Предикторы эффективности фармакотерапии хронической сердечной недостаточности у больных с дилатационной кардиомиопатией 14. 00. 06 «Кардиология»
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Методические указания для студентов Лечебный факультет Занятие №1 Тема: «Средства,, 863.62kb.
- Методические указания для студентов Педиатрический факультет Занятие №1 Тема: «Средства,, 940.3kb.
- Особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных с нарушением проводящей, 367.14kb.
- Гирудотерапия в лечении хронической сердечной недостаточности у больных ибс с нормальным, 419.45kb.
- Венозная система сердца при хронической сердечной недостаточности (клинико-морфологическое, 551.53kb.
- Выберите наиболее вероятное изменение на экг характерное для больных с идиопатической, 213.08kb.
- Трансплантация сердца, 185.58kb.
- На правах рукописи, 814.77kb.
- Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности, 533.21kb.
- Современный взгляд на проблему хронической сердечной недостаточности, 244.27kb.
На правах рукописи
Котаева Елена Александровна
ПРЕДИКТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
У БОЛЬНЫХ С ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ
14.00.06 – «Кардиология»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный
медико-стоматологический университет Росздрава»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Терещенко Сергей Николаевич
^ Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Барт Борис Яковлевич
Доктор медицинских наук, профессор Теблоев Константин Иналович
^ Ведущая организация:
ГОУ ДПО «Российская медицинская академия постдипломного образования Росздрава»
Защита состоится «___» ________________2008 года в ____ часов на
заседании диссертационного совета Д208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
(127473, Москва, ул. Делегатская 20/1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан «___»____________2008 года
Ученый секретарь диссертационного Совета,
доктор медицинских наук, профессор
М.В.Балуда
^ Актуальность проблемы
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Изучение распространенности ХСН в Европейской части России по данным исследования ЭПОХА-ХСН показало большую распространенность ХСН в РФ по сравнению со странами Западной Европы и США. Частота хронической сердечной недостаточности (I-IV ФК) составила 10,8% у женщин и 6,4% у мужчин – в среднем 8,9% (Фомин И.В. и соавт., 2006).
Помимо большой распространенности ХСН имеет огромную социальную значимость, так как частота госпитализаций по поводу ХСН растет, а ее лечение связано с большими финансовыми затратами. В США ежегодные затраты на лечение ХСН достигают 38 млрд. долларов (Heart disease and stroke statistics: 2005 update, 2006). В РФ затраты на одного больного с ХСН в 2001 году составляли 45 рублей в сутки (Мареев В.Ю., 2002), что соответствует ежегодным затратам на лечение ХСН 118 млрд. руб.
В последние десятилетия, несмотря на значительные достижения в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний, ежегодная смертность от ХСН по данным Фремингемского исследования и Рочестерского проекта, не имеет тенденции к снижению и достигает 45-50% в группе больных с тяжелой ХСН (Беленков Ю.Н. и соавт., 2006). В РФ ежегодно умирает от 880 до 986 тысяч больных ХСН (Даниелян М.О., 2001).
По данным многочисленных исследований, основными заболеваниями, формирующими ХСН, являются ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет и дилатационные кардиомиопатии (ДКМП).
Несмотря на очевидные успехи в области диагностики и лечения, ДКМП по-прежнему остаются одной из частых причин инвалидизации и смертности больных с сердечно-сосудистой патологией. Это обусловлено, в том числе, отсутствием четких диагностических критериев, позволяющих отличить вторичные формы заболевания (токсические, дисгормональные) от идиопатической кардиомиопатии на ранних, доклинических стадиях, часто не сопровождающихся серьезными расстройствами систолической функции и сердечной недостаточностью. Стандартизация диагностических подходов и выявление гемодинамических маркеров позволит обосновать целесообразность этиотропного лечения и ранней профилактики различных форм ДКМП.
Вопросы лечения ХСН изучались в большом числе рандомизированных проспективных клинических исследований. Основными препаратами для лечения ХСН являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), β-адреноблокаторы (БАБ), диуретики, антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды, антагонисты рецепторов к ангиотензину II.
Одними из основных препаратов, применяемых для лечения ХСН являются БАБ. При исследовании БАБ выявлены внутригрупповые различия препаратов (селективность, гидро/липофильность, наличие/отсутствие внутренней симпатомиметической и мембраностабилизирующей активности), которые определяли различную их клиническую эффективность при ХСН.
