Автореферат диссертации на соискание ученой степени

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Результаты лечения больных раком мочевого пузыря Эмболизация ВПА Результаты лечения больных раком шейки матки

Подобный материал:

• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 378.33kb.
• Автореферат диссертации на соискание учёной степени, 846.35kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 267.76kb.
• Акинфиев Сергей Николаевич автореферат диссертации, 1335.17kb.
• L. в экосистемах баренцева моря >03. 02. 04 зоология 03. 02. 08 экология Автореферат, 302.63kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 645.65kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 678.39kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 331.91kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 298.92kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 500.38kb.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Системно-регионарная химиоинфузия выполнена у 103 из 138 пациентов (74,6%). Осложнения, связанные с выполнением процедуры, наблюдались у трех пациентов (3%). При манипуляции проводником у одного больного наступила окклюзия передней порции левой ВПА, в другом случае отмечены клинические признаки ишемии голени, которые купировались после удаления катетера из бедренной артерии и внутривенного введения спазмолитиков. В третьем наблюдении во время проведения химиоинфузии произошло смещение кончика катетера в верхнюю ягодичную артерию. При введении цисплатина пациент отметил жжение и покраснение кожи в области ягодицы. После удаления катетера симптомы купировались. У всех трех пациентов на ангиограммах имелись признаки атеросклероза терминального отдела аорты и подвздошных артерий. После проведения системно-регионарной химиотерапии четверо больных (3,9%) умерли в сроки от 5 до 15 (в среднем 11,0±4,2) дней. У всех имелась выраженная сердечно-сосудистая патология, а причиной смерти послужили системные осложнения химиотерапии.

Эмболизация ВПА выполнена у 35 из 138 пациентов с опухолью мочевого пузыря, осложненной кровотечением (25,4%). Выраженная анемия наблюдалась у 21 больного, поэтому внутрисосудистое вмешательство было ограничено механической эмболизацией ветвей ВПА. У 14 больных без анемии выполнена химиоэмболизация: болюсное введение цитостатиков, а затем механическая эмболизация ветвей ВПА. Постэмболизационный синдром у больных после механической окклюзии проявлялся болями внизу живота и в поясничных областях, подъемом температуры тела до 38^оС и незначительными дизурическими явлениями. Эти симптомы не требовали специальной терапии и купировались самостоятельно в течение 2-10 дней. После химиоэмболизации ВПА больные помимо вышеперечисленных явлений жаловались на тошноту, рвоту, выраженную слабость в течение первых 1-2 дней после процедуры. Назначение дезинтоксикационной терапии успешно купировало все симптомы. Осложнения после эндоваскулярного вмешательства наблюдались у 4 из 35 больных (11,4%). Манипуляционные осложнения возникли в двух случаях (5,7%). У одного пациента отмечена миграция спирали из ствола правой ВПА в правую наружную подвздошную артерию. Спираль была успешно удалена с помощью сосудистого ретривера. У второго пациента с выраженным атеросклерозом сосудов нижних конечностей при проведении катетера возникла окклюзия правой наружной подвздошной артерии. После удаления инструмента и проведения спазмолитической терапии на контрольных ангиограммах отмечено восстановление кровотока по бедренной артерии за счет коллатералей. Через 14 дней после процедуры признаки ишемии конечности исчезли. Еще в двух случаях (5,7%) после эмболизации передней порции ВПА с помощью мелко нарезанной гемостатической губки пациенты отмечали боль по внутренней поверхности бедер, усиливавшуюся при ходьбе (ишемия бедренного нерва); симптомы купированы через 15 и 23 сут.

После механической окклюзии ВПА кровотечение прекратилось в течение 1 - 7 дней у 16 из 21 больных (76,2%). В оставшихся 5 случаях (24,8%) макрогематурию купировать не удалось, и пациентам была успешно выполнена открытая электрокоагуляция кровоточащих сосудов. В дальнейшем после купирования анемии 7 пациентов (33,3%) получали комбинированное лечение (ТУР и лучевую терапию), 4 (19,0%) подвергнуты ТУР, а 4 (19,0%) лучевой терапии. Остальные 6 больных (28,7%) специфического лечение после артериальной эмболизацией не получали в связи с выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой патологией или отказом от дальнейшего лечения.

После химиоэмболизации кровотечение остановилось у 11 из 14 пациентов (78,6%). У оставшихся трех больных (21,4%) для успешного гемостаза потребовалась цистоскопия с коагуляцией кровоточащих сосудов. Последующее лечение у шести пациентов (42,9%) заключалось в лучевой терапии, у трех (21,4%) в ТУР, а у двух (14,3%) в комбинации этих методов. В оставшихся трех наблюдениях (21,4%) дальнейшее лечение не проводили из-за выраженной сердечно-сосудистой патологии. В целом после окклюзии ветвей ВПА гемостаз достигнут в 27 из 35 наблюдений (77,1%).

