Geum.ru

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

Вид материалаАвтореферат диссертации

Содержание


Методики выполнения рентгеноэндоваскулярных вмешательств
Результаты диагностической ангиографии
Результаты лечения больных раком почек
Подобный материал:
1   2   3   4   5

P>0,1

Методики выполнения рентгеноэндоваскулярных вмешательств

Внутрисосудистые диагностические и лечебные процедуры выполняли в услових рентгеноперационной на ангиографических комплексах «Multistar» и «Angiostar» фирмы «Siemens» (Германия) с использованием современных катетеров и проводников западных и отечественных фирм.

При опухолях почек после аортографии выполняли последовательную катетеризацию основного ствола почечной артерии на стороне поражения и всех добавочных артерий, принимающих участие в кровоснабжении опухоли. В случае подозрения на метастатическое поражение печени дополнительно осуществляли артериогепатикографию. При наличии выраженного опухолевого артериовенозного шунтирования для предотвращения попадания химиопрепаратов и мелких частиц эмболизата в системный кровоток перед их инъекцией в почечную артерию вводили крупные частицы поливинилалкоголя (айвалона) диаметром 0,5-0,6 мм или нарезанную гемостатическую губку (в виде кубиков 0,3-0,5 мм), смоченную в 960 этаноле, и/или металлические спирали. Для химиоэмболизации почки использовали различные химиопрепараты (диоксадэт, винкристин, винбластин, доксорубицин) в комбинации с 5-10 мл липиодола и механический компонент (нарезанную генмостатическую губку, айвалон и металлические спирали). При наличии опухоли в анатомически или функционально единственной почке катетер последовательно устанавливали во всех ветвях почечной артерии, принимающих участие в кровоснабжении опухоли, выполняли их селективную ангиографию и окклюзию мелкими частицами айвалона (диаметром 0,1 мм) или 960 этанолом, смешанным с липиодолом (в соотношении 1:1) таким образом, чтобы эмболизирующий материал не попал в артерии, кровоснабжающие здоровую ткань почки.

При опухолях мочевого пузыря для уточнения сосудистой анатомии опухоли выполняли тазовую артериографию. Для регионарной химиотерапии выполняли одновременную катетеризацию ветвей обеих ВПА, используя доступ из обеих бедренных артерий. При системно-регионарной химиотерапии за сутки до интервенционной процедуры осуществляли внутривенное введение метотрексата (25 мг) и винбластина (10 мг). На следующий день выполняли внутриартериальное введение цисплатина (100-150 мг) и доксорубицина (50 мг). Химиопрепараты вводили медленно, в течение 4-5 ч с помощью инфузомата. На 8-е сут после эндоваскулярного вмешательства внутривенно вводили метотрексат (25 мг) и винбластин (10 мг). Процедура эмболизации ветвей ВПА заключалась в последовательной катетеризации и окклюзировании сосудов, кровоснабжающих опухоль, мелкими частицами эмболизата. При невозможности селективной установки катетера в висцеральных ветвях ВПА применяли перераспределительную эмболизацию верхней и/или нижней ягодичных артерий металлическими спиралями [Woods D. с соавт., 1985], после чего в ствол ВПА вводили гемостатическую губку. Если не удавалось выполнить селективную катетеризацию, осуществляли эмболизацию стволов ВПА 1-3 металлическими спиралями.

При опухолях шейки матки аортографию выполняли с уровня почечных артерий для визуализации яичниковых артерий. В случае если они были расширены, дополнительно осуществляли их селективную ангиографию. После диагностического этапа исследования последовательно вводили цисплатин (100 – 150 мг), циклофосфан (1000 мг), доксорубицин (40 – 60 мг) в течение 5-10 мин в маточные артерии либо в передние порции ВПА. После окончания химиоинфузии последние окклюзировали мелко нарезанной гемостатической губкой. У пациенток, находившихся на лечении в клинике до 2000 г., проводили длительную химиоинфузию. Для этого катетеры устанавливали в обе ВПА, используя двухсторонний бедренный доступ. Химиопрепараты вводили с помощью инфузомата в течении 8 – 48 часов. В случае выраженного опухолевого кровотечения и сопутствующей анемии процедуру ограничивали механической эмболизацией ветвей ВПА.