В настоящее время только четыре препарата из группы БАБ рекомендованы к использованию при ХСН – бисопролол, метопролола сукцинат, небиволол и карведилол.
Карведилол и бисопролол изучены в большом числе клинических исследований (CIBIS II, CIBIS III, COPERNICUS, CAPRICORN, CARMEN, SWEDISH, COMET), их эффективность доказана у больных с ХСН различной этиологии и степени тяжести. Однако сравнительных работ по изучению эффективности карведилола и бисопролола у больных с ХСН при ДКМП различной этиологии не проводилось.
^ Цель работы
Выявление предикторов эффективности фармакотерапии хронической сердечной недостаточности у больных с дилатационной кардиомиопатией.
Задачи
1.Оценить эффективность терапии β-адреноблокаторами (карведилолом и бисопрололом) ХСН у больных с идиопатической и алкогольной кардиомиопатией.
2.Определить демографические, клинико-функциональные и лабораторные предикторы эффективности фармакотерапии ХСН на фоне дилатационной кардиомиопатии.
3.Оценить динамику показателей уровня мозгового натрийуретического пептида и общей адренореактивности организма на фоне терапии β-адреноблокаторами.
4. Сравнить ближайший прогноз ХСН у больных с дилатационной кардиомиопатей в зависимости от факторов, влияющих на эффективность фармакотерапии данного заболевания.
5. Изучить качество жизни больных с алкогольной и идиопатической дилатационной кардиомиопатией в зависимости от факторов, влияющих на эффективность лечения ХСН β-адреноблокаторами.
^ Основные положения, выносимые на защиту
1. Неблагоприятными факторами прогноза у больных с идиопатической дилатационной кардиомиопатией являются высокий функциональный класс ХСН, молодой возраст, фракция выброса левого желудочка менее 30%, конечный диастолический объем более 200 мл.
2. У больных с алкогольной кардиомиопатией неблагоприятными факторами являются высокий функциональный класс, длительность злоупотребления алкоголем, фракция выброса менее 30%, конечный диастолический объем более 200 мл, женский пол.
3. Применение бета-адреноблокаторов в схеме лечения ХСН у пациентов с ДКМП вне зависимости от этиологии позитивно влияет на динамику уровня МНП в течение 6 месяцев наблюдения. Полученные данные о снижении уровня МНП согласуются с улучшением клинического течения ХСН и изменением ЭхоКГ-параметров.
4. Карведилол и бисопролол обладают одинаковой клинической эффективностью при лечении идиопатической ДКМП. У больных алкогольной ДКМП использование в схеме лечения карведилола сопровождается более высокой клинической эффективностью по сравнению с бисопрололом.
^ Научная новизна
На основании проспективного многофакторного исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ДКМП выявлены факторы, определяющие эффективность терапии при идиопатической ДКМП и алкогольной кардиомиопатии (АКМП).
Впервые оценены в сравнительном аспекте результаты дифференцированного применения БАБ у больных ДКМП различной этиологии.
Доказано, что карведилол обладает более высокой клинической эффективностью у больных АКМП по сравнению с бисопрололом.
Изучена динамика уровня мозгового натрийуретического пептида (МНП) при дифференцированном применении β-адреноблокаторов у больных ДКМП алкогольной и идиопатической этиологии, взаимосвязь уровня МНП с эффективностью терапии, а также определена прогностическая значимость исходного уровня МНП.
Изучена динамика адренореактивности у больных с алкогольной и идиопатической ДКМП на фоне дифференцированного применения БАБ.
Продемонстрировано улучшение качества жизни больных АКМП при лечении карведилолом по сравнению с бисопрололом.
^ Практическая значимость
На основании комплексной оценки ХСН определены критерии эффективности фармакотерапии больных с ДКМП, которые могут быть использованы в практическом здравоохранении для оптимизации диагностических и лечебных стратегий у больных с алкогольной и идиопатической ДКМП.
Выявлено, что терапия БАБ позволяет достоверно улучшить как систолическую функцию левого желудочка, так и прогноз у этих больных. У больных с идиопатической ДКМП терапия карведилолом и бисопрололом сопровождается одинаковой клинической эффективностью, а у больных АКМП применение карведилола показало более выраженную по сравнению с бисопрололом клиническую эффективность.
^ Личный вклад
Соискателем самостоятельно проведен набор материала (67 пациентов с ДКМП), заполнение специально разработанных для данного исследования учётных форм и клинических карт, внесение данных клинического и инструментального (ЭКГ, ЭхоКГ) исследований.
