«динамика функционального состояния почек у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью различных функциональных классов» 14. 00. 06- кардиология 14. 00. 15- патологическая анатомия

1   2   3   4

На основании анализа полученных данных динамики клинической картины, МАУ, протеинурии и биохимических показателей через 12 мес. у больных двух групп, которые достоверно не отличались по клинической характеристике и лабораторным показателям как в исходном состоянии, так и после достижения состояния компенсации через 1 месяц: первой – на фоне неадекватной медикаментозной терапии и второй - на фоне адекватной медикаментозной терапии и приема альдактона, можно сделать следующие выводы:


На фоне адекватной медикаментозной терапии у больных ИБС с ХСН ФК I-II:

• через 12 мес. не отмечалось увеличения ФК ХСН. Количество госпитализаций в 1,9 раза ниже и количество летальных исходов в 2,5 раза ниже по сравнению с группой больных, находящихся на неадекватной терапии.
  
• встречаемость МАУ уменьшается: у больных ФК I на 10%, у больных ФК II на 12,7%. При неадекватном лечении встречаемость и выраженность МАУ увеличивается: у больных ФК I на 19,5%, у больных ФК II на 22%.
  
• уровень СКФ, мочевины и креатинина в сыворотке крови достоверно не отличались от исходных показателей. В отличие от больных, находящихся на неадекватной терапии, где достоверно увеличивался уровень мочевины и креатинина в сыворотке крови, и уровень указанных показателей был достоверно выше в ФК II по сравнению с ФК I (p<0,05).
  
• уровень АС достоверно снижается через 1-12 мес. по сравнению с исходными показателями.
  

На фоне адекватной медикаментозной терапии и приема альдактона у больных ИБС с ХСН ФК III - IV:

• снижается количество госпитализаций в 1,7 раза; уменьшаются проявления отечного синдрома в 1,6 раза; количество летальных исходов ниже в 2 раза по сравнению с больными, не принимающими альдактон.
  
• через 6- 12 мес. выраженность МАУ по всем градациям достоверно ниже по сравнению с больными, не принимающими альдактон (p<0,05). Через 12 мес. на фоне приема альдактона определяющими являлись значения МАУ менее 100 мг/сут: а у больных, не принимающих альдактон, МАУ более 200 мг/сут. Количество больных без МАУ составляло: на фоне приема альдактона с ФК III - 27,3%, с ФК IV – 23,8%: без приема альдактона с ФК III – 16,7%, с ФК IV –11,1%, что значительно ниже по сравнению с больными, принимающими альдактон. Протеинурия через 12 мес. на фоне приема альдактона уменьшалась у больных ФК III на 3,4%, у больных ФК IV на 2,5%; а у больных, не принимающих альдактон, протеинурия возрастала на 12,7% и 21,3% соответственно.
  
• через 6- 12 месяцев уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови был достоверно ниже, а СКФ достоверно выше по сравнению с больными, не принимающими альдактон (p<0,05).
  
• уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови был достоверно ниже, а СКФ достоверно выше по сравнению с исходными показателями через 1- 6 мес; а через 9-12 мес. достоверно не отличались от исходных значений. Тогда как у больных, не принимающих альдактон, через 12 мес. уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови был достоверно выше, а СКФ достоверно ниже исходных значений (p<0,05).
  
• у больных ФК III - IV с исходным уровнем креатинина в сыворотке крови от 100 до 114 мкмоль/л. на фоне приема и без приема альдактона через 12 мес. определялся достоверный рост выраженности МАУ по сравнению с исходными показателями (p<0,05), и развитие протеинурии у 20% - 37,5% больных. Что дает нам возможность выделить данную группу больных, как группу риска, в которой определяется значительное и достоверное прогрессирование МАУ и высокий процент развития протеинурии. Следует отметить, что у больных, принимающих альдактон, уровень МАУ достоверно ниже (p<0,05), а развитие протеинурии определялось в 2,3 раза реже по сравнению с больными, не принимающими альдактон.
  
• уровень АС достоверно снижался через 1- 12 мес. по сравнению с исходными показателями и был достоверно ниже по сравнению с показателями в группах больных, не принимающих альдактон. У больных, не принимающих альдактон, через 12 мес. уровень АС был достоверно выше по сравнению с исходными значениями (p<0,05).
  

