Автореферат диссертации на соискание учёной степени
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 378.33kb.
- Автореферат диссертации на соискание учёной степени, 846.35kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 267.76kb.
- Акинфиев Сергей Николаевич автореферат диссертации, 1335.17kb.
- L. в экосистемах баренцева моря >03. 02. 04 зоология 03. 02. 08 экология Автореферат, 302.63kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 645.65kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 678.39kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 331.91kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 298.92kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 500.38kb.
На правах рукописи
КОВАЛЕВСКАЯ
Елена Александровна
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА И ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ: ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО–СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ, АДРОГЕННОГО СТАТУСА, ПСИХО–ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ
14.01.02 – эндокринология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2011
Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор Баранов Виталий Леонидович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Ворохобина Наталья Владимировна
доктор медицинских наук профессор Котова Светлана Михайловна
Ведущая организация: Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. И.П. Павлова
Защита диссертации состоится «21»марта 2011 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06. в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, 6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова
Автореферат разослан «__»_____2011 года.
Учёный секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор
Филиппов Александр Евгеньевич
ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ААNОС – аффинно-очищенные антитела к эндотелиальной оксидазот-синтазе
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИСА – индекс свободных андрогенов
ЛГ – лютеотропный гормон
ЛЖ – левый желудочек
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
МИЭФ-5 – международный индекс ЭрД
ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка
ПА – плечевая артерия
СД – сахарный диабет
ССГ – секс–связывающий глобулин
ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка
ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки
ФВ – фракция выброса
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
ЭрД – эректильная дисфункция
ЭЗВД – эндотелийзависимая вазодилатация
EQ5D – EuroQoL Index
NO – оксид азота
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы: в настоящее время сахарный диабет (СД) является одной из самых актуальных медицинских и социальных проблем (Аметов А.С. и др., 2009; Башнина Е.Б., Ворохобина Н.В., 2006; Древаль А.В. и др., 2009; Мазуров В.И., Ворохобина Н.В. и др., 2008). Менее чем за 20 лет число больных СД в мире увеличилось в 6 раз (Аметов А.С. и др., 2009), в основном за счёт прироста больных, страдающих СД 2 типа, на долю которых приходится около 6–7% общей популяции (Балаболкин М.И., 2000; Шустов С.Б. и др., 2009).
Особую проблему в медицинском, социальном и экономическом плане представляют хронические осложнения диабета (Баранов В.Л., Нагибович О.А., 2003; Дедов И.И., 2003; Демидова Т.Ю., 2009). При этом, такому осложнению заболевания, как эректильная дисфункция (ЭрД), существенно снижающему не только качество жизни больных, но и эмоциональный фон, далеко не всегда уделяется должное внимание. По расчетам J.B. MkKinlay (2000), около 150 миллионов мужчин в мире страдают от ЭрД. Предполагается, что в течение ближайших 25 лет эта цифра может удвоиться (Верткин А.Л., 2003).
Сердечно-сосудистые осложнения у больных СД заслуживают особого внимания, так как являются ведущей причиной летальности при СД 2 типа. Высокой смертности способствует сочетанное нарушение энергетического обмена в кардиомиоцитах и снижение коронарного резерва/ вызванным микрососудистой дисфункцией (Обрезан А.Г., Бицадзе Р.М., 2010). При этом, на момент верификации диагноза СД 2 типа у 39 % больных уже регистрируется повышение артериального давления (АД), у трети пациентов ишемическая болезнь сердца (ИБС) (Аметов А.С., Кочергина И.И., 2007).
По данным ряда авторов наличие сердечно-сосудистого заболевания само является важным фактором риска развития ЭрД. Установлено, что при наличии сердечно-сосудистого заболевания вероятность ЭрД возрастает почти в 3 раза. Существуют и доказательства обратной зависимости, позволяющее, рассматривать явную ЭрД как вероятный предвестник сосудистого поражения сердца (Гамидов С.И., Иерамишвили В.В., 2006). Наряду с этим, в генезе сердечно-сосудистых заболеваний и ЭрД значительная роль отводиться в феномену дисфункции эндотелия (ЭнД), что выражается в утрате им регуляторных свойств, прежде всего способности модулировать тонус граничащей с эндотелием гладкой мускулатуры из-за снижения локальной продукции оксида азота (NO) (Bivalacqua T.J., Usta M.F. et al., 2003; Solomon H., Man J.W., Jackson G., 2003).
Частота ЭрД у мужчин страдающих СД 2 типа в возрасте до 30 лет составляет около 20%, а после достижения 50 лет – возрастает до 50% (Лодевик П.А., 2001). Наличие ЭрД приводит к значительному ухудшению качества жизни пациента (Гориловский Л.М., Лахно Д.А., 2005; Nicolosi A. et al., 2002). Даже мысли о возможности развития ЭрД у пациента с диабетом ухудшают его психическое состояние, что в свою очередь ведёт к декомпенсации углеводного обмена (Penson D.F. et al., 2003). Вместе с тем, несмотря на распространённость СД в популяции вопросы качества жизни у этой группы больных изучены недостаточно и в основном касаются только наличия ангиопатии, нейропатии и сопутствующей патологии (Аметов А.С., Строков И.А., Баринов А.Н. и др., 2004).