Основными клиническими показателями эффективности эмболизации были купирование или значительное снижение болевого синдрома, а также прекращение кровотечения, если таковое имелось перед процедурой. Травматичность рентгеноэндоваскулярного вмешательства оценивали по частоте и характеру осложнений. После эмболизации почек в предоперационном режиме проводили сравнительную оценки длительности оперативного вмешательства и объема гемотрансфузии у больных основной и контрольной групп. Оценивали число рецидивов и длительность безрецидивного периода в обеих группах. Производили расчет показателей выживаемости больных. При статистической обработке данных определяли средние арифметические величины (М) и среднее квадратичное отклонение (). Оценку достоверности различий показателей осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента и непараметрических критериев (U-критерия Уилкоксона (Манна-Уитни) и χ2).


РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ АНГИОГРАФИИ

По данным диагностической ангиографии, опухоль почки была гиперваскулярной у 221 (73,4%), гиповаскулярной у 5 (1,6%), имела смешанный характер васкуляризации у 75 из 301 больного (25%). Помимо ветвей почечных артерий, в 80 случаях (26,6%) в кровоснабжении опухоли принимали участие надпочечниковые, а в 9 (3%) – поясничные артерии. Раннее (менее 1 см от устья) деление основного ствола на переднюю и заднюю ветви отмечено у 47 больных (15,6%). Добавочные почечные артерии выявлены в 75 случаях (25%). В оставшихся 90 наблюдениях (29,8%) анатомия почечных артерий была типичной. Ранний венозный сброс был отмечен у 70 из 301 пациента (23%), в этих случаях перед введением мелкого эмболизата выполняли перераспределительную эмболизацию внутриопухолевой артерио-венозной фистулы. При предварительном ультразвуковом исследовании у 38 из 301 пациента (12,6%) было выявлено метастатическое поражение печени. По данным ангиографии диагноз был подтвержден у 9 из 38 больных (23,7%). Еще у 18 пациентов (47,4%) на ангиограммах выявлены гемангиомы печени, а в оставшихся 11 случаях (28,9%) участков патологической неоваскуляризации в печени не определялось. У 5 больных (1,7%) раком правой почки имелось подозрение на прорастание опухоли в правую долю печени. На ангиограммах у двух пациентов подтверждена, а у трех исключена инвазия печени. Опухоль единственной почки была гиперваскулярной во всех 9 наблюдениях.

Тазовая артериография в прямой проекции позволила адекватно оценить источники кровоснабжения опухоли мочевого пузыря в 98 из 138 случаев (71%). У остальных 40 больных (29%) дополнительно выполняли селективные ангиограммы в косых проекциях. В кровоснабжении опухоли принимали участие только мочепузырные артерии у 37 больных (27%), а у 101 (73%) дополнительными источниками служили ветви запирательной и нижней ягодичной артерий. У 93 больных (67,4%) имелись признаки атеросклеротического поражения в виде извитости контуров и стенозов подвздошных артерий. Гиперваскулярная опухоль выявлена у 62 пациентов (45%), умеренный характер васкуляризации наблюдался у 48 (35%), а у 28 (20%) опухоль была гиповаскулярной. Рассыпной тип строения ствола или короткий проксимальный отдел передней порции ВПА (менее 1 см) наблюдался у 92 из 103 больных (89%), получавших системно-регионарную химиотерапию. В этих случаях осуществили катетеризацию стволов ВПА. У 11 больных (11%) длина передней порции ВПА была более 1см, и инфузию проводили в нее. В группе больных с эмболизацией длина передней порции ВПА была более 0,5 см у 19 из 35 пациентов (54,3%). Это позволило установить катетер селективно и выполнить окклюзирование этого сосуда. В 11 случаях (31,4%) рассыпного типа строения мы применили перераспределительную методику эмболизации. В оставшихся 5 наблюдениях (14,3%) извитость подвздошных артерий не позволила установить катетер суперселективно, поэтому была выполнена эмболизация стволов ВПА.

