Венозная система сердца при хронической сердечной недостаточности (клинико-морфологическое исследование) 14. 01. 05 Кардиология 14. 03. 01 Анатомия человека
| Вид материала | Исследование |
- Методические указания для студентов Лечебный факультет Занятие №1 Тема: «Средства,, 863.62kb.
- Методические указания для студентов Педиатрический факультет Занятие №1 Тема: «Средства,, 940.3kb.
- Особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных с нарушением проводящей, 367.14kb.
- Предикторы эффективности фармакотерапии хронической сердечной недостаточности у больных, 312.53kb.
- «динамика функционального состояния почек у больных ишемической болезнью сердца и хронической, 502.36kb.
- На правах рукописи, 814.77kb.
- Гирудотерапия в лечении хронической сердечной недостаточности у больных ибс с нормальным, 419.45kb.
- Адаптация недоношенных новорожденных детей при церебральной ишемии (клинико-функциональное, 394.95kb.
- Роль радионуклидных методов диагностики в оценке обратимой дисфункции миокарда при, 188.56kb.
- «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», 337.36kb.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования внедрены в практику работы областной клинической больницы № 2, НУЗ «Отделенческая клиническая больница» на ст. Оренбург ОАО РЖД, ряда центральных районных больниц Оренбургской области, терапевтических клиник Оренбургской государственной медицинской академии. Результаты исследования используются при проведении семинаров, практических занятий на кафедре госпитальной терапии с курсом клинической фармакологии им. Р.Г. Межебовского, а также освещаются в курсе практических занятий на кафедрах нормальной анатомии человека, оперативной хирургии и клинической анатомиии, кафедре терапии ФППС ГОУ ВПО ОрГМА. Подготовлено пособие для врачей «Изменения венозной системы сердца и критерии их диагностики у пациентов с хронической сердечной недостаточностью» и «Неинвазивные методы исследования венозной системы сердца», предназначенные для кардиологов поликлиник и стационаров, врачей, занимающихся эхокардиографией, клинических ординаторов и аспирантов.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Апробация работы проведена на кафедре госпитальной терапии с курсом клинической фармакологии им. Р.Г. Межебовского ОрГМА, на заседании проблемной комиссии по кардиологии совместно с проблемной комиссией по морфологии ОрГМА.
Основные положения работы доложены на:
Всероссийской научно-практической конференции: «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007); Российском Национальном конгрессе кардиологов СНГ «Кардиология без границ» (Москва, 2007); VIII Всероссийской ежегодной научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2007); П конгрессе ОССН «Сердечная недостаточность 2007» (Москва, 2007); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2008); 10-м Юбилейном международном научно-образовательном форуме «Кардиология-2008» (Москва, 2008); Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008); Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации», посвященной памяти члена-корреспондента АМН СССР проф. Лазаренко Ф.М. (Оренбург, 2008); III конгрессе (IХ конференции) ОССН «Сердечная недостаточность» (Москва, 2008); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009); Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в ХХI веке» (Оренбург, 2009); 10-й Всероссийской ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2009); IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009); V конгрессе (Х конференции) «Сердечная недостаточность 2009» (Москва, 2009); заседаниях областных обществ терапевтов и кардиологов (Оренбург, 2005 - 2009).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 48 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 308 источников, из которых 220 опубликовано в отечественной и 88 в зарубежной литературе. Указатель литературы составлен в соответствии с ГОСТ 7.1 – 2003 «Библиографическое описание документа. Общие требования и правила составления», разработанные на основе международного стандарта ISBD [Райзберг Б.А., 2006; Денисов И.Н., 2008, 2009].
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методики
Общая характеристика объекта исследования. Настоящая работа выполнялась на кафедрах госпитальной терапии им. Р.Г. Межебовского с курсом клинической фармакологии (заведующий кафедрой д.м.н. профессор Р.А.Либис), кафедре анатомии человека (заведующий кафедрой д.м.н. профессор Л.М.Железнов) ОрГМА и часть работы выполнена на базе Российского кардиологического научно-производственного комплекса, отдела томографии Института кардиологии им. А.Л.Мясникова (руководитель акад. РАМН д.м.н. профессор С.К. Терновой).