Количество исследований, посвященных изучению сердечно-сосудистых расстройств у больных диабетом с ЭрД явно недостаточно, несмотря на то, что по данным различных авторов предположения о генезе ЭрД у больных СД основываются на данных о том, что метаболические нарушения при диабете ведут к ангиопатии, обусловленной поражением эндотелия (Шабров А.В., Котова С.М., 2008; Шестакова М.В., 2001; Kaiser D.R., Billups K., Mason C. et al., 2004). В настоящее время состояние функции эндотелия изучено у больных АГ, ИБС, СД (Гамидов С.И., Иерамишвили В.В., 2006; Bivalacqua T.J., Usta M.F. et al., 2003; Solomon H., Man J.W., Jackson G., 2003). При этом явно недостаточно работ, отражающих состояние функции эндотелия у больных СД и ЭрД.
Если в лечении основных хронических осложнений СД достигнуты очередные успехи (Балаболкин М.И., 2000; Баранов В.Л., Нагибович О.А., 2003; Бирюкова Е.В., 2009; Дедов И.И., 2003; Демидова Т.Ю., 2009; Сунцов Ю.И., 2010), то вопросы терапии ЭрД у больных СД в силу деликатности проблемы освещены не в полном объеме. В действительности, небольшой процент мужчин с ЭрД обращаются за помощью к врачам (урологам, эндокринологам), далеко не все пациенты подвергаются полному диагностическому алгоритму, и только немногие из них получают адекватную терапию. Определенные успехи в лечении ЭрД были достигнуты с применением пероральных ингибиторов фофодиэстеразы 5–го типа. Однако возможности их применения у больных СД существенно ограничены в силу целого ряда причин. Кроме того, ЭрД у больных СД может протекать на фоне андрогенного дефицита и, возможно, требовать в этих случаях назначения комбинированной терапии. Учитывая, что ЭрД представляет собой серьёзную проблему в медицинском, психологическом и социальном аспектах и оказывает негативное влияние на качество жизни больных с СД 2 типа, особую актуальность приобретают исследования, направленные на изучение особенностей и степени выраженности ЭрД.
Цель исследования: изучить особенности структурно-функционального состояния сердечно–сосудистой системы, функции эндотелия, психо–эмоционального состояния и качества жизни у больных сахарным диабетом 2 типа с эректильной дисфункцией.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту встречаемости и степень выраженности эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом 2 типа.
2. Оценить состояние углеводного и липидного обмена, структурно-функционального состояние левого желудочка сердца и функции эндотелия у больных сахарным диабетом 2 типа с сопутствующей эректильной дисфункцией.
3. Исследовать качество жизни и психо–эмоциональное состояние у больных сахарным диабетом 2 типа и сопутствующими нарушениями эрекции
4. Оценить влияние 6–ти месячной терапии аффинно–очищенными антителами к эндотелиальной NO–синтазе на состояние углеводного, липидного обмена, структурно–функциональное состояние левого желудочка сердца, состояние эндотелия, уровень половых гормонов, показатели качества жизни и психо–эмоционального состояние у больных с сахарным диабетом 2 типа с сопутствующей эректильной дисфункцией.
Научная новизна:
У больных СД 2 типа с нарушением эректильной функции лёгкой и средней степени тяжести изучены особенности липидного обмена, структурно-функционального состояния левого желудочка сердца.
Установлено, что у пациентов СД 2 типа с нарушением эрекции наблюдаются более выраженные нарушения липидного обмена (более низкий уровень липопротеидов высокой плотности) и структурно-функционального состояния левого желудочка сердца – большая толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, массы миокарда левого желудочка и более низкая фракция выброса.
Впервые показано, что у больных СД 2 типа и ЭрД наблюдается более выраженная степень дисфункции эндотелия сосудов по сравнению с больными без нарушений эрекции.
Продемонстрировано, что наличие ЭрД достоверно значимо ухудшает качество жизни и снижает психо-эмоциональный фон у больных сахарным диабетом 2 типа.
Обоснованы показания и возможность коррекции нарушений эрекции путем назначения больным СД 2 типа шестимесячного курса аффинно–очищенных антител к эндотелиальной NO–синтазе.
Практическая значимость:
Продемонстрировано, что для своевременной диагностики нарушений эрекции, всем пациентам с СД 2 типа средней степени тяжести необходимо проведение комплексной оценки андрогенного статуса. Вместе с тем в комплексное обследование у больных СД и ЭрД для подбора необходимой терапии необходимо включать оценку функции эндотелия, качества жизни и психо–эмоционального состояния.