По данным ангиографии, у всех 140 больных раком шейки матки маточные артерии принимали участие в кровоснабжении опухоли. Основными источниками в 11 из 140 наблюдений (7,8%) служили яичниковые артерии, при этом у 8 пациенток маточные артерии были истончены, а у оставшихся 3 не изменены. По характеру васкуляризации большинство опухолей были умеренно - 64 (45,7%) либо гиперваскулярны - 55 (39,3%); в 21 случае (15%) отмечена гиповаскуляризация опухоли. Атеросклеротическое поражение в виде извитости подвздошных артерий наблюдалось у 24 пациенток (17%). Для лучшей визуализации устья маточных артерий у 58 больных (41,4%) потребовалось выполнение ангиограмм в косой проекции. Рассыпной тип строения ствола ВПА с углом отхождения маточной артерии 900 и более был отмечен у 37 из 100 пациенток, которым выполняли артериальную эмболизацию. В этих случаях мы применили перераспределительную методику окклюзии. В 32 наблюдениях маточная артерия отходила от передней порции ВПА; в этой ситуации выполняли окклюзию всей передней порции. У 17 женщин маточные артерии были расширены с обеих сторон и угол отхождения их был менее 900, что позволило выполнить их селективную катетеризацию и эмболизацию. В оставшихся 14 случаях с одной стороны маточная артерия отходила от передней порции, а с другой от ствола ВПА, но была расширена и доступна для катетеризации, и мы осуществили эмболизацию всей передней порции с одной стороны и селективную эмболизацию маточной артерии с другой.


РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧЕК

Предоперационная артериальная эмболизация была успешно выполнена у всех 149 больных операбельным раком почки. Постэмболизационный период характеризовался тошнотой, рвотой, умеренным болевым синдромом и подъемом температуры тела до 390С у 119 больных (79,9%) и продолжался от 3 сут до 3 нед (в среднем 8,7±3,4 сут). Задержка мочеиспускания в первые сутки после артериальной окклюзии отмечена у 3 больных (2%). Болевой синдром, потребовавший назначения наркотических аналгетиков в сроки от 4 до 14 дней (8,4±4,2 сут), развился у 16 пациентов (10,7%). Осложнения наблюдали у 11 пациентов (7,4%). Из них подъем артериального давления до 180-230/100 мм рт. ст. отмечен у 7 больных (63,6%), а в одном случае (9,1%) отмечено падение артериального давления до 80/60 мм рт. ст. После соответствующей терапии гемодинамические показатели вернулись к исходным. Осложнения в месте пункции в виде гематомы (1) и ложной аневризмы бедренной артерии (2) наблюдали у трех из 11 больных (27,3%). Для их устранения успешно использовали компрессию ультразвуковым датчиком. В целом во всей группе пункционные осложнения составили 2%. Нефрэктомия осуществлена у всех 149 больных в сроки от 2 нед до 9 мес (в среднем 2,0±2,2 мес) после эмболизации. Больше половины всех пациентов (95, (63,7%)) были прооперированы в сроки до одного месяца после эмболизации, у оставшихся 54 больных (36,3%) имелась выраженная сопутствующая патология и хирургическое вмешательство было отложено на более длительный срок. После соответствующей предоперационной подготовки они были успешно оперированы.

Длительность нефрэктомии в основной группе составила 137,052,3 мин, а в контрольной 133,045,2 мин (P>0,5). Таким образом, предварительная эмболизация почечной артерии не влияла на продолжительность хирургического вмешательства.

Гемостатический эффект предоперационной эмболизации оценивали по частоте и объему потребовавшейся пациентам гемострансфузии. В основной группе достоверно чаще требовалось переливание крови: у 59 из 149 больных (39,6%), а в контрольной у 20 из 79 пациентов (25,3%), (P<0,05). При этом, объем гемотрансфузии в основной и контрольной группах был примерно одинаков: 487,0222,7 мл и 447,0237,4 мл соответственно (P>0,2).

В основой группе частота рецидивов составила 12%, а в контрольной – 19% (P>0,15). Длительность безрецидивного периода в основной группе составила 31,020,7 мес, а в контрольной 22,018,5 мес (P>0,15). Таким образом, предоперационная эмболизация почечной артерии достоверно не влияла на частоту рецидивов и длительность безрецидивного периода.

Отдельно были проанализированы результаты лечения 54 больных с выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой и/или дыхательной патологией, которые были прооперированы более чем через месяц после эмболизации. Для сравнительной оценки из общей контрольной группы выделены 49 пациентов, сопоставимых по возрасту и стадии опухолевого процесса. Длительность безрецидивного периода при этом у больных с предварительной эмболизацией составила 34,816,8 мес, а у пациентов подвергнутых радикальной нефрэктомии без предварительной эмболизации 24,516,2 мес (P>0,05). Статистически достоверных различий в выживаемости выявлено не было (табл. 5).


