Geum.ru

Хронические перикардиты как проявление универсальной иммуно-воспалительной реакции: диагностика и прогнозирование клинико-морфологических вариантов 14. 00. 06 кардиология

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Концепция формирования хронического перикардита
Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Кочмашева, В.В.
Кочмашева, В.В.
Кочмашева, В.В.
Кочмашева, В.В.
Кочмашева, В.В
Кочмашева, В.В.
Список использованных сокращений
Подобный материал:
1   2   3

Концепция формирования хронического перикардита


Итогом исследования явилась возможность нового подхода к патогенезу хронического перикардита, включающего выявленные особенности морфологических проявлений и системы регуляции иммуновоспалительной реакции при хроническом перикардите. Концепция формирования хронического перикардита с учетом предлагаемых нами новых звеньев приведена на рис. 6.



Рис.6. Концепция хронического перикардита как клинического выражения

универсальной иммуно-воспалительной реакции серозной оболочки сердца

В роли пускового момента при формировании хронического перикардита могут выступать инфекционные и неинфекционные этиологические факторы, ответом на воздействие которых является универсальная воспалительная реакция лимфатической системы перикарда, проявляющаяся в клеточной инфильтрации, капиллярите и отеке серозной оболочки сердца.

Воспалительный процесс с перикарда распространяется на прилежащие ткани – жировую клетчатку и миокард. Воспаление жировой клетчатки носит длительный персистирующий характер, способствующий пролонгированию воспаления серозных оболочек сердца. Вовлечение миокарда с изменением гистологической структуры миокардиоцитов ведет к аутоиммунной реакции, возникающей в ответ на их повреждение, о чем свидетельствует нарастание концентрации ЦИК.

Параллельно с экспансией воспаления на прилежащие ткани, воспалительным, а затем и дегенеративным изменениям подвергаются рецепторный аппарат перикарда и нервные проводники, за которыми следует нарушение нервной регуляции работы сердца и снижение его адаптационной способности, что в свою очередь приводит к снижению качества жизни больных перикардитом.

Совокупность персистирующего воспаления листков перикарда и прилежащих к нему тканей, аутоиммунного компонента и нарушения нервной регуляции работы сердца составляет суть патоморфологических и патофизиологических изменений, характеризующих хронический перикардит.

Течение процесса определяется иммуно-воспалительным ответом пациента на причину заболевания. Регуляция иммуно-воспалительного ответа осуществляется цитокиновой системой: активация провоспалительных интерлейкинов приводит к тяжелому течению заболевания с ярко выраженной клиникой рецидивов заболевания, противовоспалительных – влечет за собой субклиническое течение процесса.


Выводы

  1. В 24,6% наблюдений причиной перикардита выступает ассоциация этиологических факторов, играющих запускающую или провоцирующую обострение заболевания роль; многофакторное поражение перикарда достоверно чаще приводит к развитию хронического перикардита, чем острого.
  2. На основании анализа морфологической картины констриктивного перикардита установлено, что в 70,3% наблюдений присутствует рецидивирующий или затухающий воспалительный процесс. Выявлена роль жировой ткани в пролонгировании продуктивного воспаления листков перикарда. Обнаружены выраженные дегенеративные изменения нервных проводников и рецепторного аппарата перикарда, имеющих определяющее значение в функциональных нарушениях в работе сердца.
  3. Диагностируемое при ЭхоКГ-исследовании утолщение перикарда является результатом суммарного отражения ультразвука от тканей, включающих воспаленный перикард, инфильтрированные и отечные слои жировой клетчатки и субэпикардиальные слои миокарда. Измерение толщины перикарда по передней стенке сердца, а эпикарда – по задней при проведении ЭхоКГ позволяет диагностировать продуктивное воспаление при перикардите. Развитие констриктивного перикардита проявляется преобладающим утолщением эпикарда в сравнении с перикардом, при этом разность толщины колеблется в пределах от 1 до 3 мм.
  4. Достоверно значимые низкие показатели интерлейкина-1 альфа зарегистрированы при тяжелых хронических формах перикардита, в том числе на фоне полисерозита, в то время как нормальные чаще диагностируются при хроническом субклиническом, а также остром течении перикардита.
  5. Предложенная прогностическая модель течения хронического перикардита основанная на дифференцированном использовании эхокардиографических и лабораторных показателей, позволяет с высокой точностью определить формирование его различных клинико-морфологических вариантов: экссудативный перикардит прогнозируется в 94,% наблюдений (специфичность 74,7%), адгезивный – в 81,8% (специфичность 84,4%), констриктивный – в 50% (специфичность 80,2%).

