Механизмы нарушений развития высших психических функций и речи у детей и возможности их коррекции 19. 00. 02 психофизиология
| Вид материала | Автореферат |
- Лиц с нарушениями речи, 664.53kb.
- Приказ от 28 декабря 1998 года n 383 Оспециализированной помощи больным при нарушениях, 739.78kb.
- Приказ от 28 декабря 1998 г. N 383 о специализированной помощи больным при нарушениях, 697.49kb.
- Тема 1: Логопедическая работа по коррекции нарушений фонетико-фонематической стороны, 56.62kb.
- Положение о соотношении элементарных и высших психических функций в процессе развития, 69.76kb.
- 2. Закономерности психического развития детей, 149.88kb.
- Тема: физическое и психомоторное развитие детей и подростков, 634.67kb.
- Концепция А. Р. Лурия о трех основных структурно-функциональных блоках мозга. Какие, 29.54kb.
- Рабочей программы учебной дисциплины основы нейропсихологии уровень основной образовательной, 49.86kb.
- Логоритмика как комплексный подход в коррекции нарушений речи у дошкольников, 78.39kb.
Результаты исследований
Использование для анализа ЭЭГ трех основных ее переменных: частоты альфа–ритма, его пространственной организации в виде наличия теменно–затылочного фокуса, а также амплитудного диапазона ЭЭГ (высокого или низкого) – позволило сформировать классификацию основных типов ЭЭГ у детей дошкольного возраста с последствиями перинатального поражения ЦНС.
- высокоамплитудный (диапазон 50-100 мкВ), с наличием теменно-затылочного фокуса альфа–ритма – «зрелый высокоамплитудный тип ЭЭГ», как правило, синхронизированный, описываемый в литературе как стандарт нормы;
- низкоамплитудный (менее 50 мкВ) тип без пространственной организованности ритмов, как правило, асинхронный – «незрелый низкоамплитудный тип ЭЭГ».
Данные типы ЭЭГ составляли около 85% от общего числа проанализированных ЭЭГ обследованных детей и потому могут быть выделены в качестве базовых. Промежуточное положение занимают еще 3 сочетания выделенных критериев ЭЭГ. Это тип высокоамплитудной ЭЭГ (50-100 мкВ) с регулярными формами активности, но без сформированного теменно-затылочного фокуса ритма – «незрелый высокоамплитудный тип», а также низкоамплитудный тип с наличием пространственно организованного альфа-ритма менее 50 мкВ, и высокоамплитудный тип с замедлением ведущего ритма.
По данным дисперсионного анализа именно в диапазоне частот альфа–ритма (8-12 Гц) выявлены статистически достоверные различия по основному фактору «группа» между тремя вышеописанными группами дошкольников с разным уровнем развития ВПФ и речи (1, 2, 3 группы): F (2.131)=4.95, ε=0.1585, p≤0.01 (рис. 1). По мере нарастания степени отставания в развитии наблюдается снижение спектра мощности альфа–ритма, как и при клинико-физиологической оценке визуальных паттернов ЭЭГ. Выявлены также статистически достоверные межгрупповые различия в альфа–диапазоне и при анализе взаимодействия факторов «группа – локализация»: F (30.1965)=2.17, ε=0.1585, р≤ 0.001. Максимальные различия между группами по распределению спектров мощностей по скальпу также отмечены в теменно–затылочном фокусе альфа-ритма.
У дошкольников 1 группы (3.5–7 лет с нормой развития высших психических функций и речи, n=520) зрелый тип ЭЭГ как высокой, так и низкой амплитуды в целом составлял 85%. Доля незрелого типа, соответственно, была достоверно снижена – до 15% от общего числа проанализированных ЭЭГ (p≤0.001). У детей с отставанием в развитии выявлено повышение частоты встречаемости незрелого типа ЭЭГ в соответствии с нарастанием тяжести нарушения (рис.2). Так, во 2 группе детей с нарушениями речи при норме ВПФ (n=204) незрелый тип ЭЭГ выявлен в 26% случаев. В то же время у детей 3 группы (n=226) с сочетанным отставанием в развитии ВПФ и речи этот процент выше более, чем в 2 раза (55.3%) (p≤0.001). То есть по мере утяжеления дефекта развития ВПФ и речи происходит постепенное снижение доли зрелых ЭЭГ с соответствующим повышением доли незрелых ЭЭГ. Таким образом, можно говорить о наличии достоверных связей между степенью
Рис. 1. Сравнительный анализ суммарных спектров мощности альфа–диапазона ЭЭГ у детей группы риска дошкольного возраста с разным уровнем развития высших психических функций (ВПФ) и речи
Условные обозначения: по оси ординат – суммарные значения спектральной мощности альфа – активности по основным отведениям ЭЭГ (схема 10 – 20),
по оси абсцисс – номер группы дошкольников: 1 – норма развития ВПФ и речи; 2 – нарушения развития речи при норме других ВПФ; 3 – сочетанные нарушения развития ВПФ и речи.