В целом осложнения эндоваскулярных вмешательств возникли у 11 из 138 пациентов (8%), из них у 7 (5,1%) были связаны с самой процедурой. В оставшихся 4 случаях (2,9%) смерть в ближайший послеоперационный период была связана с осложнениями химиотерапии. В контрольной группе двое из 55 больных (3,6%) умерли в сроки 13 и 14 дней после начала специфического лечения (Р>0,5).

На момент окончания исследования (2009 г.) в основной группе умерли 89 из 138 пациентов (64,5%) в сроки от 1 до 49 мес (в среднем 18,1±2,5 мес), медиана выживаемости составила 17 мес. Умерли в сроки от 2 до 58 мес (в среднем 18,5±14,7 мес) 39 из 55 больных (70,9%) контрольной группы, медиана выживаемости составила 11 мес (P>0,5). При анализе погодовой выживаемости в зависимости от стадии опухолевого процесса в основной и контрольной различий выявлено не было: пятилетняя выживаемость в основной группе составила 35,5% против 29,1% в контрольной (P>0,3) (табл. 8)


Таблица 8. Общая погодовая выживаемость больных раком мочевого пузыря основной и контрольной групп

Группа	Выживаемость, лет	Всего
1	2	3	4	5
абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Основная	92	66,7	74	53,6	62	44,9	53	38,4	49	35,5	138	100
Контроль	34	61,8	31	56,4	23	41,8	19	34,5	16	29,1	55	100

(P>0,3)


Таким образом, окклюзия ветвей ВПА являлась эффективным методом остановки кровотечения из опухоли мочевого пузыря. Вместе с тем, системно-регионарная химиоинфузия и химиоэмболизация ВПА не влияли на показатели выживаемости больных.


РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ

Регионарная болюсная химиотерапия в сочетании с эмболизацией ВПА проведена у 84 из 140 пациенток (60%). Внутриартериальное вмешательство применяли в качестве первого этапа лечения у 70 больных (83,3%), в дальнейшем в сроки от 7 до 21 (в среднем 12,6±2,1) сут они получали лучевую терапию. В 14 наблюдениях (16,7%) химиоэмболизация была осуществлена через 1 мес после лучевой терапии. В постэмболизационном периоде больных беспокоили боли внизу живота, тошнота, рвота, подъем температуры тела до 38⁰С, в 12 случаях (14,3%) отмечены дизурические явления. Симптоматическая терапия успешно купировала симптомы в течение 2-8 сут после процедуры. Осложнения наблюдались у 5 пациенток (6%), из них связанные с манипуляцией инструментами у двух (2,4%). В одном случае произошло повреждение интимы и окклюзия левой маточной артерии, а в другом в процессе катетеризации возник спазм бедренной артерии, купированный внутриартериальным введением 1% раствора папаверина и удалением катетера. Единственное осложнение, связанное с попадание эмболизата в верхнюю ягодичную артерию, проявлялось болезненностью и покраснением правой ягодичной области и было купировано противовоспалительной и антибактериальной терапией. Осложнения регионарной химиотерапии наблюдались у двух больных (2,4%) в виде лейко- и тромбоцитопения III степени. Гемостимулирующая терапия, переливание тромбовзвеси и свежезамороженной плазмы нормализовало гематологические показатели у обеих женщин. Кровотечение, не сопровождающееся выраженной анемией, в ближайшие 1-10 сут после эмболизации успешно купировано у всех 20 пациенток. Полный ответ после химиоэмболизации в сочетании с лучевой терапией отмечен у 25 из 84 (29,7%), частичный у 44 (52,4%), стабилизация у13 (15,5%), а прогрессирование лишь у двух (2,4%) женщин. У всех больных (100%) отмечено уменьшение экзофитного компонента опухоли.

