В комплексном лечении аденом гипофиза
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Современные подходы к диагностике и лечению аденом гипофиза и других образований хиазмально-селлярной, 225.66kb.
- Структурно-резонансная терапия в комплексном лечении гипоменструального синдрома при, 426.82kb.
- Электроимпульсная терапия в комплексном лечении больных мягкой артериальной гипертонией, 412.16kb.
- Лучевая терапия различными видами ионизирующего излучения в комплексном лечении больных, 785.18kb.
- На правах рукописи, 321.8kb.
- Квч-терапия в комплексном лечении воспалительных заболеваний органов малого таза, 103.76kb.
- Реконструкция глубокой бедренной артерии в комплексном хирургическом лечении больных, 294.19kb.
- Остеопластическая торакопластика, дополненная установкой эндобронхиального клапана,, 1378.55kb.
- Низовой Константин Александрович плоскостное сорбционное дренирование брюшной полости, 381.82kb.
- Применение кальциевого комплекса компании витамакс в комплексном лечении патологии, 187.07kb.
Таблица 2
Распределение больных по размерам аденом гипофиза
| Размеры опухоли | Все опухоли | % |
| До 10 мм | 249 | 21,5 |
| 10-20 мм | 153 | 13,1 |
| 20-30 мм | 229 | 19,7 |
| 30-40 мм | 293 | 25,2 |
| 40-50 мм | 167 | 14,4 |
| Более 50 мм | 71 | 6,1 |
| Всего | 1162 | 100 |
Общая характеристика оперированных больных
757 пациентам произведено хирургическое вмешательство по удалению опухоли. Больные прошли полное клиническое обследование и стационарное лечение в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии с установлением окончательного диагноза. Все пациенты обследовались до операции, через 3-7 дней после операции (перед выпиской), спустя 1,3,6 месяцев, 1 год после хирургического лечения. До оперативного вмешательства проводилось полноценное обследование, включавшее все виды диагностики (общеклиническое и лабораторное обследование, осмотры специалистов, МРТ (КТ) хиазмально-селлярной области головного мозга, другие методы лучевой диагностики, исследование гормонального фона, в том числе с выполнением ряда проб. При необходимости предоперационное дообследование расширяли в зависимости от показаний.
Перед выпиской также проводилось полное клиническое обследование, которое при необходимости дополнялось лабораторным и рентгенологическими исследованиями. Через 3-6 месяцев и год после операции в обязательном порядке проводилось выполнение контрольной МРТ ХСО головного мозга, исследование гормонов крови, полей зрения и оценка имеющейся клинической симптоматики. При необходимости исследование после операции расширяли с привлечением смежных специалистов и дополнительных методов обследования.
Катамнез изучен у 637 (94,9%) больных в течение 1-15 лет после оперативного вмешательства. Среди оперированных больных было 265 (35%) мужчин и 492 (65%) женщины. Возраст пациентов варьировал от 10 до 78 лет. Средний возраст составил 39,6+5,8 лет. Соотношение мужчин к женщинам было 1:1,8.
По гормональной активности оперированные аденомы распределялись следующим образом: пролактином было 21,3%, соматотропином – 22,8%, кортикотропином – 9,8%, гонадотропином – 0,9%, тиреотропином – 0,3%, смешанных соматопролактином – 2,8%, неактивных аденом гипофиза – 41,8%. Аденокарциномы составили 0,3%.
Из оперированных больных большие и гигантские аденомы гипофиза имели место в 23,8% наблюдений (180 пациентов). К большим аденомам гипофиза относили те новообразования, один из размеров которых превышал 40 мм (109 пациентов), а к гигантским – если один из размеров опухоли был более 50 мм (71 пациент).
