На правах рукописи
| Вид материала | Документы |
- Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
- Удк 796/799: 378 , 770.24kb.
- На правах рукописи, 399.58kb.
- На правах рукописи, 726.26kb.
- На правах рукописи, 1025.8kb.
- На правах рукописи, 321.8kb.
- На правах рукописи, 552.92kb.
- На правах рукописи, 514.74kb.
- На правах рукописи, 670.06kb.
- На правах рукописи, 637.26kb.
4.Характеристика акарокомплекса домашней пыли в г. Пензе
В домашней пыли жилых помещений г. Пензы выявлено 27 видов клещей, принадлежащих к 23 родам, 13 семействам и 2 отрядам, которые обнаружены в 90% обследованных квартир (117 из 130). Из них в 82% (107 из 130) выявлены КДП семейства Pyroglyphidae. Наиболее часто в 75% (98 из 130) квартир встречался КДП D.far. (p<0,001). Удельное обилие КДП D.pter. в 1,9 раза ниже, чем КДП D.far. (p<0,001). Он зарегистрирован в 39% квартир (51 из 130). В 29% квартир (38 из 130) выявлены совместно обитающие популяции D.pter. и D.far. В 31% (40 из 130) и в 23% (30 из 130) квартир зарегистрированы популяции одного и двух видов клещей, соответственно. В 34% квартир (44 из 130) обнаружено от 3-х до 7-ми видов клещей. В трех квартирах зарегистрировано по 9, 10 и 12 видов клещей.
В акарокомплексе домашней пыли (АКДП) г. Пензы по численности клещи семейства Pyroglyphidae занимают доминирующее положение: на их долю которых приходится 91,1% от общей численности всех клещей. Пироглифидные клещи представлены 3 видами D.pter., D.far. и E.maynei, из которых абсолютно преобладали D.pter. и D.far. Средняя численность клещей семейства Pyroglyphidae составила 505 экз./г пыли. Отмечено, что средняя численность КДП D.far. в 3,4 раза была выше средней численности КДП D.pter. (p<0,001), а их максимальная численность составляла 2867 и 3400 экз./г пыли, соответственно. Это в 29 раз превышает уровень (100 экз./г пыли), при котором, по данным ВОЗ, у больных с предрасположенностью к атопии, развивается сенсибилизация к клещевым аллергенам, и более чем в 6 раз превышает уровень (500 экз./г пыли), при котором у больных с клещевой сенсибилизацией возможен приступ БА.
Амбарные клещи семейств Acaridae и Glycyphagidae в АКДП г. Пензы представлены 10 видами. Ими заселено 27% - 15% квартир, соответственно, и их суммарное удельное обилие составляет 4,2%. Наиболее многочисленным из амбарных клещей является Glycyphagus destructor, численность которого достигает 1750 экз./г. Хищные клещи представлены гамазовыми, хейлетидными и тарзонемидными клещами, встречаемость которых варьирует от 6 до 19%, а удельное обилие не превышает 2,1%.
Региональная специфика АКДП Пензы проявляется в доминировании G.destructor также как, в Прибалтике, Приморском крае. Обращают на себя внимание находки в домашней пыли г. Пензы B.kulagini и G.cadaverum. На территории бывшего Советского Союза B. kulagini отмечен только в Иркутске, и в сельской местности Алма-Атинской области, тогда как, близкий вид Blomia tropicalis, часто доминирует в пыли квартир тропических и субтропических регионов. G.cadaverum является одним из доминирующих видов амбарных клещей АКДП Ташкента.
С использованием статистических методов проанализировано влияние на численность КДП различных социально-экономических факторов. Статистически значимая зависимость выявлена между численностью клещей, влажностью воздуха помещения, а также факторами, опосредованно влияющими на влажность воздуха (строительный материал, из которого построен дом; тип домовладения - частный или многоквартирный дом, и отопления - централизованное или автономное). Не выявлена статистически значимая зависимость между численностью КДП, вентиляцией помещения, присутствием домашних животных и цветов, а также количеством жильцов, заселяющих квартиру. Из 81 больного, проживающего в обследованных помещениях, аллергический ринит зарегистрирован у 73% пациентов, бронхиальная астма – у 4%, а аллергический ринит в сочетании с бронхиальной астмой – у 23%.