Таким образом, адекватная медикаментозная терапия улучшает функциональное состояние почек и препятствует прогрессированию ХСН у больных ФК I - II. У больных ФК III - IV прием альдактона в малых дозах улучшает и стабилизирует функциональное состояние почек, препятствует развитию почечной недостаточности и прогрессированию ХСН. Прием альдактона является одним из факторов, снижающим уровень альдостерона в сыворотке крови, а значит, и снижающим активность РААС, что для больных с ХСН имеет прогностическое значение.


Проявление побочного действия альдактона было выявлено: у 2 (4,1%) больных - судороги икроножных мышц; у 4 (8,2%) больных повышение уровня калия в сыворотке крови, при снижении дозы альдактона до 12,5 мг/сут уровень калия не превышал нормальных значений. Случаев гинекомастии и лейкопении не зарегистрировано.

Через 12 мес. показатели 6-мин. теста у больных, находившихся на адекватной медикаментозной терапии составляли: с ФК I - 492,4+15,8м, с ФК II - 357,5+14,3м, с ФК III - 223,7+15,4м, с ФК IV - 84,2+12,5м; у больных, находившихся на неадекватной медикаментозной терапии составляли: с ФК I - 447,6+14,5м, с ФК II - 312,4+15,8м, с ФК III - 186,5+18,4м, с ФК IV - 62,7+10,5м. Различия между группами достоверны (p<0,05).

Через 12 мес. показатели качества жизни по Миннесотскому опроснику (баллы) у больных, находившихся на адекватной медикаментозной терапии составляли: с ФК I – 46.5+1,9, с ФК II – 51,2+1,3, с ФК III – 66,7+1,9, с ФК IV – 74,7+1,5; у больных, находившихся на неадекватной медикаментозной терапии составляли: с ФК I – 56,7+1,5, с ФК II – 67,1+1,8, с ФК III – 79,4+1,7, с ФК IV – 86,8+1,9. Различия между группами достоверны (p<0,05).


МОРФО - ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ У БОЛЬНЫХ ИБС С ХСН РАЗЛИЧНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КЛАССОВ.


Одной из задач исследования было количественное определение содержания удельного объема коллагена в образцах тканей почек, полученных при аутопсии, и определение соотношения УОК с показателями функционального состояния почек у больных ИБС с ХСН различной степени тяжести при жизни. В исследование был включен 31 пациент, из них: 27 больных, страдающих ХСН различных ФК на фоне ИБС, и 4 пациента группы контроля, не имеющих в анамнезе ИБС, ХСН и заболевания почек. Больные ИБС были разделены на 2 группы: первая - с ХСН ФК I - II, вторая - с ХСН ФК III - IV. Клиническая характеристика умерших пациентов представлена в таблице 11. Причины летальных исходов указаны в таблице 12. Основной причиной смерти больных с ФК I - II был острый инфаркт миокарда (72,7%), с ФК III - IV постинфарктный кардиосклероз (62,5%). Наиболее частым осложнением, приводящим к смерти, у больных ФК I - II являлась острая сердечная недостаточность, у больных ФК III - IV декомпенсация ХСН.


Таблица 11. Клиническая характеристика умерших пациентов.

Характеристика пациентов	Группа контроля (n=4)	Первая группа ХСН ФК I-II (n=11)	Вторая группа ХСН ФК III-IV (n=16)
Пол ( муж/жен)	1/3	4/7	6/10
Возраст (годы)	52,5+6,5	66,7+5,6	69,4+6,2
ХСН (годы)	------	2,4+1,2	5,5+1,8
Креатинин (мкмоль/л)	87,6+3,7	118,6+10,7 **	186,4+12,9 ** *
Мочевина (ммоль/л)	5,3+0,7	8,7+0,9 **	17,5+1,8 ** *
СКФ (мл/мин)	98,6+4,2	86,2+5,4 **	58,4+6,7 ** *
МАУ (мг/л)	------	4 (36,4%) 175,4+8,2	6 (37,5%) 256,3+9,7 *
менее 100		------	-------
100-200		2 (50%)	1 (16,7%)
более 200		2 (50%)	5 (83,3%)
Протеинурия	------	5 (45,5%)	10 (62,5%)

*p<0,05 по сравнению с предыдущим ФК **p<0,05 по сравнению с группой контроля


Таблица 12. Причины летальных исходов пациентов.

