Geum.ru

На правах рукописи

Вид материалаДокументы

Содержание


Методы оценки безопасности и эффективности слАСИТ
Статистическая обработка полученных результатов
Результаты исследования
Распространенность аллергического ринита среди взрослого населения
Подобный материал:
1   2   3   4   5

Методы оценки безопасности и эффективности слАСИТ

В соответствии с поставленными задачами проводили анализ эффективности и безопасности слАСИТ при использовании разных доз пероральных аллергенов у больных поллинозом.

Работа проводилась в ФГБУ “ГНЦ Институт иммунологии” ФМБА России в городском аллергологическом центре г. Пензы, совместно с кафедрой аллергологии и иммунологии ГОУ ДПО Пензенского института усовершенствования врачей, на основании поручения ГИСК им. Л.А. Тарасевича Роспотребнадзора. Для проведения слАСИТ отобрано 50 больных поллинозом в возрасте от 19 до 50 лет (26 мужчин, 24 женщины), средний возраст больных составил 30,8±9,2 лет, длительность заболевания 5,8±2,3 лет (M±s). Проявления заболевания были сочетанными и характеризовались чаще всего клинической картиной риноконъюнктивита и аллергического риносинусита, которая наблюдалась у 34 (68%) пациентов, у 16 (32%) больных – аллергического ринита в сочетании с атопической БА интермиттирующего или легкого персистирующего течения.

Критериями включения в исследование были:
  1. возраст от 18 до 50 лет,
  2. клинические проявления поллиноза в период цветения причинно-значимых растений,
  3. наличие положительных кожных тестов с аллергенами “Осенняя смесь трав” (“Севафарма”, Чехия),
  4. отсутствие ранее проводимых курсов АСИТ,
  5. легкая/среднетяжелая степень тяжести АР и легкая степень тяжести БА,
  6. информированное согласие пациента на проведение слАСИТ,
  7. отсутствие симптомов заболевания на момент включения в исследование.

Критериями исключения являлись тяжелые проявления болезни, связанные с пыльцевой аллергией, а также общепринятые противопоказания для проведения АСИТ.

Сублингвальная иммунотерапия проведена в три этапа. На первом этапе осуществляли отбор больных и включение их в исследование. На втором этапе в предсезонный период проведена инициирующая фаза слАСИТ аллергеном “Осенняя смесь трав” (“Севафарма”, Чехия). Аллерген назначали 1 раз в день, в утренние часы за 30 минут до приема пищи под язык на носителе (сахар) в возрастающих дозах от 1PNU до достижения поддерживающей дозы согласно инструкции к препарату. Аллергены в более низких концентрациях назначали ежедневно, при достижении дозы 1000 PNU – через день, 10000 PNU - 2 раза в неделю. На третьем этапе проводилась поддерживающая фаза слАСИТ - препарат назначали в поддерживающей дозе до начала периода палинации. Пациенты, включенные в исследование, методом случайного отбора были рандомизированы в две группы. Больные I группы получали аллерген в инициирующей фазе до дозы 30555 PNU. Курс лечения до достижения поддерживающей дозы составил 85 дней, поддерживающая доза – 5000 PNU 2 раза в месяц. Средняя курсовая доза вводимого аллергена составила 60394±2664 PNU, и в 10 раз превышала дозу, рекомендованную для пкАСИТ (рис.1).


Больные поллинозом

I группа (доза 60394 PNU) II группа (доза 3915 PNU)

(n=25) (n=25)


Начало Начало

I слАСИТ I слАСИТ

.
завершение

I курса слАСИТ,

оценка иммунологической

эффективности I курса слАСИТ


6 месяцев 6 месяцев

палинация палинация


oценка клинико-иммунологической эффективности I курса слАСИТ,

начало II курса слАСИТ
12 месяцев 11112 12 месяцев




II слАСИТ


oценка клинико-иммунологической эффективности II курса слАСИТ,

начало III курса слАСИТ




24 месяца

III слАСИТ



завершение

III курса слАСИТ,

оценка иммунологической

эффективности III курса слАСИТ

30 месяцев


палинация


oценка клинико-иммунологической эффективности III курса слАСИТ

36 месяцев




Рис. 1. Программа исследования эффективности слАСИТ у больных поллинозом

. Во вторую группу (II) вошли пациенты, получившие аллерген в инициирующей фазе до дозы 1055 PNU. Курс лечения в стадию инициации составил 40 дней, поддерживающая доза равнялась 250 PNU и принималась 1 раз в неделю. Средняя курсовая доза аллергена равнялась 3915±46 PNU (M±s).

