Клинические и психолингвистические характеристики легких депрессий 14. 01. 06 психиатрия (медицинские науки)

Вид материала

Общая характеристика работы
Цель исследования.
Задачи исследования.
Научная новизна исследования.
Практическая значимость работы.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Формы внедрения
Апробация работы.
Публикации по теме диссертации.
Объем и структура диссертации.
Материалы и методы исследования
Клинико-психопатологический метод.
Психолингвистический метод.
Анализируемые на поверхностном уровне речи характеристики качественного и количественного типа
Поверхностный уровень организации речи

Подобный материал:

1 2 3 4 5

Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «___»____________2010 года в ___ час. ___ мин. на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.

Автореферат разослан «_____»___________________2010 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук Т.В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным ВОЗ, депрессия является одной из ключевых проблем медицины, в частности, психиатрии, и, как следствие увеличения социоэкономических затрат на диагностику, терапию и профилактику депрессий, одной из основных проблем современного общества [Вертоградова, О.П., 1984; Лакосина, Н.Д., 1994; Александровский, Ю.А., 1996; Смулевич, А.Б., 2000; Божко, С.А., 2003; Sartorius, N., 1993; Kessler, R., 1997]. Депрессии, в том числе, их легкие формы, нарушают адаптационные возможности, изменяют привычный образ, смысл и качество жизни пациентов, являются причиной профессиональных и личностных затруднений [Pohjasvaara, T., Vataja, R., Leppävuori, A., Erkinjuntti, T., 2001; Broadhead, W.E., Blazer, D.G., George, L.K., Tse, C.K., 1990; Li, C., He, Y., Zhang, M., 2002; Paykel, E.S., Brugha, T., Fryers, T., 2005].

Решающим условием организации эффективной помощи при легких депрессиях является их своевременная диагностика [Краснов, В.Н., 1999, 2002; Смулевич, А.Б., 2000, 2003]. Основным в диагностике психических расстройств остается клинико-психопатологический метод, который реализуется преимущественно через речевое взаимодействие в системе «врач-пациент» [Александровский, Ю.А., 2000; Lopez Ibor, J.J. Jr., 1993]. Одновременно с этим, даже врач, мастерски владеющий клинико-психопатологическим методом, сталкивается с затруднениями при квалификации легких депрессий. Возникающие сложности в диагностике сводятся к вопросу: «Кто перед нами – пациент в состоянии легкой по уровню выраженности расстройств депрессии или здоровый человек, находящийся в проблемной жизненной ситуации и до настоящего времени ее не разрешивший, а потому вовлеченный в соответствующие тематические переживания?» На ранних этапах обращения и распознавания недостаточно срабатывают критерий, например, длительности и устойчивости сниженного настроения в течение двух недель, который уточняется в беседе с пациентом и крайне субъективен, или критерий наличия ангедонического компонента, который, первично становясь ведущим, в большей мере свидетельствует об эндогенной природе состояния, а не собственно наличии депрессии, тогда как психогенная депрессия в начале своего развития может и не иметь отчетливо позиционируемой ангедонии.

В последнее время клинико-психопатологическое исследование начинают рассматривать с позиций разложения его на объективизирующие и уточняющие составляющие, среди которых выделяется клинико-лингвистическая [Назыров, Р.К. Ремесло, М.Б., 2002, 2007]. Тем не менее, больной до сих пор не воспринимается как «носитель специфической лексики» (А.Н. Глухарева, 2000), что снижает валидность психодиагностической процедуры. Изучение языковых явлений в аспекте их клинического значения и выделение феномена речевого поведения в качестве предмета специального исследования формирует перспективное направление в развитии современной психопатологии в ракурсе диагностики психических расстройств [Микиртумов, Б.Е., 2004].

