«динамика функционального состояния почек у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью различных функциональных классов» 14. 00. 06- кардиология 14. 00. 15- патологическая анатомия
| Вид материала | Автореферат |
- «Факторы коронарного ангиогенеза и влияние на них различных методов лечения у больных, 366.72kb.
- «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера», 661.68kb.
- Результаты лечения больных ишемической болезнью сердца электромагнитным излучением, 46.66kb.
- Применение инфракрасного широкополосного излучения модулированного терагерцовой частотой, 58.61kb.
- Диагностическое и прогностическое значение уровней рарр-а и маркеров воспаления у больных, 308.52kb.
- Венозная система сердца при хронической сердечной недостаточности (клинико-морфологическое, 551.53kb.
- Окислительный стресс и дисфункция эндотелия у пациентов с ревматической болезнью сердца, 472.34kb.
- Керимович хроническая сердечная недостаточность у больных ишемической болезнью сердца:, 509.58kb.
- «Диагностическое и прогностическое значение фно-α у больных ишемической болезнью сердца», 288.88kb.
- Особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных с нарушением проводящей, 367.14kb.
Полученные результаты внедрены и применяются в работе врачами ГКБ №4, поликлиники ГКБ №4 г. Москвы и используются в педагогической работе сотрудниками кафедры терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ.
Апробация диссертации.
Материалы диссертации доложены и обсуждены 25 апреля 2006 года на совместной конференции кафедры терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ, кафедры патологической анатомии РУДН, сотрудников отделений терапии, кардиологии и патологической анатомии, поликлиники ГКБ №4.
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 2 работы.
Структура и объем диссертации.
Текст диссертации изложен на 187 страницах и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 89 отечественных и 117 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 17 рисунками и 18 фотографиями.
Клиническая характеристика больных и методы исследования.
Всего в исследование было включено 405 больных с ИБС, осложненной ХСН ФК I-IV (NYHA), не имеющих в анамнезе заболевания почек, которые находились на стационарном лечении в терапевтическом и кардиологическом отделениях ГКБ №4 с 01.2004г. по 01.2005г. Для оценки функционального состояния почек осуществлялся контроль биохимических показателей крови: уровень мочевины, креатинина, калия и натрия в сыворотке крови; определялась СКФ; анализов мочи: определялся уровень МАУ, протеинурии. Активность РААС оценивалась по уровню альдостерона в сыворотке крови. Регистрировалась ЭКГ, проводился 6-мин. тест ходьбы и оценивалось КЖ по Миннесотскому опроснику (21 вопрос). Контроль за клиническим состоянием пациентов осуществлялся в начале наблюдения (стадия декомпенсации), через 1 мес. (стадия компенсации), через 3, 6, 9 и 12 мес. УЗИ почек, ЭХОКГ, рентгенографию грудной клетки выполняли в начале исследования и через 12 мес. Для определения УОК проводилось морфометрическое исследование почек при аутопсии.
Биохимические исследования сыворотки крови выполняли на аппарате фирмы BAYER Diagnostics 348. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле Cockcroft-Gault. СКФ (мл/мин) = масса (кг) х (140-возраст (годы))
Мужчины креатинин (сыв. крови) мкмоль/л x 0,8
СКФ (мл/мин) = масса (кг) х (140-возраст (годы)) x 0,85
Женщины креатинин (сыв. крови) мкмоль/л x 0,8
Для определения МАУ использовали: качественный метод (тест - полоски фирмы BAYER); и количественный метод (иммуноферментный анализ).
Для определения содержания альдостерона в сыворотке крови использовали ИФА - наборы фирмы DIAGNOSTIC AUTOMATION. Полученные результаты выражали в пмоль/л (норма 56 – 250 пмоль/л в горизонтальном положении).
По результатам 6- минутного теста определялась толерантность к физическим нагрузкам и ФК ХСН. Измеряли расстояние, которое пациент проходил за 6 минут в максимально возможном для себя темпе.