Показано, что применение препарата аффинно–очищенных антител к эндотелиальной NO–синтазе в течение 6 месяцев у пациентов с СД 2 типа, средней степени тяжести оказывает положительное влияние на состояние половой функции, улучшает функцию эндотелия, качество жизни и уменьшает депрессивный компонент. В результате анализа полученных результатов разработаны конкретные практические рекомендации по использованию аффинно-очищенных антител у больных СД 2 типа с ЭрД.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У пациентов с СД 2 типа средней степени тяжести ЭрД отмечается с частотой 62,84% случаев. В структуре нарушений половой функции преобладают нарушения лёгкой степени (40%) средней степени тяжести (55,24 %). Тяжёлая ЭрД выявлена у 4,76 % обследованных. Нарушения андрогенного статуса проявляются в виде недостаточной по силе и продолжительности эрекции (менее 30 % случаев), уменьшения числа "завершившихся" коитусов (менее 50 % случаев), отсутствия утренней эрекции, а так же снижения либидо и недостаточно ярких впечатлений от коитуса. Наряду с этим, отмечается относительный дефицит андрогенов в виде значимого снижения свободного, общего и биодоступного тестостерона, индекса свободных андрогенов, значимого повышения лютеотропного гормона и эстрадиола по сравнению с больными диабетом с нормальной половой функцией.
2. Для пациентов с сахарным диабетом 2 типа и нарушениями эрекции характерны ряд особенностей состояния сердечно–сосудистой системы: более низкий уровень липопротеидов высокой плотности, более выраженная толщина межжелудочковой перегородки и толщина задней стенки левого желудочка, массы миокарда левого желудочка, более низкая фракция выброса, в отличие от пациентов без ЭрД. Выявляется более выраженный депрессивный компонент и снижение качества жизни по сравнению с больными без расстройств эрекции.
3. Пациенты с нарушением эрекции и сахарным диабетом 2 типа имеют более значимую дисфункцию эндотелия, что выражается в виде нарушения эндотелийзависимой вазодилятации и увеличении количества эндотелиоцитов в отличие от пациентов без нарушения эрекции.
4. Терапия аффинно–очищенными антителами к эндотелиальной NO–синтазе в течение 6 месяцев оказывает положительное влияние на андрогенный статус, что проявляется в виде увеличения силы и продолжительности эрекции, увеличения числа "завершившихся" коитусов, появления утренней эрекции, увеличения либидо. Наряду с этим отмечается достоверное увеличение уровня свободного и биологически доступного тестостерона и индекса свободных андрогенов. Проводимая терапия положительно сказывается на состоянии эндотелия, о чем свидетельствует снижение количества клеток десквамированного эпителия и увеличение процента прироста плечевой артерии в ходе пробы с эндотелийзависимой вазодилятацией. Курсовое лечение приводит к улучшению психо–эмоционального статуса и качества жизни больных.
Апробация и публикации материалов исследования:
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Материалы диссертации докладывались на практической конференции Северо–Западного региона Российской Федерации «Эндокринная патология и сердечно–сосудистая система: проблемы, задачи, пути решения» (Санкт–Петербург 2007); Ассоциации эндокринологов Санкт–Петербурга (2008); научно–практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (Новгород 2008) научно–практической конференции «Патология эндокринной, сердечно–сосудистой систем у лиц молодого возраста» (Харьков 2007); научно–практической конференции «Балтийский форум (Санкт–Петербург 2008); научно–практической конференции «Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению» (Санкт–Петербург 2008); научно–практической конференции, посвященной юбилею Н.С.Молчанова (Санкт–Петербург 2009). Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебную практику 1–й кафедры терапии усовершенствования врачей и используются в процессе преподавания курса эндокринологии слушателям 6 курса, интернам и клиническим ординаторам.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 главы, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 1 главу собственных наблюдений, 1 главу обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 31 таблицу, 4 диаграммы, 2 рисунка. Библиография включает 280 источников (127 – отечественных и 153 – зарубежных).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования:
В период с 2006 по 2008 год проведено обследование 223 мужчин. В исследуемую группу были отобраны 130 человек с СД 2 типа, 20 здоровых испытуемых составили контрольную группу. 73 пациента не были включены в исследование в связи с наличием выраженной сопутствующей патологии или тяжелых осложнений СД, а так же наличием ЭрД тяжёлой степени. На проведение исследования было получено разрешение локального Комитет по этике.
Основную группу (100 человек) составили пациенты СД 2 типа, средней степени тяжести с длительностью заболевания 6,3±3,8 лет в возрасте 48,5±1,73 лет и 20 здоровых мужчин в возрасте 42,0±1,73 года.
Группу сравнения составили 30 мужчин с СД 2 типа и нормальной половой функцией.
Контрольную группу составили 20 практически здоровых мужчин, в возрасте 42,0±1,73 года.
В дальнейшем пациенты с ЭрД, методом произвольной выборки, были разделены на 2 группы. Первую группу составили 50 человек, которым был назначен препарат аффинно очищенных антител к эндотелиальной оксидазот-синтазе (ААNОС) в дозе 300 мг в сутки, через день. Вторую группу (50 человек), - которые находились под наблюдением и препарат не принимали (группа сравнения).