Рис. 2. Распределение типов ЭЭГ: зрелого (черная часть столбика) и незрелого (серая часть) у дошкольников с разным уровнем развития ВПФ и речи
Условные обозначения: по оси ординат - % обнаружения типа ЭЭГ в группе; по оси абсцисс – группы дошкольников (см. рис.1):
зрелости корковой ритмики, оцениваемой по выделенным нами критериям ЭЭГ, и тяжестью нарушений развития высших психических функций (ВПФ) и речи ребенка.
Было выявлено также, что доля незрелых ЭЭГ у детей 2 группы, которым была
показана ТКМП ввиду низкой эффективности традиционных способов коррекции, была почти вдвое выше, чем у детей данной группы с эффективным традиционным подходом к коррекции речи (44.5% против 23.2% – достоверные различия при p≤0.001)(рис.3). В 3 группе доля незрелых ЭЭГ у детей, не дававших позитивную динамику на традиционных схемах коррекции, также была выше и составляла 61.0% против 43.6% в группе традиционной коррекции (достоверные различия при p≤0.001)(рис.4). Таким образом, в случаях выявления незрелости корковой ритмики в раннем возрасте можно прогнозировать снижение эффективности традиционных подходов в коррекции аномального развития ВПФ и речи.
Рис. 3 Распределение типов ЭЭГ у детей 2 группы: зрелого (черная часть столбика) и незрелого (серая часть): I – на традиционных схемах коррекции без применения ТКМП (n=168), II - с применением ТКМП (n=38)
Р
ис. 4. Распределение типов ЭЭГ у детей 3 группы: зрелого (черная часть столбика) и незрелого (серая часть): I – на традиционных схемах коррекции без применения ТКМП (n=85), II – с применением ТКМП (n=141). В группе учащихся начальной школы с наличием школьных трудностей доля незрелых ЭЭГ по сравнению с нормой также достоверно возрастала с 17.6 до 37.9%, с соответствующим снижением доли зрелой, сформированной ЭЭГ с 82.4 до 62.1% (p≤0.001). У учащихся с низкой эффективностью традиционных способов коррекции школьных трудностей, соотношения типов ЭЭГ менялись в сторону достоверного роста доли незрелых ЭЭГ по сравнению с учениками, которые давали положительную динамику на традиционной коррекции (p≤0.05)..
При ЭЭГ – исследовании лонгитюдным методом (продольный срез у одних и тех же детей в возрасте от 3 до 10 лет) было показано, что описанная в литературе возрастная динамика ЭЭГ у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС имеет свои особенности. Так, изменение незрелого типа ЭЭГ с возрастом, то есть смена его на ЭЭГ зрелого типа, происходит лишь у 10-20% детей. Именно недостаточная организованность корковой ритмики у обследованных детей, как отражение нарушений интегративных процессов в мозгу, выходит на первый план по сравнению с рядом других особенностей биоэлектрической активности (патологическими формами активности, полиритмией и пр.). Видимо, именно это свойство ЭЭГ значимо отличает норму от аномального развития вследствие перинатального поражения ЦНС: несформированные по возрасту («незрелые») ЭЭГ в процессе онтогенеза практически не переходят в иное качество – «зрелости».