Для количественной стереометрической оценки содержания коллагена в тканях почки использовался метод точечного счета (по Автандилову), отражающий объемное содержание структуры в единице площади.
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью статистической программы БИОСТАТ и с использованием компьютерной программы Excel 7.0. Различия считали достоверными при уровне значимости p<0,05. Также использовали однофакторный дисперсионный анализ, критерий t – Стьюдента для множественных сравнений. Характер и тесноту связей различных показателей определяли с помощью вычисления коэффициента корреляции r – для простых вариационных рядов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
ВСТРЕЧАЕМОСТЬ И ВЫРАЖЕННОСТЬ МИКРОАЛЬБУМИНУРИИ У БОЛЬНЫХ ИБС С ХСН РАЗЛИЧНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КЛАССОВ.
Маркером доклинического этапа морфологических и функциональных поражений почек является МАУ. В исследование по оценке МАУ было включено 405 больных ИБС с ХСН ФК I - IV (NYHA). Среди них 204 мужчины и 201 женщина, возраст пациентов колебался от 42 лет до 78 лет, составив в среднем 62,2+7,8 года. Длительность ИБС составляла от 2,4 до 16,8 лет, в среднем 9,5+3,4 года. Длительность ХСН колебалась от 1,1 до 10,5 лет, в среднем 5,6+1,3 года. Исследование проводилось в первые дни поступления в стационар до назначения мочегонных препаратов. В группе ФК I обследовано - 97 больных (49муж/48жен), в группе ФК II - 99 больных (50муж/49жен), в группе ФК III - 103 больных (51муж/52жен), в группе ФК IV - 106 больных (54муж/52жен).
МАУ у больных с ХСН определялась: в группе ФК I у 6,2% больных, в группе ФК II у 14,1% больных, в группе ФК III у 54,4% больных, в группе ФК IV у 80,2% больных (рис.1). Выраженность МАУ оценивалась по категориям: МАУ - менее 100 мг/л; 100-200 мг/л; и более 200 мг/л (таб.1, рис.2). У больных с ХСН ФК I и ФК II в 100% случаев определялась МАУ менее 100 мг/л. У больных с ФК III определяющими являлись значения МАУ менее 100 мг/л (75% больных). У больных с ФК IV определяющими являлись значения МАУ 100-200 мг/л (45,9% больных).
Таким образом, у больных ИБС с увеличением ФК ХСН повышается не только встречаемость, но и выраженность МАУ.
Рисунок 1. Встречаемость МАУ
у больных ИБС с ХСН ФК I-IV.
%
Рисунок 2. Выраженность МАУ (мг/л)
у больных ИБС с ХСН ФК I-IV.
%
Таблица 1. Выраженность МАУ у больных ИБС с ХСН ФК I-IV.
| Показатель | ФК I (n=97) | ФК II (n=99) | ФК III (n=103) | ФК IV (n=106) |
| МАУ (мг/л) | n=6 (6,2%) | n=14 (14,1%) | n=56 (54,4%) | n=85 (80,2%) |
| <100 | 6 (100%) 34,6+0,8 | 14 (100%) 36,2+1,4 | 42 (75%) 52,7+10,8 * | 36 (42,3%) 64,8+9,5 * |
| 100-200 | | | 11 (19,6%) 132,5+9,4 | 39 (45,9%) 147,8+11,6 * |
| >200 | | | 3 (5,4%) 218,9+8,7 | 10 (11,8%) 236,5+9,7 * |
*p<0,05 по сравнению с предыдущим ФК
Для оценки влияния медикаментозной терапии, включающей альдактон, на функциональное состояние почек и степень прогрессирования ХСН из обследованных больных были сформированы две группы. Первая группа - больные c ФК I- IV, которые в течение 12 мес. не получали адекватной медикаментозной терапии ХСН, в том числе и альдактона. Вторая группа - больные c ФК I- IV, которые в течение 12 мес. находились на базовой терапии ХСН и приеме альдактона в малых дозах 12,5 – 25 мг/сут. В течение 12 мес. все больные получали ИАПФ, БАБ (в состоянии компенсации); нитраты, сердечные гликозиды, диуретики по показаниям; аспирин при отсутствии противопоказаний (таб.2). Дозировка лекарственных препаратов устанавливалась индивидуально для каждого больного. Группы были сформированы преимущественно из больных с МАУ для оценки динамики МАУ на фоне медикаментозной терапии.