С целью медикаментозной коррекции ЭрД пациентам 1 группы назначался препарат AANOC через день в дозе 300 мг в вечернее время, курсом 12 недель (регистрационный номер: Р № 000374/01–2001), который восстанавливает или повышает эректильную функцию.
Общая характеристика обследованных представлена в таблице 1.
Таблица 1
Характеристика групп обследованных (М±m)
| | Группы | ||
| Параметр | Больные СД с ЭрД (n=100) | Больные СД без ЭрД (n=30) | Группа контроля (n=20) |
| Возраст, лет | 48,9±0,81 | 47,5±1,35 | 42,00±1,73 |
| Рост, м | 1,76±0,01 | 1,75±0,01 | 1,79±0,03 |
| Масса тела, кг | 90,24±0,98 | 84,87±1,54 | 84,20±1,69 |
| ИМТ, кг/м2 | 29,22±0,34 | 27,84±0,67 | 26,29±0,63 |
| Прирост веса, кг/год | 2,28±0,19 | 1,57±0,20 | 0,50±0,17 |
| Баллы по опроснику Бека | 19,25±0,57 | 28,00±0,88 | 33,10±0,62 |
| Баллы по опроснику МИЕФ-5 | 18,39±0,3 | 23,47±0,23 | 24,00±0,37 |
| Длительность СД, лет | 6,74±0,40 | 4,70±0,54 | 0 |
Анализируя данные, представленные в таблице 1, можно сделать следующие выводы: группы больных СД 2 типа были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела (ИМТ), длительности заболевания.
Методы исследований.
В процессе обследования проводилось общетерапевтическое обследование, блок бланковых методик, мониторинг гликемии, содержания гликированного гемоглобина, определение холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в сыворотке крови.
Минимальный инструментальный блок обследования включал электрокардиографию, эхокардиографию, и пробу с эндотелийзависимой вазодилятацией (ЭЗВД), определение циркулирующих эндотелиоцитов, радиоиммунологическое исследование сыворотки крови.
Для выявления симптомов андрогенного дефицита использовался «Опросник андрогенного статуса пациента». Симптомы дефицита андрогенов считаются невыраженными при количестве баллов от 17 до 26, слабо выраженными от 27 до 36 баллов, средней степени выраженности от 37 до 49 и выраженными – при сумме баллов более 50.
С целью диагностики нарушений различных компонентов половой функции проводили анкетирование в соответствии со шкалой международного индекса эректильной дисфункции (МИЭФ-5). Количество баллов от 21 до 18 свидетельствует о наличии лёгкой степени нарушения эрекции у пациента, если больной набрал от 17 до 11 баллов, диагностируется средняя степень ЭрД, количество от 10 баллов и менее указывает на наличие тяжёлой ЭрД (Rosen R.C. et al.,1998).
Степень депрессии оценивалась по шкале Бека. Интерпретация результатов: сумма баллов менее 11 то пациент не страдает депрессией, если сумма баллов в пределах 11–19, то, возможно, начальные симптомы депрессии; 19–26 баллов, то у пациента депрессия лёгкой степени; более 25 баллов - выраженная депрессия (Тювина Н.А., 2003).
Для оценки качества жизни был использован опросник качества жизни – EuroQol Index (EQ5D). Шкала EQ5D состоит из 2 частей. В первой части пациент самостоятельно оценивает свое состояние по 5 параграфам – мобильность, уход за собой, обычная активность, боль/дискомфорт, тревога/депрессия. По каждому параграфу могут быть даны три варианта ответов 0 – отсутствие проблемы, 1 – определенная проблема, 2 – значительная проблема. Далее пациент оценивает состояние удовлетворенности жизнью и здоровьем в баллах от 0 до 100 по визуальной аналоговой шкале, так называемому «термометру», где 0 означает самое плохое, а 100 – самое хорошее состояние здоровья.
В сыворотке крови до начала терапии, через 3 месяца и после ее окончания определялись тестостерон, секс-связывающий глобулин (ССГ), эстрадиол, лютеотропный гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) с помощью стандартизированных реагентов радиоиммунологическим методами. Концентрацию гормонов определяли методом интерполяции по калибровочной кривой. Свободный тестостерон рассчитывали по формуле A. Vermeulen et al (1999), биодоступный тестостерон рассчитывали по формуле Haren M. et al. (2001). Индекс свободных андрогенов (ИСА) рассчитывали по формуле Каррузерс М. (2007).
Состояние целостности эндотелиального пласта сосудов изучали по методу Hladovec. Эндотелиоциты определялись в количестве клеток на 100 мкл плазмы. У здоровых людей по данным Hladovec J. (1978) количество циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов составляет от 2 до 4 клеток на 100 мкл (Hladovec J., 1978).