Эмболизация ВПА выполнена у 16 из 140 больных (11,4%) раком шейки матки, осложненным кровотечением и выраженной анемией. Артериальная эмболизация выполнена за 6-12 дней до начала лучевой терапии у 14 пациенток (87,5%), а у двух (12,5%) кровотечение возникло через 2 и 24 дня после проведения лучевого лечения. Постэмболизационные симптомы не требовали медикаментозной коррекции. Осложнение, связанное с выполнением эндоваскулярного вмешательства, отмечено у одной пациентки (6,3%). После успешного завершения эмболизации ВПА и удаления катетера возник стойкий, не купируемый внутривенным введением папаверина и но-шпы, спазм в месте пункции правой бедренной артерии. Состояние было нормализовано путем введения в перидуральное пространство 5 мл 0,5% раствора маркаина. Летальность составила 6,3%: одна больная, несмотря на успешную остановку кровотечения, умерла на 5-е сут от прогрессирования сердечно-сосудистой недостаточности на фоне анемии и генерализации опухолевого процесса. Кровотечение остановилось в ближайшие 1 – 6 дней у 15 из 16 (93,7%), а в одном наблюдении (6,3%) интенсивность кровопотери значительно снизилась. В результате эмболизации ветвей ВПА в сочетании с лучевой терапией полный ответ отмечен у 5 из 16 пациенток (31,2%), частичный у 6 (37,5%), стабилизация у двух (12,5%), прогрессирование у трех больных (18,8%).

Регионарная болюсная химиотерапия выполнена у 18 женщин (12,8%). Химиоинфузия явилась первым этапом лечения у 10 (55,6%), а у 8 (44,4%) выполнена через месяц после лучевой терапии. В ближайшие 1-2 дня после процедуры пациенток беспокоили тошнота и рвота, не требовавшие специальной терапии. Осложнений эндоваскулярного вмешательства не отмечено. В результате регионарной химиоинфузии в сочетании с лучевой терапией полный ответ отмечен у трех (16,7%), частичный - у 9 (50%), а стабилизация у 5 (27,8%) больных. Прогрессирование опухолевого процесса имело место лишь в одном наблюдении (5,5%).

Длительная регионарная химиоинфузия выполнена у 22 больных (15,7%). Химиоинфузия явилась первым этапом лечения у 18 пациенток (81,8%), а у четырех (18,2%) выполнялась через месяц после лучевой терапии. В ближайшие 1-2 сут после регионарного введения цисплатина, циклофосфана и доксорубицина пациенток беспокоили тошнота и рвота, причем у двух больных (9,2%) рвота носила «неукротимый» характер. В одном случае (4,6%) отмечена лейкопения III степени, что потребовало переливания лейковзвеси и свежезамороженной плазмы. После удаления катетеров у трех пациенток (13,6%) возникло кровотечение из места пункции с образованием гематомы. Одна больная (4,6%) в возрасте 72 лет умерла через 19 сут от тромбоэмболии легочной артерии. В результате длительной регионарной химиоинфузии в сочетании с лучевой терапией у трех из 22 пациенток (13,6%) отмечен полный, у 10 (45,5%) частичный ответ, стабилизация у 6 больных (27,3%). В трех наблюдениях (13,6%) имелось прогрессирование опухолевого процесса.

В целом комбинированное лечение, включающее артериальную эмболизацию и/или регионарную химиотерапию и сочетанную лучевую терапию, проведено у 140 больных. Кровотечение остановилось в течение 1-10 дней после вмешательства в 35 из 36 наблюдений (97,2%). Осложнения после эндоваскулярной процедуры (манипуляционные или связанные с токсичностью химиотерапии) отмечены у 14 пациенток (10%).

Статистический анализ показал достоверное уменьшение частоты полных ответов в основной группе по сравнению с контрольной (25,7% против 41,7%, P<0,05) за счет достоверно меньшего числа полных ответов при стадии T₂N_хM₀ (53,8% против 86,7%, P<0,05). В то же время в основной группе отмечено больше частичных ответов (49,3% против 36,7% в контрольной, P>0,05) и случаев стабилизации опухолевого процесса (18,6% против 13,3% в контрольной, P>0,25), хотя эти различия не были статистически достоверны. Суммы частоты полных и частичных ответов на лечения в основной и контрольной группах (75,0% против 78,4%, P>0,5) не различались.

Процидивы в сроки от 2 до 6 мес в основной группе отмечены у 11 из 140 больных (7,8%), а в контрольной в 6 из 60 наблюдений (10%) (P>0,5). Рецидивы наблюдались у 13 пациенток (9,3%) в основной группе и у 10 (16,6%) в контрольной (P>0,15) в сроки от 7 до 36 мес (в среднем 11,4±8,8 мес) и от 9 до 27 мес (в среднем 20,0±7,4 мес) соответственно (P<0,05). Таким образом, различий в частоте и сроках возникновения процидивов и частоте рецидивов не выявлено, однако имелось статистически достоверное уменьшение длительности безрецидивного периода в основной группе.

