«динамика функционального состояния почек у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью различных функциональных классов» 14. 00. 06- кардиология 14. 00. 15- патологическая анатомия

1   2   3   4

Таблица 7. Динамика уровня альдостерона в сыворотке крови у больных ИБС с ХСН ФК III-IV, без приема альдактона.

ФК ХСН	Альдостерон (пмоль/л)
	исход	6 мес.	12 мес.
ФК III	376,4+10,7	362,5+11,5	436,7+12,8 **
ФК IV	495,7+12,1	513,4+10,9 *	578,2+11,5 ** *

*p<0,05 по сравнению с предыдущим ФК **p<0,05 по сравнению с исходными данными


ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК И УРОВНЯ АЛЬДОСТЕРОНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ИБС С ХСН ФК I-IV НА ФОНЕ АДЕКВАТНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ В ПЕРИОД ДЛИТЕЛЬНОГО НАБЛЮДЕНИЯ.


В исследование был включен 91 больной с ИБС, среди них 46 мужчин и 45 женщин. Из них: с ФК I - 20 больных, с ФК II - 22 больных, с ФК III - 24 больных, с ФК IV - 25 больных. Все больные в течение 12 месяцев находились на адекватной медикаментозной терапии ХСН в соответствии с Национальными рекомендациями (таб.2). Больные с ФК III - IV получали альдактон в дозе 12,5 - 25 мг/сут. Возраст пациентов колебался от 42 лет до 76 лет, составив в среднем 62,5+5,7 года. Основными причинами госпитализации у пациентов с ФК I - II являлась стенокардия напряжения и нарушения сердечного ритма, у пациентов с ФК III - IV декомпенсация ХСН. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 8.


Таблица 8. Клиническая характеристика больных ИБС с ХСН ФК I-IV на фоне адекватной медикаментозной терапии.

Клинический признак	ФК I	ФК II	ФК III	ФК IV
Кол-во больных	20	22	24	25
Муж/Жен	10/10	11/11	12/12	13/12
Возраст (годы)	52,3+2,8	54,6+4,2	62,5+4,7	64,8+3,5
Стенокардия напряжения	10 (50%)	12 (54,5%)	17 (70,8%)	19 (76%)
ИМ в анамнезе	6 (30%)	7 (31,8%)	7 (29,2%)	8 (32%)
МА постоянная ф-а	2 (10%)	3 (13,6%)	4 (16,7%)	6 (24%)
МА пароксизмальная ф-а	2 (10%)	3 (13,6%)	5 (20,8%)	5 (20%)
Артериальная гипертензия	5 (25%)	8 (36,4%)	10 (41,7%)	10 (40%)
ИБС (годы)	3,9+1,1	4,8+1,7	8,3+2,5	9,8+1,9
ХСН (годы)	2,1+1,1	2,9+1,2	4,2+1,5	5,4+1,7

Через 12 мес. у больных с ФК I и ФК II увеличения ФК не отмечалось; умерли 2 (4,8%) больных; было 19 случаев повторных госпитализаций. В группе ФК III у 3 (12,5%) больных определялось увеличение ФК ХСН до ФК IV. В группах ФК III - IV было 6 (12,2%) летальных исходов; проявления отечного синдрома отмечены у 19 (44,2%) больных; было 54 случая повторных госпитализаций. Через 12 мес. отмечалась положительная динамика клинического состояния больных с ФК III - IV: количество больных с отеками н/конечностей уменьшилось на 52,9%, с гидротораксом на 52,5%, с асцитом на 14%.


Динамика МАУ.

В начале исследования МАУ определялась у 15% больных с ФК I, у 22,7% больных с ФК II, у 87,5% больных с ФК III, у 88% больных с ФК IV. Определяющими значениями МАУ у больных с ФК I - III являлась МАУ менее 100 мг/сут, у больных с ФК IV МАУ 100-200 мг/сут. На фоне лечения в условиях стационара в течение месяца и достижения состояния компенсации встречаемость и выраженность МАУ уменьшалась у всех больных ФК I - IV. На фоне адекватной терапии у больных с ФК I - II МАУ определялась только через 6-12 мес. менее 100 мг/сут; через 12 мес. встречаемость МАУ у больных с ФК I уменьшилась на 10%, у больных с ФК II на 12,7% (таб.9).

