Geum.ru

Со студентами IV курса

Вид материалаМетодические указания

Содержание


1. Составьте ответ !
2. Впишите недостающее слово!
4. Впишите недостающее слово!
6. Укажите правильный ответ!
1. Составьте ответ !
2. Составьте ответ !
3. Заполните схему !
Наложение акушерских щипцов противопоказано при
Занятие №5.
Ii. этапы достижения цели
Iii. материальное оснащение занятия.
Iv. график проведения занятия
Рекомендуемые практические навыки.
V. рекомендуемая литература
6. Эталоны к вопросам и задачам
Занятие № 6
Подобный материал:
1   2   3   4   5

ЗАДАЧА 2


В родильный дом доставлена беременная, с жалобами на головную боль, боли в эпигастральной области и в нижних отделах живота. Пульс 110 в 1 мин,АД 170/100 мм рт.ст.,отёки лица живота,ног. Величина матки соответствует сроку доношенной беременности,она напряжена,ассиметрична и резко болезненна при пальпации,сердцебиение плода глухое,до 100 уд.в мин.Выделения из влагалища слизистые.


1. СОСТАВЬТЕ ОТВЕТ !

(выберите из "библиотеки" нужные слова или фразы)

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: @ 1,2,3,4,5,

@

| @1 период родов@ 3@преэклампсия@ 5@в/у гипоксия плода@

| 1@беременность 39 недель@ @гестоз средней степени@

| @возрастная первородящая@ 2@тяжелый гестоз@ @миома матки@

| @многоплодие@ 4@преждевременная отслойка плаценты@

| @многоводие@ @предлежание плаценты@


2. ВПИШИТЕ НЕДОСТАЮЩЕЕ СЛОВО!

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БЕРЕМЕННОЙ МОЖНО РАСЦЕНИТЬ,

КАК 1@ТЯЖЕЛое {$+1}@.


3. ВПИШИТЕ НЕДОСТАЮЩИЕ СЛОВА!


У БЕРЕМЕННОЙ ГЕСТОЗ 1@ТЯЖЕЛой {$+1}@ СТЕПЕНИ

ОСЛОЖНИЛСЯ 2@ПРЕЭКЛАМПсией {$+2}@ И

3@ПРЕЖДЕВРЕМЕНной ОТСЛОЙКой ПЛАЦЕНТЫ {$+3}@


4. ВПИШИТЕ НЕДОСТАЮЩЕЕ СЛОВО!


В ИЗЛОЖЕННОЙ СИТУАЦИИ ИМЕЕТСЯ 1@ОСТРАЯ {$+1}@,

ВНУТРИУТРОБНАЯ ГИПОКСИЯ ПЛОДА

2@ТЯЖЕЛой {$+2}@ СТЕПЕНИ.


5. ВПИШИТЕ НЕДОСТАЮЩЕЕ СЛОВО!


ВНУТРИУТРОБНАЯ ГИПОКСИЯ ПЛОДА ОБУСЛОВЛЕНА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКОЙ ПЛАЦЕНТЫ НА 1@ПОЛОВИну {$+1}@ ПЛОЩАДИ.


6. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ!

НЕОБХОДИМО ИЗБРАТЬ СЛЕДУЮЩУЮ ТАКТИКУ:


|@1~провести лечение острой гипоксии плода и начать комплексное

лечение гестоза

|@2~вскрыть плодный пузырь и начать вести роды через естествен-

ные родовые пути

|@3~Родоразрешение путем кесарева сечения в экстренном порядке{$+1}

|@4~начать комплексную патогенетическую терапию гестоза,при от-

сутствии эффекта произвести кесарево сечение в плановом порядке

ЗАДАЧА 3


У роженицы 20 лет при полном открытии шейки матки и расположенной в узкой части полости малого таза головке на фоне АД 130/100 мм.рт.ст.,произошел приступ судорог.


1. СОСТАВЬТЕ ОТВЕТ !

(выберите из "библиотеки" нужные слова или фразы)

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: @ 1,2,

@

| @1 период родов@ 2@эклампсия@ @в/у гипоксия плода@

| @беременность 39 недель@ @гестоз средней степени@

| @возрастная первородящая@ @тяжелый гестоз@

| @многоплодие@ 1@второй период родов@ @эпилепсия@


2. СОСТАВЬТЕ ОТВЕТ !