В основной группе умерли 88 из 140 больных (62,6%) в сроки от 1 до 59 мес ( в среднем 18,4±9,1 мес), медиана выживаемости составила 14 мес. В контрольной группе умерли 35 из 60 пациенток (58,4%) в сроки от 3 до 48 мес (в среднем 17,8±10,7 мес), медиана выживаемости составила 15 мес. При сравнении погодовой выживаемости существенных различий также не выявлено: пятилетняя выживаемость в основной и контрольной группах составила 37,1% и 41,5 соответственно (P>0,15) (табл. 9).


Таблица 9. Распределение погодовой выживаемости больных раком шейки матки в основной и контрольной группах

Группа	Выживаемость, лет	Всего
1	2	3	4	5
абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Основная	118	84,3	90	64,3	79	56,4	65	46,2	52	37,1	140	100
Контроль	48	80,0	38	63,3	33	55,0	29	48,3	25	41,6	60	100

(P>0,15)


Таким образом, эмболизация и/или химиоэмболизация ветвей ВПА способствовали остановке кровотечения у большинства больных раком шейки матки. Регионарная химиотерапия и/или эмболизация ветвей внутренних подвздошных артерий приводили к уменьшению частоты полных ответов у больных T₂N_хM₀ стадией рака шейки матки, не изменяя при этом общую сумму положительных ответов на лечения. Не влияя на частоту и сроки возникновения процидивов и частоту рецидивов, эндоваскулярное вмешательство способствовало уменьшению длительности безрецидивного периода. В целом показатели выживаемости больных не различались.


ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование свидетельствует о том, что методы интервенционной радиологии играют важную роль в комбинированном лечении опухолей почек, мочевого пузыря и шейки матки. Очевидно, что прямая ангиография не является ведущим методом диагностики опухолей почек и органов малого таза, однако ангиографическое исследование - это неотъемлемая часть любого внутрисосудистого вмешательства.

В нашем исследовании основными методами диагностики опухолей служили ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, а окончательный диагноз устанавливали по данным биопсии. Первым этапом любой эндоваскулярной процедуры была диагностическая ангиография. По данным литературы, добавочные почечные артерии имеются в 23-35%; у наших больных добавочные артерии выявлены в 25% наблюдений. Помимо почечных артерий, в кровоснабжении опухоли принимали участие надпочечниковые и поясничные артерий. Являясь "золотым стандартом" в диагностике гемангиом, выполнение артериогепатикографии позволило уточнить характер изменений в печени, полученных по данным УЗИ. Гемангиоматоз у наших больных был диагностирован в 47,4% случаев, а метастатическое поражение было подтверждено лишь у 12,6%. Кроме того, с помощью ангиографии у двух из пяти наших пациентов выявлено прорастание опухоли почки в правую долю печени. Выраженный внутриопухолевый артерио-венозный сброс отмечен у 23% больных раком почки, что потребовало предварительной редукции кровотока крупными частицами и тем самым предотвратило попадания липиодола, химиопрепаратов и мелких эмболизатов в системный кровоток и связанные с этим возможные осложнения.

По данным ангиографии, основным источником кровоснабжения опухоли единственной почки являлись ветви основного ствола почечной артерии. Однако в ряде случаев дополнительными источниками питания новообразования были надпочечниковые, капсулярные, а также добавочные почечные артерии. Это свидетельствует о необходимости тщательного ангиографического исследования, с катетеризацией всех сосудов, которые могут участвовать в кровоснабжении почки и опухоли. Использование коаксиального микрокатетера 3F позволяет выполнить ангиографию мелких ветвей.

Таким образом, данные нашего исследования свидетельствуют о необходимости тщательного ангиографического обследования больных раком почек. Оно позволяет уточнить степень распространения опухолевого процесса, адекватно спланировать дальнейшее лечебное вмешательство и избежать возможных осложнений.

Первым этапом эндоваскулярного вмешательства у больных с опухолями органов малого таза являлось выполнение детальной артериографии. При этом у больных раком мочевого пузыря диагностический катетер устанавливали над бифуркацией аорты, а у пациенток с опухолью шейки матки на уровне почечных артерий, что позволило визуализировать яичниковые артерии. Селективную артериографию овариальных сосудов выполняли для оценки их вклада в кровоснабжение новообразования.

У большинства наших пациентов (73%) с распространением злокачественного процесса на параметральную и паравазальную клетчатку, помимо висцеральных артерий, в кровоснабжении опухоли принимали участие ветви запирательной артерии. Симптом ‘’опухолевого пятна’’, раннее контрастирование в паренхиматозной фазе, неравномерность просвета артерий с окклюзией мелких ветвей, наличие раннего венозного сброса мы наблюдали у 80% больных с опухолями мочевого пузыря и 85% шейки матки, патологическое образование у которых носило гиперваскулярный характер или было умеренно васкуляризировано.

