Окислительный стресс и дисфункция эндотелия у пациентов с ревматической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью 14. 00. 39 ревматология

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Научный руководитель Ведущая организация Ученый секретарь Общая характеристика работы Задачи исследования Научная новизна Положения, выносимые на защиту Практическая значимость Апробация диссертации Структура и объем диссертации Принципы формирования и общая характеристика групп Характеризующий кри­терий Специальные методы исследования Оценка состояния системы антиоксидантной защиты плазмы крови Исследование гемодинамики Статистическая обработка полученных данных Результаты исследования и их обсуждение Таблица 2 Сравнение показателей кислородзависимого метаболизма нейтрофилов с кон­тролем. Таблица 3 Сравнение показателей КЗМ нейтрофилов у пациентов, страдающих митраль­ными пороками сердца Таблица 4 Сравнение показателей КЗМ нейтрофилов у пациентов с аортальными поро­ками сердца ... Полное содержание

Подобный материал:

• «динамика функционального состояния почек у больных ишемической болезнью сердца и хронической, 502.36kb.
• А. Н. Бакулева на правах рукописи Какучая Теа Тамазовна «Результаты применения клеточных, 619.24kb.
• «Профилактика внезапной смерти у больных хронической сердечной недостаточностью», 100.36kb.
• Ресинхронизирующая терапия в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью, 21.24kb.
• Автореферат диссертации на соискание учёной степени, 269.15kb.
• Программа №4 санаторно-курортного лечения больным с ишемической болезнью сердца: стенокардией,, 41.79kb.
• Методические указания для студентов Лечебный факультет Занятие №1 Тема: «Средства,, 863.62kb.
• Методические указания для студентов Педиатрический факультет Занятие №1 Тема: «Средства,, 940.3kb.
• Серебрякова Валентина Ивановна Ведущая организация: гоу пдо санкт-Петербургская Медицинская, 294.75kb.
• Венозная система сердца при хронической сердечной недостаточности (клинико-морфологическое, 551.53kb.

На правах рукописи

Хрусталев Анатолий Олегович


Окислительный стресс и дисфункция эндотелия

у пациентов с ревматической болезнью сердца

с хронической сердечной недостаточностью


14.00.39 – ревматология


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ярославль - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего про­фессионального образования «Ярославская государственная медицинская акаде­мия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

Доктор медицинских наук,

профессор Коршунов Николай Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Мясоедова Светлана Евгеньевна

профессор

Доктор медицинских наук, Аршинов Андрей Владимирович

профессор

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего про­фессионального образования «Волгоградский государственный медицинский универ­ситет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится ________ 2009 года в _____ на заседании диссертационного совета Д 208.119.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская ака­демия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государст­вен­ной медицинской академии


Автореферат разослан «___ » февраля 2009 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета Чижов П.А.


Введение


Актуальность


Проблемы ранней диагностики, разработки новых подходов к лечению хрони­ческой сердечной недостаточности при ревматической болезни сердца являются одними из приоритетных направлений современной медицины в группе болезней органов кровообращения. По данным литературы в структуре болезней системы кровообращения ревматическая болезнь сердца составляет 1,3%, а доля смертности - 1% (И. В. Самородская, 2005); ревматические пороки сердца занимают 3-е место (18,4%) среди причин хронической сердечной недостаточности, а смертность от ревматической болезни сердца - 7-е место в группе болезней органов кровообраще­ния (А. А. Александровский и соавт., 2006). Вместе с тем, многие вопросы, касаю­щиеся патогенетических механизмов прогрессирования сердечной недостаточности у больных ревматической болезнью сердца, остаются недостаточно изученными.

Значительный интерес в этом плане представляет изучение процессов свобод­норадикального окисления и участия антиоксидантных систем организма в компен­сации гемодинамических нарушений (А. В. Арутюнян и соавт., 2000). До настоя­щего времени в литературе недостаточно освещена сравнительная характеристика кислородзависимого метаболизма нейтрофилов при ревматических пороках сердца, осложненных сердечной недостаточностью. Открытыми остаются вопросы, касаю­щиеся состояния антиоксидантной защиты плазмы крови и функции эндотелия у пациентов с ревматическими пороками сердца. В последнее время большое внима­ние уделяется ранней диагностике дисфункции эндотелия у больных с сердечной недостаточностью с использованием показателей метаболической активности гра­нулоцитов (Nightingale AK. Et al., 2003), но сведений, касающихся роли метаболи­ческой активности нейтрофилов у больных РБС, недостаточно.


Общая характеристика работы


Цель исследования


Установить роль различных метаболических состояний гранулоцитарных нейтрофилов и дисфункции эндотелия в развитии хронической сердечной недостаточности у пациентов с ревматическими пороками сердца.