(выберите из "библиотеки" нужные слова или фразы)

НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: @ 1,2,3,4,5

@

| 1@внутричерепное кровоизлияние@ 2@отслойка плаценты@

| 3@в/у гипоксия плода@ @отек легких@ 4@острый ДВС-синдром@

| 5@острый канальцевый некроз@ @гипотрофия плода@

| @острый эндометрит@ @слабость родовой деятельности@


3. ЗАПОЛНИТЕ СХЕМУ !

(вставьте в квадраты номера нужных фраз в логической последовательности)


ПРИ ДАННОЙ АКУШЕРСКОЙ СИТУАЦИИ НЕОБХОДИМЫ

МЕРОПРИЯТИЯ В СЛЕДУЮЩЕЙ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ:


1[3] >2[7]


|@1~начать комплексную инфузионную терапию

|@2~закончить роды путем кесарева сечения

|@3~ввести нейролептические и седативные средства

|@4~применить гипотензивные средства

|@5~создать лечебно охранительный режим

|@6~произвести вакуум-экстракцию плода

|@7~наложить акушерские щипцы


4. Выберете один, наиболее правильный ответ

НАЛОЖЕНИЕ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ ПРОТИВОПОКАЗАНО ПРИ

|@1~ Мертвом плоде {$+1}

|@2~ Анатомическом и клинически узком тазе {$+1}

|@3~ Неполном раскрытиии маточного зева {$+1}

|@4~ Угрожающем разрыве матки {$+1}

|@5~ Незавершенном внутреннем повороте головки

  1. Возможные осложнения для матери и плода.


ЗАНЯТИЕ №5.

АКУШЕРСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РОДОВ

I. КОНЕЧНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ - ознакомить студентов с различными акушерскими осложнениями родов с акцентом на анатомически и клинически узкий таз, патологию плаценты, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

II. ЭТАПЫ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ:

1. В родильном блоке проводится курация рожениц в разных периодах родов.

2. Проводится диагностика различных осложнений родов и тактика ведения родов при них.

3. При отсутствии женщин с различными осложнениями родов проводится клинический анализ историй родов из банка по теме занятия.

III. МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ.

1. Наличие рожениц в родильном блоке.

2. Наличие историй родов с различными осложнениями.

3. Тазомер, сантиметровая лента, акушерский стетоскоп, тококардиограф, УЗИ-аппарат.

4. Тесты для самоконтроля усвоения материала и задачи по теме занятия с эталонами ответов.

IV. ГРАФИК ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ (в % всего времени занятия)
  1. Введение. Организационные вопросы .(3%)
  2. Тестовый контроль исходного уровня знаний по данной теме. (до 15%).
  3. Коррекция исходного уровня знаний. Методические установки.

4. Клинический разбор 3-5 женщин на различных сроках беременности с освоением практических навыков по обследованию. (70%)

54. Подведение итогов занятия с коррекцией знаний студентов. (12%)

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ.

1. Сбор и оценка жалоб и анамнеза (спецанамнеза).

2. Наружное акушерское и внутренне исследование рожениц с акцентом на диагностику срока беременности и периода родов, характера родовой деятельности и темпа родов, анатомическую и функциональную оценку таза, разновидности излития околоплодных вод, оценку кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах.

3. Выписка лекарственных препаратов, применяемых для регуляции родовой деятельности и лечения кровотечений в родах и раннем пуэрперии (спазмолитики, сокращающие, обезболивающие, реолитики, кровезаменители и др.).

V. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.

1. В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, А.П. Кирющенков. Акушерство. М., «Медицина», 1986., главы XX, XXII-XXVIII.

2. Акушерство под редакцией Г.М. Савельевой. М., «Медицина», 2000, главы 17-22, с. 491-591.