В процессе работы над диссертацией была освоена и активно использовалась методика определения адренореактивности организма. Статистическая обработка полученного материала, его анализ и обобщение были проведены лично соискателем.
^ Внедрение в практику
Материалы диссертации используются в лечении больных дилатационной кардиомиопатией в кардиологическом отделении ГКБ №68 г.Москвы и педагогическом процессе кафедры скорой медицинской помощи МГМСУ.
^ Апробация диссертации
Апробация диссертации проведена 15 октября 2007 года на совместном заседании кафедры скорой медицинской помощи МГМСУ, кафедры внутренних болезней и ревматологии МГМСУ и городской клинической больницы № 68 г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования РФ.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на I конгрессе «Сердечная недостаточность», Москва, 2006 и на 9 Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология-2007», Москва.
^ Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, трех глав, в которых приведены результаты собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций.
Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 9 рисунками. Указатель литературы включает 42 отечественных и 170 зарубежных источников.
^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включено 67 больных с дилатационной кардиомиопатией в возрасте от 19 до 69 лет (средний возраст составил 52,9±5,5 лет), в том числе мужчин - 37, женщин – 30. Идиопатическая ДКМП была выявлена у 22 больных и алкогольная кардиомиопатия – у 45 больных.
Больные включались в исследование при полном соответствии критериям включения/исключения.
Больные методом простой рандомизации были разделены на две группы в зависимости от используемого β-адреноблокатора. В первой группе больные получали β-адреноблокатор карведилол, во второй – бисопролол.
Исходно группы были однородны и сопоставимы по клинико-демографическим характеристикам (табл. 1).
Определение функционального класса ХСН проводилось согласно Российским национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2 пересмотр, 2006.
Диагноз «дилатационная кардиомиопатия» выставлялся больным с дилатацией полостей сердца некоронарогенного происхождения, увеличенными размерами сердца (КДРЛЖ > 6,0 см) без признаков коронарного атеросклероза.
БАБ назначались на 1-3 сутки госпитализации, при отсутствии побочного действия титрация проводилась каждые через 2 недели. Доза считалась оптимальной при достижении ЧСС в покое 60 уд/мин.
Начальная доза карведилола (Кориол, фирма КРКА) составляла 3,125 мг 2 раза в день в течение 3 недель; в дальнейшем каждые 2 недели доза увеличивалась вдвое. Доза препарата титровалась до достижения максимальной - 50 мг в сутки, длительность терапии составила 6 месяцев.
Бисопролол (Конкор, фирма Nycomed) назначали перорально в дозе 2,5 мг в сутки. Доза титровалась до максимально переносимой или до достижения целевой дозы 10 мг однократно в сутки), длительность терапии составила 6 месяцев.
Таблица 1
^ Клинико-демографическая характеристика больных
| Показатель | I группа (n=34) абс., % | II группа (n=33) абс./ % | р |
| Пол: Мужчины Женщины | 20 (58,8%) 14 (41,2%) | 17 (51,5%) 16 (48,5%) | нд нд |
| Возраст, лет | 51,8±3,4 | 53,0±2,5 | нд |
| Этиология ДКМП -идиопатическая -алкогольная | 10 (29,4%) 24 (70,6%) | 12 (36,4%) 21 (63,6%) | нд нд |
| Класс ХСН - II - III - IV | 16 (47,0%) 13 (38,2%) 5 (14,8%) | 18 (52,9%) 11 (33,3%) 4 (13,8%) | нд нд нд |
| Терапия ХСН на амбулаторном этапе: - ингибиторы АПФ - БАБ - диуретики | 32 (94,1%) 12 (35,3%) 24 (70,6%) | 30 (90,9%) 10 (30,3%) 23 (69,7%) | нд нд нд |
| Фибрилляция предсердий | 6 (17,6%) | 5 (15,1%) | нд |
| Курение | 24 (70,6%) | 21 (63,6%) | нд |
| ИМТ (индекс массы тела) | 27,4±3,8 | 26,3±1,9 | нд |
Обследование больных проводили при включении в исследование, на 21 сутки и через 6 месяцев комбинированной терапии (табл. 2).
^ Методы обследования больных
1. Стандартное клиническое обследование (опрос, физикальное обследование, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки).