В стадии декомпенсации ХСН МАУ определялась: с ФК III - у 87,5% больных, определяющими являлись значения МАУ менее 100 мг/сут (52,4% больных); с ФК IV – у 88% больных, определяющими являлись значения МАУ 100-200 мг/сут (45,5% больных). В стадии компенсации ХСН (через 1 мес) встречаемость МАУ уменьшалась у больных с ФК III на 29,2% (в 1,5 раза); у больных с ФК IV на 24% (в 1,4 раза). Выраженность МАУ у больных с ФК III - IV также достоверно уменьшалась и определяющими являлись значения МАУ менее 100 мг/сут: в группе ФК III у 85,7% больных, в группе ФК IV у 68,7% больных (p<0,05) (таб.5). Через 12 мес. встречаемость МАУ уменьшилась в группе ФК III на 23,9%, в группе ФК IV на 21,3%. Выраженность МАУ в группах ФК III и ФК IV по всем градациям достоверно не отличалась от исходных показателей.

Таблица 9. Динамика МАУ у больных ИБС с ХСН ФК I – II на фоне адекватной медикаментозной терапии.

Показатель	ФК I				ФК II
	исход	1мес.	6 мес.	12 мес.	исход	1мес.	6 мес.	12 мес.
	N=20	N=20	N=20	N=20	N=22	N=22	N=22	N=20
МАУ (мг/сут)	n=3 15%	------	n=1 5%	n=1 5%	n=5 22,7%	------	n=2 9,1%	n=2 10%
<100	3(100%) 33,4+1,1	------	1(100%) 34,6	1(100%) 35,7	5(100%) 35,8+1,2	------	2(100%) 36,4+1,3	2(100%) 38,2+1,1
100-200	------	-------	------	------	------	-------	------	------
>200	------	------	------	------	------	------	------	------
Протеинурия	------	------	------	------	------	------	------	------

*p<0,05 по сравнению с предыдущим ФК **p<0,05 по сравнению с исходными данными


Определяющими являлись значения МАУ менее 100 мг/сут: в группе ФК III у 57,1% больных, в группе ФК IV у 42,9% больных. Протеинурия уменьшилась в группе ФК III на 3,4%, в группе ФК IV на 2,5%.


Динамика СКФ, уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови.

В группах ФК I и ФК II у всех больных за период наблюдения СКФ определялась в пределах нормальных значений. В начале исследования в сыворотке крови: уровень креатинина был в пределах нормальных значений у всех больных с ФК I, в группе ФК II повышен у 1 (5%) больного; уровень мочевины был повышен у 2 (10%) больных с ФК I и у 3 (13,6%) больных с ФК II. В группах ФК I - II на фоне адекватной медикаментозной терапии уровень креатинина и мочевины через 1-12 мес. были в пределах нормальных значений у всех больных.

У больных с ФК III в стадии декомпенсации ХСН в сыворотке крови был повышен уровень креатинина у 8 (33,3%) больных, в среднем 148,6+8,5 мкмоль/л; уровень мочевины у 9 (37,5%) больных, в среднем 10,8+0,4 ммоль/л; СКФ снижена у 7 (29,2%) больных, в среднем 65,7+4,6 мл/мин. В стадии компенсации ХСН (через 1 мес) уровень креатинина был повышен у 1 (4,2%) больного, уровень мочевины у 2 (8,3%) больных, СКФ снижена у 1 (4,2%) больного. Через 12 мес: уровень креатинина был повышен у 6 (27,3%) больных, в среднем 136,4+7,5 мкмоль/л, что на 6% ниже исходных показателей; уровень мочевины повышен у 7 (31,8%) больных, в среднем 11,2+0,6 ммоль/л, что на 5,7% ниже исходных показателей; СКФ снижена у 5 (22,7%) больных, в среднем 69,7+5,4 мл/мин, что на 6,5% ниже исходных показателей Средние значения показателей по группам представлены в таблице 6. У больных с ФК IV в стадии декомпенсации ХСН в сыворотке крови был повышен уровень креатинина у 11 (44%) больных, в среднем 162,5+7,8 мкмоль/л; уровень мочевины у 12 (48%) больных, в среднем 12,7+0,4 ммоль/л; СКФ снижена у 10 (40%) больных, в среднем 52,5+4,8 мл/мин. В стадии компенсации ХСН уровень креатинина был повышен у 2 (8%) больных, уровень мочевины у 3 (12%) больных, СКФ снижена у 2 (8%) больных. Через 12 мес: уровень креатинина был повышен у 8 (38,1%) больных, в среднем 153,7+8,5 мкмоль/л, что на 5,9% ниже исходных показателей; уровень мочевины повышен у 9 (42,8%) больных, в среднем 13,4+0,6 ммоль/л, что на 5,2% ниже исходных показателей; СКФ снижена у 7 (33,3%) больных, в среднем 58,4+5,9 мл/мин, что на 6,7% ниже исходных показателей.