Таблица 5. Распределение выживаемости больных, прооперированных более чем через месяц после предоперационной эмболизации, и пациентов, подвергнутых нефрэктомии без предварительной окклюзии почечной артерии


стадия
Выживаемость, лет
всего

1
2
3
4
5
6
7
8

абс
%
абс
%
абс
%
абс
%
абс
%
абс
%
абс
%
абс
%
абс
%

АЭ+НЭ
53
98,1
48
88,9
41
75,9
38
70,4
34
62,9
33
61,1
32
59,3
28
51,8
54
100

НЭ
45
91,8
41
83,7
40
81,6
38
77,5
33
67,3
32
65,3
30
61,2
29
59,2
49
100

P>0,1

Примечание: АЭ – артериальная эмболизация; НЭ – нефрэктомия.

В целом на декабрь 2009 г. в основной группе умерли 63 из 149 больных (42,3%), а в контрольной 37 из 79 (46,8%). Показатели выживаемости больных основной и контрольной групп представлены в таблице 6, из которой следует, что статистически достоверных различий не было.


Таблица 6. Распределение выживаемости больных операбельным раком почек в основной и контрольной группах


группа
Выживаемость, лет
всего

1
2
3
4
5
6
7
8

абс
%
абс
%
абс
%
абс
%
абс
%
абс
%
абс
%
абс
%
абс
%

основная
143
95,9
136
91,3
123
82,6
115
77,2
111
74,5
106
71,1
104
69,8
97
65,1
149
100

контроль
76
96,2
69
88,6
68
86,1
66
83,5
61
77,2
59
74,2
56
70,9
54
68,4
79
100

P>0,5


Таким образом, выполнение артериальной эмболизации позволяло отложить сроки проведения нефрэктомии у пациентов с выраженной сопутствующей патологией и осуществить соответствующую предоперационную подготовку, не ухудшая при этом результатов лечения. После предоперационной эмболизации почечной артерии достоверно чаще требовалось переливание крови больным T1-2N0M0 стадией рака почки. При этом эндоваскулярное вмешательство не способствовало уменьшению частоты рецидивов и увеличению длительности безрецидивного периода, а также не влияло на выживаемость больных.


Паллиативная артериальная эмболизация или химиоэмболизация была успешно осуществлена у всех 152 неоперабельных больных раком почек. В одном случае (0,7%) при манипуляции проводником была повреждена интима сегментарной ветви почечной артерии, однако это осложнение не помешало последующей успешной эмболизации. Постэмболизационный синдром у 112 больных (73,7%) проявлялся болями в поясничной области на стороне эмболизации, подъемом температуры тела до 390С, тошнотой и рвотой. Эти симптомы наблюдались в сроки от 3-х дней до 3-х недель (в среднем 9,2±5,2 сут) и не требовали специфического лечения. Выраженный болевой синдром в сроки от 2 до 20 дней (в среднем 9,2±5,8 сут), потребовавший назначения наркотических аналгетиков, отмечен у 20 пациентов (13,2%). У двух больных (1,3%) выявлено снижение суточного диуреза в ближайшие 2 и 7 сут после эмболизации; в обоих случаях потребовалось назначение диуретиков. Еще у двух пациентов (1,3%) наблюдалась икота в течение 6 и 9 сут. Осложнения после эндоваскулярной процедуры отмечены у 16 из 152 больных (10,5%), причем у 10 (6,6%) они носили транзиторный характер, а в оставшихся 6 наблюдениях (3,9%) привели к смерти (у всех пациентов имелась тяжелая сопутствующая патология, а показаниями к процедуре служили макрогематурия или некупирующийся медикаментозно болевой синдром). Одним из транзиторных осложнений являлся подъем артериального давления от 180/100 до 230/130 мм рт. ст., отмеченный у четырех из 10 больных (40%). У всех пациентов после 2-9 дней гипотензивной терапии показатели артериального давления вернулись к исходным. У двух пациентов (20%) отмечено острое нарушение мозгового кровообращения, у одного в момент процедуры, у другого через двое суток после вмешательства; симптомы купированы лекарственной терапией. Острый инфаркт миокарда выявлен также у двух больных (20%) на вторые и двенадцатые сутки после артериальной эмболизации. Оба были пациента переведены в отделение кардиологии где получали соответствующее лечение. Осложнения после пункции отмечены в двух наблюдениях (20% или 1,3% во всей группе): в одном гематома, а в другом ложная аневризма бедренной артерии. В обоих случаях выполнена успешная компрессия ультразвуковым датчиком и хирургической коррекции не потребовалось.