Исследование основано на анализе экспериментального, секционного и клинического материала; выполнено на 323 объектах. Экспериментальный материал составил 20 сердец крыс, у 15 из которых была смоделирована ХСН; 5 крыс вошли в группу контроля.
Секционный материал составили 45 сердец умерших взрослых лиц обоего пола, 30 из которых умерли от ССЗ в возрасте от 37 до 77 лет с синдромом ХСН разных стадий и 15 сердец взрослых лиц обоего пола в возрасте от 25 до 55 лет, умерших от причин не связанных с заболеванием сердца (они составили контрольную группу). В числе умерших с синдромом ХСН 8 человек умерли с явлениями ХСН IIА стадии; 11 умерших страдали заболеванием сердца с синдромом ХСН IIБ стадии и у 11 человек степень выраженности ХСН была III стадии. У 60% умерших нашего исследования к развитию синдрома ХСН привело течение ИБС с развитием инфаркта миокарда или наличием его в анамнезе; в 26,6% случаев основным заболеванием была гипертоническая болезнь Ш стадии, в том числе с развитием осложнений по типу острого нарушения мозгового кровообращения. Хроническая ревматическая болезнь сердца с клапанными пороками сердца – третья по количеству группа умерших в нашем исследовании. У одной женщины 33 лет тяжелая, III стадии ХСН развилась на фоне инфекционного эндокардита с поражением аортального клапана.
Клинико-инструментальный раздел включил анализ результатов исследования 258 пациентов. Из них группу контроля (здоровые лица) составили 36 взрослых людей обоего пола, 21 из которых проводилось исследование сердца МСКТ, и 15 человек, которым данное обследование не проводилось. Основная клиническая группа - 222 пациента, были взяты в исследование с синдромом ХСН разных стадий и функционального класса. Из больных данной категории 20 пациентов было обследовано методом МСКТ сердца.
Включались в исследование пациенты с ХСН на фоне ИБС с артериальной гипертонией (68 человек) или без нее (76 человек); с артериальной гипертонией III степени без сопутствующей ИБС и сахарного диабета (10 человек); пациенты с приобретенными пороками сердца (20 пациентов) и дилатационной кардиомиопатией (28 человек). В исследование не были включены пациенты с основным легочным заболеванием (бронхиальная астма, хронический обструктивный и (или) гнойный бронхит, туберкулез легких и т.д.) с развитием легочно-сердечной недостаточности; пациенты с врожденными пороками сердца; почечной и печеночной недостаточностью; острыми инфекциями, перенесенными в ближайшие 3 месяца; онкологическими заболеваниями; заболеваниями крови. При диагностике заболеваний сердца руководствовались Национальными клиническими рекомендациями ВНОК (2008). Основное заболевание, приведшее к развитию синдрома ХСН, сочеталось с сопутствующей патологией в 70,3%случаев. Все наблюдаемые нами больные (как в группе с обследованием больных МСКТ сердца, так и в группе без этого обследования) были разделены на три группы в зависимости от тяжести ХСН. Из 202 пациентов, не обследованных МСКТ сердца, первую группу составили пациенты с явлениями ХСН IIА, IIIФК – 42 человека; вторую группу – пациенты с ХСН стадии ПБ, III-IVФК – 102 человека и третью группу составили пациенты со стадией ХСН III, IVФК - 58 человек; группу из 20 человек, обследованных методом МСКТ сердца составили пациенты с синдромом ХСН IIА стадии (8 человек); пациенты с явлениями ХСН IIБ стадии (5 человек) и 7 пациентов с синдромом ХСН III стадии (все больные имели III-IVФК). При диагностике ХСН основывались на Национальных рекомендациях ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр, 2009) и рекомендациях Европейского общества кардиологов (2005). Для оценки тяжести ХСН была использована балльная шкала, предложенная T.Ishiyama и соавт. (1976) и шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) (модификация Мареева В.Ю., 2000).
Методика эксперимента (моделирование экспериментальной хронической сердечной недостаточности). Эспериментальная часть работы проводилась соответственно «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных (Приказ № 755 от 12.08.1977 МЗ СССР). Для создания модели ХСН крысам вводилась кардиотоксическая доза антрациклинового антибиотика рубомицина однократно, внутрибрюшинно. При этом кардиотоксическая доза препарата составляет 15-20 мг/кг. Выведение животных из опыта проводилось при появлении сердечной декомпенсации путем декапитации под эфирным наркозом. При морфологическом исследовании материала объектом морфологического и гистологического изучения являлись сердца крыс, а именно: субэпикардиальные вены сердца, расположенные в межжелудочковых и венечных бороздах.