При выборе уровня установки катетеров для химиоинфузии у больных раком мочевого пузыря мы ориентировались на рентгеноанатомические особенности ВПА. Тазовая ангиография в прямой проекции позволила адекватно оценить источники кровоснабжения опухоли в 71% наблюдений, в остальных 29% дополнительные ангиограммы в косой проекции отчетливо визуализировали места отхождения сосудов, подлежащих катетеризации.

Для более устойчивого положения катетера при химиоинфузии у 89% наших больных катетер устанавливали в ствол ВПА. Описанную D.ссылка скрыта с соавт. (1985) методику перераспределительной эмболизации верхней ягодичной артерии в этой ситуации мы не использовали, так как большинство наших пациентов были старшей возрастной категории (старше 60 лет) и мы рассматривали мышечные ветви ВПА как возможные пути кровоснабжения нижних конечностей при прогрессировании сопутствующего облитерирующего атеросклероза. Выраженная извитость подвздошных артерий и многоуровневые стенозы выявлены у 67,4% наших пациентов. Перераспределительную эмболизацию верхней и/или нижней ягодичных артерий металлическими спиралями мы применили у 31,4% больных с макрогематурией для предотвращения попадания в них мелких частиц эмболизата и связанных с этим осложнений.

По данным литературы, в 78% случаев существует прямое анастомозирование между маточной и яичниковой артериями, при этом последняя служит основным источником кровоснабжения патологического узла в матке у 4-10% пациенток. В нашем исследовании такие наблюдения составили 7,8%.

Выбирая методику эмболизации, мы ориентировались на особенности анатомии маточных артерий. J.Gomez-Jorge с соавт. (2003) выделяют пять вариантов отхождения маточной артерии от: 1) внутренней срамной, 2) запирательной, 3) бифуркации верхней ягодичной и срамной артерии, 4) нижней ягодичной, 5) ствола ВПА. У наших пациенток при варианте 1 и 2 (отхождение от передней порции, 32%) мы применяли эмболизацию всей передней порции ВПА, при вариантах 3,4 и 5 (рассыпной тип строения, 68%) возможность селективной катетеризации маточной артерии зависела от угла ее отхождения. Для лучшей визуализации устья левой маточной артерии С.А.Капранов с соавт. (2008) рекомендуют использовать правую косую проекцию с углом наклона 10-20⁰, а правой - левую косую с таким же углом наклона. Мы в тех же проекциях использовали углы наклона в 30-45⁰ у 41,4% наших больных.

Таким образом, результаты исследования показали, что для успешного выполнения эмболизации ВПА следует обращать внимание на угол отхождения, диаметр и степень извитости сосудов. Для лучшей визуализации их ветвей представляется целесообразным выполнять дополнительные снимки в косой проекции. Полученная информация об источниках и характере кровоснабжения опухоли необходима для планирования лечебного вмешательства.

Эмболизацию опухоли почек выполняют различными материалами. Для достижения дистальной окклюзии применяют частицы поливинилалкоголя, гемостатическую губку, этиловый спирт, гистакриловый клей, а для проксимальной - металлические спирали. Мы применяли мелко нарезанную гемостатическую губку, частицы поливинилалкоголя и спирали. Перед выполнением окклюзии осуществляли внутриартериальное введение смеси липиодола с различными химиопрепаратами (доксорубицин, винбластин, диоксадэт). Такая смесь относительно быстро выводится из артерий непораженной паренхимы и надолго задерживается в сосудах новообразования, удлиняя тем самым время контакта химиопрепарата с опухолью.

Постэмболизационный синдром возникает в 36-92% наблюдений и проявляется болями в поясничной области на стороне вмешательства, подъемом температуры тела до 39⁰С, тошнотой и рвотой. Он отмечался у большинства наших больных (79,9% после предоперационной эмболизации и 73,7% после паллиативной эмболизации почечной артерии) и не зависел от типа применяемого окклюзирующего материала.

Частота образования ложной аневризмы в месте пункции колеблется в пределах 0,1-0,2% после диагностической ангиографии и 0,8-2,2% лечебных вмешательств. Причинами могут быть дистальная пункция бедренной артерии (на уровне бифуркации общей бедренной артерии или ниже ее), применение антигоагулянтных и тромболитических препаратов, а также подъемы артериального давления. Пункционные осложнения возникли у 2% наших пациентов после предоперационной и у 1,3% после паллиативной эмболизации почки. Во всех наблюдениях причиной образования псевдоаневризм послужил подъем артериального давления. Для устранения осложнений мы использовали метод компрессии аневризмы ультразвуковым датчиком. Хирургической коррекции не потребовалось ни в одном случае.