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ ИБС С ХСН ФК I-IV НА ФОНЕ НЕАДЕКВАТНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ В ПЕРИОД ДЛИТЕЛЬНОГО НАБЛЮДЕНИЯ.
В исследование было включено 87 больных ИБС с ФК I-IV, из них 44 мужчины и 43 женщины. С ФК I - 19 больных, с ФК II - 20 больных, с ФК III - 23 больных, с ФК IV - 25 больных. Возраст пациентов колебался от 42 лет до 78 лет, составив в среднем 58,6+4,5 лет. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 3. Основными причинами госпитализации пациентов с ФК I - II являлась стенокардия напряжения и нарушения сердечного ритма, у пациентов с ФК III - IV декомпенсация ХСН. Все больные с ФК I и ФК II нерегулярно принимали лекарственные препараты как до момента госпитализации, так и после выписки из стационара; больные с ФК III - IV не получали альдактон (таб.2). Через 12 мес. в группах ФК I и ФК II увеличение ФК ХСН было диагностировано у 15 (38,5%) больных; умерли 5 (12,8%) больных; отечный синдром отмечен у 16 (41%) больных; было 37 случаев госпитализации. В группе ФК III увеличение ФК было диагностировано у 11 (47,8%) больных до ФК IV, только у 7 (30,4%) больных сохранился исходный ФК. В группах ФК III- IV умерли 12 (25%) больных; проявления отечного синдрома были отмечены у 29 (85,3%) больных; всего было 86 случаев повторных госпитализаций.
Таблица 3. Клиническая характеристика больных ИБС c ХСН ФК I-IV на фоне
неадекватной медикаментозной терапии.
| Клинический признак | ФК I | ФК II | ФК III | ФК IV |
| Кол-во больных | 19 | 20 | 23 | 25 |
| Муж/Жен | 10/9 | 10/10 | 12/11 | 12/13 |
| Возраст (годы) | 52,3+4,5 | 54,6+5,2 | 64,7+5,8 | 66,3+5,9 |
| Стенокардия напряжения | 10 (52,6%) | 12 (60%) | 17(73,9%) | 20 (80%) |
| ИМ в анамнезе | 4 (21%) | 5 (25%) | 8 (34,8%) | 9 (36%) |
| МА постоянная ф-а | 1 (5,3%) | 2 (10%) | 3 (13%) | 5 (20%) |
| МА пароксизмальная ф-а | 2 (10,5%) | 2 (10%) | 5 (21,7%) | 6 (24%) |
| Артериальная гипертензия | 5 (26,3%) | 7 (35%) | 10(43,5%) | 11 (44%) |
| ИБС (годы) | 3,8+1,1 | 4,8+1,7 | 8,5+2,9 | 10,6+2,8 |
| ХСН (годы) | 1,9+1,2 | 2,9+1,2 | 4,6+1,8 | 5,7+1,9 |
Динамика МАУ.
В начале исследования МАУ определялась: у 15,8% больных с ФК I, у 25% больных с ФК II, у 86,9% больных с ФК III, у 88% больных с ФК IV. Определяющими значениями МАУ у больных с ФК I - III являлась МАУ менее 100 мг/сут, у больных с ФК IV МАУ 100-200 мг/сут.
