Geum.ru

Со студентами IV курса

Вид материалаМетодические указания

Содержание


Тема: родовой травматизм матери и плода. родоразрешающие операции.
2. Этапы достижения цели
3. Материальное оснащение занятия
4. График проведения занятия
5. Эталоны к вопросам и задачам
Подобный материал:
1   2   3   4   5

ТЕМА: РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ И ПЛОДА.

РОДОРАЗРЕШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ.


1. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ:
  1. Ознакомить студентов с причинами, клиникой, диагностикой, тактикой и профилактикой различных видов родового травматизма матери и плода (разрыв мягких тканей родового канала, повреждение костей таза, кефалогематома, внутричерепные травмы плода , вывихи и переломы шейного отдела позвоночника, костей конечностей плода.
  2. Изучить показания, условия, противопоказания, технику выполнения и характер осложнений для матери и плода при различных родоразрешающих операциях: кесаревом сечении, акушерских щипцах, эмбриотомии.

Место занятия: родильный блок, послеродовое отделение, учебная комната.

2. ЭТАПЫ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ :
  1. Показать на клинических примерах (курация рожениц, родильниц, больных после кесарева сечения, с родовым травматизмом) технику различных родоразрешающих операций. При наличии клинического материала, студенты присутствуют во время выполнения родоразрешающих операций или ушивании разрывов мягких тканей родового канала.
  2. Ознакомить студентов с различными видами родового травматизма матери и плода.
  3. Ознакомить студентов с условиями, показаниями, противопоказаниями, техникой и возможными осложнениями для матери и плода при родоразрешающих операциях
  4. Показать студентам технику выполнения влагалищных родоразрешающих операций: акушерский щипцы, экстракция плода за тазовый конец, эмбриотомия.

3. МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:
  1. Наличие рожениц, родильниц по теме занятия.
  2. Фантом, костный таз, кукла, акушерские щипцы, инструментарий для выполнения различных видов эмбриотомии, таблицы с рисунками плоскостей таза, различных уровней стояния головки, отдельных моментов наложения щипцов или эмбриотомии.
  3. Истории родов («из банка») по теме занятия.
  4. Тесты для самоконтроля усвоения материала и акушерские типовые задачи по теме занятия и эталоны ответов.

4. ГРАФИК ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ (в % всего времени занятия)
        1. Введение. Организационные вопросы .(3%)
        2. Тестовый контроль исходного уровня знаний по данной теме. (до 15%).
        3. Коррекция исходного уровня знаний. Методические установки.

4. Клинический разбор 3-5 женщин на различных сроках беременности с освоением практических навыков по обследованию. (70%)

5. Подведение итогов занятия с коррекцией знаний студентов. (12%)

5. ЭТАЛОНЫ К ВОПРОСАМ И ЗАДАЧАМ


1. К родовому травматизму матери относят следующие повреждения:

1. разрывы вульвы (половых губ, клитора), гематомы

2. травмы влагалища (разрыв стенки влагалища, ретровагинальные гематомы)

3. травмы промежности: разрывы, перинео- и эпизиотомия

4. разрыв шейки матки

5. разрыв матки

6. выворот матки

7. послеродовые мочеполовые и кишечнополовые свищи

8. расхождение и разрыв лонного сочленения

2. А. По этиопатогенезу на:

1. самопроизвольные

2. насильственные

Б. По глубине поражения различают 3 степени разрыва промежности:

1. разрыв промежности I степени - разрыв кожи без вовлечения мышц тазовою дна

2. разрыв промежности II степени - разрыв кожи и мышц тазового дна кроме сфинктера прямой кишки

3 разрыв промежности ТТТ степени - в разрыв вовлекается сфинктер прямой кишки, а иногда и часть прямой кишки

4 центральный разрыв промежности

Различают 3 степени разрыва шейки матки: к первой степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сторон длиной не более 2 см, к разрывам 2й степени - разрывы длиной более 2 см, но не доходящие до свода влагалища; и к 3 степени - разрыв шейки, переходящий на свод и, возможно, на стенку влагалища. При 3 степени необходимо исключить переход разрыва шейки матки на ее нижний сегмент.

3. Рассечение промежности по средней линии - это перинеотомия, в сторону от средины задней спайки -эпизиотомия.