С целью дальнейшего изучения клинико-иммунологической эффективности слАСИТ, больным I группы в течение последующих 2-х лет проводили сублингвальную иммунотерапию в прежнем режиме дозирования. Ежегодная курсовая доза не различалась и составила 60394 - 57840 - 56887 PNU (p=0,5788). Средняя суммарная доза аллергена к концу 3 курса лечения составила 175121 ± 8283 PNU.

Клиническая эффективность оценивалась ежегодно по окончании курса лечения на основании объективных осмотров больных врачом-аллергологом и дневника самоконтроля пациента в период цветения причинно-значимых растений. Критериями оценки явилась динамика клинических проявлений заболевания (длительность периода обострения поллиноза, интенсивность назальных, глазных, респираторных симптомов, потребность в медикаментах), функциональных и лабораторных показателей, кожной чувствительности к аллергену “Осенняя смесь трав”. Оценку проводили по общепринятой четырехбальной системе.

Дополнительно оценивалась интенсивность проявления каждого симптома (0-отсутствие симптомов, 1-слабые, 2-умеренные, 3-выраженные симптомы), с подсчетом среднего балла клинических проявлений за все время обследования. Потребность в лекарственных препаратах оценивали по следующим критериям – отсутствие потребности в препаратах (0 баллов), редкая (1 балл) – менее одного раза в неделю, частая (2 балла) – более двух раз в неделю.

Безопасность проведения слАСИТ оценивали по частоте местных и общих гиперэргических реакций, потребности в лекарственных препаратах в период проведения лечения аллергенами с учетом классификации ВОЗ. Интенсивность побочных реакций оценивали по четырехбальной шкале. За 0 баллов принимали отсутствие данного симптома, 1 балл – не требуется никакого вмешательства, регулирования дозы, 2 балла – необходимо лечение/сокращение дозы, 3 балла – угрожающее для жизни состояние/госпитализация.


Статистическая обработка полученных результатов

Статистическая обработка данных проводилась с использованием общепринятых методов вариационной статистики. Предварительно для оценки нормальности эмпирических распределений использовался критерий Шапиро-Уилка. При распределении признаков, отличном от нормального, применялись следующие методы статистического анализа: проверка равенства независимых выборок с помощью U-критерия Манна-Уитни, проверка равенства связанных измерений внутри группы с использованием критерия Вилкоксона, ранговый корреляционный анализ по Спирмену, непараметрический дисперсионный анализ Фридмана для сравнения нескольких повторных измерений в группе. В случае нормального распределения признаков значимость различия в группах оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента; вычисляли коэффициент корреляции Пирсона. Значимость различия для частотных показателей анализировали с помощью таблиц сопряженности с применением критерия χ2, точного критерия Фишера. Рассчитывали доверительные интервалы для признаков - медианы, доли. Параметры, приводимые далее в таблицах, имеют следующие обозначения: P- относительная частота признака в выборке, mp - стандартная ошибка выборки, М – среднее, m – ошибка среднего, s – стандартное отклонение; n - объем анализируемой подгруппы, Me(Q1; Q3). – медиана и квартили, ±95% - двусторонние 95%-ные доверительные интервалы для медианы, доли; rs – показатель Спирмена, p – достигнутый уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принимали равным 5%. Полученные данные обрабатывали с применением пакета прикладных программ АtteStat, версия 10.5.1., статистических формул программы Microsoft Excel, версия 5.0.


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


1. Распространенность аллергического ринита среди городского и сельского населения
    1. Распространенность аллергического ринита среди детей

Анализ анкет показал, что каждый четвертый респондент в городе, и каждый третий из анкетированных школьников в селе имели симптомы ринита в течение последнего года. Сельские школьники указывали на симптомы ринита в 1,2 раза чаще по сравнению со своими сверстниками в городе - 33,0% и 25,8%, соответственно, (p<0,001) (табл.1).

Таблица 1

Частота симптомов ринита и клинически диагностированного

АР среди городских и сельских школьников, P±mp (%)


Признаки
Город
Село
Всего

7-8 лет,

n=1923
13-14 лет,

n=1931
7-8 лет,

n=914
13-14 лет

n=1027
город

n=3854
село

n=1941

Ринит без

простуды

за последние

12 месяцев

23,0±0,9

28,6±1,0

***

28,4±1,5

37,0±1,3

***

25,8±0,7

33,0±1,1

***

Сопутствующий конъюнктивит
6,9±0,6
13,6±0,8

***
10,6±1,0
13,0±1,0
10,3±0,5
11,8±0,7

Как сильно ринит мешал повседневной жизни

(от общего числа больных ринитом)