Таким образом, АКДП г. Пензы имеет как общие для всех регионов, так и специфические черты структурной организации. Общие черты находят отражение в обязательной представленности пироглифидных и амбарных клещей, постоянстве доминирования пироглифидных клещей, субдоминировании и динамичности амбарного комплекса. Региональные особенности структуры АКДП г. Пензы проявляются в определенном спектре и количественном соотношении видов клещей, уровне численности, структуре доминирования. На численность клещей в условиях г. Пензы оказывают достоверное воздействие относительная влажность воздуха помещений и социально-экономические факторы, опосредованно влияющие на влажность воздуха помещений.
5. Клинико-иммунологическая оценка эффективности и безопасности сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии
5.1. Клинико-иммунологическая эффективность применения разных схем сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии у больных поллинозом
Проведенное исследование показало, что при тщательном отборе больных, слАСИТ, дозами пероральных аллергенов в 10 и более раз превышающих рекомендованные для пкАСИТ (60394 PNU, I группа), оказывает выраженный лечебный эффект с учетом отличных и хороших результатов у 84% пациентов уже после I курса иммунотерапии.
У больных II группы на фоне применения более низких доз аллергена (3915 PNU), также отмечено уменьшение клинических проявлений заболевания – хорошие результаты достигнуты у 56% больных, удовлетворительные у 40%, неудовлетворительные у 4% пациентов. Сравнительная оценка результатов лечения показала, что интенсивность симптомов поллиноза, потребность в лекарственных препаратах в период палинации, была выше у пациентов II группы по сравнению с больными I группы (p<0,001).
В результате проведенного исследования установлено, что у больных поллинозом имеет место нарушение состояния как местного, так и общего иммунитета, преобладание Th-2 иммунного реагирования. Динамика иммунологических показателей после завершения курса слАСИТ (6 мес.) отмечена у больных как первой, так и второй группы, что нашло отражение в повышении концентрации ИНФ-γ и снижение содержание ИЛ-4 в сыворотке крови; изменении содержания асIgA и асIgE- антител, sIgA в секрете ротовой полости (рис. 3).
Рис. 3. Динамика иммунологических показателей у больных поллинозом в процессе I курса слАСИТ (Me)
Различия достоверны:
* ** - p<0,001 - при сравнении между здоровыми донорами и больными до слАСИТ
- p<0,05, - p<0,01, -p<0,001-при сравнении между группой больных до и после слАСИТ
Анализ полученных результатов показал, что при применении разных курсовых доз аллергена в процессе слАСИТ динамика показателей sIgA, ИЛ-4, ИНФ-γ не различалась в обеих группах (табл. 5).
Таблица 5
Сравнительная характеристика иммунологических показателей у больных поллинозом после завершения I курса слАСИТ (6 мес.) при применении разных схем дозирования аллергена, Me (Q1; Q3 )
| Показатели | Объект исследования | I группа (max дозы), n=25 | p | II группа (min дозы) n=25 |
| асIgА-антитела мкг/мл | секрет ротовой полости | 35 (37; 49) | 0,0001 | 22 (17; 23) |
| асIgE-антитела МЕ/мл | секрет ротовой полости | 17,2 (15,0; 18,9) | 0,0180 | 21,6 (19,5; 22,0) |
| sIgA мкг/мл | секрет ротовой полости | 90 (80;100) | 0,0738 | 100 (70;100) |
| ИНФ-γ пг/мл | сыворотка крови | 36 (33; 38) | 0,3312 | 39 (34; 40) |
| ИЛ-4 пг/мл | сыворотка крови | 60,0 (60,0; 60,0) | 0,4768 | 60,0 (57,5; 60,0) |
| IgE общий МЕ/мл | сыворотка крови | 159 (146; 178) | 0,4032 | 154 (101; 178) |
| асIgE-антитела МЕ/мл | сыворотка крови | 15,2 (13,8; 19,9) | 0,1031 | 16,5 (14,5; 19,0) |
Больные, получившие высокую курсовую дозу аллергена (60394 PNU), после завершения первого курса слАСИТ имели статистически значимое увеличение концентрации асIgA-антител и снижение асIgE-антител в секрете ротовой полости, чего не наблюдалось у больных второй группы. Содержание асIgE-антител и IgЕ общего в сыворотке крови у больных I и II группы не изменилось. При определении показателей асIgA, асIgM, асIgG-антител в сыворотке крови и асIgM, асIgG-антител в секрете ротовой полости статистически значимых величин не выявлено.