Оперативные вмешательства с использованием стандартного транссфеноидального транссептального доступа выполнены 183 пациентам. У 488 пациентов операции проведены с использованием модифицированного транссфеноидального доступа с использованием эндовидеомониторинга. При этом, в ряде случаев эндоскопическая техника применялась во время трансназального транссептального, а в ряде случаев - прямого эндоназального транссфеноидального подхода к гипофизу. Показанием для выбора эндоназального или транссептального подхода были анатомические особенности строения полости носа. Во время операции использовали эндоскопы с различными углами направления наблюдения в зависимости от задач удаления конкретных опухолевых узлов.
86 пациентов оперированы транскраниально с преимущественным использованием правостороннего субфронтального доступа (у правшей) в различных модификациях в зависимости от особенностей роста конкретной опухоли.
В зависимости от необходимости решения конкретной задачи исследования среди оперированных пациентов создавались подгруппы, различающиеся между собой только по воздействию определенного фактора (применение эндоскопии, использование ультразвукового дезинтегратора, криодеструкции, гемостатических средств и т.д.). Все остальные параметры в группах статистически не различались. Это позволило оценить воздействие только этого фактора на результаты хирургического вмешательства.
Общая характеристика неоперированных больных
Для исследования эффективности консервативного лечения нами были отобраны 405 пациентов с аденомами гипофиза разбитых на 5 групп. У всех пациентов была верифицирована по данным МРТ хиазмально-селлярной области опухоль гипофиза, сопровождающаяся клинической картиной гиперпролактинемического синдрома (336 пациентов, разбитых на 2 группы) и акромегалии (69 пациентов, разбитых на 3 группы), подтвержденными данными исследований гормонов крови.
Все пациенты обследовались также как и пациенты для оперативного вмешательства. И после всестороннего обследования делался вывод о возможности консервативной терапии. Применялись все виды диагностики (общеклиническое и лабораторное обследование, осмотры специалистов, МРТ (КТ) ХСО, другие методы лучевой диагностики, исследование гормонального фона). При необходимости дообследование расширяли в зависимости от показаний.
Пациентам проводилась консервативная терапия, результаты которой оценивали по контрольным исследованиям гормонов крови, регрессу клинических проявлений, контрольным магнитно-резонансным томограммам.
Пациенты с пролактиномами (336 больных) были разбиты на две группы, в каждой из которых проводилось лечение агонистами дофамина: 141 пациент получал бромкриптин (парлодел), 195 пациентов достинекс (каберголин).
Пациенты с соматотропиномами (69 больных) разбиты на три группы. В двух группах проводили лечение агонистами дофамина (24 пациента получали бромкриптин, 28 пациентов - достинекс), в одной (17 пациентов) - аналогами соматостатина (сандостатин-ЛАР).
Нами проанализированы результаты лучевой терапии у 98 пациентов с аденомами гипофиза. Среди этой группы пациентов лучевая терапия в качестве монотерапии (первого этапа лечения) проводилась у 26 больных, и в качестве послеоперационного лечения у 72 больных.
Лучевая терапия проводилась на базе кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии, в городском онкодиспансере и Центральном научно-исследовательском институте рентгенологии и радиологии. Использовалась традиционная гамма-терапия в стандартных дозировках от 37 до 50 Грей в зависимости от локализации и объема опухоли.
Кроме того, проведен анализ результатов лечения 22 пациентов, которым проводилось облучение протонным пучком.
Исследование гормонального фона
Всем пациентам с подозрением на аденому гипофиза нами проводилось исследование гормонов крови радиоиммунологическим и иммуноферментным методом.
Исследования выполнялись на анализаторах фирм "Джонсон и Джонсон" (США), "Хоффман Ля Рош" (Швейцария), "Берингер Мангейм" (Германия) с использованием тест-систем и материалов фирм "Хоффман Ля Рош" (Швейцария), "Био-Рад" (США), "Берингер Мангейм" (Германия). Если были диагностированы синдромы галактореи-аменореи, акромегалии, болезнь Иценко-Кушинга, то даже однократное увеличение содержания гормонов считалось патологическим.