Практические рекомендации


Разработаны практические рекомендации, предусматривающие этапность использования диагностических методов в процессе первичной диагностики и динамическом наблюдении за больными перикардитом.

Этап первичной диагностики:

1) Выявление причины перикардита требует исключения наиболее часто встречающихся этиологических факторов – туберкулеза и травмы перикарда, вирусной инфекции, а при ассоциации причин заболевания – ЦМВ-инфекции.

2) ЭхоКГ-исследование должно включать определение объема перикардиального экссудата и измерение толщин перикардиальных листков (перикарда – по передней стенке сердца, эпикарда – по задней. Преобладания толщины эпикарда над толщиной перикарда – ранний признак констриктивного перикардита.

3) Рекомендуется исследование РАИЛ-1 альфа для прогнозирования характера течения: при значениях менее 220 пг/мл можно ожидать тяжелого хронического течения, а при нормальных показателях (от 300 до 700 пг/мл) и выше – хронического процесса без ярко очерченных периодов обострения и ремиссии.

4) Определение уровня С-РП (более 400 мг/мл), ЦИК (более 380 ед), иммуноглобулинов классов A,M и G (при увеличении их уровня), криоглобулинов (более 0,06 мм) и активности НСТ-теста (более 36%) рекомендуется для дифференциальной диагностики перикардита, являющегося проявлением полисерозита от изолированного перикардита.

5) Прогнозирование клинико-морфологического варианта перикардита осуществляется с помощью модели прогноза путем определения наибольшего из прогностических индексов, рассчитываемых для каждого из клинико-морфологических вариантов по данными ЭхоКГ (толщина перикарда, фракция изгнания, объем экссудата, перикардиальные спайки, РНПВ) и лабораторными показателями (В-лимфоциты, НСТ-тест, общий белок крови).

Этап динамического наблюдения:

1) Наблюдение больных перикардитом в течение 3 месяцев с момента первичной диагностики заболевания для распознавания характера течения процесса: острого или хронического. ЭхоКГ-признаки наличия жидкости в полости перикарда и утолщение перикардиальных листков, сохраняющиеся более 3-х месяцев, свидетельствуют о формировании хронического перикардита.

2) Частота наблюдения определяется активностью хронического перикардита: при субклиническом течении обследование один раз в полгода или после перенесенных интеркурентных заболеваний; при выраженных клинических проявлениях – один раз в 3-6 месяцев. Обследование включает общий анализ крови, С-РП, показатели иммунограммы и ЭхоКГ.

3) О сроках поддерживающей терапии можно судить по динамике СОЭ и С-РП, необходимо ее не менее 8 недель после нормализации указанных показателей.


СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кочмашева, В.В. Эхокардиография в дифференциальной диагностике перикардитов / В.В. Кочмашева, Л.Ф. Шердукалова // Сборник «Современные вопросы общей и частной патологии». – Ереван, – 1988. – С. 89-90.

2. Кочмашева, В.В. Изменения сердечно-сосудистой системы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта / В.В. Кочмашева, Е.В. Губернаторова // Теоретические основы, диагностика и лечение сердечно-сосудистой патологии. Тезисы докладов IV Областной медицинской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов с международным участием. – Екатеринбург, – 1990. – С. 5-6.

3. Кочмашева, В.В. Клинико-морфологические варианты уремических перикардитов / В.В. Кочмашева, В.С. Писчанский // Сборник «Тезисы докладов одиннадцатой научно-практической конференции врачей городской клинической больницы № 40». – Екатеринбург. – 1993.– С. 132-133.

4. Кочмашева, В.В. К диагностике уремических перикардитов / В.В. Кочмашева, В.С. Писчанский // Сборник «Первый съезд нефрологов России: тезисы докладов». – Казань, – 1994. – С. 166.

5. Кочмашева, В.В. Некоторые критерии дифференциальной диагностики уремических перикардитов / В.В. Кочмашева, Н.Г. Агаджанова // Сборник «Первый съезд нефрологов России: тезисы докладов». – Казань, – 1994. – С. 167.