Никогда
16,3±1,8
15,4±1,5
17,7±2,4
15,0±1,8
15,8±1,2
16,1±1,5

Немного
71,9±2,1
60,0 2,1

***
66,5±2,9
59,2±2,5
65,3±1,5
62,2±1,9

Умеренно
7,5±1,3
17,8±1,6

***
10,8±1,9
18,7±4,0
13,2±1,1
15,5±1,4

Сильно
4,3±1,0
6,9±1,1
5,0±1,4
7,1±1,3
5,7±0,7
6,3±1,0

Умеренно и

сильно
11,8±1,5
24,6±1,8

***
15,8±3,3
25,8±2,2

*
18,9±1,2
21,8±1,6

КДАР


±95%
3,9±0,4


[3,1; 4,7]
8,7±0,6

***

[7,4; 10,0]
6,3±0,8


[4,8; 7,9]
8,1±0,9


[6,4; 9,7]
6,3±0,4


[5,6; 7,1]
7,3±0,6


[6,1; 8,4]

Примечание. Различия достоверны при: *p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001


Частота симптомов ринита увеличивалась с возрастом и наблюдалась в городе в 1,2 раза (23,0% - 28,6%, соответственно, p=0,0004), а в селе в 1,3 раза (28,4% - 37,0%, соответственно, p=0,0003) чаще у детей 13-14 лет, чем у младших школьников.

Симптомы ринита с одинаковой частотой регистрировались как среди мальчиков, так и среди девочек. У детей с симптомами ринита, независимо от места жительства, преобладали лица с легким течением заболевания (79,7%, p<0,001), когда симптомы ринита не мешали повседневной жизни -15,8% - 16,1%, (p=0,9871), или оказывали незначительное влияние на самочувствие - 65,3% - 62,2%, (p=0,4427) - в городе и селе, соответственно. Реже выявлялось тяжелое и среднетяжелое течение ринита - на него указало 18,9% городских и 21,8% сельских школьников (p=0,0018). Отмечено увеличение количества более тяжелых форм заболевания среди детей в старшей возрастной группе по сравнению с младшими школьниками - в 1,7 раза в городе (24,6%-11,8%, соответственно, p<0,001) и в 1,5 раза в селе (25,8%-15,8%, соответственно, p=0,0001).

Проведенное клинико-аллергологическое обследование позволило диагностировать АР у 3,9% – 8,7% (3900,2 – 8700,2 на 100 тыс., p<0,001) младших и старших школьников в г. Пензе и у 6,3% – 8,1% (6345,7 – 8081,8 на 100 тыс., p=0,3390) детей в сельской местности, соответственно, т.е. у каждого четвертого-пятого респондента с симптомами ринита. В целом по Пензенской области частота клинически диагностированного АР (КДАР) составила 5,1% (5123,0 на 100 тыс.) среди детей 7-8 лет и 8,4% (8391,0 на 100 тыс.) среди детей 13-14 лет, (p<0,001). Распространенность КДАР среди детей в городе составила 6,3% (6331,1 на 100 тыс.), в селе - 7,3% (7264,3 на 100 тыс.), (p=0,4040).

Распространенность САР среди детей 7-8 и 13-14 лет в городе составила 0,9% - 2,8% (936,0 – 2848,3 на 100 тыс., p=0,0001), в селе – 0,7% - 2,1% (656,5 – 2142,2 на 100 тыс., p=0,0234), соответственно. Частота САР в городе и селе статистически не различалась и соответствовала 1,9% (1894,1 на 100 тыс.) у городских и 1,4% (1442,6 на 100 тыс.) у сельских школьников (p=0,4637).

У городских школьников сравнение распространенности симптомов ринита и КДАР в зависимости от возраста подтвердило закономерности, отмеченные при скрининге: в старшей возрастной группе АР выявляли в 2,2 раза чаще, чем у детей 7-8 лет (3,9%-8,7%, соответственно, p<0,001). Среди мальчиков и девочек разных возрастных групп КДАР регистрировали с одинаковой частотой, различий по полу не выявлено. Анализ анкет показал, что диагноз АР в 75,9 - 85,4% был установлен впервые. Во многих случаях больные либо не обращались к врачам, либо АР не был диагностирован. При сравнении данных, полученных при эпидемиологическом исследовании, с материалами официальной статистики выявлены значительные различия – частота АР по данным обращаемости была ниже показателей, полученных при эпидемиологическом исследовании в 25 - 29 раз в городе и селе, соответственно.


    1. Распространенность аллергического ринита среди взрослого населения


Среди взрослого населения Пензенской области анкетный скрининг выявил широкое распространение симптомов ринита - 32,6% среди городских жителей и 38,6% среди жителей села (p=0,0001) (табл. 2).