Через 12 мес. в результате неадекватной медикаментозной терапии определялось увеличение встречаемости и выраженности МАУ у больных с ХСН ФК I - II и появление протеинурии у больных ФК II (таб.4). В группах ФК III - IV определялось значительное и достоверное увеличение выраженности МАУ (таб.5). Определяющими являлись значения МАУ более 200 мг/сут: у 45,4% больных с ФК III, в среднем 245,7+8,5 мг/сут; у 60% больных с ФК IV, в среднем 264,8+9,5 мг/сут (p<0,05). Отмеченное снижение встречаемости МАУ: в группе ФК III на 25,8%, в группе ФК IV на 31,7% было обусловлено значительным ростом протеинурии - у больных с ФК III на 12,7% (в 2,2 раза), у больных с ФК IV на 21,3% (в 2,8 раза), по сравнению с исходными показателями. Что свидетельствует о прогрессирующем нарушении функционального состояния почек.
Таблица 4. Динамика МАУ у больных ИБС с ХСН ФК I – II на фоне неадекватной медикаментозной терапии.
| Показатель | ФК I | ФК II | ||||
| исход | 6 мес. | 12 мес. | исход | 6 мес. | 12 мес. | |
| N=19 | N=18 | N=17 | N=20 | N=19 | N=17 | |
| МАУ(мг/сут) | n=3 (15,8%) | n=4 (22,2%) | n=6 (35,3%) | n=5 (25%) | n=7 (36,8%) | n=8 (47%) |
| <100 | 3 (100%) 34,2+1,2 | 4 (100%) 42,5+1,8 | 6 (100%) 46,3+2,9 | 5 (100%) 35,1+1,9 | 7 (100%) 49,6+1,5** * | 6 (75%) 58,3+4,7** * |
| 100-200 | ------ | ------ | ------ | ------ | ------ | 2 (25%) 127,4+5,9 |
| >200 | ------ | ------ | ------ | ------ | ------ | ------ |
| Протеинурия | ------ | ------ | ------ | ------ | ------ | 2 (11,1%) |
*p<0,05 по сравнению с предыдущим ФК **p<0,05 по сравнению с исходными данными
Динамика СКФ, уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови.
В начале исследования в группах ФК I и ФК II: СКФ определялась в пределах нормальных значений у всех больных; уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови в группе ФК I был в пределах нормальных значений у всех больных, в группе ФК II повышен у 2 (10%) больных. Через 12 мес. повышение уровня креатинина и мочевины определялось: в группе ФК I у 2 (11,8%) больных; в группе ФК II у 4 (23,5%) больных, что на 13,5% выше исходных показателей. В группе ФК II у 2 (11,8%) больных СКФ определялась менее 80 мл/мин. (таб.6).
У больных с ФК III в начале исследования: в сыворотке крови был повышен уровень креатинина у 7 (30,4%) больных, в среднем 142,7+8,3 мкмоль/л; уровень мочевины у 8 (34,8%) больных, в среднем 10,6+0,6 ммоль/л; СКФ снижена у 6 (26,1%) больных, в среднем 67,4+3,5 мл/мин. Через 12 мес: уровень креатинина был повышен у 9 (50%) больных, в среднем 152,4+8,7 мкмоль/л, что на 19,6% выше исходных показателей; уровень мочевины был повышен у 11 (61,1%) больных, в среднем 12,8+0,4 ммоль/л, что на 26,3% выше исходных показателей; СКФ снижена у 8 (44,4%) больных, в среднем 56,5+4,7 мл/мин. что на 18,3% выше исходных показателей. Средние значения показателей по группам указаны в таб. 6.