Несмотря на то, что эмболизация почечной артерии считается относительно безопасной процедурой, в нашем исследовании осложнения отмечены у 7,4% больных операбельным и у 10,5% неоперабельным почечно-клеточным раком. В 6,6% они носили транзиторный характер, а в 3,9% привели к смерти. По данным литературы, частота осложнений составляет 5,0-9,9% с летальностью от 2% до 3,3%, а у пациентов старческого возраста летальность может достигать 25%. Таким образом, отбор больных для проведения эмболизации почечной артерии должен быть очень тщательным и, несомненно, лишь жизнеугрожающее состояние может быть абсолютным показанием к выполнению интервенционной процедуры у пациентов с выраженной сопутствующей патологией.

По мнению некоторых авторов, положительными эффектами эмболизации при операбельном почечно-клеточном раке является уменьшение интраоперационной кровопотери и сокращение времени оперативного вмешательства. Однако мы, так же как и Р.Н.ссылка скрытас соавт. (2003), не отметили разницы в длительности хирургического вмешательства (13752,3 мин в группе после эмболизации против 13345,2 мин в контрольной) и объеме гемотрансфузии (487222,7 мл и 447237,4 мл соответственно). Более того, в основной группе достоверно чаще требовалось переливание крови (39,6% против 25,3% в контрольной), особенно у больных T_1-2N₀M₀ стадией рака почки (32,7% против 13,0%). Это можно объяснить возникающим после эмболизации асептическим воспалительным процессом с образованием спаек, что может затруднять выделение органа из околопочечной клетчатки, а также развитием коллатералей.

Анализируя отдаленные результаты, мы, так же как и М.И.Карелин с соавт. (2008), отметили некоторое уменьшение частоты рецидивов (12% против 19%) и увеличение длительности безрецидивного периода (31,020,7 мес против 22,018,5 мес) у больных, получавших предоперационную эмболизацию. Эти результаты можно объяснить усилением иммунного ответа после окклюзии почечной артерии. Однако статистически эти различия были недостоверны (P>0,15). В целом, выполнение предоперационной окклюзии почечной артерии при почечно-клеточном раке не влияло на общую выживаемость больных.

Таким образом, в современной литературе нет убедительных данных о положительном влиянии предоперационной эмболизации на результаты лечения больных почечно-клеточным раком. Данные, полученные в нашем исследовании, это подтверждают. В случае тяжелой сопутствующей патологии выполнение окклюзии почечной артерии позволяет отсрочить оперативное лечение и скорригировать состояние больного.

По данным литературы, окклюзирование почечной артерии эффективно останавливает кровотечение и купирует болевой синдром у большинства больных. У наших пациентов эмболизация способствовала остановке кровотечения в 84% случаев; в оставшихся 16% отмечено значительное снижение интенсивности гематурии. Болевой синдром был купирован у 70% больных. Таким образом, упорная гематурия и не купирующийся медикаментозно болевой синдром можно считать показаниями для выполнения эмболизации почечной артерии при неоперабельном почечно-клеточной раке.

В нашем исследовании выявлены достоверное увеличение средней продолжительности жизни неоперабельных больных T_3-4N₁M₀ стадией рака почки после паллиативной эмболизации (29,116,9 против 22,610,6 мес, P<0,05). Однако, как и большинство авторов, мы не получили улучшения показателей выживаемости больных метастатическим почечно-клеточным раком. Средняя продолжительность жизни пациентов основной группы составила 20,021,5 мес и не отличалась от таковой в контрольной (20,927,7 мес). Медианы выживаемости составили 12 и 11 мес соответственно. В целом 5-летняя выживаемость в обеих группах не различалась.

Несмотря на тщательную эмболизацию всех сосудов, питающих опухоль, полной деваскуляризации патологического очага удается достигнуть крайне редко. Об этом свидетельствуют данные повторных ангиографических исследований. Источниками реваскуляризации могут служить реканализированные ветви основного ствола почечной артерии, а также компенсаторно расширяющиеся артерии капсулы почки. Это обстоятельство объясняет отсутствие полного ответа на артериальную эмболизацию.