Результаты собственных исследований:
Состояние эректильной функции у пациентов с сахарным диабетом 2 типа
С
реди обследованных пациентов с СД 2 типа (183 мужчины) наличие ЭрД в результате анкетирования с помощью опросников – МИЭФ-5 и «оценка андрогенного статуса» выявлено у 62,84% (115 пациентов). Среди них 10 пациентов с нарушениями эрекции не были включены в исследование, так как у них наблюдались осложнения сахарного диабета и тяжелая сопутствующая патология. Среди оставшихся 105 пациентов с ЭрД: нарушение эрекции лёгкой степени было выявлено у 40% (42 больных), ЭрД средней степени у 55,24% (58 мужчин). У 5–ти была выявлена ЭрД тяжёлой степени (это составило 4,76 % от общего количества обследованных с нарушением половой функции). Результаты обследования представлены на диаграмме 1.Диаграмма 1
Распределение степени выраженности ЭрД у пациентов с СД 2 типа
Оценка уровня половых гормонов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа
Особенности гормонального статуса представлены в таблице 2.
Таблица 2
Сравнительная оценка уровня половых гормонов у здоровых и больных СД 2 типа (М±m)
| Группы | Группы | ||
| СД и ЭрД (n=100) | СД без ЭрД (n=30) | Группа контроля (n=20) | |
| ЛГ, мМЕ/мл | 5,09 ± 0,247**## | 3,76 ± 0,278 | 3,96±1,486 |
| ФСГ, мМЕ/мл | 3,89 ± 0,179 | 3,40 ± 0,226 | 3,35±1,035 |
| Общий тестостерон, нг/мл | 5,27 ± 0,167**## | 8,12 ± 0,364 | 8,42±1,489 |
| Эстрадиол, пг/мл | 45,54 ± 1,468**## | 38,9 ± 2,498 | 37,34±10,298 |
| ССГ, нмоль/л | 35,71± 1,202 | 36,9 ± 1,771 | 35,64±8,793 |
| Свободный тестостерон, нг/мл | 2,08 ± 0,037 | 2,21 ± 0,064 | 2,65±1,228 |
| Биодоступный тестостерон, % | 48,70 ± 0,878 | 51,89 ± 1,507 | 52,98±6,843 |
| ИСА, % | 40,96±1,458**## | 60,5±3,603 | 63,74±16,393 |
Примечание: ** – достоверные различия в сравнении с СД без ЭрД (р < 0,01); ## – достоверные различия в сравнении с по сравнению с группой контроля (р < 0,01).
У пациентов с СД и нарушением эрекции содержание общего тестостерона, пролактина и ИСА в сыворотке крови оказалось достоверно ниже, чем у здоровых лиц (р < 0,01). Наряду с этим, уровень этих же показателей у пациентов с наличием нарушений эрекции достоверно ниже, чем у пациентов с СД без ЭрД (р < 0,01), хотя показатели гормонального фона во всех группах не выходили за пределы референсных значений. Вместе с тем, уровень ЛГ и эстрадиола у больных с ЭрД оказался достоверно выше, чем у группы контроля и у пациентов с нормальной половой функцией (р < 0,01). Полученные данные свидетельствуют об относительном дефиците андрогенов у пациентов с СД и нарушением половой функции.
Состояние липидного обмена у пациентов с сахарным диабетом 2 типа
При анализе липидного статуса в начале исследования выявлено, что у 80,8% пациентов с СД 2 типа (105 из 130) имелись нарушения липидного обмена в виде дислипидемий различного типа.
Результаты исследования состояния липидного обмена, указывают на некоторые различия нарушения липидного обмена у пациентов СД: уровень ЛПВП у пациентов с нарушениями эрекции значимо меньше, чем у пациентов без ЭрД (1,51 ± 0,089 ммоль/л и 1,90 ± 0,210 ммоль/л соответственно) (р < 0,05). Вместе с тем, у пациентов с СД показатели липидного спектра достоверно отличаются от группы контроля: у больных с СД выше уровень холестерина (р < 0,01) (6,95 ± 0,208 ммоль/л и 5,00±0,72 ммоль/л соответственно) и триглицеридов (2,33 ± 0,303 ммоль/л и 1,21±0,321 ммоль/л соответственно) в крови (р < 0,05). Полученные данные свидетельствуют о негативном влиянии нарушении липидного обмена на эректильную функцию. Таким образом, у пациентов с нарушением эрекции имеет место, наиболее выраженное нарушение липидного обмена. Полученные данные нашли подтверждение в литературе (Зверева И.В. и др., 2009; Klein R. et al., 1996).
Некоторые показатели внутрисердечной гемодинамики морфометрии левого желудочка у больных сахарным диабетом 2 типа
Изучение показателей внутрисердечной и центральной гемодинамики проводилось ультразвуковым методом, который позволяет одновременно оценить параметры гемодинамики и степень структурных изменений миокарда.