Таким образом, сублингвальная аллерген-специфическая иммунотерапия является эффективным методом лечения, позволяющим достигать отличные и хорошие результаты у 84% пациентов уже после I курса лечения. Она характеризуется повышением содержания асIgA-антител и снижением концентрации асIgE-антител в секрете ротовой полости, повышением уровня ИНФ-γ и снижением содержания ИЛ-4 в сыворотке крови, что является свидетельством активации защитных свойств слизистых оболочек, изменения иммунологического ответа в сторону Th-1 реагирования у больных поллинозом. Назначение высоких доз пероральных аллергенов (в 10 и более раз превышающих дозы, стандартные для пкАСИТ) у взрослых пациентов является более эффективным по сравнению с низкими дозами препарата.
5.2. Клинико-иммунологическая эффективность 3-х курсов слАСИТ высокими дозами пыльцевых пероральных аллергенов
С целью дальнейшего изучения клинико-иммунологической эффективности слАСИТ, пациентам I группы (n=25) в течение последующих 2-х лет в предсезонный период проводился курс иммунотерапии аллергеном “Осенняя смесь трав” (“Севафарма”, Чехия).
Проведенное исследование показало, что эффективность слАСИТ повышается после повторных курсов лечения, а стойкий клинический результат достигнут после 3-го предсезонного курса слАСИТ. Несмотря на то, что число отличных и хороших результатов лечения после II и III курса слАСИТ было сопоставимо - 88%-92%, соответственно, (p=0,9293), средний балл клинических проявлений после III курса иммунотерапии снизился в 1,5 раза (p=0,0004), потребность в лекарственных препаратах в 1,4 раза (p=0,0344).
Обращает на себя внимание, что, в то время как интенсивность всех проявлений поллиноза существенно уменьшилась уже после первого курса слАСИТ, показатели частоты симптомов претерпели существенное изменение только после второго - третьего года лечения. После завершения III курса слАСИТ средний балл клинических проявлений поллиноза снизился на 72% (p<0,001), потребность в лекарственных препаратах сократилась на 67,1% от первоначальных значений (p<0,001). У 21 больного (84%) отмечено уменьшение волдырно-гиперемической реакции при кожном прик-тестировании с аллергеном “Осенняя смесь трав” от резко положительных тестов (3+ и более) до умеренной степени выраженности (2+) (p<0,001). У 4-х (16%) пациентов наблюдалась слабоположительная (1+) реакция прик-тестов. В процессе 3-х курсов слАСИТ всего лишь у трех (12%) пациентов выявлено расширение спектра сенсибилизации, у одного пациента (4%) с АР зарегистрирован дебют БА в период цветения причинно-значимых растений (август-сентябрь). Изучение динамики показателей ФВД в процессе 3-х курсов слАСИТ в целом по группе не выявило статистически значимых различий по сравнению с первоначальным уровнем (p=0,2098).
Полученные результаты сохранялись у 88% больных в течение последующих 30 месяцев. Дальнейшего нарастание интенсивности и частоты симптомов БА у больных поллинозом, снижения показателей ОФВ1 не зарегистрировано (p=0,2636). У 3-х (12%) больных отмечено нарастание частоты конъюнктивита, общих симптомов поллиноза, интенсивности симптомов ринита, повышение потребности в лекарственных препаратах. Данные изменения не привели к статистически значимому ухудшению клинических показателей заболевания в целом по группе больных. Средний балл клинических проявлений повысился на 12% (p=0,1230). Потребность в лекарственных препаратах увеличилась на 17%, и не была статистически значимой (p=0,1628).
На фоне проведения слАСИТ наблюдалась значительная динамика показателей местного иммунитета. Так, содержание sIgA в секрете ротовой полости через 12 месяцев от начала слАСИТ выросло на 42% и составило 110(100; 120), против 80(60; 100) мкг/мл (p<0,001) (рис. 4).
Рис. 4. Динамика sIgA в секрете ротовой полости больных поллинозом в процессе слАСИТ (Me, мкг/мл)
После 2 курса иммунотерапии этот показатель увеличился на 88% по сравнению с исходным уровнем и составил 150(140; 160) мкг/мл, (p<0,001), а к 36 месяцам увеличился в 2,6 раза и превысил средние значения здоровых доноров: 210(200; 210) – 196(55; 217) мкг/мл, соответственно, (p<0,001).
Результаты нашего исследования показали, что в период ремиссии у больных поллинозом в секрете ротовой полости уровень асIgA-антител (Art v1) в 1,4 раза существенно ниже показателей в группе здоровых доноров – 22(14; 23), против 31(24; 36) мкг/мл, соответственно, (p<0,001) (рис.5).