С середины ХХ века, вместе с развитием и становлением психолингвистики как науки, возникшей на стыке филологических, психологических и психиатрических школ, стали появляться, отдельные работы, посвященные исследованию языковых явлений в клинике больных психическими расстройствами [Саленко, Б.Б., 1980; Додонова, Н.А., 1989; Спивак, Д.Л., 1989; Микиртумов, Б.Е., 1993-2004; Пашковский, В.Э., Пиотровская, В.Р., Пиотровский, Р.Г., 1994; Белянин, В.П., 2000; Глухарева, А.Н., 2000; Руднев, В.П., 2002; Ремесло, М.Б., 2007; Andreasen, N.G., Pfohl, B., 1976; Frommer, J., Tress, W., 1989; Besche-Richard, C., Passerieux, C., Hardy-Baylé, M.C., 2002]. Речевые структуры стали рассматривать в качестве ведущих субъективных факторов патогенеза психических расстройств [Микиртумов, Б.Е., 2004]. Работы по изучению легких депрессий в США, англоязычной Европе и Франции сводились к патопсихологическим экспериментам, рассмотрению отдельных количественных характеристик речи, психосемантических структур, оставались в рамках накопления общих фактических данных и анализировались в динамике терапии и выздоровления [Silverman, G., 1971; Bucci, W., Freedman, N., 1981; Oxman, T.E., Rosenberg, S.D., Schnurr, P.P., Tucker, G.J., 1988; Fossati, P., Guillaume le, B., Ergis, A.M., Allilaire, J.F., 2003; Ravdin, L.D., Katzen, H.L., Agrawal, P., Relkin, N.R., 2003; Cannizaro, M., Reilly, N., Snyders, P.J., 2004]. При этом исследования не носили комплексного характера, их результаты не были отражением методологически структурированной клинико-лингвистической концепции. Предпосылкой к проведению работы послужили также данные о том, что речь при депрессии значительно повреждена на уровне семантики [Calev, A., Nigal, D., Chazan, S., 1989]. Отмечается искажение в системах смыслов и личностных отношений пациента, отражаемое в речевых структурах, изменения которых, в свою очередь, во взаимосвязи с клиническими проявлениями представляют диагностическую значимость.

Исследований психолингвистических маркеров легких депрессий и дифференциации их основных вариантов с помощью психолингвистического метода в РФ до настоящего времени не проводилось, тогда как, в связи с широтой и многообразием русского языка, его множественными знаковыми формами выражения, семантическими тонкостями синонимической лексики, русскоязычный эквивалент анализа речевых высказываний больных легкими депрессиями представляется востребованным для теории и практики клинической психиатрии.

Цель исследования. Установление особенностей поверхностного и глубинного уровней речи пациентов с легкими депрессиями и их взаимосвязи с клинико-психопатологическими характеристиками в аспектах значения для диагностики.

Задачи исследования.

Исследование клинико-психопатологических характеристик легких депрессий с выделением их клинических вариантов.
Определение особенностей поверхностного уровня речи больных легкими депрессиями.
Выявление особенностей структуры и содержания глубинного уровня речи, отражающихся в нем смысложизненных ориентаций, системы смыслов и личностных отношений у пациентов с легкими депрессиями.
Сопоставление клинико-психопатологических проявлений и психолингвистических особенностей легких депрессий и их клинических вариантов.
Разработка математической модели диагностики легких депрессий и их клинических вариантов с учетом клинико-психопатологических и психолингвистических характеристик.

Научная новизна исследования. Впервые в РФ исследованы особенности речи и их взаимосвязь с клиническими характеристиками у пациентов с легкими депрессиями. Разработана структурированная процедура анализа качественных и количественных характеристик лексико-стилистических, лексико-грамматических и синтаксико-стилистических составляющих; с ее помощью выявлены особенности поверхностного уровня речи больных легкими депрессиями.

Впервые использованы разработанная нами процедура поэтапного клинико-семантического анализа и «Методика предельных смыслов»; на их основании определены структура и содержание глубинного уровня речи, особенности смысложизненных ориентаций и системы смыслов при легких депрессиях.

В связи с обнаружением психолингвистических особенностей выделена подгруппа здоровых лиц с риском гипердиагностики и развития легких депрессивных состояний.