Методика морфологических исследований. Венозный отток от сердца человека осуществляется по трём самостоятельным путям – по венам, впадающим в ВС, по передним венам сердца (ПВС) и по наименьшим венам.
В данном исследовании было изучено состояние двух путей оттока венозной крови от сердца из трех существующих, методически удалось изучить изменения гистоструктуры участков вен сердца в начале, середине и устьевых отделах большой (БВС), средней (СВС) и малой (МВС) вен сердца, а также ПВС и ВС. По стандартной схеме забора взяты начальные, устьевые и средние отделы вен сердца, взятые участки вен проведены через батарею спиртов возрастающей концентрации и заключены в парафиновые блоки, из которых готовились срезы толщиной 10-15 мкм. На гистологических препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону с использованием автоматизированного компьютерного комплекса «Motic Images Plus Mac 5x» (Россия) исследовали толщину внутренней оболочки стенки вены (интимы), средней оболочки стенки вен (медии) и наружной оболочки вен (адвентиции); оценивали общую толщину венозной стенки и соотношение различных её компонентов на их протяжении и при разных стадиях ХСН. При документации исследуемого материала проводилось макромикроскопическое фотографирование.
Методика клинических исследований. У всех больных проводился опрос для выяснения жалоб, симптомов и характера течения заболевания, собирался анамнез жизни, что позволяло диагносцировать ХСН, определять ее стадию и ФК до проведения инструментальных исследований. При осмотре больных особое внимание обращалось на симптомы и данные, свидетельствующие об изменении венозной периферической и внутрисердечной гемодинамики: цианоз (акроцианоз), увеличение печени, состояние яремных вен пациента. Всем пациентам проводилось полное общеклиническое обследование и проба с 6-минутной ходьбой (использовали две методики – обычная проба с 6-минутной ходьбой и модифицированная с применением шагомера НJ-113-Е фирмы «Omron»); ЭКГ (при необходимости Холтеровское мониторирование); рентгенографическое исследование сердца в трех проекциях; комплексное ультразвуковое исследование сердца с использованием эхокардиографов "DIASONIC" (Израиль) и ACUSON 128 XP/10m"(США). При ЭхоКГ-исследовании определялись общепринятые параметры сердца (масса миокарда, толщина задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки, размеры полостей и состояние клапанного аппарата сердца), показатели систолической и диастолической функций сердца, изучались потоки крови в крупных сосудах сердца (аорта, легочная артерия, нижняя полая вена), состояние ВС. Для оценки состояния периферической венозной системы пациента определяли ПВД аппаратом Вальдмана (Вальдман В.А.,1940). Состояние внутрисердечной венозной системы оценивалось методом МСКТ сердца на 64-спиральном компьютерном томографе ’’Toshiba Aguilion’’. При проведении исследования пациенту вводилось 100 мл контрастного вещества (оптирей или омнипакс) с применением автоматических иньекторов с двумя цилиндрами (второй используется для немедленного введения 20-40 мл физиологического раствора вслед за болюсом), что позволяет увеличить качество контрастирования. Больные с синдромом ХСН получали стандартную терапию с учетом стадии, этиологического фактора синдрома, сопутствующей патологии, возраста больного и данных обследования. Основными группами препаратов были: ИАПФ, b-блокаторы, верошпирон, диуретики; дополнительные средства (антиагреганты; сердечные гликозиды, антагонисты Ca, статины, нитраты, антиаритмики и пр.) - назначались по показаниям. Дозировки назначаемых препаратов подбирались индивидуально и корригировались соответсвенно состоянию конкретного больного. Полученые данные были обработаны статистически на ЭВМ с помощью программы «Статистика 6.0» и представлены в виде Z±Sx. В случае нормального распределения использовались параметрические критерии анализа (по Стьюденту); при распределении, отличающемся от нормального – непараметрических методов (критерий Вилкоксона, Манна-Уитни, критерий знаков). Анализ связи проведен путем вычисления коэффициента корреляции (по Пирсону). Различия считались достоверными при р < 0,05 (Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Морфологические изменения вен сердца при моделировании
хронической сердечной недостаточности у крыс
При вскрытии экспериментальных животных наблюдались следующие изменения, связанные с нарушением кровообращения: отек подкожной клетчатки, асцит, гидроторакс и гидроперикард в различных сочетаниях; увеличение (застой) печени и почек, плотная увеличенная бледная на разрезе (дистрофия) селезенка. Сердца животных были увеличены в размерах, полости дилатированы, миокард на срезе выглядел тусклым и более бледным, чем в группе контроля (рис.1). Морфологическое и гистологическое изучение показало: в группе крыс с синдромом ХСН просвет ВС был увеличенным, стенка выглядела дряблой. Наружные диаметры вен и венечного синуса были увеличены. Изменения диаметра крупных вен сердца и ВС представлены в табл.1.