Таблица 2
Дизайн исследования
| | Скрининг | 21 сутки | 6 месяцев |
| Клиническое состояние больного | + | + | + |
| Сопутствующие заболевания | + | | + |
| Класс ХСН | + | + | + |
| ЭКГ | + | + | + |
| Клинический и биохимический анализ крови | + | + | + |
| Рентгенография органов грудной клетки | + | | |
| Выявление хронической алкогольной интоксикации (опросники «CAGE» и ПАС) | + | | |
| ЭхоКГ | + | + | + |
| Велоэргометрия (при отсутствии противопоказаний) | | + | + |
| МНП | + | + | + |
| Оценка качества жизни (Миннесотский опросник) | | + | + |
| Адренореактивность | + | + | + |
| Регистрация сердечно-сосудистых осложнений | | + | + |
| Переносимость препарата | | + | + |
2. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях выполнялась на электрокардиографе «SCHILLER CARDIOVIT AT-1» (Швейцария).
3. Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате LOGIQ 400 (США).
Определялись следующие параметры: конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ, конечный систолический размер (КСР) ЛЖ, фракция выброса (ФВ) ЛЖ, толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в диастолу, толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) в диастолу. Оценка объемных показателей внутрисердечной гемодинамики производилась по методу дисков (модифицированный метод Simpson).
4. Велоэргометрическую пробу проводили на аппарате «SHILLER CS-200» (Швейцария) по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок с обязательным условием постоянного контроля за ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, артериальным давлением и состоянием больного.
Пробу начинали с минимальной нагрузки мощностью 150 кГм/мин (25 Вт) в течение 3 минут, в дальнейшем при непрерывной работе нагрузка последовательно увеличивалась на эту величину на каждой ступени до момента прекращения пробы. Выполнение пробы продолжалось до появления общепринятых критериев и их оценки.
5. Для определения концентрации МНП в плазме использовался набор фирмы «BIOMEDICA» (Австрия).
6. Для выявления хронической алкогольной интоксикации у больных с дилитационной кардиомиопатией использовались специализированные опросники. Применен опросник «CAGE» (США) в переводе с английского А.Е. Успенским. Кроме того, использовался опросник ПАС, который позволяет получить дополнительные сведения не только в отношении употребления алкоголя вообще, но и степени выраженности постинтоксикационного алкогольного синдрома.
7. Определение качества жизни проводили с помощью стандартизированной анкеты, имеющей структуру целочисленной мультиноминальной шкалы «Опросник Миннесотского Университета для больных сердечной недостаточностью» (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire), разработанного Т. Rector и J. Cohn (перевод В.А.Орлова и С.Р.Гиляревского, 1992).
8. Адренореактивность организма определяли с помощью экспресс-метода по величине β-АРМ (Длусская И.Г., Стрюк Р.И., 1995). Сущность метода заключается в количественной оценке степени ингибирования гипоосмотического гемолиза эритроцитов в присутствии БАБ.
^ Статистический анализ
Статистический анализ проводился с использованием статистического пакета программ «SPSS 11.0». Количественные непрерывные показатели проверялись на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова, а также по величине асимметрии и эксцесса кривой Гаусса. Качественные, дискретные количественные и количественные непрерывные при ненормальном распределении величины оценивали методами непараметрической статистики: критерии Майн-Уитни, 2 (кси-квадрат), рангового критерия Вилкоксона. Из методов параметрической статистики применялся критерий t Стьюдента для оценки количественных непрерывных величин при нормальном распределении. Значение р считалось достоверным при 0,05. Для оценки корреляционной взаимосвязи применяли метод Спирмена.
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты комбинированной терапии с применением β-адреноблокаторов у больных с идиопатической ДКМП
В группе карведилола все больные с идиопатической ДКМП завершили полный курс лечения. Хорошая эффективность была у 8 больных (80%), удовлетворительная эффективность - у 1 больного (10%), отсутствие клинической эффективности - у 1 пациента (10%). В конце курсового лечения 4 больных получали препарат в суточной дозе 50 мг, 6 - в дозе 25 мг. При оценке среднего ФК выявлено достоверное его снижение - с 2,7± 0,1 до 1,9±0,1 (p<0,01).
В группе бисопролола все больные завершили полный курс лечения, во всех случаев переносимость препарата была удовлетворительной. К концу наблюдения уменьшение клинических симптомов ХСН (хорошая эффективность) отмечено у 7 больных (58,3%), удовлетворительную эффективность выявили у 4 больных (33,3%), отсутствие клинической эффективности у 1 (8,4%) больного. При оценке среднего ФК выявлено его снижение с 2,9±0,1 до 2,0±0,1 (p<0,01).