6. ЭТАЛОНЫ К ВОПРОСАМ И ЗАДАЧАМ


1. а) Дородовое или преждевременное. б) Раннее. в) Запоздалый разрыв плодных оболочек. г) Выпадение мелких частей плода (пуповины, ручки), особенно при отсутствии внутреннего пояса соприкосновения. д) С увеличением длительности безводного периода возрастает вероятность инфицирования матки и плода с развитием инфекционно-септических заболеваний. е) При запоздалос разрыве плодных оболочек возможна внутриутробная гипоксия плода, депрессия новорожденного, мертворожденность вследствие преждевременной отслойки плаценты или аспирации околоплодных вод ("роды в рубашке").

2. Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все или хотя бы один из размеров уменьшен по сравнению с нормальным на 1,5-2 см и более. Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной конъюгаты: если она меньше 11 см, то таз считается анатомически узким. а) По форме. б) По степени сужения.

3. Различают 4 степени сужения анатомически узкого таза (по классификации М.С. Малиновского): I ст. - истинная конюгата меньше 11 см, но не менее 9 см;

II ст. - истинная конъюгата меньше 9 и больше 7,5 см;

III ст. - истинная конъюгата меньше 7,5 и больше 6,5 см;

IV ст. - истинная конюъюгата меньше 6,5 см.

4. А. В периоде раскрытия: несвоевременное (раннее) излитие околоплодных вод; выпадение мелких частей плода (пуповины, ручки); хориоамнионит, эндометрит в родах; аномалии родовой деятельности (первичная и вторичная слабость, дискоординация с замедленным раскрытием шейки матки.

Б. В периоде изгнания: клиническое несоответствие размеров головки размерам таза - функционально (клинически) узкий таз; "ложные" потуги или слабость потуг; сдавление мягких тканей (уретры, мочевого пузыря, мочеточника, прямой кишки) с угрозой образования свищей; разрывы матки, шейки матки, влагалища, промежности.

В. В III периоде родов и пуэрперии: кровотечение (гипо-атония матки, разрывы мягких тканей родового канала и др.); инфекционно-септические заболевания; субинволюция матки.

Г. материнская смертность.

5. Внутриутробная гипоксия, смерть плода. Родова травма плода (кефалогематома, кровоизлияние в мозг, разрыв мозговых оболочек и др.). Депрессия, смерть новорожденного ребенка. Возможное отставание ребенка в психо-физическом развитии.

6. О соотношении между тазом роженицы и головкой плода позволяят судить признаки Генкель-Вастена и Цангемейстера, которые определяются при отхождении околоплодных вод и фиксированной во входе в малый таз головке плода. По классификации Р.И. Калгановой (1965 г.) различают 3 степени клинического таза: I ст. - относительное несоответствие; II ст. - значительное несоответствие; III ст. - абсолютное несоответствие.

7. Течение и исход родов при анатомически узком тазе зависит от следующих условий:

а) степени сужения таза; б) размеров головки и состояния плода; в) положения плода, характера предлежания и вставления головки; г) способности головки к конфигурации; д) интенсивности и характера родовой деятельности; е) готовности организма женщины к родам (степени "зрелости" шейки матки).

8. Основными вариантами аномалий родовой деятельности являются следующие:

1) Патологический прелиминарный период.

2) Первичная слабость родовой деятельности (первичная гипотоническая дисфункция матки).

3) Вторичная слабость родовой деятельности (вторичная гипотоническая дисфункция матки): слабость схваток или потуг.

4) Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).

5) Дискоординированная родовая деятельность (гипертоническая дисфункция матки): тетанус матки, дистоция шейки матки.

9. Основными причинами аномалий родовой деятельности являются следующие:

1) Чрезмерное нервно-психическое напряжение (переживание, волнение, отрицательные эмоции).

2) Инфекционные и экстрагенитальные заболевания.

3) Патологические изменения шейки и тела матки: пороки развития, эрозия шейки матки, эндомиометрит, рубец на матке, недоразвитие матки

4) Перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод).

5) Перенашивание беременности, узкий таз, возраст первородящих 30 лет и старше, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

6) Ятрогенные факторы: необосноыванное или чрезмерное применение родостимулирующих, токолитических, спазмолитических и обезболивающих средств.