Проводились исследования уровня пролактина и его фракций, ФСГ, ЛГ, АКТГ, ТТГ, СТГ, ИФР-1, тестостерона, эстрадиола, кортизола, Т3, Т4.
У ряда пациентов, для верификации диагноза, оценки эффективности проводимой терапии, проводили функциональные тесты, которые позволяли более точно верифицировать состояние активности процесса.
Лучевые методы исследования
Всем пациентам выполнялся комплекс лучевых методов исследования, включавший прицельную рентгенографию турецкого седла и клиновидной пазухи, рентгенографию черепа и околоносовых пазух, магнитно-резонансную томографию хиазмально-селлярной области. В ряде случаев выполнена компьютерная томография головного мозга. У части пациентов диагностика дополнена выполнением селективной церебральной ангиографии.
МРТ-исследование выполнено в 1075 (92,5%) случаях на установках с напряженностью магнитного поля от 0,5 до 1,5 Тл.
При характеристике АГ, визуализированных с помощью МР-томографии, использовали такие признаки как размеры и характер контуров опухоли, расположение опухоли и гипофиза по отношению к окружающим его структурам (кавернозному синусу, сонным артериям, хиазме, дну III желудочка, воронке гипоталамуса), смещение последних, однородность МР-сигнала от аденогипофиза. При характеристике макроаденом обращали внимание на наличие кровоизлияний в опухоль, последствия апоплексии, кистозную дегенерацию, наличие вторичных узлов, вовлеченность в структуру опухоли сосудов вилизиева круга и хиазмы.
По возможности исследование дополняли магнитно-резонансной ангиографией, которая позволяла оценить локализацию, наличие деформации и смещения сосудов вилизиева круга. Выполнение МРА позволило в большинстве случаев отказаться от выполнения селективной церебральной ангиографии. С появлением и развитием магнитно-резонансной ангиографии рутинным ангиографическим исследованием мы стали пользоваться намного меньше, т.к. дополнительной информации получали немного, а инвазивная методика дигитальной селективной ангиографии обладала существенным риском для пациента.
МРТ считали «золотым стандартом» рентгенологической диагностики аденом гипофиза. Кроме того, у части пациентов с целью дифференциальной диагностики, либо получения дополнительной информации выполнили и компьютерную, и магнитно-резонансную томографию.
В послеоперационном периоде для оценки результатов операции предпочтение оказывали выполнению магнитно-резонансной томографии, особенно в условиях контрастирования парамагнетиками. Исследование выполняли в отсроченном периоде, через 3-6 месяцев после операции, т.к. информативность томографии в эти сроки несравненно выше.
При наличии, либо подозрении на послеоперационные осложнения, в неотложном порядке выполняли компьютерную и, или магнитно-резонансную томографию хиазмально-селлярной области головного мозга, по показаниям дополняя ее всем комплексом диагностических методов.
Методы статистической обработки
Данные комплексного обследования и результатов лечения пациентов всех групп были занесены в формализованные индивидуальные карты больных. Проведен анализ всех параметров полученных результатов из информационных карт. Статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования были выполнены на персональном компьютере с использованием пакетов прикладных программ Excel и STATISTICA for Windows. Проводился расчет относительных величин частоты признаков, оценивалась их точность и надежность, определялись границы 95% доверительных интервалов, уровни значимости различия частоты признаков в сравниваемых группах. Достоверность различий переменных в выборках оценивали по Т-критерию Стьюдента (различия признавались существенными при Р < 0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
I. Обсуждение обследованных групп пациентов с аденомами гипофиза.
Аденомы гипофиза это очень неоднородная группа пациентов, отличающаяся по гормональной активности, характеру клинических проявлений, распространенности и инвазивности опухолевого роста, выраженности неврологических и зрительных расстройств.