Таблица 2

Частота симптомов ринита и клинически диагностированного АР среди взрослого населения г. Пензы и области, P±mp (%)



Признаки
Город
Село
Всего

М

n=1070
Ж

n=1025
М

n=1422
Ж

n=1353
город

n=2095
село

n=2775

Ринит без простуды за последние 12 месяцев

29,7±1,4

35,3±1,5

**

35,5±1,3

42,0±1,3

***

32,6±1,0

38,6±0,9

***

Сопутствующий конъюнктивит
15,6±1,1
24,4±1,3

***
10,9±0,7
16,6±1,0

***
19,9±0,9
13,7±0,7

***

Как сильно ринит мешал повседневной жизни

(от общего числа больных ринитом)

Никогда
7,2±1,5
4.7±1,1
11,0±1,4
7,0±1,1

*
5,9±0.9
8,9±0,9

*

Немного
53,1±2,8
56,0 ±2,6
59,0±2,2
66,4±2,0

*
54,7±1,9
62,9±1,5

***

Умеренно
31,4±2,6
33,2±2,5
23,3±1,9
20,4±1,7
32,4±1,8
21,8±1,3

***

сильно
8,2±1,5
6,0±1,6
6,8±1,1
6,2±1,0
7,0±1,0
6,4±0,8

Умеренно

и сильно
39,6±4,2
39,3±3,6
30,1±3,1
26,6±2,4
39,4±1,9
28,2±1,4

***

КДАР,


±95%
7,8±0,8


[6,2; 9,4]
15,3±1,1

***

[13,1; 17,5]
3,6±0,5


[2,6; 4,6]
8,5±0,8

***

[7,0; 10,0]
11,5±0,7


[10,1 12,8]
6,0±0,5

***

[5,1; 6,9]

Примечание. Различия достоверны при: * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001.


Признаки сопутствующего конъюнктивита, в отличие от симптомов ринита, чаще наблюдались у городских жителей - 19,9% - 13,7%, соответственно, (p<0,001).

Следует отметить, что у 94,1 - 91,1% опрошенных респондентов, независимо от места жительства, симптомы ринита в той или иной степени мешали их ежедневной активности. Преобладали лица с легким течением заболевания, что составило 60,6% среди городских (p=0,0112) и 71,8% среди сельских жителей (p<0,001).

Анализ анкет показал, что распространенность ринита увеличивается с возрастом. У взрослых по сравнению с детьми 7-14 лет в городе она составляет 32,6%, против 25,8%, соответственно, (p<0,001); в сельской местности - 38,6% - 33,0%, соответственно, (p=0,0016).

В результате клинико-аллергологического обследования АР диагностирован у 11,5% (11455,8 на 100 тыс.) городских и у 6,0% (5982,0 на 100 тыс.) сельских жителей, т.е. у каждого третьего респондента с симптомами ринита в городе и селе (p<0,001). Частота КДАР в целом по Пензенской области составила 8,3% (8336,8 на 100 тыс.). САР выявлен среди 6,7% (6730,3 на 100 тыс.) респондентов в Пензе и 2,1% (2126,1 на 100 тыс.) в сельской местности (p<0,001).

Отмечено несоответствие частоты КДАР и данных, полученных при анкетировании: симптомы ринита, чаще диагностировались у сельских жителей-38,6% - 32,6%, соответственно, (p=0,0001), тогда как распространенность КДАР была достоверно выше в городе -11,5% - 6,0%, соответственно, (p<0,001). У взрослых респондентов установлена зависимость развития АР от пола. В Пензе соотношение мужчины/женщины, страдающие АР, составило 1:2 (p<0,001), в селе - 1:2,4 (p<0,001). Сопоставление результатов эпидемиологического исследования с данными официальной статистики выявило их превышение над показателями распространенности АР по обращаемости в 36-39 раз в городе и селе, соответственно, (p<0,001). Это объясняется не только низким уровнем диагностики (диагноз АР в 75,9% - 85,4% случаев был установлен впервые), но и тем обстоятельством, что в документах официальной медицинской отчетности сведения об АР представлены в разделе “Поллиноз”. Это вызывает значительные разночтения статистических показателей и приводит к тому, что в настоящее время отсутствуют объективные данные об истинной заболеваемости как поллиноза, так и АР в целом.

Таким образом, распространенность АР в Пензенской области составляет у детей 7-8 лет - 5,1%, 13-14 лет - 8,4%, взрослых 18-60 лет - 8,3%, что превышает показатели статистической отчетности в 25-39 раз. Одной из причин гиподиагностики АР среди детей и взрослых в регионе является низкий уровень выявления легких форм заболевания.