В результате анализа данных морфометрии левого желудочка (ЛЖ), было установлено, что у пациентов с СД 2 типа и наличием ЭрД достоверно отмечалась большая толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) (11,40 ± 0,141 мм и 10,72 ± 0,271 мм соответственно), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) (11,40 ± 0,141 мм и 10,72 ± 0,271 мм соответственно) и масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) (58,69 ± 0,752 мм и 54,07 ± 1,324 мм соответственно) по сравнению с пациентами с СД 2 типа с нормальной половой функцией (р < 0,01), а так же более низкая фракция выброса (ФВ) (62,39 ± 0,642% и 64,22 ± 0,677 % соответственно) (р < 0,05). Учитывая данные международных исследований, пациенты с ЭрД наиболее подвержены заболеваниям сердечно–сосудистой системы, а наличие СД ещё более усугубляет риск возникновения патологии (Мычка В.Б., Чазова И.Е., 2006; Шестакова М.В., 2008).
Таким образом, у пациентов с нарушением половой функции выявлены наиболее выраженные изменения внутрисердечной гемодинамики и морфометрии левого желудочка, по сравнению с больным без ЭрД (р < 0,05), и тем более, по сравнению со здоровыми мужчинами (р < 0,01). Подобные изменения в меньшей степени характерны и для пациентов с СД 2 тип с нормальной половой функцией по сравнению с группой контроля (р<0,01).
Состояние функции эндотелия у пациентов с сахарным диабетом 2 типа
Для оценки функции эндотелия у обследованных мужчин был произведен подсчет клеток десквамированного эпителия по методу Hladovec и выполнена проба с реактивной гиперемией.
Сравнительная оценка показателей количества клеток десквамированного эпителия пациентов с СД представлена в диаграмме 2
Обозначения: * – р < 0,05 по сравнению с СД без ЭрД;
## – р < 0,01 по сравнению с группой контроля.
Диаграмма 2
Количество клеток десквамированного эпителия в группах обследованных (М ± m)
У пациентов с СД 2 типа интенсивность десквамации эндотелия резко увеличена, и достоверно отличается от здоровых лиц, (р < 0,01) что согласуется с результатами, полученными рядом авторов и приведенными в литературе (Raitakari T.J. et al., 2000). Наряду с этим, мы отметили, что количество клеток десквамированного эпителия у пациентов с нарушением половой функции значительно больше, чем у мужчин без ЭрД (р > 0,05), что свидетельствует в пользу зависимости эректильной функции от состояния эндотелия, и также согласуется с результатами исследования других авторов (Беликов В.К. и др., 1985).
Всем обследованным была выполнена проба с ЭЗВД. Результаты изменения диаметра плечевой артерии (ПА) у пациентов с СД 2 типа и представлены в таблице 3.
Таблица 3
Показатели эндотелийзависимой вазодилятации в обследованных группах. (М±m)
| Параметр | Группы | ||
| СД с ЭрД (n=100) | СД без ЭрД (n=30) | Группа контроля (n=20) | |
| Диаметр ПА до нагрузки, мм | 4,80 ± 0,054 | 4,63 ± 0,10 | 4,56+0,71 |
| Диаметр ПА после нагрузки, мм | 5,07 ± 0,054 | 5,12 ± 0,10 | 5,21±0,66 |
| Прирост ПА после нагрузки, % | 6,06 ± 0,577*## | 11,16 ± 1,91 | 14,0 ±3,807 |
Примечание: *– достоверные различия в сравнении с СД без ЭрД (р < 0,05); ## – достоверные различия в сравнении с группой контроля (р < 0,01).
Анализируя результаты пробы, выявлено, что у пациентов с СД 2 типа по сравнению с группой контроля прирост диаметра ПА несколько меньше. Наряду с этим, у пациентов с нарушением половой функции прирост диаметра ПА ещё меньше, чем у больных СД 2 типа без ЭрД (р<0,05) и тем более у здоровых мужчин (р<0,01). Причём дисфункция максимально выражена у пациентов с ЭрД, что в свою очередь свидетельствует о том, что у данной группы больных наиболее выражены нарушения функции эндотелия.
Таким образом, вероятно устранение ЭнД может благоприятно отразиться на состоянии половой функции у пациентов с нарушением эрекции той или иной степени.
Оценка психо–эмоционального статуса и качества жизни у пациентов с сахарным диабетом 2 типа
Для оценки психо–эмоционального статуса применялся метод анкетирования с помощью опросника Бека.
Анализируя психо–эмоциональное состояние у обследованных больных, было достоверно установлено, что пациенты с СД 2 типа без ЭрД набирали достоверно меньшее количество баллов по сравнению со здоровыми людьми, что свидетельствует о значительно более выраженном депрессивном статусе у этой группы больных (р < 0,01). Присоединение половой дисфункции (в группе пациентов СД и ЭрД) ещё в большей степени ухудшает психо–эмоциональный фон пациентов. Так, установлено достоверно более низкое число баллов в группе больных СД и ЭрД по сравнению с группой пациентов с СД не страдающих нарушениями эрекции (р < 0,01).