С помощью дискриминантного анализа создана и проверена математическая модель и на ее основании предложена методика расчета психолингвистических показателей для определения диагностических типов клинических вариантов легких депрессий и состояний переживания проблемных жизненных ситуаций здоровыми субъектами, что намечает пути решения актуального вопроса профилактики, гипо- и гипердиагностики легких депрессий.

Практическая значимость работы. Выявленные психолингвистические особенности легких депрессий могут использоваться врачами-психиатрами в качестве дополнительных маркеров диагностики наряду с данными клинико-психопатологического исследования. Разработанные структурированные процедуры анализа поверхностных (патент на изобретение № 2345717) и глубинных речевых структур, и предложенная методика расчета психолингвистических показателей могут применяться врачами в качестве дополнительного инструмента для диагностики легких депрессий, дифференциации их основных клинических вариантов и определения лиц, относящихся к группе риска по критерию возникновения и гипердиагностики депрессивных состояний.

Предложенные процедуры психолингвистического исследования могут служить базой для проведения дальнейших исследований в рамках изучения речевых маркеров при других психических расстройствах. Психолингвистические особенности легких депрессий могут использоваться врачами-психотерапевтами для более глубокого исследования психогенеза легких депрессий и с целью объективизации мишеней психотерапевтического воздействия. При решении задач профилактики, диагностики и реабилитации депрессий в рамках концепции бригадного подхода, состав бригады может быть уточнен за счет введения специалиста в области психолингвистики.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

Речь больных легкими депрессиями, в частности основных клинических вариантов (тоскливого, тревожного и астено-гиподинамического), отличается особенностями поверхностного уровня в рамках лексико-стилистических, лексико-грамматических и синтаксико-стилистических составляющих.
Речь больных легкими депрессиями, в частности клинических вариантов (тоскливого, тревожного и астено-гиподинамического), имеет различия в структуре и содержании глубинного уровня и отражающихся в нем смысложизненных ориентациях, системе смыслов и личностных отношений.
При тоскливом варианте депрессии речь нарушена в большей мере и, в особенности, на содержательном уровне, при астено-гиподинамическом - искажена на уровне поверхностной структуры высказываний, а при тревожном - наиболее близка по характеристикам к речи здоровых, что указывает на более выраженные психопатологические нарушения при тоскливом варианте и большие адаптационные ресурсы - при тревожном.
На основании разработанных процедур анализа поверхностного и глубинного уровней речи, с учетом клинико-психопатологических речевых особенностей и с помощью дискриминантного анализа создана математическая модель и предложена методика расчета психолингвистических показателей, которая с вероятностью 98% диагностирует легкие депрессии, дифференцирует их клинические варианты, выявляет группу риска гипердиагностики и заболеваемости депрессией, доказывая диагностическое и прогностическое значение психолингвистических характеристик и подтверждая влияние состояния легкой депрессии и типа ведущего гипотимного аффекта на структуру и содержание речи больных.

Формы внедрения. Практические рекомендации внедрены в лечебно-диагностическую деятельность врачей-психиатров и психотерапевтов отделения № 3 ГУЗ СО «Самарский психоневрологический диспансер», психотерапевтического кабинета ЗАО «ЛДЦ Иммунологии и Аллергологии», психоневрологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара ОАО «РЖД». Теоретические разработки и практические результаты используются в учебном процессе со студентами на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии и на кафедре педагогики, психологии и психолингвистики ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на кафедрах общей психологии, социальной психологии и психологии развития ГОУ ВПО «Самарский государственный университет», а также в программах послевузовской специализации по психиатрии, психотерапии и клинической психологии и циклов повышения квалификации врачей-психиатров и психотерапевтов на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Промежуточные результаты работы были доложены на заседании Школы молодых ученых-психиатров России «Актуальные аспекты психиатрии и психосоматики» (г. Москва, 20-24 ноября 2006 года), XII Конгрессе «Экология и здоровье человека» (г. Самара, 13-15 ноября 2007 года). Основные положения диссертационного исследования обсуждались на научно-методической конференции «Психолого-педагогические аспекты совершенствования качества медицинского и фармацевтического образования» (г. Самара, 18-21 мая 2009 года), заседании Ассоциации врачей-психотерапевтов и практических психологов Самарской области (г. Самара, 10 июня 2009 года). Апробация диссертации проведена на совместном научном заседании кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии, кафедры педагогики, психологии и психолингвистики ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Самарской областной психиатрической ассоциации (г. Самара, 28 сентября 2009 года) и на совместном заседании отделения расстройств аффективного спектра с группой исследования депрессий и проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Москва, 16 декабря 2009 года).