За период наблюдения смертельных случаев не было. В конце курсового лечения 8 больных получали препарат в суточной дозе 10 мг и 4 больных в дозе 5 мг.
Подтверждением положительного влияния БАБ на клиническое течение заболевания явилось улучшение переносимости физической нагрузки - увеличение времени и мощности нагрузки при велоэргометрии (табл. 3).
Эффективность применения БАБ у больных с идиопатической ДКМП доказана также изменением параметров ЭхоКГ: через 6 месяцев отмечено достоверное увеличение ударного объема, ФВ левого желудочка, уменьшение конечного систолического объема и индекса массы тела как в группе карведилола, так и в группе бисопролола.
^
Таблица 3
Влияние β-адреноблокаторов на толерантность к физической нагрузке у больных с идиопатической ДКМП
| | Карведилол | Бисопролол | ||
| Показатель | 21 сутки | 6 месяцев | 21 сутки | 6 месяцев |
| Продолжительность нагрузки, сек | 259,7±18,3 | 306,7± 21,8* | 226± 18,4 | 317,5± 17,6* |
| Мощность нагрузки, Вт | 65,4±4,3 | 116,8± 6,3* | 60,7± 4,6 | 118,7± 4,8* |
*p<0,01 по сравнению с исходными данными
Таким образом, показана примерно одинаковая эффективность 6-месячного курса кардивелола и бисопролола при лечении идиопатической дилатационной кардиомиопатии (табл. 4).
Таблица 4
^
Изменения ЭхоКГ-параметров больных с идиопатической ДКМП на
фоне длительного приема β-адреноблокаторов
| | Карведилол | Бисопролол | ||
| Показатель | Исходно | 6 месяцев | Исходно | 6 месяцев |
| КДО, мл. | 221,8±16,5 | 193,6±15,4 | 213,4±16,6 | 204,2± 15,7 |
| КСО, мл. | 149,6±16,3 | 123,9±15,5* | 151,4±16,7 | 138,4±8,8* |
| УО, мл. | 63,8±3,4 | 69,7±4,8* | 61,9± 2,4 | 65,8±2,7* |
| ФВ % | 29,8±2,8 | 33,6±2,5* | 27,9± 2,3 | 32,6± 2,2** |
| ММ ЛЖ, г. | 305,3±16,7 | 280,3±16,8* | 316,2±17,5 | 294,4±15,8* |
| Индекс массы (г/м2) | 160,7±11,8 | 147,6±11,4* | 166,3±8,7 | 154,6±7,3* |
* р<0,05 по сравнению с исходными данными,
** р<0,01 по сравнению с исходными данными
^ Результаты комбинированной терапии с применением
β-адреноблокаторов у больных с алкогольной кардиомиопатией
Полный курс наблюдения в группе бисопролола завершило 20 больных (один пациент выбыл из исследования). К концу курса лечения уменьшение клинических симптомов ХСН (хорошая эффективность) отмечено у 3 больных (15%), удовлетворительную эффективность выявили у 15 больных (75%), отсутствие клинической эффективности отмечено у 2 пациентов (10%). При оценке среднего по группе ФК выявлено его незначительное снижение с 2,8±0,1 до 2,4±0,1 ( p<0,01).
За период наблюдения смертельных случаев не было. В конце курсового лечения 4 больных получали препарат в суточной дозе 10 мг, 20 больных - в дозе 5 мг.
В группе карведилола все больные завершили полный курс лечения. Хорошая эффективность была отмечена у 14 пациентов (58,3%), удовлетворительная эффективность у 9 больных (37,5%), отсутствие клинической эффективности у 1 пациента (4,2%).
При оценке среднего ФК выявлено его достоверное снижение – с 2,9±0,1 до 1,7±0,1 (р<0,01).
В конце курсового лечения 10 больных получали препарат в суточной дозе 50 мг, 14 - в дозе 25 мг.
Подтверждением положительного влияния БАБ явилось улучшение переносимости физической нагрузки, которое проявлялось увеличением времени и мощности нагрузки при велоэргометрии в обеих группах (табл. 5).
^
Таблица 5
Влияние β-адреноблокаторов на толерантность к физической нагрузке у больных с алкогольной ДКМП
| | Карведилол | Бисопролол | ||
| Показатель | 21 сутки | 6 месяцев | 21 сутки | 6 месяцев |
| Продолжительность нагрузки, сек | 276,4±18,3 | 367,2±25,1* | 226± 18,4 | 317,5± 17,6* |
| Мощность нагрузки, Вт | 66,3±4,2 | 140,8±7,3** | 60,7± 4,6 | 118,7± 4,8* |
* р<0,01 по сравнению с исходными данными,
** р<0,001 по сравнению с исходными данными
Изучение динамики показателей ЭхоКГ подтвердило клиническую эффективность обоих препаратов: повысилась фракция выброса, увеличился ударный объем, уменьшился конечный диастолический объем, однако эти изменения были достоверны только у больных, принимавших карведилол (табл. 6).