А Б
Рис. 1. Расширение субэпикардиальных вен (Б) при моделировании ХСН. Макрофото задней поверхности сердца. Увеличено в 7 раз. Контроль (А).
Опыт (Б), протокол 4; 7 сутки эксперимента
Таблица 1
Изменение диаметра крупных вен сердца и венечного синуса крыс при хронической сердечной недостаточности (Х±Sx, мм)
| Вены сердца крыс | Отдел вены | Контроль | Опыт |
| Большая вена сердца | устье середина | 0,6 ± 0,1 0,5±0,07 | 0,9 ± 0,08* 0,71±0,04* |
| Средняя вена сердца | устье середина | 0,4 ± 0,01 0,28±0,03 | 0,56 ±0,02* 0,31±0,05 |
| Венечный синус | середина | 0,7 ± 0,02 | 1,19±0,02* |
* - различия статистически достоверны в сравнении с контролем
Каких либо достоверных изменений толщины стенки в середине и устьевых отделах большой и средней вен сердца и венечном синусе крыс нами не установлено.
Морфологические изменения в субэпикардиальных, передних венах
сердца и венечном синусе при хронической сердечной недостаточности
Морфологическая структура венечного синуса при ХСН. При изучении ВС макроскопически определялось существенное истончение его стенки, дряблость, увеличение размеров (последний параметр характерен и для прижизненных исследований). Для гистологического исследования в сагиттальной плоскости иссекалась стенка синуса. При исследовании гистологических препаратов стенки ВС у больных ХСН обратили на себя внимание существенная неровность интимы, увеличение количества соединительной ткани в стенке ВС и особенно в его наружной оболочке. При морфометрическом изучении толщины стенки ВС и его оболочек было выявлено, что на начальных этапах ХСН (стадия IIА) общая толщина его стенки по сравнению с нормой увеличивается практически в два раза (141,9±16,0 и 262±23,3мкм), а затем постепенно уменьшается (при III стадии – 160,8±15,8мкм), но не достигает начальных значений. Оболочки стенки ВС изменяли свою толщину следующим образом: интима на всех стадиях имела недостоверно различающиеся размерные параметры, средняя оболочка достигала максимальной толщины на стадии IIА и затем становилась тоньше, адвентиция имела максимальную толщину на стадии IIБ, а затем также становилась более тонкой. В литературе мы не встретили описаний изменения толщины стенки ВС и его оболочек при ХСН.