Задачи исследования

1. Оценить состояние метаболической активности нейтрофилов, системы антиокси­дантной защиты плазмы крови и функцию эндотелия у больных с хро­нической ревматической болезнью сердца, осложненной развитием клапанных пороков сердца и формированием хронической сердечной недостаточности.
   
2. Определить характер изменений показателей функции эндотелия в зависимости от уровня метаболической активности нейтрофилов при хронической ревматической болезни сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью.
   
3. Дать характеристику показателей метаболической активности нейтрофилов у больных с хронической ревматической болезнью сердца в зависимости от выраженности функционального класса сердечной недостаточности, наличия артериальной гипертензии, различных нарушений ритма сердца, дислипидемии.
   
4. Исследовать влияние ингибитора АПФ эналаприла в составе комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности на метаболическую активность нейтрофилов, антиоксидантную защиту плазмы крови и дисфункцию эндотелия у больных ревматическими пороками сердца.
   

Научная новизна


Впервые дана сравнительная характеристика метаболической активности ней­трофилов при ревматических пороках сердца, осложненных развитием сердечной недостаточности различных функциональных классов. Определено состояние функции эндотелия у пациентов с ревматическими пороками сердца. Выявлено по­вышение метаболической активности нейтрофилов с развитием дисфункции эндо­телия. Использование ингибиторов АПФ привело к уменьшению интенсивности синтеза активных метаболитов кислорода нейтрофилами.


Положения, выносимые на защиту

1. Повышенная метаболическая активность нейтрофилов и избыточная продукция гранулоцитами активных форм кислорода усугубляют хроническую сердечную недостаточность у больных с ревматической болезнью сердца.
   
2. Кислородзависимый метаболизм нейтрофилов и система антиоксидантной за­щиты крови у больных ревматической болезнью сердца зависит от пола, воз­раста больных, наличия нарушений ритма сердца, типа гиперлипопротеинемии, характера лечения на догоспитальном и стационарном этапах и функциональ­ного класса хронической сердечной недостаточности.
   
3. На основании изучения динамики индекса хемилюминесценции плазмы крови, отражающего состояние системы антиоксидантной защиты крови, определения напряжения сдвига на эндотелии, отображающего состояние эндотелиальной дисфункции можно оценить эффективность лечения сердечной недостаточно­сти.
   

Практическая значимость

1. Высокочувствительные иммуноцитохимические методы исследования позво­ляют выявить активацию “оксидативного стресса” у больных с ревматическими пороками сердца и развитием сердечной недостаточности, которые можно рас­сматривать как факторы неблагоприятного течения заболевания в данный мо­мент.
   
2. Применение в клинической практике метода определения состояния эндоте­лия при помощи «холодовой» пробы рекомендовано использовать для раннего выявления выраженности эндотелиальной дисфункции и оценки эффективности проводимого лечения у больных с ревматической болезнью сердца.
   
3. Назначение эналаприла (рениприла) больным с ревматическими пороками сердца способствует уменьшению активности “оксидативного стресса” и повы­шению эффективности лечения больных на стационарном этапе лечения.
   

Вклад автора в проведенное исследование


Автором самостоятельно проведен углубленный анализ научной литературы. Автор принимал непосредственное участие в проведении клинических и инстру­ментальных обследованиях пациентов (ультразвуковое сканирование сосудов, про­ведение специальных иммунологических анализов крови, сбор и интерпре­тация по­лученных дан­ных). Автор подготовил рукописи 9 печатных работ и 4 докладов. На основании анализа полу­ченных результа­тов исследования автором сформулиро­ваны выводы, разрабо­таны практические рекомендации. Проведена статистическая обработка материала.


Внедрение результатов исследования в практику


Внедрено использование дуплексного сканирования со­судов головы и шеи у больных с хронической ревматической болезнью сердца в условиях специализиро­ванных рев­матологи­ческого и кардиологического отделений Ярославской област­ной кли­нической боль­ницы, что позволило усовершенствовать и рас­ширить методы диагно­стики и ле­чения данной категории пациентов. Основные положе­ния диссертации включены в материалы лекционного курса и программу практиче­ских занятий для обучения специалистов-ревма­тологов, кар­диологов и терапевтов на кафедре терапии факультета последипломного образо­вания ЯГМА.


Апробация диссертации


Материалы диссертации представлены на: 7-м Российском научном форуме «Кардиология 2005» (Москва, 2005), съезде кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы современной аритмологии» (Рязань, 2006), ежегодной (XIII) научной практической конференции с международным уча­стием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2006), всероссийском форуме «Интеллектуальные ресурсы регионов России», VII Всероссийской научно-практи­ческой конференции «Актуальные вопросы разработки и внедрения информацион­ных технологий двойного применения», секция «Медицина» (Ярославль, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов и Конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), всероссийском форуме «Интеллектуальные ресурсы регионов России», VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные во­просы разработки и внедрения информационных технологий двойного примене­ния», секция «Медицина» (Ярославль, 2007).

