«динамика функционального состояния почек у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью различных функциональных классов» 14. 00. 06- кардиология 14. 00. 15- патологическая анатомия
| Вид материала | Автореферат |
- «Факторы коронарного ангиогенеза и влияние на них различных методов лечения у больных, 366.72kb.
- «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера», 661.68kb.
- Результаты лечения больных ишемической болезнью сердца электромагнитным излучением, 46.66kb.
- Применение инфракрасного широкополосного излучения модулированного терагерцовой частотой, 58.61kb.
- Диагностическое и прогностическое значение уровней рарр-а и маркеров воспаления у больных, 308.52kb.
- Венозная система сердца при хронической сердечной недостаточности (клинико-морфологическое, 551.53kb.
- Окислительный стресс и дисфункция эндотелия у пациентов с ревматической болезнью сердца, 472.34kb.
- Керимович хроническая сердечная недостаточность у больных ишемической болезнью сердца:, 509.58kb.
- «Диагностическое и прогностическое значение фно-α у больных ишемической болезнью сердца», 288.88kb.
- Особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных с нарушением проводящей, 367.14kb.
На правах рукописи
КАЛЬМАЕВА Оксана Владимировна
«ДИНАМИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ РАЗЛИЧНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КЛАССОВ»
14.00.06- кардиология
14.00.15- патологическая анатомия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2006
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор
Арутюнов Григорий Павлович
Доктор медицинских наук
Рогов Константин Аркадьевич
Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор
Терещенко Сергей Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор
Черняев Андрей Львович
Ведущая организация: Институт клинической кардиологии
имени А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росздрава
Защита состоится «18» июня 2007г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ
Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова д.1.
Автореферат разослан «23» декабря 2006 г.
Ученый секретарь диссертационного Совета
Доктор медицинских наук, профессор Рылова А.К.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент
АТ II - ангиотензин II
АС - альдостерон
БМ - базальная мембрана
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
КЖ - качество жизни
КФ - клубочковая фильтрация
ЛЖ - левый желудочек
МАУ - микроальбуминурия
МА - мерцательная аритмия
НА - норадреналин
РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система
САС - симпато-адреналовая система
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
ССЗ - сердечно- сосудистое заболевание
УОК - удельный объем коллагена
ФК - функциональный класс
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЮГА - юкстагломерулярный аппарат
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
Достижения последних лет позволяют рассматривать ХСН как системную патологию. Органами мишенями при ХСН являются сердце, почки, головной мозг, тонкая и толстая кишка. Почки вовлекаются в патологический процесс с момента возникновения дисфункции эндотелия и являются одним из основных звеньев патологической цепи развития ХСН. В почках чрезвычайно высоки концентрации ангиотензиногена и самые высокие в организме концентрации АПФ. В результате проведенных исследований доказано прямое влияние АТ II на проницаемость базальной мембраны и развитие протеинурии, в частности МАУ, что является первым достоверным маркером нарушения структуры почечных клубочков (Волощенко А.А. 2001; Cirillo M. 1998). АТ II стимулирует выработку и высвобождение клетками корковой зоны надпочечников второго эффекторного гормона РААС - альдостерона. Альдостерон играет важную роль в процессе синтеза и накопления коллагена в различных органах и тканях: сердце, поперечно- полосатой мускулатуре, стенке тонкой кишки, что приводит к формированию фиброза, их ремоделированию и необратимым функциональным изменениям (Арутюнов Г.П. 2001). В почках активация САС и РААС приводит к деструкции БМ, гиперплазии мезангиума, составной частью этих структур изначально является коллаген (IV- V типов) (Bens M., Vallet V. et al. 1999; Funder J.W. 2000). В последние годы значительно вырос интерес к использованию при ХСН антагонистов альдостерона, основанный на сообщениях о предотвращении развития интерстициального и периваскулярного фиброза на фоне приема даже небольших доз этих препаратов (Tsutamoto T. 2004; Norris K. 2003). В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению степени накопления коллагена в почках. До настоящего времени этот вопрос мало изучен. Возможно, это связано с особенностью строения почки, резкие различия гисто– и цитоархитектоники разных ее частей придают определенную специфику морфометрическому изучению этого органа.
Очевидно, что почки являются не только одним из основных звеньев патологической цепи в развитии ХСН, но и органом – мишенью. За счет длительной и высокой гиперактивации, в первую очередь, тканевой РААС происходит изменение нейрогуморальной активности почек, приводящее к нарушению функционального состояния. Что, в свою очередь, не только поддерживает, но и способствует дальнейшей гиперактивации всех компонентов РААС и прогрессированию сердечной недостаточности. То есть, функциональное состояние почек во многом определяет тяжесть и прогрессирование ХСН. Оценка динамики функционального состояния почек может определить эффективность проводимого лечения и прогноз больного с ХСН.