Одной из задач современной онкоурологии является лечение неоперабельной опухоли единственной почки, особенно в тех случаях, когда заболевание осложняется болевым синдромом, гематурией, быстрым ростом новообразования. В нашем исследовании у 5 из 9 пациентов заболевание протекало бессимптомно, однако при динамическом наблюдении отмечалось увеличение размеров опухоли. В трех наблюдениях имел место болевой синдром, а в одном – макрогематурия. Это послужило показаниями для выполнения селективной эмболизации. Учитывая необходимость тщательного визуального контроля за процессом окклюзии, мы считаем целесообразным использовать смесь этилового спирта с масляным контрастным препаратом. Являясь безопасным методом, селективная эмболизация опухоли позволяет достичь частичного ответа или стабилизации опухолевого процесса у большинства больных, а также успешно купирует гематурию. Следует также предусмотреть необходимость повторных эмболизаций, направленных на устранение резидуального и коллатерального кровотока. В нашем исследовании повторные эндоваскулярные вмешательства выполнялись у 4 из 9 больных. После трех эмболизаций у одного больного уменьшение объема патологического образования позволило выполнить органосохраняющее удаление опухоли, у оставшихся трех больных наблюдалась стойкая ремиссия.

Таким образом, при правильном отборе больных селективную эмболизацию можно рассматривать как эффективный и безопасный метод лечения неоперабельной опухоли единственной почки. Для достижения максимального результата необходимо проводить тщательные контрольные обследования, а при восстановлении кровотока в опухоли - повторные эндоваскулярные вмешательства.

Эффективным органосохраняющим лечением инвазивных опухолей мочевого пузыря является комбинация химиотерапии, лучевой терапии и ТУР. В нашем исследовании у большинства больных (62%) в состав комплексного лечения также входила ТУР. Макрогематурия и анемия осложняют течение рака мочевого пузыря и ухудшают результаты лечения, а нередко препятствуют проведению лучевой и химиотерапии. Данные нашего исследования подтверждают высокую эффективность эмболизации ВПА: кровотечение остановилось в течение первых 1-7 дней у 76,2% больных после механической окклюзии и у 78,6% после химиоэмболизации. В оставшихся наблюдениях успешно выполнена открытая электрокоагуляция кровоточащих сосудов. При технической неосуществимости селективной катетеризации передней порции целесообразно применять перераспределительную окклюзию верхней, а в ряде случаев и нижней ягодичных артерий металлическими спиралями. Это позволяет эффективно выполнить эмболизацию висцеральных ветвей и одновременно избежать ишемических осложнений, связанных с попаданием мелких частиц эмболизата в мышечные артерии. Селективная катетеризация ветвей ВПА технически может быть выполнена лишь в 70% случаев. Из-за выраженной извитости подвздошных артерий мы не смогли установить катетер в ветви ВПА и ограничились окклюзией их стволов у 14% больных. После купирования анемии большинство пациентов (71,4%) получали противоопухолевую терапию.

Осложнения после эмболизации ВПА наблюдались у 11,4% больных, из них связанные с манипуляциями инструментами в 5,7%. У одного пациента отмечена миграция спирали из ствола правой ВПА в правую наружную подвздошную артерию. Смещенную спираль мы успешно удалили с помощью сосудистого ретривера. В двух случаях (5,7%) пациенты отмечали боль по внутренней поверхности бедер после окклюзии передней порции ВПА мелко нарезанной гемостатической губкой, что могло быть связано с частичной ишемией бедренного нерва.

Как уже было отмечено, максимально эффективной при раке мочевого пузыря является комбинация химиотерапии и лучевого лечения. В нашем исследовании регионарную химиотерапию комбинировали с облучением у 45,6% больных. Как и большинство авторов, мы использовали схему химиотерапии, в состав которой входили препараты платины (M-VAC). Летальность после проведения системно-регионарной химиотерапии составила 3,9%: четыре больных умерли в сроки от 5 до 15 (в среднем 11,0±4,2) дней от системных токсических осложнений химиотерапии на фоне выраженной сердечно-сосудистой патологии. В контрольной группе больных, получавших M-VAC системно, летальность от токсических проявлений составила 3,6%. В группе больных, которым химиопрепараты вводили болюсно в ветви ВПА с последующей их эмболизацией, токсических осложнений не выявлено. Отдаленные результаты лечения инвазивного рака мочевого пузыря в основной и контрольной группах не различались.