Несмотря на грубую инвалидизацию по зрительным фукциям, встречающуюся у каждого третьего пациента, выраженные гормональные нарушения, подавляющее большинство пациентов поступает в стационары в относительно компенсированном состоянии (81,1% больных выше 70 баллов по шкале Karnofsky D.A., и еще 12,5% выше 60 баллов). Лишь небольшой процент пациентов (около 6,5%) поступает в декомпенсированном состоянии. При этом у большинства пациентов, как правило, встречаются достаточно крупные новообразования. Такая компенсация общего состояния связана это с особенностями роста опухоли (медленным доброкачественным течением, постепенной адаптацией головного мозга, возможностью распространения вне полости черепа).
У подавляющего количества пациентов (1022 больных, 87,9%) присутствовали различные неврологические симптомы. Из жалоб доминировали головная боль (84,9% больных). Очаговая симптоматика определялась в 213 (18,3%) наблюдениях и преимущественно была представлена страданием глазодвигательных нервов, тройничного и обонятельного нерва, а также диэнцефальными проявлениями.
Проводя анализ встречаемости неврологических расстройств в зависимости от гормонпродуцирующей функции опухоли, следует отметить, что грубые общемозговые симптомы (нарушения сознания, гидроцефальный синдром) были характерны преимущественно для неактивных опухолей, которые достаточно поздно диагностируются и, соответственно, сопровождаются более выраженными нарушениями. Интеллектуальные и поведенческие расстройства более характерны для СТГ-секретирующих аденом гипофиза. Частота встречаемости психопатологических симптомов у соматотропином в три раза больше, чем в среднем при всех опухолях гипофиза. Для этих же новообразований более характерны признаки инвазии в кавернозный синус с клинической картиной страдания глазодвигательных нервов и ветвей тройничного нерва. Для аденокарцином характерна высокая инвазивность и соответственно большой процент вовлеченности окружающих тканей, что проявляется всем комплексом неврологических нарушений.
Синдром эндокринных расстройств в различных вариантах определялся у 968 пациентов (83,3%), причем у 845 (72,7%) больных он был представлен в виде гиперпродукции гормонов, а у 173 больных (10,6%) в виде различных гипопитуитарных расстройств. Преобладали признаки нарушения половой и репродуктивной функции, метаболические нарушения и нарушения в психо-эмоциональной сфере. Обращала на себя внимание различная диагностика половых расстройств у мужчин и женщин. Если у женщин верификация диагноза занимала в среднем 5,6±0,1 месяца, то у мужчин она была в среднем в 6 раз выше и составляла 32,1±0,3 месяца. Гормональная оценка тропных гормонов гипофиза позволяла достаточно точно верифицировать характер опухоли, определить перспективы лечения. Важно очень внимательно относиться к первым гормональным расстройствам, что позволяет поставить диагноз на ранней стадии и, следовательно, максимально безопасно и радикально излечить пациента.
Помимо общемозговых и гормональных симптомов у 462 (39,8%) из обследованных больных выявлены офтальмологические нарушения. Снижение остроты зрения выявлено у 311 (26,8%) больных. При этом, снижение остроты зрения одного глаза при нормальной остроте зрения другого диагностировано у 92 (7,9%) пациентов. Двухстороннее снижение остроты зрения в различных вариантах встретилось в 219 (18,8%) наблюдениях. Односторонний амавроз выявлен у 7 (0,6%) пациентов, двусторонний амавроз у 2 (0,2%) больных. В 73 (6,3%) наблюдениях выявлено ограничение поля зрения с темпоральной стороны одного глаза, в 389 (33,4%) случаях по типу битемпоральной гемианопсии различной степени выраженности. У 163 (14%) больных на глазном дне определялись признаки частичной атрофии зрительных нервов. Застойные диски зрительных нервов выявлены у 3 (0,2%) пациентов. Наличие у более чем трети пациентов выраженных зрительных нарушений свидетельствует о поздней диагностике аденом гипофиза и должно являться объектом пристального изучения.