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертационного исследования опубликованы 30 научных печатных работ, из них 22 тезиса и 7 статей (3 - в журналах, рецензируемых и рекомендованных в перечне ВАК), а также получен 1 патент на изобретение. Список приводится в конце автореферата.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на ____ страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, глав «Обзор литературы» и «Материал и методы исследования», трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций; проиллюстрирована 33 таблицами, 8 диаграммами, 11 рисунками и имеет 4 приложения. Библиографический указатель включает 309 источников, в том числе, 197 отечественных и 112 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование носило срезовый характер, проводилось в первые дни после первичного обращения пациента за психиатрической и психотерапевтической помощью, в индивидуальном формате, и занимало от 2 до 4 встреч в зависимости от временных возможностей и темпа работы испытуемых. Исследовались пациенты консультативной группы кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также амбулаторные больные отделения №3 ГУЗ СО «Самарский психоневрологический диспансер» и психотерапевтического кабинета ЗАО «ЛДЦ Иммунологии и Аллергологии».

Больные отбирались в соответствии с критериями включения: 1) добровольное (письменное информированное) согласие пациента; 2) возраст от 20 до 60 лет; 3) образование не ниже средне-специального; 4) длительность депрессивного состояния не более 6 месяцев; 5) депрессивный синдром легкой степени тяжести; 6) отсутствие неврологических заболеваний, острых соматических состояний и обострений хронических болезней соматического профиля.

Исключались пациенты с коморбидной психической патологией, соматогенными депрессиями невротического уровня, неврозоподобными расстройствами органической патологии центральной нервной системы, расстройствами личности и их декомпенсациями.

Субъектом исследования выступили 124 пациента с легкими депрессиями (группа больных (Б)), 30 мужчин и 94 женщины, средний возраст 41,85±11,89 лет. Большинство лиц находились в статусе зарегистрированного брака (48 (38,71%)), реже были холосты (незамужем) (33 (26,61%)) или разведены (24 (19,35%)), имели высшее образование (66 (53,22%)) и проживали в городской местности (96 (77,42%)).

Клинические проявления квалифицировались в рамках легких по уровню выраженности расстройств депрессивных состояний и соответствовали следующим рубрикам МКБ-10: F 32.0 (27 (21,78%)), F 41.2 (26 (20,97%)), F 43.20 (29 (23,38%)), F 43.21 (23 (18,55%)), F 43.22 (19 (15,32%)). Длительность депрессивного состояния составляла в среднем 40,40±13,24 дня. На основании преобладания в структуре депрессии ведущего гипотимного аффекта по классификации О.П. Вертоградовой (1980) больные были разделены на три основные подгруппы, соответствующие клиническим вариантам астено-гиподинамических (А), тоскливых (Т) и тревожных (Тр)) депрессий, в связи с принадлежностью к которым специально добирались для создания сравнимых по численности подгрупп пациентов (А-41 (33,06%); Т-38 (30,65%); Тр-45 (36,29%)).

Группу контроля составили 77 здоровых лиц (группа здоровых (З)), 16 мужчин и 61 женщина, 39,96±11,60 лет. Неоднородная по критерию наличия актуальных жизненных проблем и демонстрации психологической, но не психопатологической реакции, группа З подразделилась на подгруппы здоровых с проблемами (ЗП) (35 (45,45%)) и здоровых без проблем (ЗБП) (42 (54,55%)).

Клинические и контрольные подгруппы были сходны по количественному и социально-демографическому составу, что определяло репрезентативность выборок.