В результате анализа оценки качества жизни у больных СД 2 типа в результат анкетирования опросником EQ5D, установлено, что качество жизни у больных с СД значительно хуже, чем у здоровых (р < 0,01). Наряду с этим, качество жизни у пациентов с нарушением эрекции более снижена, чем у здоровых (р < 0,01), вместе с тем наблюдается тенденция к её ухудшению, по сравнению с группой мужчин с СД и нормальной половой функцией. Эти различия особенно прослеживаются в разделе опросника, отражающего компонент тревоги/депрессии (р < 0,05).
При оценке качества жизни и здоровья самими обследуемыми с помощью «термометра» установлено, что при сравнении трех групп пациентов наименьшее количество баллов выявлено у больных с нарушением эректильной функции (р < 0,01); больше баллов у пациентов с СД без ЭрД (р < 0,01), но максимальное количество баллов у группы контроля.
Таким образом, полученные результаты подтверждаются данными литературы и свидетельствуют о значительном негативном влиянии нарушений эрекции на психо–эмоциональное состояние и качество жизни пациентов (Lustman P.J., Griffith L.S., Clouse R.E., 1997).
Результаты коррекции эректильной дисфункции у пациентов с
сахарным диабетом 2 типа
В результате анализа полученных данных о взаимосвязи между нарушением эрекции и состоянием эндотелия, подтвержденных исследованиями других авторов (Barret–Connor E., 1992; Wespes E.E. et al., 2002), было сделано предположение, что для коррекции снижения эректильной функции возможно применение препаратов, оказывающих влияние, в частности, на функцию эндотелия. С целью медикаментозной коррекции пациентам 1 группы назначался препарат AANOC, который восстанавливает или повышает эректильную функцию.
На фоне медикаментозной коррекции ЭрД, у пациентов с СД и нарушением половой функции показатели количества баллов по опроснику МИЭФ-5 через 3 месяца на фоне терапии увеличились (р < 0,01), а через 6 месяцев приблизились к группе пациентов, с нормальной половой функцией. Сравнивая показатели количества баллов, полученных с помощью анкетирования опросником «андрогенный статус» группы с ЭрД на фоне терапии, также выявлена положительная динамика в виде уменьшения относительного андрогенодефицита у пациентов принимающих препарат ААNОС, о чем свидетельствует уменьшение количества баллов через 3 и ещё более выраженное через 6 месяцев у пациентов, получавших терапию (р < 0,01).
На фоне проводимой терапии в группе пациентов с СД и ЭрД обнаружено значительное уменьшение концентрации гормонов ЛГ и ФСГ с третьего месяца лечения (р< 0,05). К концу 6 месяца у пациентов в группе СД и ЭрД на фоне терапии существенно возрос уровень свободного тестостерона, биодоступного тестостерона и ИСА и снизилось количество ССГ (р< 0,01).
Таким образом, данные, полученные в результате исследования содержания половых гормонов, позволяют предположить, что у пациентов с СД 2 типа на фоне коррекции нарушений половой функции имеет место положительное влияние данного препарата на уровень половых гормонов.
Учитывая большую роль нарушения функции эндотелия, в развитии нарушений эрекции у пациентов с СД, подтвержденную многими авторами (Шабров А.В., Котова С.М., 2008; Шестакова М.В., 2001; Kaiser D.R., Billups K., Mason C. et al., 2004), несомненно, важным является оценить состояние функции эндотелия у пациентов с СД 2 типа на фоне лечения препаратом ААNОС.
У пациентов группы СД и ЭрД на фоне терапии, количество десквамированных клеток достоверно снизилось к шестому месяцу терапии (р < 0,05), что свидетельствует об улучшении эндотелиальной функции на фоне приема препарата ААNОС. Наряду с этим, в группе больных СД и ЭрД, принимавших препарат, было обнаружено значительное увеличение показателя диаметра ПА и процент прироста диаметра ПА в результате пробы с ЭЗВД в течение всего периода наблюдений, причем этот эффект был достоверным уже к третьему месяцу лечения (р < 0,01).
Таким образом, на фоне проводимой терапии, у пациентов с СД 2 типа при наличии ЭрД отмечается положительное влияние препарата на имеющуюся у этих пациентов дисфункцию эндотелия.
Оценивая динамику психо-эмоционального состояния на фоне коррекции ЭрД, очевидно, что у пациентов принимавших препарат количество баллов по опроснику Бека достоверно возросло. Значимый эффект наблюдался уже на 3 месяце, и ещё более усилился к 6 месяцу терапии (р < 0,01). Вместе с тем, в группе больных на фоне медикаментозной коррекции ЭрД качество жизни достоверно улучшилось к шестому месяцу наблюдений (р < 0,01). При сравнении с мужчинами, не получавшими терапии, отчётливо прослеживается улучшение качества жизни у пациентов, на лечении, причём уже с 3 месяца проводимого лечения (р<0,05).
Полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии терапии на состояния качества жизни пациентов с СД и нарушением эрекции.