Оценивая результаты рентгенологической диагностики опухолей гипофиза сделать вывод, что магнитно-резонансная томография – это метод выбора для диагностики как микроаденом гипофиза, так и больших опухолей хиазмально-селлярной области. Для диагностики макроаденом чувствительность МРТ составляет 100%. Эффективность МР-диагностики микроаденом гипофиза значительно выше, чем при использовании КТ. С помощью парамагнитных контрастных веществ МР-томография позволяла визуализировать и определить сторону расположения микроаденом даже размером 1-3 мм. Чувствительность МРТ для диагностики микроаденом составила 96%.
У 249 (21,4%) пациентов диагностированы микроаденомы гипофиза. В 913 (78,6%) случаях выявлены макроаденомы. Среди макроаденом 95 (8,3%) имели эндоселлярный рост, а 818 (70,3%) - эндоэкстраселлярное распространение. Гигантские аденомы гипофиза отмечены в 71 случае (6,2%). Таким образом, для аденом гипофиза характерно экстраселлярное распространение, которое встречается в более чем 2/3 случаев. Относительно стертая картина заболевания приводит к поздней диагностике и верификации аденомы на стадии больших размеров. 65% аденом гипофиза имеют более 2 см в диаметре, а 45% - более 3 см
На основании клинического опыта, сравнивая КТ и МРТ, можно утверждать, что диагностическая ценность этих двух методик разная. Перед операцией предпочтительно выполнение МР – томографии хиазмально-селлярной области. Это исследование позволяет точнее дифференцировать ткань гипофиза и новообразования, определить размеры опухоли, соседство и степень инвазии ее по отношению к анатомическим структурам хиазмально-селлярной области, измерить расстояние до кавернозных частей ВСА, более четко дифференцировать кистозный компонент новообразования. Однако, после оперативных вмешательств, в первые 3 – 4 недели информативность методов снижается в значительной степени, так как оставшиеся микросвертки крови в ложе удаленной опухоли приводят к ложному толкованию результатов операции. Это является особенностью лучевой диагностики аденом гипофиза в послеоперационном периоде. Наиболее информативно проведение в послеоперационном периоде МР – томографии с внутривенным усилением через 3 и более месяцев, когда кровяные свертки в ложе удаленной опухоли полностью лизируются. В ранние сроки после операции показано выполнение КТ или МРТ хиазмально-селлярной области только при подозрении на какое-либо осложнение, возникшее или во время, или после оперативного вмешательства. Обязательным является в такой ситуации внутривенное контрастирование и при компьютерной, и при магнитно-резонансной томографии, т.к. только так можно дифференцировать содержимое послеоперационной полости.
II. Обоснование возможности проведения эндовидеомониторинга при транссфеноидальном доступе и обсуждение результатов эндоскопических транссфеноидальных вмешательств.
Анализируя результаты анатомо-клинического исследования, следует отметить что, несмотря на узость и глубину операционного канала, в большинстве случаев при транссфеноидальном подходе возможно соосное введение эндоскопа (диаметром до 6 мм) и микроинструментария в полость клиновидной пазухи. При этом, как правило, обзору эндоскопа становятся доступны операционное поле, расположенное на расстоянии 6-7 см от грушевидного отверстия, а также рабочие концы микроинструментов. Конструктивные особенности эндоскопов обеспечивают мощное освещение поля, качественное изображение анатомических образований, а также достаточно большое увеличение (до 18-20 крат) интересующих хирурга структур. Таким образом, имеются весьма веские основания для применения эндовидеомониторинга при выполнении транссфеноидального доступа к гипофизу.
Очевидно, что удобство манипуляций в ране зависит от угла операционного действия и тесно связано с увеличением последнего. Максимальный угол операционного действия при транссфеноидальном доступе составляет 220 и зависит от типа строения черепа.