10. Первичную слабость родовой деятельности диагностируют на основании анализа:

а) характера и частоты схваток: увеличение продолжительности латентной фазы родов до 6 часов и более;

б) тонуса матки (во время и вне схваток);

в) степени и динамики открытия шейки матки (темпа родов): снижение скорости раскрытия шейки матки во время активной фазы до 1,2 см/ч у первородящих и до 1,5 см/ч у повторнородящих.

11. Противопоказаниями к стимуляции родовой деятельности являются: анатомически и выраженный клинически узкий таз, крупный плод при узком тазе, наличие рубца на матке, угрожающий разрыв матки, тяжелые септические заболевания гениталий в анамнезе.

12. Партограмма - это графическое изображение степени раскрытия шейки матки с учетом продолжительности родов в зависимости от характера родовой деятельности.

13. Для родостимуляции при первичной слабости родовой деятельности рекомендуются следующие методики:

а) внутривенное капельное введение 5 ЕД окситоцина (с 10 до 40 кап./мин);

б) внутривенное капельное введение простагландина Е2 (простенон): 1 мл 0,1% или 0,5% раствора разводят в 400 мл 5% глюкозы или 0,9% хлорида натрия и вводят внутривенно с 10 до 40 кап./мин;

в) внутривенное введение простагландина F2α (энзапрост, динопрост);

г) комбинированное внутривенное капельное введение простагланидина F2α и окситоцина (по 2,5 мг и 2,5 ЕД);

д) влагалищное введение таблеток простагландина Е2 (простин).

14. Клинические признаки дискоординации родовой деятельности:

1) Жалобы на резкие боли внизу живота и пояснице, беспокойное поведение роженицы.

2) Гипертонус матки (во время и вне схватки матка остается плотной при пальпации).

3) Схватки частые, нерегулярные, разной силы и продолжительности, болезненные, периодически появляются тетанические сокращения матки.

4) Замедленный темп родов.

5) Замедленное поступательное движение плода по родовому каналу при отсутствии признаков клинически узкого таза.

6) Учащенные позывы на мочеиспускание, невозможность самостоятельного мочеиспускания при отсутствии признаков прижатия уретры и мочевого пузыря.

15. 1) Тяжелые степени первичной слабости или дискоординации родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной коррекции.

2) При сочетании аномалий родовой деятельности с другими осложнениями беременности и родов: узкий таз, крупный плод, гестоз II-III ст. тяжести, патология плаценты, нарастающая гипоксия плода, возрастные первородящие, бесплодие в анамнезе и др.

16. Признаки прогрессирующей отслойки нормально расположенной плаценты:

а) локальная, усиливающаяся, распирающая боль в месте проекции расположения плаценты;

б) позже могут появиться кровянистые выделения из влагалища из ретроплацентарной гематомы;

в) нарастает клиническая картина геморрагического шока;

г) нарастающая внутриутробная гипоксия или интранатальная гибель плода.

17. Классификация предлежания плаценты:

1. Центральное (полное).

2. Частичное:

а) боковое;

б) краевое.

18. Основным симптомом предлежания плаценты является наружное кровотечение. Вытекающая кровь - материнская.

19. При обильном кровотечении у беременных с боковым предлежанием плаценты показано экстренное кесарево сечение.

20. Различают кровопотерю

а) физиологическую - до 250 мл или 0,3%: от массы тела роженицы;

б) пограничеую (допустимую) - до 400 мл или 0,3-0,5% массы тела роженицы;

в) патологическую - более 400 мл или 0,5% массы тела роженицы.

21. Причинами кровотечения в последовом периоде являются:

1) Гипотония матки.

2) Частичное плотное прикрепление или приращение плаценты, ущемление отделившегося последа в матке.

3) Травмы мягких тканей родового канала: матки, шейки матки, влагалища, промежности.

4) Наследственные и приобретенные нарушения гемостаза - коагулопатические, ДВС-синдром.

22. Важнейшие признаки отделения плацента: 1) Шредера. 2) Альфельда. 3) Мали-новского - появление выпячивания над лоном. 4) Микулича - позыв на потугу.5) Кюстнера-Чукалова. 6) Штрассмана.