Таблица 6
^
Изменения ЭхоКГ-параметров больных с алкогольной ДКМП на фоне длительного приема β-адреноблокаторов
| | Карведилол | Бисопролол | ||
| Показатель | Исходно | 6 месяцев | Исходно | 6 месяцев |
| КДО, мл. | 209,8±16,7 | 181,1±14,4* | 217,3±16,7 | 203,8±15,8 |
| КСО, мл. | 144,1±16,2 | 109,7±15,3 | 153,6±15,8 | 137,1±17,2 |
| УО, мл. | 65,7±4,5 | 71,4±4,6* | 63,7±4,2 | 66,7±4,8 |
| УИ, мл/м2 | 33,7±2,1 | 37,7±2,4** | 31,4±1,3 | 35,7±1,5 |
| ФВ % | 29,5±1,8 | 38,2±1,2** | 27,4±1,9 | 31,1±1,6** |
| Индекс массы (г/м2) | 234,6±12,2 | 215,8±11,6 | 154,7±10,4 | 143,1±9,4 |
* р<0,05 по сравнению с исходными данными,
** р<0,01 по сравнению с исходными данными
Таким образом, у больных с алкогольной кардиомиопатией терапия карведилолом по сравнению с бисопрололом в течение 6 месяцев сопровождалась лучшей переносимостью физической нагрузки, уменьшением ФК ХСН и достоверным улучшением почти всех изучаемых эхокардиографических параметров (при терапии бисопрололом достоверно улучшается только фракция выброса левого желудочка) (табл. 7)
Таблица 7
^ Достоверность изменений ЭхоКГ-параметров в зависимости от
этиологии дилатационной кардиомиопатии и β-адреноблокатора
| Параметр | ИДКМП | АДКМП | ||
| | Карведилол | Бисопролол | Карведилол | Бисопролол |
| КДО, мл. | | | p<0,05 | |
| КСО, мл. | p<0,05 | p<0,05 | | |
| УО, мл. | p<0,05 | p<0,05 | p<0,05 | |
| УИ, мл/м2 | p<0,001 | | p<0,01 | |
| ФВ, % | p<0,05 | p<0,01 | p<0,01 | p<0,01 |
| ММЛЖ, г | p<0,05 | p<0,05 | | |
| Индекс массы тела | p<0,05 | p<0,05 | | |
^ Качество жизни больных с алкогольной и дилатационной кардиомиопатией на фоне терапии β-адреноблокаторами
При изучении качества жизни больных с помощью Миннесотского опросника отмечено, что исходное качество жизни у больных с алкогольной кардиомиопатией хуже по сравнению с больными с идиопатической дилатационной кардиомиопатией.
На фоне лечения β-адреноблокаторами выявлено достоверное улучшение качества жизни во всех группах, вне зависимости от этиологии.
При этом в группе алкогольной кардиомиопатии применение карведилола сопровождалось достоверно более выраженным улучшением качества жизни по сравнению с бисопрололом (рис. 1.).
^ Рис. 1. Динамика качества жизни больных с дилатационной кардиомиопатией в зависимости от этиологии заболевания и бета-адреноблокатора
Влияние терапии различными бета-адреноблокаторами на уровень МНП у больных с ДКМП в зависимости от этиологии
Для определения критериев эффективности фармакотерапии ХСН различными бета-адреноблокаторами проводилось исследование уровня МНП в течение 6 месяцев (рис. 2).
Таким образом, через 6 месяцев терапии карведилолом наблюдали достоверно более значимое снижение уровня МНП по сравнению с использованием бисопролола. Для выявления возможного влияния этиологии ДКМП на этот параметр был проведен анализ в подгруппах.
^ Рис. 2. Динамика уровня МНП у больных ДКМП при фармакотерапии ХСН карведилолом и бисопрололом
У больных с идиопатической ДКМП не наблюдалось различий в динамике МНП в зависимости от схемы фармакотерапии (рис. 3).
В то же время у больных с АКМП через 6 месяцев терапии карведилолом уровень МНП был достоверно ниже, чем при использовании в схеме фармакотерапии бисопролола (рис. 4).