У больных с ХСН ФК III и ФК IV достоверное снижение уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови, повышение СКФ определялось через 1-6 мес. медикаментозной терапии по сравнению с исходными показателями на фоне положительной клинической картины (p<0,05). Повышение уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови, снижение СКФ через 9-12 мес. связано с возникающими состояниями декомпенсации ХСН. Через 9-12 месяцев уровень креатинина, мочевины в сыворотке крови и СКФ достоверно не отличались от исходных показателей. У больных ФК III и ФК IV уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови достоверно выше, а СКФ ниже по сравнению с предыдущим ФК на всех этапах исследования (таб.6).

Особого внимания заслуживает группа больных с ХСН ФК I - IV с исходным уровнем креатинина в сыворотке крови от 100 до 114 мкмоль/л, близким к верхней границе нормы. В начале исследования уровень креатинина в пределах 100 - 114 мкмоль/л определялся: у 3 (15%) больных ФК I; у 5 (22,7%) больных ФК II; у 5 (20,8%) больных ФК III; у 9 (36%) больных ФК IV. Из них МАУ определялась: у 1 (33,3%) больного с ФК I, у 2 (40%) больных с ФК II менее 100 мг/сут; в группе ФК III у 5 (100%) больных, в среднем 68,2+7,6 мг/сут; в группе ФК IV у 9 (100%) больных, в среднем 123,7+6,4 мг/сут.

Через 12 мес. в группе ФК I и ФК II МАУ определялась у 1 (33,3% - 20% соответственно) больного, протеинурия не определялась. В группе ФК III из 5 больных: МАУ определялась у 4 (80%) больных, в среднем 114,5+8,3 мг/сут; у 1 (20%) больного определялась протеинурия, был повышен уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови. В группе ФК IV из 9 больных: МАУ определялась у 8 (88,9%) больных, в среднем 167,4+9,6 мг/сут; у 1 (11,1%) больного определялась протеинурия; у 2 (22,2%) больных был повышен уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови. Таким образом, через 12 мес. у больных ФК III - IV определялся достоверный рост выраженности МАУ по сравнению с исходными показателями (p<0,05); развитие протеинурии в 11,1% - 20% случаев; повышение уровня креатинина у 20% - 22,2% больных.

Следует отметить, что уровень креатинина в сыворотке крови повышается с увеличением тяжести клинического состояния пациентов и выраженности отечного синдрома. Поэтому мы попытались определить взаимосвязь уровня креатинина с выраженностью МАУ у больных ИБС с ХСН ФК I - IV. Выявлена сильная прямая корреляционная связь между уровнем креатинина в сыворотке крови и МАУ, то есть с повышением выраженности МАУ повышается и уровень креатинина в сыворотке крови (рис.3).


Динамика уровня альдостерона в сыворотке крови

В группе ФК I повышение уровня АС определялось: в начале исследования у 7 (35%) больных, в среднем 271,5+9,6 пмоль/л; через 1 мес. у 2 (10%) больных до 265,7 пмоль/л; через 6 мес. у 4 (20%) больных, в среднем 268,4+7,5 пмоль/л пмоль/л; через 12 мес. у 4 (21,1%) больных, в среднем 264,5+8,7 пмоль/л, что на 13,9% ниже исходных показателей. В группе ФК II повышение уровня АС определялось: в начале исследования у 10 (45,5%) больных, в среднем 286,7+8,4 пмоль/л; через 1 мес. у 4 (18,2%) больных, в среднем 264,6+5,3 пмоль/л; через 6 мес. у 6 (27,3%) больных, в среднем 271,5+6,5 пмоль/л; через 12 мес. у 7 (35%) больных, в среднем 278,6+7,5 пмоль/л, что на 10,5% ниже исходных показателей. В группах ФК I - II через 1-12 месяцев средние значения АС были достоверно ниже исходных значений (p<0,05) и находились в пределах нормы на всех этапах исследования (таб.10, рис.4). Средние значения по группам указаны в таб.10.