23. Ручное отделение и выделение последа показано при:

1) Продолжающемся кровотечении при неотделившейся плаценте и кровопотере более 250 мл.

2) Подозрении на возможный разрыв матки: при классическом повороте плода на ножку с последующей экстракцией; влагалищное родоразрешение при рубце на матке после операции кесарева сечения.

3) Отсутствие признаков отделения плаценты в течение более 30 мин и при отсутствии кровотечения или кровопотере в пределах физиологической.

24. 1) Гипо- и атония матки.

2) Коагулопатические кровотечения, ДВС-синдром.

3) Травма мягких тканей родового канала.

4) Задержка частей последа.

5) Различные сочетания вышеперечисленных причин.

25. 1) Дефект последа.

2) Периодическое расслабление матки.

3) Кровотечение отдельными порциями темной крови со сгустками.

26. 1) Матка мягкая (расслабленная), дно ее на уровне или выше пупка, на некоторое время сокращается при лечении.

2) При наружном массаже - значительное количество темной крови со сгустками.

27. 1) Кровь жидкая, без сгустков.

2) матка плотная, но затем может расслабляться.

3) Могут быть кровотечения в местах инъекций.

28. 1) Тяжелые степени гестоза.

2) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

3) Эмболия околоплодными водами.

4) Беременность и роды при длительно антенатально погибшем плоде.

5) Вторичный ДВС-синдром при массивных гипо- и атонических кровотечениях.

29. 1) Своевременная диагностика и лечение аномалий родовой деятельности.

2) Ведение периода изгнания с "дежурной" иглой в вене у рожениц высокого риска по гипотоническому кровотечению.

3) После рождения плода катетеризация мочевого пузыря и внутривенное введение метилэргометрина или других сокращающих препаратов (окситоцин, маммофизин и др.).

30. Все мероприятия по остановке гипо- и атонического кровотечения проводят поэтапно и последовательно на фоне инфузионно-трансфузионной терапии.

I этап:

1) Опорожнение мочевого пузыря.

2) Введение сокращающих средств (метилэргометрин, окситоцин, маммофизин и др.).

3) Наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку.

4) Прижатие брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку.

5) Пузырь со льдом на нижнюю часть живота.

II этап (при продолжающемся кровотечении и кровопотере более 400 мл или при большой скорости кровотечения):

1) Под наркозом произвести ручную ревизию полости матки.

2) Наружно-внутренний массаж матки.

3) Одновременно с ручным обследованием матки внутривенно капельно вводят окситоцин (5 ЕД в 250 мл 5% раствора голюкозы) с простагландинами. В последующем после извлечения руки из полости матки проверяют периодически тонус ее и внутривенно вводят сокращающие препараты.

4) Осмотр в зеркалах мягких тканей родовых путей с ушиванием их разрывов.

5) Тампон с эфиром во влагалище, ЭТМ по М.И. Медведевой.

III этап (при продолжающемся кровотечении и кровопотере 1000-1200 мл показано оперативное лечение (чревосечение) с определением объема операции:

а) перевязка магистральных сосудов: маточной артерии, круглых и собственных связок яичника;

б) ампутация (экстирпация) матки.


Задача №1.

Диагноз: II период срочных родов. Плоскорахитический таз II степени сужения. Продольное положение плода, I позиция. Передне-головное предлежание. Заднетеменное вставление (асинклитизм Литцмана). Клинически узкий таз II-III ст.

Показано: 1. Инструментальная амниотомия.

2. Кесарево сечение.

Задача №2.

Диагноз: Беременность 42 нед. I период запоздалых родов. Общеравномерносуженный таз II ст. Возрастная первородящая. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности. Раннее излитие околоплодных вод.

Показано кесарево сечение.

Ошибка: не проведена дородовая госпитализация на сроке 38-39 нед.

Задача №3.

Диагноз: III период срочных родов (последовый). Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Частичное плотное прикрепление плаценты.

Показано под наркозом ручное отделение плаценты и выделение последа.

Задача №4.

Диагноз: III период срочных родов. Волзрастная первородящая. Отделившийся послед (ущемление?).

Показано выделение отделившегося последа наружными приемами.


ЗАНЯТИЕ № 6