6. Кочмашева, В.В. Возможности морфологических методов исследования в уточнении этиологии перикардитов / В.В. Кочмашева, А.В. Клейн // Сборник «Тезисы докладов научной конференции. 30 лет центральной научно-исследовательской лаборатории» – Екатеринбург. – 1994, – С. 27-28.

7. Кочмашева, В.В. Изменение лабораторных показателей при уремических перикардитах / В.В. Кочмашева, Л.Т. Шмелева // Сборник «Тезисы докладов научной конференции. 30 лет центральной научно-исследовательской лаборатории». – Екатеринбург. – 1994, – С. 28-29.

8. Кочмашева, В.В. Клинические аспекты диагностики перикардитов / В.В. Кочмашева // Сборник «Актуальные вопросы внутренних болезней в современных условиях. Юбилейный сборник работ кафедры внутренних болезней № 1». – Екатеринбург. – 1995, – С. 24.

9. Кочмашева, В.В. Изменения сердца при деформирующем спондилоартрите / В.В. Кочмашева, Т.А. Попова // Сборник «Актуальные вопросы внутренних болезней в современных условиях. Юбилейный сборник работ кафедры внутренних болезней № 1». – Екатеринбург, – 1995. – С. 25.

10. Кочмашева, В.В. Клинико-эхокардиографические сопоставления в диагностике и динамическом наблюдении перикардитов различной этиологии : автореферат диссертации канд. мед. наук : 14.00.06 : Кочмашева Валентина Викторовна ; Свердловский гос. мед. Институт. – Екатеринбург, 1995. – 25 с.

11. Кочмашева, В.В. Актуальные аспекты ранней диагностики и тактики ведения больных констриктивным перикардитом / В.В. Кочмашева, Н.И. Кустова, Е.С. Барац // Сборник трудов Свердловского областного общества терапевтов, посвященный 70-летию создания. – Екатеринбург, – 2001. – С. 33-36.

12. Кочмашева, В.В. Этапное наблюдение больных констриктивным перикардитом / В.В. Кочмашева, Т.А. Попова // «Консервативное и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов, границы выбора». – Сборник тезисов «Кардиология 2001». – Москва, – 2001 – С. 117-118.

13. Кочмашева, В.В. Современные аспекты поражения сердца у больных гемобластозами / В.В. Кочмашева // Вестник первой областной клинической больницы. – Екатеринбург, – 2003 – С. 33-34.

14. Кочмашева, В.В. Значение этиологического фактора при хроническом перикардите / В.В. Кочмашева, Е.Д. Рождественская, Е.С. Беликов, М.А. Дергунова, М.М. Тутунина. // Сборник тезисов «Российский национальный конгресс кардиологов. – Москва, – 2005. – С. 169.

15. Кочмашева, В.В. Травматический перикардит. Диагностика. Тактика. Лечение / В.В. Кочмашева, Е.Д. Рождественская, Э.М. Идов, А.И. Иофин // Региональная научная конференция, посвящённая 45-летию организации специализированной службы скорой медицинской помощи г. Екатеринбурга: «Специализированная скорая медицинская помощь. Опыт. Современные тенденции развития». – Екатеринбург, – 2005. – С.41-43.

16. Кочмашева В.В. Возможности эхокардиографии в оценке морфологической картины адгезивного перикардита / В.В. Кочмашева, Е.С. Беликов, М.А. Дергунова // Ультразвуковая и функциональная диагностика М. Видар, 2006 – № 5 – С. 93-98.

17. Кочмашева, В.В. Морфологическая характеристика перикардита по данным эхокардиографии / В.В. Кочмашева, Е.С. Беликов, М.А. Дергунова // Ультразвуковая и функциональная диагностика М. Видар, 2006. - № 3 – С. 95.

18. Кочмашева, В.В. Патоморфология адгезивного перикардита / В.В. Кочмашева, Е.С. Беликов, М.А. Дергунова // Кардиология СНГ; С-П., Академический медицинский центр. – 2006. – V. IV, № 1 – С. 164-165.

19. Кочмашева, В.В. Патоморфология перикардита (по материалам операций за период 1981-2005 гг.) / В.В. Кочмашева, Е.С. Беликов, М.А. Дергунова // Труды II съезда Российского общества патологоанатомов. – Т. 2. – М.: МДВ, 2006. – С. 42-43.