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 в центральной печати.

Структура и объем диссертации


Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материа­лов и методов исследования, главы собственных наблюдений, обсуждения полу­ченных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 174 источника, из которых 80 – отечественных и 94 – зарубежных. Работа изложена на 107 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, 3 рисунка, 1 клинический пример.


Материал и методы исследования


Работа выполнена на кафедре терапии факультета последипломного образова­ния (зав. кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Коршунов Н.И.) Яро­славской государственной медицинской академии на базе кардиологического и ревматологического отделений Ярославской областной клинической больницы.


Принципы формирования и общая характеристика групп


Исходя из целей настоящего исследования и поставленных задач, был обследо­ван 81 больной с ревматическими пороками сердца в возрасте от 20 до 74 лет (в среднем 55,1±9,6). Среди пациентов было 37 (45,7%) мужчин в возрасте от 20 до 74 лет (в среднем 53,6±9.7) и 44 (54,3%) женщины в возрасте от 34 до 71 лет (в среднем 56,3±9,3 года). Группу контроля составили 25 относительно здоровых людей в воз­расте от 25 до 54 лет, в среднем - 44,6 ± 1,8 года из них мужчин 15(60%), женщин 10(40%). Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.


Диагноз верифицировали на основании стандартного клинического обследова­ния, включавшего в себя сбор анамнеза, оценку данных объективного исследова­ния, регистрации ЭКГ, эхокардиоскопию с оценкой показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики, изменений клапанного аппарата сердца, характера дисфункции миокарда. Функциональный класс сердечной недостаточности верифи­цировался на основании теста с 6-минутной ходьбой. Исследование состояло из двух этапов – стационарного и амбулаторного. Больные обследовались при поступ­лении в стационар, перед выпиской и через 3 месяца после госпитализации. При включении в исследование учитывали следующие анамнестические данные: дли­тельность течения заболевания (30,9±15,6 лет), наличие нарушений ритма сердца у 48 (59,3%), сопутствующей ИБС у 15 (18,5%) и артериальной гипертензии у 35 (43,2%). Регистрировалось наличие латентной или клинической формы СН, ее функциональный класс, длительность заболевания, дата предшествующей госпита­лизации, длительность ухудшения состояния, характер дисфункции миокарда, уро­вень креатинина, протезирование клапанов сердца, медикаментозное лечение инги­биторами АПФ, проводимое в срок до 6 месяцев до включения в исследование; ре­гистрировали поражения щитовидной железы, ЖКТ, легких или ИБС.


Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов

Характеризующий кри­терий		Абсолютное количество	Процентное количе­ство
Пациенты с РБС		81	100%
мужчин		37	45,7%
женщин		44	54,3
митральный стеноз	33		40,7%
митр. недостаточность	16		19,8%
с аорт. стеноз	13		16%
аорт. недостаточность	19		23,5%
аритмии	48		59,3%
сопутствующая АГ	35		43,2%
сопутствующая ИБС	15		18,5%
прием ингибиторов АПФ	45		55,5%
ФК сердечной недостаточности
I	18		22.2%
II	18		22.2%
III	28		34,6%
VI	17		20,9%
выявленная гиперхоле­стеринемия	32		39,5%
группа контроля	25		100%
мужчин	15		60%
женщин	10		40%

В исследова­нии участвовали 36 пациентов, у которых ранее были выявлены побочные эффекты при лечении ингибиторами АПФ, либо не получавшие препараты этой группы в предшествующий период. В этой группе назначалась терапия с применением диу­ретиков, бета-адреноблокаторов и сердечных гликозидов и 45 пациентов, которым в дополнение к основному лечению назначали ингибитор АПФ эналаприл (Рениприл, Нижфарм, Россия). Продолжительность курса составляла 3 недели, препарат назна­чали два раза в день, стартовая доза эналаприла составляла 10 мг в сутки. Дозу пре­парата увеличивали до 20 мг в сутки под контролем уровня артериального давле­ния. Средняя суточная доза составила 15±2,5 мг.


Специальные методы исследования


Выделение нейтрофилов периферической крови проводили на двойном гради­енте плотности фиколла-урографина. Количество нейтрофилов в клеточной суспен­зии подсчитывали в камере Горяева с использованием прижизненной окраски рас­твором метиленового синего в 3% уксусной кислоте для определения жизнеспособ­ных клеток (А.В. Зурочка и соавт. 1989).