4. По Л. С. Персианинову разрывы матки классифицируются:

I. по времени возникновения:

а) во время беременности

б) во время родов;

П. по этиопатогенезу:

а) самопроизвольные

б) насильственные

в) смешанные;

III. по локализации:

а) в дне матки

б) в теле матки

в) в нижнем сегменте матки

г) кольпонорексис - отрыв матки от сводов влагалища;


IV. по клиническому течению:

а) угрожающий разрыв матки

б) начавшийся разрыв матки

в) совершившийся разрыв матки

V. по характеру повреждения:

а) трещина (надрыв)

б) неполный разрыв (не проникающий в брюшную иолость)

в) полный разрыв матки (проникающий в брюшную полость)

5. Согласно механической теории Бандля непременным условием разрывов матки является механическое препятствие рождению плода через естественные родовые пути на фоне бурной родовой деятельности, т.е. несоответствие размеров предлежащей части плода и таза роженицы.

Согласно гистологической теории Н. 3. Иванова - Я. Ф. Вербова здоровая матка не разрывается. Разрыв матки происходит в связи с патологическими изменениями стенки матки: рубец на матке, воспалительные и дегенеративные процессы, инфантилизм, аномалии половых органов.

6. а) Прекращение или ослабление родовой деятельности путем дачи глубокого наркоза;

б) немедленное оперативное окончание родов: при живом плоде делают кесарево сечение, при мертвом -эмбриотомию. Другие Родоразрешающие операции влагалищным путем (акушерские щипцы, классический поворот и экстракция плода) противопоказаны

При начавшемся и совершившемся разрыве матки независимо от состояния плода показано экстренное чревосечение. Одновременно с операцией рекомендуется проведение комплекса противошоковых и противоанемических мероприятий, которые продолжают и после операции.

7. При совершившемся разрыве матки возможен при чревосечении следующий объем хирургического вмешательства:
  1. ушивание разрыва матки
  2. ампутация матки
  3. экстирпация матки
  4. перевязка внутренней подвздошной артерии (при наличии гематомы в параметрии и трудности отыскать маточную артерию).

8. Расхождение лонных костей на 0,5 см. и более
  1. 1.Жалобы на боль в области лона, усиливающуюся при движении ногами, особенно при разведении ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах

2.Отечность, болезненность и углубление между разошедшимися лонными костями.

10. Различают следующие виды операции кесарева сечения:

1) влагалищное;

2) абдоминальное (брюшно-стеночное);

1 *) зкстраперитонеалъное;

2*) интраперитонеальное:
  1. классическое;
  2. в нижнем сегменте (по Гусакову)
  3. с временной изоляцией брюшной полости

Различают следующие виды показаний для кесарева сечения:

1) абсолютные,

2) относительные;

3) со стороны матери:

4) со стороны плода;

5) сочетанные;

11. 1) наличие хирургических условий: врач, владеющий техникой операции, наличие инструментария, соблюдение правил асептики и антисептики, адекватное обезболивание, катетеризация мочевого пузыря и центральной вены;

2) акушерские условия:
  • - наличие живого и жизнеспособного плода;
  • - плодный пузырь должен быть цел или длительность безводного периода до 6 - 8 часов:
  • - отсутствие признаков инфекции (повышение температуры, лейкоцитоз, острые воспалительные экстрагенитальные заболевания, эндометрит в родах;
  • - кесарево сечение лучше проводить во время схваток при раскрытой шейке матки, для уменьшения риска возникновения гипотонического кровотечения и улучшения оттока лохий в послеоперационном периоде;
  • - опорожнение желудка (опасность синдрома Мендельсона);

При наличии потенциальных или клинически выраженных признаков инфекции и отсутствии условий для быстрого влагалищною родоразрешения, единственным методом, позволяющим получить живою ребёнка и предотвратить развитие перитонита у матери, является экстраперитонеальное кесарево сечение.

12. Противопоказаниями к кесареву сечению являются:

1) заболевания плаценты, при которых опасность кесарева сечения больше чем опасность самого заболевания;

2) внутриутробная смерть плода или уродство несовместимое с жизнью;

3) глубокая недоношенность плода;

4) гипоксия плода при отсутствии уверенности в рождении живого плода и отсутствии неотложных показаний со стороны матери;

5) признаки инфекции (амниохорионит, эндометрит и др.);

6) предварительная попытка влагалищного родоразрешения (наложение акушерских щипцов, повороты плода на ножку).