На основании результатов анатомического исследования нами установлено, что при введении эндоскопа в основную пазуху совместно с инструментами угол операционного действия становится меньше. Его величина в значительной степени обусловлена типом пневматизации клиновидной пазухи, достигая максимального значения (в среднем 190) при селлярном типе, обнаруженном в 75,6% наблюдений. В случае преселлярного (21,9%) варианта сфеноидального синуса угол операционного действия достоверно уменьшается, в среднем до 160. Такие различия объясняются возможностью выполнения достаточно обширной сфеноидотомии (высотой до 15-25мм) при селлярном варианте пазухи в отличие от преселлярного типа, где средняя высота образованного дефекта составляет только 10-12мм. Следует отметить и то, что конфигурация трепанационного окна передней стенки пазухи (с выраженным преобладанием высоты над шириной) обусловливает наилучшие условия для эндовидеомониторинга и хирургических манипуляций при расположении оптической системы и инструментов друг над другом в вертикальной плоскости.
Таким образом, наиболее благоприятная ситуация для выполнения доступа складывается при селлярном типе пневматизации. В этом случае в 100% наблюдений возможно выполнить доступ к турецкому седлу и качественно удалить аденому под непрерывным эндовидеомониторингом. Менее благоприятным следует считать преселлярный тип строения синуса, когда мануальные действия хирурга затруднены, и постоянный эндоскопический контроль основных этапов операции без расширения трепанационного окна осуществим лишь в 77,8% случаях. В остальных 22,2% наблюдений целесообразно выполнить резекцию части бугорка турецкого седла, либо блюменбахова ската, что дает возможность в 100% случаев визуализировать опухоль и манипулировать на ее структурах. В случае обнаружения раковинного типа пневматизации пазухи (2,4%) трансназосфеноидальный подход с эндовидеомониторингом технически еще более сложен и требует значительного расширения трепанационного дефекта с резекцией части костных масс клиновидной кости.
При расположении торца эндоскопа у входа в полость пазухи целесообразно выполнение панорамного обзора операционного поля. В дальнейшем для выбора оптимального направления оси операционного действия необходима детальная визуализация основных анатомических образований пазухи путем приближения дистального сегмента эндоскопа к интересующим структурам и адекватной ориентации угла направления наблюдения. Здесь используются такие преимущества эндоскопии, как возможность бокового обзора и эндомикроскопии, что позволяет существенно расширить поле обзора, уточнить особенности топографо-анатомического строения дна турецкого седла и окружающих его основных ориентиров, детально визуализировать каждое анатомическое образование под увеличением до 15 крат.
При изучении эндоскопической анатомии сфеноидального синуса выявлены такие основные ориентиры, как выпуклости дна турецкого седла, пещеристой части ВСА, каналов зрительных нервов, II пары тройничного нерва, опто-каротидные карманы, клиновидная площадка, впадина блюменбахова ската. Следует отметить, что выпуклости ВСА, каналов зрительных нервов представляют собой "опасные" зоны в полости синуса, повреждение которых чревато грозными осложнениями.
Располагаясь в области латеральной стенки клиновидной пазухи и образуя опто-каротидные карманы, выпуклости каналов ВСА и зрительных нервов ограничивают выпуклость дна турецкого седла по бокам. Площадка клиновидной кости и впадина блюменбахова ската, также являясь наиболее постоянными ориентирами, отделяют дно седла сверху и снизу от передней и задней черепных ямок соответственно. Менее часто визуализируются выпуклости II ветви тройничного нерва, локализующиеся в нижних отделах боковой стенки клиновидной пазухи под дном турецкого седла. Что касается перегородки клиновидных пазух, то нами установлено, что ее локализация достаточно вариабельна. Кроме основной, могут встречаться добавочные перегородки, а также внутрипазушные гребни и шипы, усложняющие эндоскопическую визуализацию полости синуса. В связи с этим, перегородку клиновидных пазух нельзя считать основным ориентиром, указывающим на оптимальное направления оси операционного действия по средней линии. Полноценный обзор полости пазухи и правильный выбор места трепанации дна турецкого седла в большинстве случаев возможны только после частичного или полного удаления перегородки.