Морфологическая структура большой вены сердца при ХСН. БВС при макроскопическом осмотре у больных ХСН выглядела увеличенной в размере, в неё впадали извитые притоки. БВС имеет существенную протяженность, поэтому для исследования брались участки в начале, середине и устье БВС. В группе контроля толщина начального и устьевого отделов БВС разнилась в 2,4 раза (54,9±6,0 и 131,8±19,3мкм). Общая толщина БВС увеличивалась при развитии ХСН, достигая максимума при стадии IIБ, однако по отделам вены наиболее выражен этот процесс в начальном и устьевых отделах. Толщина оболочек БВС в разных её отделах изменялась на стадиях развития ХСН следующим образом. Толщина мышечной оболочки в начальных отделах БВС во II-Б стадии возрастала по сравнению с контрольной группой в 3,6 раза, в середине сосуда в 1,7 раза, в устьевых отделах в 2,9 раза. На III стадии ХСН толщина мышечной оболочки становилась меньшей. Наружная оболочка БВС на всем её протяжении при IIБ – III стадии ХСН увеличивалась на 35-40%. О глубоких изменениях венозной стенки БВС свидетельствуют и найденные нами случаи тромбоза вены в стадии реканализации. Поводом для него может служить комплекс причин, связанных с нарушением целостности эндотелия вследствие венозной гипертензии, перестройкой структуры венозной стенки, замедлением скорости венозного кровотока. Эти процессы имеют место при патологии других отделов венозной системы [Whitmore R.L.,1968; Smith R.L. et al., 1972; Smith R.L. et al., 1972; Левтов В.А., 1982]. Качественные изменения в начальных отделах БВС, особенно при начальных стадиях ХСН сводились к увеличению толщины средней оболочки и увеличению соединительной ткани в наружной оболочке стенки; изменения в среднем отделе БВС при ХСН были представлены неравномерным изменением толщины стенки вены по её периметру, неровным характером интимы, существенным увеличением соединительной ткани в адвентиции; в устьевых отделах БВС изменения были хорошо выражены и появлялись прежде всего здесь, уже в начале развития ХСН. В данных участках вены наступали грубые изменения, проявляющиеся утолщением стенки вены, нарушением дифференцировки ее оболочек и извитом характере интимы, а в ряде случаев и появлению пристеночных тромбов. В четырёх наблюдениях в устьевом отделе БВС были найдены тотальные венозные тромбы, находящиеся в стадии реканализации. Качественные изменения в среднем отделе БВС при выраженной ХСН были представлены изменением толщины стенки вены по её периметру, извитым характером интимы, существенным увеличением соединительной ткани в наружной оболочке сосуда.
Морфологическая структура средней вены сердца при ХСН. СВС является вторым крупным венозным коллектором сердца среди вен, впадающих в ВС. При осмотре сердец лиц, умерших от ХСН, обращало на себя внимание увеличение СВС, венозное полнокровие и извитой ход её притоков. При изучении её гистоструктуры отмечались неравномерное увеличение толщины стенки вены, складчатый характер интимы, нередко в устьевом отделе встречались пристеночные тромботические отложения на разной стадии организации, в одном случае найден тромб в стадии реканализации. При этом гистоструктура стенки вены практически не дифференцировалась из-за замещения её соединительной тканью. Наиболее эти изменения были выражены в устьевом отделе СВС. Общая толщина стенки СВС в её начале была достоверно увеличена во IIБ стадии ХСН, это же характерно и для средней оболочки сосуда. При дальнейшем прогрессировании ХСН общая толщина стенки вены и её средней оболочки достоверно уменьшались по сравнению с предыдущими показателями. В среднем отделе общая толщина стенки вены и толщина средней оболочки достоверно увеличивалась по сравнению с контролем, но существенных различий при IIА и IIБ стадиях ХСН не отмечено. Уменьшение толщины венозной стенки и её оболочек по сравнению с предыдущими стадиями в III стадию ХСН статистически достоверно. Схожим образом изменялись морфометрические показатели и при исследовании устьевого отдела СВС. Морфометрические показатели этого отдела вены были достоверны. Как в БВС, так и в СВС наибольшее изменение гистологической структуры наблюдается в устьевом отделе.
Морфологическая структура малой вены сердца при ХСН. На макропрепаратах сердца больных, умерших от ХСН, МВС (при её наличии) хорошо просматривалась через эпикард. В вену впадали извитые, полнокровные притоки (рис. 2).
Рис. 2. Малая вена сердца и её приток.
Протокол 3, стадия ХСН IIБ, пол-жен., возраст 67 лет. Макрофото.
Этот сосуд обладает наиболее тонкой стенкой, по сравнению с другими венами, впадающий в ВС, является веной смешанного типа [Ванков В.Н., 1974], поэтому в этой вене мы наблюдали отек её стенки с нарушением дифференцировки оболочек, выход эритроцитов в паравазальную клетчатку. Отмечены и случаи тромбоза её устья с явлением реканализации (рис. 3). Однако, закономерных изменений общей толщины стенки МВС, её средней оболочки ни в начале, ни в конце, ни в устьевых отделах нами не найдено.