13. 1) анестезиологические осложнения: повторные попытки интубации трахеи, введение интубационной трубки в пищевод, разрыв пищевода, трахеи, синдром Мендельсона;

2) синдром сдавления нижней полой вены:

3) ранение сосудов и органов брюшной полости;

4) затрудненное выведение головки или разрез кожи головки плода;

5) остатки последа в полости матки;

6) гипо-, атоническое и ДВС - кровотечение во время операции;

7) эмболия околоплодными водами ,

Послеоперационные осложнения:

1) осложнения, связанные с наркозом

2) гипо- атонические и ДВС - кровотечения или вследствие остатков последа в полости матки

3) внутреннее кровотечение

4) субинволюция матки

5) послеоперационные септические осложнения

6) летальный исход

14. 1) срединная релапаротомия

2) экстирпация матки (гистерэктомия) и обеих маточных труб

3) ревизия органов брюшной полости (кишечника) с удалением фибринозных плёнок и рассечением спаек

4) декомпрессия кишечника (введение назо-еюнального зонда)

5) обильное промывание брюшной полости раствором фурациллина и её обширное дренирование через культю влагалища и переднюю брюшную стенку

15. 1) акушерские щипцы

2) экстракция плода за тазовый конец

3) классический поворот плода на ножку с последующей экстракцией плода

4) вакуум-экстракция плода

5) эмбриотомия

16. 1) высокие щипцы или вакуум-экстрактор

2) полостные (атипичные) щипцы и полостной вакуум-экстрактор

3) выходные (типичные) щипцы и выходной вакуум-экстрактор

17. Показания к наложению акушерских щипцов делятся на ;

1) показания со стороны матери :
  • - тяжелая экетрагенитальная патология (сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек)
  • - тяжелые формы позднего гестоза (нефропатия 3-й степени тяжести, пре- и эклампсия)
  • - тяжелые патология родов:
  • - упорные аномалии родовой деятельности (дискоординация, первичная и вторичная слабость), не поддающиеся медикаментозной терапии, утомление
  • - признаки инфекции в родах (хориоамнионит, если в течение ближайших 1-2 часов не ожидается родов)
  • - прогрессирующая преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты
  • - наличие рубца на матке при влагалищном родоразрешении
  • - только что выполненный классический поворот плода на ножку

2) показания со стороны плода :
  • - острая гипоксия плода, не поддающаяся медикаментозной терапии
  • - выпадение петель пуповины

18. 1) наличие живого плода (экстирпация возможно мертвого плода)

2) полное раскрытие шейки матки

3) отсутствие плодного пузыря

4) головка должна находиться в плоскости узкой части или выхода малого таза

5) головка должна быть соразмерна тазу, т.е. не должна быть слишком мала или велика

6) опорожненный мочевой пузырь

7) обязательное обезболивание (при поздних гестозах-нейролептаналгезия, наркоз)

8) наличие показаний при отсутствии противопоказаний

19. Операция наложения акушерских щипцов слагается из 4-х моментов :

1) выбор , введение и размещение ложек.

2) замыкание щипцов и пробная тракция.

3) собственно тракций или извлечение головки.

4) снятие щипцов

22. 1) неудавшаяся попытка наложения щипцов

2) обширные травмы родовых путей : разрыв промежности , больших и малых половых губ, клитора , влагалища, шейки матки, нижнего сегмента матки , мочевого пузыря., уретры, разрыв симфиза, травмы крестцово-подвздошного сочленения, образование свищей, повреждение корешков седалищного нерва с нарушением тыльного сгибания стопы (конская стопа)

В результате чрезмерного сдавления головки щипцами или от форсированных тракций возможно повреждение кожи, нервов( лицевого и плечевого сплетения) мозга, костей (переломы и кефалогематома)

21. 1) краниотомия :
    1. перфорация головки
    2. эксцеребрация
    3. краниоклация

2) декапитация

3) эвисцерация и спондилотомия

4) клейдотомия

22. В настоящее время эмбриотомия производится в единственных исключительных случаях для спасения жизни матери. Условия:

1) основным условием к проведению является мертвый плод. Иногда допустимо проведение плодоразрушающей операции на живом плоде :
    1. тяжелые несовместимые с жизнью или имеющие крайне неблагоприятный постнатальный прогноз, порок развития плода
    2. для спасения жизни роженицы в экстремальных условиях

2) полное раскрытие шейки матки при перфорации голошеи не менее 5-6 см.

3) отсутствие плодного пузыря

4) таз роженицы не должен быть анатомически абсолютно узким - 4-й степени сужения

5) опорожненный мочевой пузырь

6) адекватное обезболивание

23. Инструментарий, необходимый для проведения плодоразрушающих операций;

1) влагалищные зеркала

2) пулевые щипцы Мюзо

3) ножницы, скальпель

4) перфоратор Бло или Феноменова

5) кюретка

6) катетер Фрич-Бадемана для вымывания мозга

7) краниокласт Брауна

8) декапитационный крючок Брауна