Кровотечение нередко является первым проявлением заболевания при раке шейки матки. От уровня гемоглобина может зависеть эффективность лучевой терапии. Методы остановки маточного кровотечения включают лапаротомическое или лапароскопическое лигирование ВПА, а также рентгеноэндоваскулярную окклюзию. У наших больных кровотечение осложняло опухолевый процесс в 25,7% наблюдений. При кровотечении, сопровождающимся анемией (11,4% больных), выполняли механическую эмболизацию ветвей ВПА. В группе пациенток без выраженной анемии (23,8%) эмболизацию дополняли болюсной химиотерапией. Как и во многих публикациях, эндоваскулярный гемостаз был эффективен у подавляющего большинства больных (97,2%). Помимо остановки кровотечения, у всех женщин отмечено уменьшение экзофитного компонента опухоли, что позволило начать внутриполостное облучение.

Стандартом лечения больных раком шейки матки является химиолучевая терапия. Для снижения системной токсичности ряд авторов рекомендует внутриартериальное введение цитостатиков. Мы использовали три варианта их введения: болюсное, пролонгированное и болюсное в сочетании с эмболизацией. Была выявлена разница в системной токсичности. После химиоэмболизации лейко- и тромбоцитопения III степени была отмечена у 2,4% больных. После болюсного введения химиопрепаратов в ближайшие 1-2 дня пациенток беспокоили тошнота и рвота, которые не требовали специальной терапии и проходили самостоятельно, в то время как после длительной регионарной химиотерапии у двух больных (9,2%) рвота носила «неукротимый» характер; в одном случае (4,6%) отмечена лейкопения III степени, потребовавшая переливания лейковзвеси и свежезамороженной плазмы. После удаления длительно находившихся в артериальном русле катетеров у трех пациенток (13,6%) возникло кровотечение из места пункции с образованием гематомы. Одна больная в возрасте 72 лет умерла через 19 сут от тромбоэмболии легочной артерии (4,6%). Таким образом, наиболее безопасной в плане токсических и ангиографических осложнений следует считать методику болюсного введения химиопрепаратов.

Ближайшие результаты лечения больных с опухолью шейки матки основной и контрольной групп не различались, что соответствует данным литературы. Однако имелось статистически достоверное уменьшение частоты полных ответов у больных T₂N_хM₀ стадией опухоли (53,8% против 86,7%, P<0,05). Суммарно частота полных и частичных ответов на лечения не различалась между собой и составила 75,0% и 78,4% соответственно. Различий в частоте возникновения процидивов и рецидивов не выявлено, однако имелось статистически достоверное уменьшение длительности безрецидивного периода в основной группе (11,4±8,79 мес против 20±7,4 мес, P<0,05). Такое ухудшение можно объяснить снижением радиочувствительности опухолевых клеток после эмболизации, вызывающей гипоксию тканей.

В отличие от S.ссылка скрытас соавт. (2006), отметивших улучшение 5-летней выживаемости больных, получавших комбинированное внутриартериальное и внутривенное введение цитостатиков с лучевой терапией, мы не выявили различий в средней продолжительности жизни (18,4±9,1 мес в основной против 17,8±10,7 мес в контрольной, P>0,5). Пятилетняя выживаемость составила 37,1% и 41,5% соответственно (Р>0,15).

По мнению одного из основоположников интервенционной онкологии S.Wallace с соавт. (1984), выявление недостаточной эффективности метода должно приводить не к его полному отрицанию, а скорее к развитию. В этом смысле дальнейший прогресс в эндоваскулярной терапии онкоурологических и онгогинекологических опухолей может быть связан с изменением тактики лечения, появлением новых химиопрепаратов, а также способов их введения. Так, выполнение предоперационной эмболизации больших гиперваскулярных опухолей почки в сроки до 12 ч позволяет избежать постэмболизационного синдрома и снижает кровопотерю при нефрэктомии за счет уменьшения кровенаполнения опухоли. При диссеминированном почечно-клеточном раке и благоприятном прогнозе в лечении метастатических очагов представляется целесообразным неоднократная селективная окклюзия опухоли почки. Это уменьшает число осложнений, связанных с ишемией здоровой паренхимы почки, и может привести к циторедукции первичного очага. Селективную эмболизацию опухоли единственной, а также обеих почек можно рассматривать как перспективный метод паллиативного лечения, используемый также и в комбинации с другими способами локального воздействия (криохирургия и радиочастотная аблация). При опухолях органов малого таза новым направлением является регионарная химиотерапия с использованием чрескожно имплантируемых инфузионных систем.

Таким образом, в настоящее время при опухолях почки мочевого пузыря и шейки матки следует использовать дифференцированный, индивидуальный подход к применению рентгеноэндоваскулярных вмешательств, включающий тщательный отбор больных и определение четких показаний. Рутинное использование в широкой клинической практике некоторых методик, не показавших высокую эффективность, следует считать преждевременным.