У больных с ФК IV в начале исследования: в сыворотке крови был повышен уровень креатинина у 11 (44%) больных, в среднем 164,7+8,5 мкмоль/л; уровень мочевины у 12 (48%) больных, в среднем 12,2+0,5 ммоль/л; СКФ была снижена у 10 (40%) больных, в среднем 54,7+5,3 мл/мин. Через 12 мес: уровень креатинина был повышен у 11 (68,7%) больных, в среднем 168,4+9,6 мкмоль/л, что на 24,7% выше исходных показателей; уровень мочевины повышен у 12 (75%) больных, в среднем 14,2+0,5 ммоль/л, что на 27% выше исходных показателей; СКФ была снижена у 10 (62,5%) больных, в среднем 42,5+4,7 мл/мин, что на 22,5% выше исходных показателей.
Таким образом, через 6 мес. средние значения уровня мочевины в сыворотке крови у больных с ФК I и ФК II были достоверно выше исходных показателей Через 12 мес. уровень креатинина и мочевины был достоверно выше, а СКФ достоверно ниже у больных с ФК I - IV по сравнению с исходными показателями (p<0,05). Следовательно, на фоне неадекватной терапии, уже через 6-12 мес. диагностируется прогрессирующее нарушение функционального состояния почек у больных с ФК I- II и развитие почечной недостаточности у больных ФК III- IV.
Особого внимания заслуживает группа больных ИБС с ХСН ФК I - IV с исходным уровнем креатинина в сыворотке крови от 100 до 114 мкмоль/л, близким к верхней границе нормы. В начале исследования уровень креатинина в пределах 100 - 114 мкмоль/л определялся: у 2 (10,5%) больных ФК I, у 4 (20%) больных ФК II, у 6 (26,1%) больных ФК III, у 8 (32%) больных ФК IV. Из них МАУ определялась: в группе ФК II у 2 (50%) больных менее 100 мг/сут; в группе ФК III у 6 (100%) больных, в среднем 64,7+5,9 мг/сут; в группе ФК IV у 8 (100%) больных, в среднем 128,4+7,5 мг/сут.
Через 12 мес. в группе ФК I МАУ определялась у 2 (100%) больных менее 100 мг/сут. В группе ФК II из 4 больных: МАУ определялась у 3 (75%) больных, в среднем 73,4+6,7 мг/сут; у 1 (25%) больного определялась протеинурия; у 1 (25%) больного был повышен уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови. В группе ФК III из 6 больных: МАУ определялась у 4 (66,7%) больных, в среднем 186,2+9,7 мг/сут; у 2 (33,3%) больных определялась протеинурия; у 3 (50%) больных был повышен уровень креатинина (до 136,2 мкмоль/л) и мочевины (до 10,4 ммоль/л) в сыворотке крови. В группе ФК IV из 8 больных: МАУ определялась у 5 (62,5%) больных, в среднем 237,5+8,5 мг/сут; у 3 (37,5%) больных определялась протеинурия; у 5 (62,5%) больных был повышен уровень креатинина (в среднем 145,7+8,6 мкмоль/л) и мочевины (в среднем 11,5+0,8 ммоль/л) в сыворотке крови. Таким образом, через 12 мес. у больных ФК III - IV определялся значительный и достоверный рост выраженности МАУ по сравнению с исходными показателями (p<0,05); развитие протеинурии у 25% - 37,5% больных; повышение уровня креатинина и мочевины у 50% - 62,5% больных.
Динамика уровня альдостерона в сыворотке крови у больных ХСН ФК III-IV.
В начале исследования повышение уровня АС определялось: у 18 (78,3%) больных с ФК III, в среднем 424,7+12,6 пмоль/л и у всех больных (100%) с ФК IV. В группах ФК III - IV через 12 мес. уровень АС был повышен у 100% больных, в группе ФК III в 1,7 раза, а в группе ФК IV в 2,3 раза выше по сравнению с верхней границей нормальных значений. Через 12 мес. уровень АС был значительно и достоверно выше по сравнению с исходными показателями (p<0,05), что свидетельствует о повышении активности РААС по сравнению с исходным состоянием. Динамика уровня АС представлена в таблице 7.