Опыт транссфеноидальных вмешательств показывает, что эндоскопический контроль необходим для ориентации в полости носа, успешного выполнения подхода к передней стенке клиновидной пазухи, и особенно для навигации в полости пазухи и интраседельных манупуляций. Причем в случае сомнений вмешательство целесообразно выполнять как под эндоскопическим, так и флюороскопическим контролем.
Эндоскопический видеомониторинг помогает хирургу правильно определить локализацию опухоли, четко дифференцировать нормальную ткань гипофиза от патологической, и, таким образом, способствует селективному удалению ткани аденомы при снижении интраоперационной травматизации аденогипофиза. После резекции опухоли эндоскопическая визуализация эндо-, а иногда и супраселлярных структур целесообразна для полноценного контроля радикальности оперативного вмешательства и оценки качества гемостаза в ложе удаленной аденомы.
Помимо всего прочего, некоторые манипуляции инструментами в гипофизарной ямке (например, поэтапное удаление опухоли микрощипцами) можно выполнять исключительно под эндоскопическим контролем. При этом, в ряде случаев возможности эндовидеомониторинга являются альтернативой многократному применению боковой флюороскопии, позволяя достаточно четко определить безопасную глубину введения микроинструментария в полость турецкого седла, тем самым, сокращая время рентгеновского облучения хирургической бригады и пациента.
Лучшая визуализация структур ХСО, возможность селективного удаления опухоли при использовании эндоскопической техники дают возможность принципиально улучшить результаты оперативных пособий.
При анализе ближайших результатов оперативных вмешательств выявлено, что применение эндоскопической техники позволяет значимо повысить частоту регресса гормональных нарушений в послеоперационном периоде с 65% до 89% наблюдений. При этом нарушения цикла регрессировали у 74,3% пациенток, оперированных без эндоскопов и у 96,4% пациенток, оперированных эндоскопически, галакторея купировалась у 77,1% и у 93,5% пациентов, восстановление либидо и потенции отмечено у 68,2% и у 88,3% пациентов соответственно.
После эндоскопического оперативного вмешательства ни в одном наблюдении нарастания гипопитуитарных нарушений не отмечено. К сожалению в оперированной группе без применения эндоскопов у 11 пациентов (6%) отмечено появление гипопитуитарных нарушений, а у трех (1,6%) нарастание имевшихся расстройств. Таким образом, применение эндовидеомониторинга за счет эффекта эндомикроскопии, создаваемого увеличения в глубине операционной раны, возможности «заглянуть за угол» позволило более щадяще удалить новообразование, не травмируя гипофиз, структуры гипоталамуса и избежать гормональных нарушений.
Лучшая визуализация, освещение позволяют бережнее отнестись и к другим структурам ХСО. Так применение эндовидеомониторинга во время оперативного вмешательства позволяет улучшить качество зрительных функций у 90,2% оперированных пациентов, что значимо выше, чем в группе без эндоскопии (68%). Меньше процент и нарастания зрительных расстройств - этот показатель равен 1% в группе с эндовидеомониторингом, против 2,2% в группе без эндоскопов.
Такая же тенденция просматривается и по другим принципиальным показателям результатов оперативных вмешательств.
Без применения эндоскопов осложнения отмечены у 30 пациентов (16,4%), а во второй группе у 52 пациентов (10,7%). Причем детальный анализ осложнений выявил существенное различие их структуры. В группе с применением эндовидеомониторинга преобладала интраоперационная ликворея, которая при данном типе оперативного пособия лишь формально может являться осложнением, поскольку особенности доступа и инвазивность некоторых аденом априори предусматривают ее развитие. Другие осложнения в этой группе встречались достаточно редко.