Причина смерти	Первая группа ХСН ФК I-II (n=11)	Вторая группа ХСН ФК III-IV (n=16)	Группа контроля (n=4)
Основное заболевание
Постинф. кардиосклероз		10 (62,5%)
Атеросклеротич.кардиосклероз	2 (18,2%)	1 (6,25%)
Острый ИМ	8 (72,7%)
Повторный ИМ	1 (9,1%)	5 (31,25%)
Кровоизлияние в голов. мозг			2 (50%)
Ишемический инфаркт голов. мозга			2 (50%)
Осложнение
Декомпенсация ХСН	1 (9,1%)	16 (100%)
ТЭЛА	2 (18,2%)	3 (18,75%)
Разрыв аорты	1 (9,1%)
Разрыв сердца	1 (9,1%)
Отек головн. мозга			4 (100%)
Отек легких	7 (63,6%)	5 (31,25%)
Пневмония	1 (9,1%)	4 (25%)	1 (25%)
Анасарка		6 (37,5%)

Таблица 13. Количественные показатели удельного объема коллагена у умерших пациентов.

	Группа контроля (n=4)	Первая группа ХСН ФК I-II (n=11)	Вторая группа ХСН ФК III-IV (n=16)
УОК	0,118+0,005 (от 0,112+0,005 до 0,137+0,005	0,190+0,004 ** (от 0,187+0,004 до 0,193+0,006)	0,224+0,005 ** * (от 0,198+0,005 до 0,248+0,004)

*p<0,05 по сравнению с ХСН ФК I-II **p<0,05 по сравнению с группой контроля


Морфометрическое исследование почек заключалось в количественном определении удельного объема коллагена. УОК был достоверно выше в группе больных ФК III – IV (рис11), по сравнению с группой больных ФК I – II (рис.10). В группе контроля УОК был достоверно ниже, чем в первой и второй группах (p<0,05) (таб. 13).

Следует отметить, что в группе ФК III - IV у 9 больных, принимавших альдактон, УОК в среднем составлял 0,212+0,005; причем, самые низкие значения УОК от 0,198+0,005 до 0,208+0,004 определялись у больных, которые принимали альдактон в малых дозах более 9 мес. на фоне стандартной терапии ХСН. А самые высокие показатели УОК были у 7 больных, не принимавших альдактон при жизни, и составляли от 0,240+0,002 до 0,248+0,004, в среднем 0,243+0,004 (p<0,05). Следовательно, можно предположить, что длительный прием альдактона стабилизирует содержание УОК в почках у больных с ХСН ФК III - IV.

Между длительностью ХСН и УОК в почках установлена сильная прямая корреляционная связь, то есть с увеличением продолжительности и ФК ХСН увеличивается депозиция коллагена в почках (рис.7).

ХСН (годы)

В группе ФК III – IV у всех больных, не принимавших альдактон, определялась протеинурия; из 9 больных, принимавших альдактон, протеинурия определялась только у 3 (33,3%) больных и у 6 (66,7%) больных определялась МАУ (таб.11). У 7 (43,7%) больных, не принимавших альдактон, высоким показателям УОК при аутопсии, при жизни соответствовали самые высокие показатели креатинина в сыворотке крови от 176,4 до 242,3 мкмоль/л, в среднем 192,5+10,4 мкмоль/л; и самые низкие показатели СКФ от 28,5 до 52,7 мл/мин, в среднем 39,2+4,7 мл/мин. У 9 (56,3%) больных, принимавших альдактон, уровень креатинина в среднем составлял 148,9+12,6 мкмоль/л, что значительно ниже по сравнению с больными, не принимавшими альдактон; а СКФ в среднем составляла 62,5+4,6 мл/мин, что значительно и достоверно выше по сравнению с теми же больными (p<0,05). У 4 (25%) больных, принимавших альдактон более 9 мес, наиболее низким значениям УОК соответствовали значения креатинина крови от 96 до 138 мкмоль/л, что более чем в 2 раза ниже по сравнению с больными, не принимавшими альдактон; и СКФ от 46 до 78 мл/мин, что в 1,8 раза выше по сравнению с теми же больными (p<0,05). Относительно низкий уровень креатинина 110 и 115 мкмоль/л при высоком содержании УОК 0,220+0,005 и 0,221+0,003 наблюдался у двух больных с ФК IV и принимавших альдактон более 6 мес. Этот результат мы расцениваем как положительный момент, как признак сохраняющихся резервных возможностей почек.