ВЫВОДЫ:
1. Течение сахарного диабета 2 типа средней степени тяжести в 62,84% случаев осложняется эректильной дисфункцией различной степени. Среди выявленных нарушений преобладают снижение половой функции лёгкой (40%), и средней степени тяжести (55,24%). Тяжёлые нарушения половой функции выявлены у 4,76 % обследованных. Среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа и эректильной дисфункцией наблюдается относительный дефицит андрогенов, проявляющийся в виде снижения свободного общего и биодоступного тестостерона, пролактина, индекса свободных андрогенов и более высокого уровня лютеинизирующего гормона, эстрогенов чем у пациентов без нарушений эрекции
2. Для больных сахарным диабетом 2 типа и наличием эректильной дисфункции характерны более выраженные нарушения структурно-функционального состояния левого желудочка и липидного обмена, указывающие на менее благоприятный сердечно-сосудистый прогноз у этой группы пациентов.
3. Дисфункция эндотелия у больных СД 2 типа с нарушением эрекции характеризуется угнетением потокзависимой вазодилятации и нарастанием числа десквамированных эндотелиоцитов.
4. Нарушения эректильной функции вызывают ухудшение качества жизни и снижение психо–эмоционального фона у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
5. 6–ти месячная терапия аффинно очищенными антителами к эндотелиальной NO синтазе не оказывает отрицательного влияния на показатели углеводного и липидного обмена, состояние сердечно–сосудистой системы. Проводимое лечение способствует коррекции нарушений половой функции, улучшению функции эндотелия и состояния андрогенного статуса, устранению проявлений депрессии и повышению качества жизни больных сахарным диабетом 2 типа средней степени тяжести.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Для своевременной диагностики эректильной дисфункции у мужчин, страдающих сахарным диабетом 2 типа средней степени тяжести необходимо включать в комплексное обследование обязательную оценку андрогенного статуса (исследование показателей половых гормонов, анкетирование с помощью опросников МИЭФ-5 и «оценка андрогенного статуса») и исследование функции эндотелия.
2. Выявленные особенности сердечно-сосудистой системы у больных диабетом 2 типа с сопутствующей ЭрД следует рассматривать как прогностически неблагоприятные маркеры повышенного кардиального риска, которые необходимо учитывать в комплексной терапии.
3. С целью коррекции проявлений нарушения эрекции, а так же улучшения качества жизни и психо–эмоционального состояния, больным с сахарным диабетом 2 типа средней степени тяжести, могут быть рекомендованы аффинно-очищенные антитела к эндотелиальной NO синтазе в дозе 0,3 г по 1 таблетке сублингвально через день в вечернее время в течение 0,5 года.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Влияние препарата импаза на андрогенный статус у больных с сахарным диабетом 2 типа с эректильной дисфункцией / Филиппова Е.А., Шустов С.Б., Баранов В.Л. // Научно-практическая конференция Северо-Западного региона РФ: «Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система: проблемы, задачи, пути решения» – СПб., – 2007. – С. 135.
2. Влияние препарата импаза на некоторые показатели метаболизма у больных с сахарным диабетом 2 типа и эректильной дисфункцией / Филиппова Е.А., Шустов С.Б., Баранов В.Л. // Научно-практическая конференция патология эндокринной, сердечно-сосудистой систем у лиц молодого возраста. – Харьков., 2007. – С 131.
3. Применение препарата импаза у больных сахарным диабетом 2 типа / Шустов С.Б., Баранов В.Л. Филиппова Е.А. // Врачебное сословие. – 2008. – № 2. – С. 49-53.
4. Оценка влияния препарата импаза на углеводный, липидный метаболизм, сердечно-сосудистую и эндокринную системы у больных с сахарным диабетом 2 типа с эректильной дисфункцией / Филиппова Е.А., Шустов С.Б., Баранов В.Л. // Научно-практическая конференция «Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению» – СПб., – 2008. – С. 41-50.
5. Оценка показателей липидного обмена у пациентов сахарным диабетом 2 типа с эректильной дисфункцией при применении препарата импаза / Филиппова Е.А., Шустов С.Б., Баранов В.Л. // Научно-практическая конференция «Балтийский форум» С-Пб., 2008. – С. 112.
6. Клиника и лечение пациентов с сахарным диабетом и эректильной дисфункцией / Филиппова Е.А. // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. – 2009. – № 3. – С. 35-40.
7. Влияние препарата аффинно очищенных антител к эндотелиальной NO синтазе на показатели психо-эмоционального состояния у больных сахарным диабетом 2 типа с эректильной дисфункцией / Филиппова Е.А. // Российская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии». – СПб., 2009. - С.156.
8. Оценка состояния андрогенного статуса у больных сахарным диабетом 2 типа с эректильной дисфункцией на фоне терапии аффинно очищенными антителами к эндотелиальной NO синтазе / Филиппова Е.А., Баранов В.Л., Шустов С.Б. // Российская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии». – СПб., 2009. - С.156.
9. Оценка некоторых показателей сердечно-сосудистой системы на фоне терапии аффинно очищенными антителами к эндотелиальной NO синтазе / Филиппова Е.А., Баранов В.Л., Шустов С.Б.// Российская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии». – СПб., 2009. - С.157.