Симптоматический эффект эмболизации оценивали у пациентов с макрогематурией и выраженным болевым синдромом. Кровотечение было успешно остановлено в сроки от 3 до 16 дней (в среднем 7,5±4,0 сут) после артериальной окклюзии у 16 из 19 больных (84%). В оставшихся трех случаях (16%) интенсивность гематурии значительно снизилась. Болевой синдром был купирован в сроки от 5 до 20 дней (в среднем 10,1±5,3 сут) у 14 из 20 больных (70%) у остальных 6 пациентов (30%) жалобы остались без динамики. Таким образом, эмболизация почечной артерии способствовала исчезновению или уменьшению кровотечения и болевого синдрома у большинства больных.

Время до прогрессирования у 48 из 152 больных, повторно обратившихся в стационар, составило от 1 до 20 (в среднем 5,6±4,8) мес. Остальные 104 пациента наблюдались амбулаторно. Повторное эндоваскулярное вмешательство выполнено у 35 больных в сроки от 2 до 31 (в среднем 10,6±7,6) мес, во всех случаях отмечалось восстановление кровотока к эмболизированной почке. Причиной этого была реканализация почечной артерии: полная у 17 (48,5%) и частичная у 8 больных (22,9%). В оставшихся 10 наблюдениях (28,6%) сохранялась окклюзия почечной артерии, а кровоток к опухоли восстановился за счет расширившихся поясничных артерий у пяти (14,3%), надпочечниковых у четырех (11,4%), тех и других в одном случае (2,9%).

На момент окончания исследования момент все пациенты основной и контрольной групп умерли. В основной группе отмечено статистически достоверное увеличение средней продолжительности жизни больных T3-4N1Mo стадией рака почки: 29,116,9 против 22,610,6 (P<0,05). При этом в целом показатели выживаемости у неоперабельных больных в основной и контрольной группах не различались (табл. 7).

Таким образом, выполнение артериальной эмболизации способствовало эффективной остановке кровотечения и купированию болевого синдрома у большинства больных неоперабельным раком почки. При этом статистически достоверно увеличилась средняя продолжительность жизни больных с T3-4N1M0 стадией опухолевого процесса, не влияя на общую выживаемость.


Таблица 7. Распределение погодовой выживаемости больных неоперабельным раком почек в основной и контрольной группах


группа
Выживаемость, лет
всего

1
2
3
4
5

абс
%
абс
%
абс
%
абс
%
абс
%
абс
%

основная
82
53,9
47
30,9
30
19,7
23
15,1
17
11,2
152
100

контроль
41
51,3
24
30,0
15
18,7
10
12,5
9
11,2
80
100

Р>0,5


Селективная окклюзия сосудов опухоли единственной почки была технически успешной у всех 9 больных. Осложнений не было. Постэмболизационный период сопровождался подъемом температуры тела до 380С в течение 2 сут у четырех и умеренными болями в области почки в течение 4 сут у пяти больных. У одного пациента наблюдалось снижение диуреза в ближайшие сутки после процедуры эмболизации. Все симптомы прошли самостоятельно и не потребовали медикаментозной коррекции. Макрогематурия, имевшая место у одного больного, прекратилась на 2-е сут после эмболизации. У двух больных отмечалось незначительное повышение мочевины и креатинина. Через 1 мес после эмболизации все пациенты отметили улучшение самочувствия, исчезновение болей. Уменьшение объема опухоли на 25% отмечено у семи пациентов, стабилизация - у двух больных. Повторное ангиографическое исследование выполнено у 5 пациентов в сроки от 2 до 24 (в среднем 13) мес. Повторная эмболизация успешно осуществлена у четырех больных, а в одном случае мелкие артерии, питающие опухоль, были недоступны для катетеризации. В результате трехкратной эмболизации уменьшение объема патологического образования в одном наблюдении позволило выполнить органосохраняющую резекцию почки. В настоящее время 8 из 9 больных живы и находятся в состоянии ремиссии в сроки от 1 г до 7 лет 3 мес. Один пациент умер через 7 мес после эмболизации от диссеминации опухолевого процесса.

Таким образом, селективную эмболизацию можно рассматривать как эффективный и безопасный метод лечения неоперабельной опухоли единственной почки у ограниченного числа пациентов. Для достижения максимального результата необходимо проводить тщательные контрольные обследования больных (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ангионефросцинтиграфия) а при восстановлении кровотока в опухоли - повторные эндоваскулярные вмешательства.