Цели исследования:
- Определить функциональное состояние почек у больных ИБС с ХСН различных функциональных классов.
- Изучить выраженность депозиции коллагена в почках у больных ИБС с ХСН различных ФК при аутопсии.
- Изучить нефропротективный эффект малых доз альдактона при длительном приеме у больных ИБС с ХСН ФК III - IV.
Задачи исследования:
- Оценить динамику функционального состояния почек у больных ИБС с ХСН различных ФК в период декомпенсации, стабилизации состояния и при амбулаторном наблюдении.
- Оценить концентрацию альдостерона в сыворотке крови у больных ИБС с ХСН различных ФК в период декомпенсации и стабилизации состояния.
- Изучить нефропротективный эффект длительного приема альдактона в малых дозах у больных ИБС с ХСН ФК III - IV.
- Определить удельный объем коллагена в образцах тканей почек, полученных при аутопсии у больных ИБС с ХСН различных ФК.
Научная новизна работы:
Впервые дана комплексная оценка функционального состояния почек у больных ИБС с ХСН различных ФК в период декомпенсации, стабилизации состояния и при длительном амбулаторном наблюдении на фоне приема нейрогормональных модуляторов: ИАПФ, БАБ, альдактон. Впервые определена взаимосвязь между показателями функционального состояния почек (уровнем креатинина в сыворотке крови, МАУ) и показателем активности РААС - уровнем альдостерона в сыворотке крови у больных с ХСН.
Впервые проведено морфометрическое исследование почек с количественным определением удельного объема коллагена в образцах тканей почек, полученных при аутопсии, у больных ИБС с ХСН различных ФК. Обращено внимание на избыточное накопление коллагена в почках. Было показано, что удельный объем коллагена у больных с ХСН ФК III - IV, принимающих альдактон, достоверно ниже по сравнению с больными, не принимающими альдактон. Степень депозиции коллагена в почках возрастает с увеличением ФК и продолжительности ХСН.
Впервые определена взаимосвязь между показателями функционального состояния почек (уровнем креатинина в сыворотке крови, СКФ) при жизни и удельным объемом коллагена в почках при аутопсии у больных ИБС c ХСН различных ФК.
Практическая значимость:
На основании проведенного исследования выявлено, что у больных ИБС функция почек изменяется уже на ранних стадиях развития ХСН. По мере увеличения ФК ХСН функциональная способность почек снижается, что проявляется увеличением встречаемости и выраженности МАУ и протеинурии; повышением уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови, снижением СКФ. Выявлена прямая корреляционная связь между показателями функционального состояния почек (уровнем креатинина в сыворотке крови, МАУ) и уровнем альдостерона в сыворотке крови у больных с ХСН.
Больные ИБС с ХСН ФК III - IV и исходным уровнем креатинина в сыворотке крови, близким к верхним границам нормы от 100 до 114 мкмоль/л. являются группой риска, в которой определяется достоверное прогрессирование МАУ и высокий процент развития протеинурии.
На фоне терапии альдактоном в малых дозах значимое снижение уровня альдостерона, креатинина и мочевины в сыворотке крови, выраженности МАУ, повышение СКФ у больных с ХСН ФК III – IV наблюдается уже через 6 месяцев от начала лечения.
При аутопсии у всех больных ИБС с ХСН выявлено повышенное содержание коллагена в почках. Удельный объем коллагена в почках увеличивается с увеличением продолжительности и ФК ХСН. Между УОК в почках и уровнем креатинина в сыворотке крови выявлена прямая корреляционная связь, а между УОК и СКФ обратная корреляционная связь. Повышенное коллагенообразование и депозиция коллагена в почках является одним из факторов нарушения функции почек и прогрессирования почечной недостаточности. Препарат группы антагонистов альдостерона - альдактон при длительном приеме в малых дозах замедляет коллагенообразование в почках, тем самым оказывая нефропротективный эффект и, в конечном итоге, улучшая прогноз больных с ХСН.
Положения, выносимые на защиту:
- Функциональное состояние почек у больных ИБС изменяется уже на ранних стадиях развития ХСН и снижается по мере прогрессирования и увеличения ФК ХСН.
- При ХСН происходит морфологическая перестройка почек, характеризующаяся избыточным отложением коллагена. Удельный объем коллагена в почках увеличивается с увеличением длительности и степени тяжести ХСН, что является одним из факторов прогрессирования почечной недостаточности. Между удельным объемом коллагена в почках и уровнем креатинина в сыворотке крови существует прямая корреляционная связь, а между удельным объемом коллагена и СКФ обратная корреляционная связь.
- Между показателями функционального состояния почек и уровнем альдостерона в сыворотке крови у больных ИБС с ХСН существует прямая корреляционная связь. Альдактон в малых дозах при длительном приеме способствует снижению уровня альдостерона и оказывает нефропротективный эффект улучшая прогноз больных с ХСН.
Внедрение в практику.