Предметом исследования явилась устная и письменная вербальная продукция, объектом - тексты (402), написанные каждым пациентом и здоровым субъектом по типу самоотчета на две заданные темы «Актуальное состояние жизни и представления о будущей жизни» и «Смысл жизни», а также речевая продукция, полученная в результате применения «Методики предельных смыслов» и методики «Незаконченные предложения».

Для реализации задач исследования применялись следующие методы:

Клинико-психопатологический метод.
Психометрический метод. Шкалы объективной оценки («Шкала Гамильтона для оценки депрессии», «Шкала Гамильтона для оценки тревоги») и субъективной оценки («Симптоматический невротический опросник» (SIO) Е. Александровича) использовались для определения глубины депрессии, структуры и выраженности симптоматики расстройств и в качестве дополнительного диагностического критерия.
Психолингвистический метод. В соответствии с задачами исследования, для изучения и стандартизации обработки текстов, нами была уточнена последовательность и сформирована процедура анализа поверхностного и глубинного уровней речи.

В рамках поверхностного уровня исследовались качественные и количественные характеристики речи лексико-стилистического, лексико-грамматического и синтаксико-стилистического субуровней (Таблица 1). Значения количественных характеристик вычислялись по формуле из расчета содержания на объем текста, равный 10 предложениям, и измерялись в баллах.

Исследование глубинных структур речи на материале текстов осуществлялось командой исследователей (психиатр, филолог, клинический психолог) с помощью поэтапного клинико-семантического анализа, основанного на сочетании модифицированного варианта компонентного анализа лексики (Б.Е. Микиртумов, 2004) и способа исследования системы жизненных смыслов (Д.А. Леонтьев, 1999; В.Ю. Котляков, 2003). На первом этапе в каждой единице текста, высказывании (предложении, словосочетании), выделялись ключевые слова и/или высказывания. На втором этапе выделенные ключевые слова и высказывания (лексико-грамматические семы) в соответствии с общим смысловым содержанием объединялись в тематические ряды (лексико-семантические группы).

Таблица 1

Анализируемые на поверхностном уровне речи характеристики качественного и количественного типа

Поверхностный уровень организации речи
Суб- уровни	Качественные характеристики		Количественные характеристики
	Название	Значение	Название		Индекс
Лексико-стилистический	Тип речи	описание / оценка /	Количество слов		КСТ*
		повествование/ рассуждение	в тексте
	Форма речи	устная / письменная	Разговорные конструкты		ИРК

			Тавтология		ИТв
			Лексические,		ИЛСП
			семантические повторы
			Риторические приемы	Инверсия	ИИн
				Ирония	ИИр
				Метафора	ИМт
				Сравнение	ИСр
				Умолчание	ИУм
				Эллипсис	ИЭл
				Эпитет	ИЭп
Лексико-грамматический	Личное местоимение	1л. ед.ч./ 1л. мн.ч./ 2л. ед.ч. / 2л. мн.ч./ 3л. ед.ч./ 3л. мн.ч./ отсутствие	Местоимения	Возвратные	ИВзМ
				Выделительно-усилительные	ИВУМ
	Вид глагола	несовершенный/ совершенный/ совершенный, отриц. форма		Качественно-
				выделительные	ИКВМ
				Личные	ИЛМ
	Время глагола	будущее/ настоящее/ прошедшее		Неопределенные	ИНпМ
				Определительно-обобщающие	ИООМ
	Форма глагола	1л. ед.ч./ 1л. мн.ч./ 2л. ед.ч. / 2л. мн.ч./ 3л. ед.ч./ 3л. мн.ч./ безличная		Относительные	ИОтнМ
				Отрицательные	ИОтрМ
				Притяжательные	ИПМ
			Глаголы		ИГ
			Наречия		ИНр
			Прилагательные		ИП
Синтаксико-стилистический	Преобладание типа предложения	простое/ сложное
	типа простого предложения	безличное / усеченное/ полное / неполное
	типа сложного предложения	сложноподчиненное / сложносочиненное /
	Порядок слов	инверсия/ норма

Blog

Клинические и психолингвистические характеристики легких депрессий 14. 01. 06 психиатрия (медицинские науки)