Функциональную активность нейтрофилов исследовали хемилюминесцентным методом. Флаконы инкубировали при температуре +37,4С в течение 15 минут, за­тем проводили измерение показаний спонтанной хемилюминесценции на жидкост­носцинцилляционном счетчике «Бета-1» (КПО «Медаппаратура», Украина; В.Л. Воейков., 1994, В. М. Земсков, 1988). Результаты выражали количеством импульсов в минуту (имп/мин).


Определение коэффициента активации нейтрофилов


В качестве индуктора кислородзависимого метаболизма нейтрофилов исполь­зовали 1109 взвесь убитых нагреванием клеток Staphylococcus aureus штамма р-209. При проведении активированной хемилюминесценции во флаконы с нейтро­филами добавляли 0,1 мл взвеси. О степени метаболической активности нейтрофи­лов судили по спонтанной люминол- (сХЛлл) и люцигенинзависимой (сХЛлл) хе­милюминесценции, о функциональном резерве клеток - по коэффициентам актива­ции хемилюминесценции(аХЛл), которые рассчитывали как отношение стимулиро­ванного показателя к спонтанному (А.В. Зурочка и соавт. 1989).


Оценка состояния системы антиоксидантной защиты плазмы крови


О потенциале системы антиоксидантной защиты плазмы крови судили по ре­зультатам ХЛ плазмы, индуцированной перекисью водорода. С этой целью к 0,5 мл плазмы крови добавляли 1,0 мл Н₂О₂, вследствие чего возникала вспышка ХЛ, в ко­торой выделялись следующие стадии: 1 – нарастание вспышки, 2 – максимальное свечение, 3 – спад вспышки, 4 – стационарное свечение (Черепанова Е.А. и соавт. 1987).

Скорость спада хемилюминесценции (ХЛ-индекс) рассчитывали как отноше­ние разницы максимума интенсивности ХЛ и интенсивности ее свечения через 4 минуты после инициации к максимуму интенсивности, выражая в процентах, что характеризовало общий антиоксидантный потенциал плазмы крови. Измерение по­казаний перекисной хемилюминесценции плазмы крови проводили на жидкостнос­цинцилляционном счетчике «Бета-1» (А.В. Зурочка и соавт. 1989).


Исследование гемодинамики


Эндотелий-зависимая функция эндотелия изучалась с помощью холодовой пробы, которая основана на способности факторов внешней среды стимулировать NO-синтазную активность эндотелиоцитов (Sorensen KE, et al. 1997). Эндотелий-за­висимая функция эндотелия изучалась с помощью холодовой пробы, относящейся к неинвазивным нефармакологическим функциональным нагрузочным пробам (Hodgson J.M., et al. 1992; Лупинская З.А. 2003), которые основаны на способности факторов внешней среды стимулировать NO-синтазную активность эндотелиоци­тов. Исследование проводилось на ультразвуковом аппарате «SONOS 100 CF» («Hewlett-Packard Corporation», США), использовался линейный датчик 5-7,5 MHz. Объектом исследования являлась сонная артерия. Толщина комплекса интима-ме­диа оценивалась на 1 - 2 см проксимальнее луковицы общей сонной артерии. Холо­довая проба проводилась по стандартной методике: кисть руки пациента помеща­лась в емкость со льдом (t 4⁰C) на 3 минуты. Измерения производились в покое, во время пробы и через 5 минут после ее окончания. Оценивалось изменение диаметра сосудов бассейна сонной артерии под воздействием холодового стресса (dD), изу­чалась зависимость изменения ширины просвета артерии от линейной скорости кровотока (dD/VLmax) и величины объемных скоростей потока крови (dD/VQmax) Рассчитывался показатель напряжения сдвига на эндотелии (τ), который опреде­лялся соотношением произведения расхода крови на ее вязкость, а также показатель изменения напряжения сдвига на эндотелии (dτ). Для оценки чувствительности эн­дотелия сосудов изучаемых артерий к напряжению сдвига (К) был использован мо­дифицированный метод.


Эхокардиоскопия


Параметры центральной гемодинамики и массы миокарда левого желудочка оценивались с помощью ультразвукового аппарата «SONOS 100 CF» («Hewlett-Packard Corporation», США) по методике Американской ассоциации эхокардиогра­фии (ASE) в М- и В- режимах стандартно. (БМЭ 1986, Yamamoto K., 1997;).


Электрокардиография


Регистрация ЭКГ проводилась на электрокардиографе Schiller Cardiovit AT-1S («Schiller AG», Швейцария) при скорости лентопротяжного механизма 25 мм/с и стандартном усилении 1 мВ/1см в 12 стандартных отведениях (БМЭ 1986).