Так частота кровотечения из кавернозного синуса составила 1% в группе с применением эндовидеомониторинга, и 4,9% (Р<0,05) в группе без эндоскопов, что связано с более четкой ориентацией во время операции с помощью эндоскопической техники и возможностью щадящего отношения к синусу. Типичными являются и другие осложнения доэндоскопического периода. Из-за глубокого и узкого операционного канала без эндоскопа визуализация многих ориентиров бывает затруднительной, что в условиях нестандартной анатомической картины приводить к интраоперационным ошибкам. Поэтому в первой группе встречаются такие осложнения как повреждения площадки клиновидной кости (1%) и ранения внутренней сонной артерии (2,7%), что требует целого комплекса интраоперационных мероприятий для купирования данных осложнений. В период использования эндоскопической визуализации такие осложнения не встречались.
Значимо, практически в три раза, снизилась и летальность на фоне применения эндоскопической техники с 1,6% до 0,6% (Р<0,05).
Анализируя частоту послеоперационных осложнений мы отмечаем статистически достоверное (Р<0,05) снижение их числа в группе пациентов с использованием интраоперационного эндовидеомониторинга (13,6%, против 3,9%). Наличие некоторого количества послеоперационных осложнений даже при достаточно хорошем эндоскопическом обзоре нельзя считать свидетельством какого-либо недостатка предлагаемой нами эндоскопической методики. Их анализ показывает, что все они развились исключительно на этапе удаления опухоли, и их можно объяснить только стремлением к более радикальному удалению инвазивных узлов аденомы и возрастанием, таким образом, "агрессивности" вмешательства, что подтверждается и результатами контрольных обследований.
При анализе данных контрольного КТ (МРТ)-исследования выявлено, что в группе без применения эндоскопов тотальное удаление отмечено в 112 случаях (61,2%), а во второй группе в 429 случаях (87,9%). При оценке выявлено достоверное различие показателей тотальности удаления опухоли в сравниваемых группах (Р<0,05).
35 пациентов (19,1%) были оперированы повторно по поводу рецидива в первой группе и 37 пациентов (7,6%) – во второй группе. Статистически достоверно (Р<0,01) отмечено снижение процента рецидивов во второй группе (7,6%) по сравнению с первой (19,1%).
Таким образом, эндоскопическая визуализация, позволяющая дифференцировать опухоль от нормальной ткани гипофиза и выявить характер взаимоотношений аденомы с окружающими структурами, является ценной информацией для нейрохирурга, которой он руководствуется при определении конкретной тактики удаления опухоли и объема вмешательства. Используя такие преимущества эндоскопии, как мощное освещение, феномен эндомикроскопии и наличие бокового обзора, хирург имеет возможность интраоперационно точно определить границы аденомы, а также оценить локализацию и размеры оставшихся неудаленных фрагментов опухоли.
При транссфеноидальных вмешательствах без проведения эндовидеомониторинга нейрохирург, имея в арсенале только нейрохирургическую лупу, не в состоянии адекватно оценить особенности строения клиновидной пазухи, характер роста опухоли и ее отношение к соседним структурам. В этой связи, увеличивается вероятность развития осложнений как на этапе доступа ко дну турецкого седла, так и в ходе удаления опухоли, возрастает число неблагоприятных результатов.
Необходимо отметить, что в случае возникновения повреждения диафрагмы седла и ликвореи методика эндовидеомониторинга позволяет как диагностировать подобную ситуацию интраоперационно, так и выполнить в оптимальный срок необходимые хирургические манипуляции для купирования осложнения.
Таким образом, анализируя результаты проведенного анатомо-клинического исследования, можно утверждать, что применение эндоскопической техники при транссфеноидальном доступе к гипофизу не только возможно, но и целесообразно. Методика эндовидеомониторинга в этом случае значительно оптимизирует ход оперативного вмешательства, что подтверждено нами как на секционном, так и на клиническом материале. В целом, применение интраоперационного эндовидеомониторинга за счет большего регресса зрительных и гормональных нарушений, уменьшения количества осложнений позволяет значительно улучшить качество жизни оперированных больных.