Рис. 5. Динамика ас IgA-антител в секрете ротовой полости у больных поллинозом в процессе слАСИТ (Me, мкг/мл)
После завершения I курса слАСИТ (6 мес.) у всех больных выявлено повышение концентрации асIgA-антител в секрете ротовой полости в среднем на 59% - до 35(37; 49) мкг/мл (p<0,001). У 4-х (16%) больных уровень асIgA-антител повысился более чем в 2 раза. Исследования, проведенные после окончания сезона палинации, выявили снижение содержания асIgA-антител до уровня, сопоставимого с первоначальными показателями - 22(14; 22) и 21(17; 22) мкг/мл, соответственно, (p=0,4095). После 2 курса слАСИТ отмечено статистически значимое повышение содержания асIgA-антител по сравнению с показателями до I курса иммунотерапии - 25(22; 23) – 22(14; 23) мкг/мл, соответственно, (p=0,0032). Существенного изменения концентрации асIgA–антител в процессе дальнейшего лечения (24 мес., 30 мес., 36 мес.) не наблюдалось – 25(22; 32) - 27(22; 30) – 27(23;29) мкг/мл, соответственно, (p=0,0724). В целом, к концу 3 года лечения его уровень повысился на 23% от исходных значений (p=0,0051).
При исследовании сыворотки крови в период ремиссии у пациентов регистрировалось повышение концентрации acIgE-антител в секрете ротовой полости и сыворотке крови (рис. 6).
Рис. 6. Содержание асIgE-антител в секрете ротовой полости и сыворотке крови у больных поллинозом в процессе слАСИТ (Me, МЕ/мл)
Выявлена более высокая концентрация acIgE-антител в секрете ротовой полости по сравнению с сывороткой крови – 21,5(19,0; 22,8) и 16,1(13,5; 19,0) МЕ/мл, соответственно, (p<0,001).
В своей работе мы подтвердили, что слАСИТ приводит к модуляции IgE ответа на уровне слизистых оболочек. В результате проведенных исследований показано, что при применении высоких доз перорального аллергена содержание асIgE-антител в секрете ротовой полости после I курса слАСИТ (12 мес.) снизилось с 21,5(19,0; 22,8) до 17,6(16,0; 18,4) МЕ/мл, соответственно, (p=0,0064). К концу 2 года лечения уровень асIgE-антител достиг 16,0(10,0; 15,5) МЕ/мл, а через 36 месяцев от начала слАСИТ соответствовал средним значениям доноров - 14,2(12,0; 15,4) и 14,3(7; 15,5) МЕ/мл, соответственно, (p=0,1842).
В целом, к концу третьего года лечения содержание асIgE-антител в секрете ротовой полости снизилось на 34% (p=0,001), и не сопровождалось изменением содержания асIgE-антител в сыворотке крови - 16,4(15,4; 17,5), против исходных значений - 16,1(13,5; 19,0), МЕ/мл, (p=0,1842).
Проведенный дисперсионный анализ содержания общего IgE в процессе слАСИТ не выявил существенных изменений его концентрации в течение 3-х предсезонных курсов слАСИТ (12мес, 24 мес., 36 мес.) – 149(128; 174) – 148(142; 152) – 130(99; 179) МE/мл, соответственно, (p=0,2299). Уровень IgE общего после 3 курса иммунотерапии составил 130(99; 179) МЕ/мл при исходных показателях 163(120; 185) МE/мл (p=0,1292) (рис. 7).
Рис. 7. Содержание общего IgE в сыворотке крови больных поллинозом в процессе слАСИТ (Me, МЕ/мл)
Установлена прямая корреляционная связь между уровнем асIgE-антител в сыворотке крови и концентрацией общего IgE (rs=0,43, коэффициент детерминации равен 18,5%, p=0,0298), а также с содержанием асIgE-антител в секрете ротовой полости (rs=0,41, p=0,0044), что отражает степень взаимосвязи местного и общего гуморального иммунитета.
Одним из механизмов АСИТ является изменение цитокинового профиля в сторону Th1 ответа, отражающего модуляцию иммунного ответа в целом. Результаты исследования показали, что у 82,2% больных поллинозом в период ремиссии в сыворотке крови было зарегистрировано повышение концентрации ИНФ-γ, по сравнению со здоровыми донорами, что в целом по группе составило - 32(32; 32) – 25(19; 30) пг/мл, соответственно, (p<0,001) (рис. 8).
Рис. 8. Динамика уровня ИЛ-4 и ИНФ-γ в сыворотке больных поллинозом в процессе слАСИТ (Me, пг/мл)
На фоне проводимой иммунотерапии ежегодный прирост показателей в течение 3-х лет составил 28% (p<0,001), 20% (p<0,001), 20% (p<0,001), соответственно. К концу 3 курса слАСИТ уровень ИНФ-γ вырос в 1,8 раз по сравнению с исходными значениями, и достиг 59(57; 61) пг/мл (p<0,001). Выявлена прямая корреляционная связь между клинической эффективностью слАСИТ и уровнем ИНФ-γ (rs=0,40, p=0,0483).