Таким образом, применение БАБ в схеме лечения ХСН у пациентов с ДКМП вне зависимости от этиологии позитивно влияет на динамику уровня МНП в течение 6 месяцев наблюдения. Полученные данные о снижении уровня МНП согласуются с достоверным улучшением клинического течения ХСН и изменением ЭхоКГ-параметров.
При корреляционном анализе выявлена высокодостоверная корреляционная взаимосвязь между показателем МНП и ФВЛЖ сильной степени выраженности во всех подгруппах.
Рис. 3. Динамика уровня МНП у больных с идиопатической ДКМП при фармакотерапии ХСН карведилолом и бисопрололом
Рис. 4. Динамика уровня МНП у больных с АКМП при фармакотерапии ХСН карведилолом и бисопрололом
Влияние исходной концентрации мозгового натрийуретического пептида на эффективность лечения
Проведен поиск корреляции между исходной концентрацией МНП у больных с дилатационной кардиомиопатией различной этиологии и клинический эффективностью фармакотерапии β-адреноблокаторами (рис. 5).
^ Рис.5. Зависимость эффективности терапии БАБ от исходного уровня МНП у больных с дилатационной кардиомиопатией
Более высокие уровни МНП в первые сутки госпитализации ассоциированы с отсутствием ответа на лечение (p=0,033 в группе идиопатической ДКМП, p=0,075 в группе АКМП). У пациентов с ответом на лечение исходное содержание МНП было ниже, чем у лиц без ответа на лечение.
Таким образом, определение исходных уровней МНП может являться фактором эффективности фармакотерапии как идиопатической ДКМП, так и алкогольной КМП.
^ Адренореактивность больных дилатационной кардиомиопатией различной этиологии при фармакотерапии β-адреноблокаторами
Нами изучена прогностическая значимость бета-адренорецепции на клиническую эффективность лечения БАБ больных с дилатационной кардиомиопатией различной этиологии.
Через 3 недели лечения наблюдалось закономерное увеличение адренореактивности в обеих группах, однако через 6 месяцев терапии в группе карведилола наблюдали парадоксальное снижение бета-адренореактивности, тогда как в группе бисопролола изменения по сравнению с исходными данными практически отсутствовали (рис. 6).
^ Рис. 6. Динамика адренореактивности больных с дилатационной кардиомиопатией при лечении различными β-адреноблокаторами
Каких-либо различий между подгруппами больных в зависимости от этиологии ДКМП не выявлено.
Таким образом, адренореактивность больных с дилатационной кардиомиопатией не является прогностическим фактором, определяющим эффективность терапии β-адреноблокаторами.
^ Предикторы эффективности фармакотерапии β-адреноблокаторами у больных с дилатационной кардиомиопатией
Корреляционный анализ анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных параметров выявил факторы, достоверно влияющие на эффективность лечения. Неблагоприятными факторами лечения у больных с идиопатической дилатационной кардиомиопатией являются высокий функциональный класс ХСН, молодой возраст, ФВ левого желудочка менее 30%, КДО более 200 мл (табл. 8).
Таблица 8
^ Корреляционная взаимосвязь между эффективностью фармакотерапии ХСН и исходными характеристиками больных ИДКМП
| Показатель | Корреляционной взаимосвязи, r | Значение р |
| Функциональный класс ХСН | - 0,913 | <0,001 |
| Возраст | 0,673 | <0,001 |
| ФВЛЖ < 30% | - 0,623 | <0,001 |
| КСО > 200 мл | - 0,612 | <0,05 |
У больных с алкогольной кардиомиопатией неблагоприятными факторами являются высокий функциональный класс, длительность злоупотребления алкоголем, ФВ менее 30%, КДО более 200 мл, женский пол. К благоприятным факторам лечения алкогольной кардиомиопатии относится применение карведилола (табл. 9).
Таблица 9
^ Корреляционная взаимосвязь между эффективностью фармакотерапии ХСН и исходными характеристиками больных АКМП
| Показатель | Выраженность корреляционной взаимосвязи, r | Значение р |
| Функциональный класс ХСН | - 0,947 | <0,001 |
| Длительность злоупотребления алкоголем | - 0,746 | <0,001 |
| ФВЛЖ < 30% | - 0,698 | <0,01 |
| КСО > 200 мл | - 0,582 | <0,01 |
| Мужской пол | 0,554 | <0,05 |
| Наличие в схеме лечения карведилола | 0,502 | <0,05 |
Таким образом, проведенное исследование выявило различные факторы эффективности при алкогольной и дилатационной кардиомиопатиях (табл. 10).