Между УОК в почках и уровнем креатинина в сыворотке крови установлена сильная прямая корреляционная связь, то есть с увеличением УОК увеличивается уровень креатинина в сыворотке крови (рис.8).

Между УОК в почках и СКФ установлена сильная обратная корреляционная связь, то есть с увеличением удельного объема коллагена СКФ снижается (рис. 9).

На основании полученных результатов можно сделать вывод, что удельный объем коллагена в почках увеличивается при длительном течении и прогрессировании ХСН. Повышение УОК характеризуется процессом нарушения функции почек, которое проявляется повышением уровня креатинина в сыворотке крови, снижением СКФ, увеличением выраженности МАУ и протеинурии, выраженностью отечного синдрома. Таким образом, избыточная продукция коллагена является одной из причин нарушения функции почек и способствует прогрессированию почечной недостаточности.

У больных ХСН, получавших только базовую терапию, установлено увеличение степени депозиции коллагена в почках. Присоединение к базовой терапии ХСН альдактона приводит к стабилизации удельного объема коллагена в почках, тем самым оказывая нефропротективный эффект.

ВЫВОДЫ

1. Функция почек у больных ИБС изменяется уже на ранних стадиях развития ХСН. С увеличением ФК ХСН функциональная способность почек снижается, что проявляется в увеличении встречаемости и выраженности МАУ; повышением уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови; снижением СКФ.
   

2. По мере прогрессирования ХСН увеличивается уровень альдостерона в сыворотке крови. Между уровнем альдостерона в сыворотке крови и показателями функционального состояния почек (уровнем креатинина в сыворотке крови, МАУ) у больных ИБС с ХСН ФК I - IV выявлена прямая корреляционная связь.
   

3. Больные ИБС с ХСН ФК III - IV и исходным уровнем креатинина в сыворотке крови, близким к верхним границам нормы от 100 до 114 мкмоль/л. являются группой риска, в которой определяется достоверное прогрессирование МАУ и высокий процент развития протеинурии.
   

4. При ХСН происходит морфологическая перестройка почек, характеризующаяся избыточным отложением коллагена. Удельный объем коллагена увеличивается с увеличением продолжительности и тяжести ХСН.
   

5. Повышенное коллагенообразование и депозиция коллагена в почках является одним из факторов нарушения функции почек и прогрессирования почечной недостаточности. У больных ИБС с ХСН ФК I - IV между удельным объемом коллагена в почках и уровнем креатинина в сыворотке крови выявлена прямая корреляционная связь, а между удельным объемом коллагена в почках и СКФ обратная корреляционная связь.
   

6. На фоне терапии альдактоном в малых дозах значимое снижение уровня альдостерона, креатинина и мочевины в сыворотке крови, выраженности МАУ; повышение СКФ у больных ИБС с ХСН ФК III – IV наблюдается уже через 6 месяцев от начала лечения.
   

7. Альдактон в малых дозах при длительном приеме стабилизирует степень депозиции коллагена в почках, тем самым оказывает нефропротективный эффект и улучшает прогноз больных с ХСН.
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным ИБС с ХСН ФК I–IV необходимо проводить оценку функционального состояния почек, которая должна включать в себя определение МАУ, протеинурии, креатинина и мочевины сыворотки крови, СКФ уже на ранних стадиях заболевания.
   
2. Антагонисты альдостерона при длительном приеме в малых дозах оказывают нефропротективный эффект и показаны всем больным с ХСН ФК III - IV, не имеющим противопоказаний к приему препарата.
   

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Арутюнов Г.П., Рогов К.А., Кальмаева О.В. «Выраженность депозиции коллагена в почке и особенности клинической картины у больных с ХСН». Сборник тезисов VI ежегодной конференции общества специалистов по Сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» Москва 2005г.
   
2. Рогов К.А., Кальмаева О.В. «Клинико - морфологические параллели у больных с хронической сердечной недостаточностью различных функциональных классов». Журнал «Хроническая Сердечная Недостаточность» 2006 Т 7 №1(35).