У всех больных поллинозом в период ремиссии выявлено повышение содержания в периферической крови ИЛ-4 в 3,3 раза по сравнению со здоровыми донорами - до уровня 65,0(62,5; 70,0) пг/мл (p<0,001). Проведенный анализ содержания ИЛ-4 в процессе слАСИТ выявил ежегодное статистически значимое снижение его концентрации на 14% (p=0,0356), 13% (p=0,0055), 18% (p<0,001). После III курса лечения его уровень снизился в 1,6 раз по сравнению с первоначальными значениями, и составил 40,0(35,0; 40,0), против 65,0(62,5; 70,0) пг/мл, соответственно, (p<0,001). Выявлена обратная корреляционная связь между концентрацией ИЛ-4 и асIgA-антителами в секрете ротовой полости (rs=-0,51, p=0,010), что, вероятно, отражает общую картину включения обратной связи в регуляции содержания ИЛ-4 и асIgA-антител на уровне слизистых оболочек.
Обнаружена средней степени выраженности прямая корреляционная связь между концентрацией ИЛ-4 и значениями общего IgE (rs=0,51, p=0,0093), а также содержанием ИЛ-4 и уровнем сывороточных асIgE-антител (rs=0,40, p=0,0455). Этот факт указывает на роль продукта T-клеточных клонов ИЛ-4 в запуске синтеза IgE и согласуется с общепринятыми представлениями о механизмах регуляции аллергических реакций.
Таким образом, эффективность слАСИТ существенно повышается после проведения повторных курсов лечения, что сопровождается снижением прогрессирования симптомов заболевания, динамикой общих и местных факторов гуморального и клеточного иммунитета. Это делает целесообразным использование слАСИТ для достижения клинической и иммунологической толерантности к причинно-значимому аллергену.
5.3. Безопасность сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии у больных поллинозом
Результаты нашего исследования подтвердили хорошую переносимость слАСИТ. Согласно классификации ВОЗ все системные побочные эффекты отнесены к 0, I, II классам. Ни одной анафилактической реакции, тяжелого, и угрожающего жизни состояния зафиксировано не было (III, V класс). У больных, получивших высокую курсовую дозу аллергена (60394 PNU), системные реакции были следующими: крапивница наблюдалась у 1 пациента (4% из 25), ринорея и чихание у 1 (4% из 25) больного, тошнота при приеме аллергена - у 1 (4% из 25) пациента. Двое больных (8% из 25 пациентов), получивших более низкую курсовую дозу аллергена (3915 PNU) отмечали симптомы аллергического ринита, у 1 пациента (4% из 25) зарегистрирована боль в животе при приеме препарата. Отмеченные побочные реакции описаны в инструкции по применению препарата и являлись ожидаемыми в ходе исследования. Они купировались самостоятельно или после приема симптоматических средств, и не были поводом для прекращения слАСИТ.
Системные побочные эффекты возникали в инициирующей стадии слАСИТ: в I группе при достижении средней суммарной дозы аллергена 295 PNU, во II группе – 267 PNU (p=0,0951). В процессе слАСИТ только в 6% случаев (3 пациента из 50) потребовалось применение симптоматической терапии. У двух пациентов, в связи с наличием неспецифических системных реакций (тошнота, боль в животе), увеличения концентрации аллергена далее не проводилось, и назначалось лечение поддерживающими дозами препарата. При проведении повторных курсов слАСИТ нежелательных эффектов лечения не наблюдалось. Результаты лабораторных показателей общеклинических анализов крови, мочи, данные исследования ФВД были в пределах нормальных значений, что подтвердило высокую безопасность сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии.
Таким образом, результаты исследования показали хорошую переносимость слАСИТ - отсутствие в процессе иммунотерапии угрожаемых для жизни состояний, умеренные нежелательные эффекты отмечены у 12% больных. Частота побочных эффектов при применении высоких доз аллергена (60394 PNU) и более низких доз (3915 PNU) препарата является сопоставимой, что подтверждает безопасность высокодозового режима слАСИТ. Высокий профиль безопасности, простота применения, щадящий метод введения аллергена, наряду с высокой клинической эффективностью, позволяют расширить показания для назначения слАСИТ у больных поллинозом, и рекомендовать данный метод иммунотерапии к применению в широкой клинической практике.