Таблица 10
^ Факторы эффективности фармакотерапии ХСН у больных
дилатационной кардиомиопатией в зависимости от этиологии
| Факторы | Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия | Алкогольная кардиомиопатия |
| Высокий функциональный класс ХСН | + | + |
| Длительность злоупотребления алкоголем | | + |
| Молодой возраст | + | |
| ФВЛЖ < 30% | + | + |
| КДО > 200 мл | + | + |
| Женский пол | | + |
| Наличие в схеме лечения карведилола | | + |
Выводы
- Применение бета-адреноблокаторов карведилола или бисопролола в течение 6 месяцев у больных с дилатационной кардиомиопатией в сочетании со стандартной терапией ингибиторами АПФ, сердечными гликозидами, антагонистами альдостерона и диуретиками сопровождается хорошим клиническим эффектом, снижением функционального класса ХСН, лучшей переносимостью физической нагрузки и улучшением сократительной функции левого желудочка.
- У больных с идиопатической дилатационной кардиомиопатией показана одинаковая эффективность карведилола и бисопролола, в то время как у больных с алкогольной дилатационной кардиомиопатией применение карведилола предпочтительнее, что подтверждается достоверным снижением КДО, увеличением УО и более высоким качеством жизни.
- Применение бета-адреноблокаторов в течение 6 месяцев у больных с дилатационной кардиомиопатией в сочетании со стандартной терапией ингибиторами АПФ, сердечными гликозидами, антагонистами альдостерона и диуретиками сопровождается достоверным снижением уровня мозгового натрийуретического пептида (более чем в 2 раза).
- Показателями неблагоприятного прогноза у больных идиопатической дилатационной кардиомиопатией являются высокий функциональный класс ХСН, молодой возраст, ФВЛЖ < 30%, КДО > 200 мл.
- Показателями неблагоприятного прогноза у больных с алкогольной кардиомиопатией являются высокий функциональный класс ХСН, длительное злоупотребление алкоголем, ФВЛЖ < 30%, КДО > 200 мл, женский пол. Использование в схеме фармакотерапии карведилола улучшает результаты лечения.
- Изначально высокий уровень мозгового натрийуретического пептида является неблагоприятным прогностическим фактором дилатационной кардиомиопатии, что подтверждается незначительной эффективностью проводимой терапии и низким качеством жизни.
Практические рекомендации
- При идиопатической дилатационной кардиомиопатии и алкогольной кардиомиопатии необходимо дифференцированное применение бета-адреноблокаторов (карведилола или бисопролола), т.к. при лечении больных с алкогольной кардиомиопатией карведилол оказывает более выраженное положительное влияние на течение хронической сердечной недостаточности.
- Уровень мозгового натрийуретического пептида является показателем эффективности фармакотерапии дилатационной кардиомиопатии и коррелирует с клиническими и инструментальными данными (велоэргометрией, эхокардиографией).
- Выявление факторов неблагоприятного прогноза у больных с дилатационной кардиомиопатией является основанием для тщательного диспансерного наблюдения за этими больными.
^ Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Жиров И.В., Котаева Е.А., Терещенко С.Н. Мозговой натрийуретический пептид как предиктор эффективности фармакотерапии ХСН у пациентов с дилатационной кардиомиопатией. // Материалы I конгресса «Сердечная недостаточность», Москва, 2006, С. 30.
2. Платонова М.А, Митьков В.В., Рыбакова М.К., Котаева Е.А. Систолическая функция правого желудочка. Сравнительный анализ возможностей тканевого допплера и других методов допплерэхокардиографии у больных с легочной гипертензией и сердечной недостаточностью. // Материалы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 2007, С.54.
3. Автандилов А.Г., Либов И.А., Киселев М.В., Котаева Е.А. и др. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента диратон (лизиноприл) на уровень эндотелина 1 в крови при нестабильной стенокардии.// Материалы 9-го Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология-2007». Москва, С.5.
4. Ильина Ю.В., Федорова Т.А., Рыбакова М.К., Котаева Е.А. Эффективность селективного бетаблокатора бисопролола и цитопротектора триметазидина при лечении хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ, 2007, С. 132.
5. Терещенко С.Н., Акинина А.В., Жиров И.В., Котаева Е.А. Дифференцированное применение -адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2007, 6(8), С. 93-98.