20. Кочмашева, В.В. Современные представления о диагностике и лечении перикардита / В.В. Кочмашева // Совершенствование медицинской помощи населению Свердловской области. Сборник научных трудов. – Екатеринбург. – 2006. – С. 50-53.

21 . Кочмашева, В.В. Структура ревматических пороков сердца по материалам ревматологического отделения МУ «ГКБ № 40» за 1997-2002 годы / В.В. Кочмашева, Т.А. Савельева, Т.А. Попова // Ультразвуковая и функциональная диагностика М. Видар, 2006. - № 3 – С. 97.

22. Кочмашева, В.В. Туберкулезное поражение перикарда./ В.В. Кочмашева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. М. – 2006. – Т. 5, № 6 (Приложение) – С. 194.

23. Кочмашева, В.В. Структура госпитализаций больных с хронической ревматической болезнью сердца (ХРБС) по материалам кардиоревматологического отделения многопрофильной больницы / Т.А. Попова, В.В. Кочмашева, Т.А. Саввельева // Кардиология СНГ; С-П., Академический медицинский центр. – 2006. – V. IV, № 1 – С. 210.

24. Кочмашева, В.В. Поражение перикарда по данным многопрофильной больницы / В.В. Кочмашева, Е.Д. Рождественская, Э.М. Идов, А.И. Иофин // I съезд кардиологов Уральского федерального округа. – Челябинск. – 2006 – С. 94-96.

25. Кочмашева, В.В Травматический перикардит: варианты течения, диагностика, тактика ведения / В.В. Кочмашева, Е.Д. Рождественская, Э.М. Идов, А.И. Иофин // I съезд кардиологов Уральского федерального округа. – Челябинск, – 2006 – С. 97-98.

26. Кочмашева, В.В. Этиологический спектр перикардитов по материалам кардиологического и кардиохирургического отделений Свердловской областной больницы № 1 / В.В. Кочмашева, Е.Д. Рождественская, Э.М. Идов, А.И. Иофин // Совершенствование медицинской помощи населению Свердловской области. Сборник научных трудов. – Екатеринбург, – 2006. – С. 54-57.

27. Кочмашева, В.В. Вирусные перикардиты / В.В. Кочмашева, Е.Д. Рождественская, А.И. Иофин, С.А. Шардин // II съезд кардиологов Уральского федерального округа: материалы съезда. – Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2007. – С. 129-130.

28. Кочмашева, В.В. К вопросу этиологии хронического перикардита / В.В. Кочмашева, Е.Д.Рождественская, Е.С.Беликов, М.А.Дергунова // II съезд кардиологов Уральского федерального округа: материалы съезда. – Екатеринбург: изд-во АМБ, 2007. – С.134-135.

29. Кочмашева, В.В. Виды поражения перикарда при онкологической патологии / В.В. Кочмашева, А.И. Иофин А.И., Т.С. Константинова // II съезд кардиологов Уральского федерального округа: материалы съезда. – Екатеринбург: изд-во АМБ, 2007. – С. 124-125.

30. Кочмашева, В.В. Значение эхокардиографических показателей в прогнозировании клинико-морфологического варианта хронического перикардита /В.В. Кочмашева // 5-ый съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. – Москва, – 2007. – С. 59.

31. Кочмашева, В.В. Изменения показателей гуморального иммунитета при перикардитах / В.В. Кочмашева, В.В. Базарный // V Всемирный конгресс по иммунологии и аллергии. – Москва. – 2007– С. 236.

32. Кочмашева, В.В. Информативность интерлейкинов при перикардите / В.В. Кочмашева, В.В. Базарный // V Всемирный конгресс по иммунологии и аллергии. Москва, – 2007– С. 237.

33. Кочмашева, В.В. Клинико-диагностическое значение определения уровня интерлейкинов и сывороточных иммуноглобулинов при перикардитах / В.В. Кочмашева, В.В. Базарный // Медицинская иммунология. С-Пб., – 2007. – т. 9, № 2-3, – С. 332.

34. Кочмашева, В.В. Оценка клинической информативности некоторых иммунологических показателей при перикардитах различной этиологии / В.В. Кочмашева, В.В. Базарный, Н.С. Берсенева // Клиническая лабораторная диагностика. М.: Медицина. 2007. – № 9 – С. 50.