В группе ФК III повышение уровня АС определялось: в стадии декомпенсации у 18 (75%) больных, в среднем 437,5+9,4 пмоль/л; в стадии компенсации (через 1 мес) у 11 (45,8%) больных, в среднем 315,4+8,6 пмоль/л; через 6 мес. у 14 (60,9%) больных, в среднем 357,5+7,8 пмоль/л; через 12 мес. у 14 (66,7%) больных, в среднем 385,2+9,3 пмоль/л, что на 8,3% ниже исходных показателей. В группе ФК IV уровень АС в начале исследования и через 6-12 мес. был выше нормальных значений у всех больных (100%). В стадии компенсации (через 1 мес) повышение уровня АС определялось у 18 (72%) больных, в среднем 396,5+9,7 пмоль/л, Уровень АС определялся в начале исследования до 612,5 пмоль/л, через 6 мес. до 487,6 пмоль/л; через 12 мес. до 527,9 пмоль/л.

Таким образом, с увеличением ФК ХСН достоверно повышается уровень АС в сыворотке крови (p<0,05). Наиболее значительное повышение определялось у больных ФК III - IV в стадии декомпенсации: в группе больных ФК III в 1,5 раза, в группе ФК IV в 2,1 раза по сравнению с верхней границей нормальных значений. В стадии компенсации количество больных с повышенным уровнем АС уменьшалось: в группе ФК I на 15%, в ФК II на 27,3%, в ФК III на 29,2%, в группе ФК IV на 28%. Уровень АС у больных ФК III - IV был в 1,9 раза выше, чем у больных ФК I - II. Уровень АС у больных ФК II - IV достоверно выше по сравнению с предыдущим ФК на всех этапах исследования (p<0,05).

В группах ФК III - IV на фоне приема альдактона достоверно значимое снижение уровня АС отмечалось через 1-12 мес. по сравнению с исходными показателями, причем, максимальное снижение уровня АС определялось в стадии компенсации, через 1 мес. лечения (p<0,05). Уровень АС у больных ФК III - IV остается значительно выше нормы на всех этапах исследования, что является признаком постоянной активности РААС у больных с тяжелой ХСН.

Таблица 10. Динамика уровня альдостерона в сыворотке крови у больных ИБС с

ХСН ФК I – IV на фоне адекватной медикаментозной терапии.

ФК ХСН	Альдостерон (пмоль/л)
	Исход	1 мес.	6 мес.	12 мес.
ФК I	219,8+11,5	154,6+12,3 **	165,9+10,8 **	186,5+10,7 **
ФК II	258,6+14,7 *	182,5+10,6 ** *	197,3+12,5 ** *	224,6+11,8 ** *
ФК III	382,4+12,5 *	278,4+11,2 ** *	291,3+10,9 # ** *	317,6+10,4 # ** *
ФК IV	514,7+13,2 *	359,2+10,8 ** *	386,7+12,6 # ** *	421,5+11,9 # ** *

*p<0,05 по сравнению с предыдущим ФК **p<0,05 по сравнению с исходными данными

# p<0,05 по сравнению с группой без приема альдактона


У больных ХСН с увеличением ФК наряду с повышением уровня АС в сыворотке крови отмечается прогрессирующее снижение функциональной способности почек, которое проявляется повышением уровня креатинина в сыворотке крови и выраженности МАУ. Поэтому мы сопоставили динамику данных показателей у больных с ФК I - IV.

Выявлена сильная прямая корреляционная связь между уровнем альдостерона в сыворотке крови и МАУ у больных ХСН ФК I - IV, то есть с повышением уровня альдостерона увеличивается и выраженность МАУ. (рис.5). Выявлена сильная прямая корреляционная связь между уровнем альдостерона в сыворотке крови и уровнем креатинина в сыворотке крови у больных ХСН ФК I - IV, то есть с повышением уровня альдостерона увеличивается и уровень креатинина в сыворотке крови (рис.6).