35. Кочмашева, В.В. Перикардит у беременных / В.В. Кочмашева, С.А. Шардин // II съезд кардиологов Уральского федерального округа: материалы съезда. – Екатеринбург: изд-во АМБ, 2007. – С. 273.

36. Кочмашева, В.В. Роль туберкулезной инфекции в поражении перикарда у жителей Свердловской области / В.В.Кочмашева, Е.Д. Рождественская, А.И. Иофин // II съезд кардиологов Уральского федерального округа: материалы съезда. – Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2007. – С. 136-138.

37. Кочмашева, В.В. Смертность от перикардита населения Свердловской области / В.В. Кочмашева, Е.Д. Рождественская // II съезд кардиологов Уральского федерального округа: материалы съезда. – Екатеринбург: изд-во АМБ, 2007. – С.131-133.

38. Кочмашева,В.В. Токсокароз как причина поражения перикарда / В.В.Кочмашева, И.В. Кирилллов // Вестник первой областной клинической больницы. – Екатеринбург, – 2007. - № 1, – С. 17-18.

39. Кочмашева, В.В. Ультразвуковая оценка воспаления листков перикарда / В.В. Кочмашева, Е.С.Беликов, М.А. Дергунова // Новые и новейшие технологии лучевой диагностики. Сборник научных трудов 1-ой научно-практической конференции врачей лучевой диагностики Уральского Федерального округа. –Екатеринбург, – 2007г. – С. 80-84.

40. Кочмашева, В.В. Поражение сердечно-сосудистой системы при паразитарных заболеваниях / В.В. Кочмашева, И.В. Кириллов // Вестник первой областной клинической больницы. – Екатеринбург, – 2007. – №1. – С. 15-16.

41. Кочмашева, В.В. Болезненность перикардитами детей Свердловской области / В.В. Кочмашева, Е.Д. Рождественская, С.А. Шардин // Уральский медицинский журнал. – Екатеринбург, – 2008. № 9 (49). – С. 104-106.

42. Кочмашева, В.В. Поражение перикарда при токсокарозе / В.В. Кочмашева, И.В. Кириллов // Уральский медицинский журнал. – Екатеринбург, – 2008. –№ 9 (49). – С. 128-129.

43. Кочмашева, В.В. Способ диагностики констриктивного перикардита. Патент №2314036 зарег. 10.01.2008 / В.В. Кочмашева, Е.С. Беликов, М.А. Дергунова // официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». – 2008. – №1.

44. Редкие случаи адгезивного перикардита / В.В. Кочмашева, А.И. Иофин, И.П. Хмельникер, И.В. Ветров // Ультразвуковая и функциональная диагностика. М. : Видар, 2008. – №2 – С. 86-87.

45. Кочмашева, В.В.Случай формирования адгезивного перикардита при неутолщенных листках перикарда / В.В. Кочмашева, И.В. Ветров, А.И. Иофин, В.М. Белодед // Уральский медицинский журнал. – Екатеринбург, – 2008. – № 9 (49). – С. 125-127.

46. Кочмашева, В.В. Роль ассоциации этиологических факторов в формировании хронического перикардита / В.В. Кочмашева, Е.Д. Рождественская // Уральский медицинский журнал. – Екатеринбург, – 2009. – №2. – С. 110-114.

47. Кочмашева, В.В. Течение ревматической лихорадки и структура ревматических пороков сердца / М.О. Чекмарева, В.В. Кочмашева, Т.А. Попова, М.М. Тутунина // Уральский медицинский журнал. – Екатеринбург, – 2009. – №2. – С. 114-121.

+

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИЛ-1 альфа – интерлейкин 1-альфа

ИЛ-4 – интерлейкин 4

ИНФ-гамма – интерферон-гамма

ИФА – иммуноферментный анализ

КСП – кортикостероидные препараты

КТ – компьютерная томография

КФК – креатинфосфокиназа

МРТ – магниторезонансная томография

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

НСТ-тест – тест восстановления нитросинего тетразоля

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РАИЛ – рецепторный антагонист интерлейкина 1

РНПВ – реакция нижней полой вены на дыхание

РЭА – раковый эмбриональный антиген

СКВ – системная красная волчанка

С-РП – С-реактивный протеин

ФИ – фракция изгнания

ЦМВ – цитомегаловирус

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ЭКГ – электрокардиография

ЭхоКГ – эхокардиография