Анализ данных РЭГ при оценке церебрального кровотока показал, что в покое снижение амплитуды пульсового кровенаполнения (до уровня возрастного дефицита) в бассейне внутренних сонных артерий у обследованных детей было очень редким –
не более чем у 0,5% детей. В то же время в бассейне позвоночных артерий в покое сосудистый дефицит (амплитуда пульсового кровенаполнения А Ом ниже возрастной нормы) выявлен почти у половины дошкольников в норме и с нарушениями развития, в том числе вследствие патологии краниовертебральной области, нестабильности в шейном отделе позвоночника (по данным истории болезни) (табл.1). При ротационных нагрузках вследствие компрессионных экстравазальных воздействий на позвоночные артерии отмечено либо усугубление вышеупомянутого сосудистого дефицита, либо его появление в случае исходной нормы РЭГ в покое. В группе дошкольников с нарушениями развития данный дефицит при нагрузке
Таблица 1
Особенности церебрального кровотока у детей группы риска
| Дефицит кровотока в вертебро–базилярном бассейне (% обнаружения) (по данным амплитуды пульсового кровенаполнения - А Ом) | |||
| Группы детей (n=825) | В покое | При поворотах головы (более N=20%) | Реактивность на нагрузку (снижена или отсутствует) |
| 1 - норма ВПФ и речи (n=198) | 43.4 | 56.1 | 59.3 |
| 2, 3 – нарушения развития ВПФ и речи (n=189) | 54.0 | 85.7 | 63.2 |
| 4А – успешное обучение (n=273) | 19.8 | 69.2 | 50.4 |
| 4Б – школьные трудности (n=165) | 42.4 | 85.4 | 40.1 |
обнаружен у 85.7% детей, снижение А (Ом) при этом могло достигать 50-80% от исходного уровня (при детской норме 20%). Реактивность сосудов, характеризующая пластичность системы ауторегуляции церебрального кровотока при нагрузке, была сниженной или отсутствовала почти у 60% дошкольников с последствиями перинатального поражения ЦНС. У школьников, справляющихся с программой начальной школы, за счет факторов естественного роста и лечебных мероприятий отмечено достоверное снижение доли исходного дефицита кровотока в вертебро–базилярном бассейне (ВББ) до 19.8% по сравнению с 43.4% в дошкольном возрасте (p≤0.01), в сочетании с повышением реактивности сосудов на нагрузку. Но при этом отмечена тенденция к повышению вертеброгенных воздействий на позвоночные артерии (с 56.1 до 69.2%) за счет известного роста нагрузки на позвоночник в условиях интенсивных программ обучения. У школьников с трудностями обучения при ротационных нагрузках снижение интенсивности пульсового кровенаполнения до уровня возрастного дефицита осталось таким же выраженным, как в дошкольный период (более, чем в 80% случаев).
При коррекции различных форм нарушений развития ВПФ и речи транскраниальные микрополяризации (ТКМП) проводились при расположении анода вблизи предполагаемых корковых проекций с учетом характера психологического дефекта у ребенка и данных нейропсихологии о корковой локализации психических функций. Курс ТКМП по сравнению с известными схемами был сокращен по всем основным параметрам: длительность одного сеанса уменьшили с 40–60 до 20 минут, продолжительность курса у дошкольников сократилась с 10–15 до 3–6 сеансов. Перерыв между сеансами был удлинен с 1–2 дней до 5–7 дней. Несмотря на уменьшение суммарной продолжительности воздействия ТКМП за курс в 4–6 раз, у обследованных нами дошкольников непосредственный эффект в отношении высших психических функций (ВПФ) и речи развивался, как правило, после первых сеансов ТКМП, но не позднее середины курса, с сохранением известного эффекта нарастания позитивных изменений в отдаленный период после окончания курса ТКМП.
Исключительная роль речи в формировании психики ребенка явилась основанием для выбора в качестве первичных мишеней воздействия ТКМП у детей дошкольного возраста предполагаемых корковых проекций задней части нижне–лобной извилины (вблизи проекции зоны Брока в левом полушарии – поля 44, 45 по Бродману) и задней трети верхне–височной извилины в левом полушарии (предположительно вблизи проекции зоны Вернике – поле 42). Данный выбор способствовал быстрому достижению эффектов ТКМП при нарушениях экспрессивной и импрессивной речи у детей с различными формами речевых расстройств, в том числе в структуре задержки психического развития, аутистических синдромов. Положительные изменения не ограничивались непосредственно речевыми функциями, а распространялись на многие виды психической деятельности, связанные с различными функциями речи: абстрактно-логическое мышление (операции обобщения, классификации и пр.), счет (понимание количественных отношений), внимание (понимание инструкций, регулирующих поведение ребенка), процессы социализации (коммуникативные свойства речи) и др.
Д
инамика изменений психических процессов во 2 группе (с нарушениями речи при норме развития ВПФ) подтверждала обоснованность произведенного выбора областей воздействия (до 50% ТКМП вблизи корковых проекций речевых зон – от общего их числа). Максимальное количество изменений было отмечено в блоке речевой функции (II) (рис.5, достоверные тенденции при р≤0.01). На втором месте по выраженности находились изменения показателей, входящих в активационный, блок (I), который характеризовал рост познавательного интереса, общей активности ребенка, в т.ч. усидчивости и работоспособности. К 4-5 сеансам скорость нарастания позитивных изменений в указанных сферах снижалась. Для большинства детей Рис. 5. Динамика психологических эффектов (по блокам) у детей 2 группы (нарушения речи при норме ВПФ) в ходе курса ТКМП (38 чел, 185 сеансов)
Условные обозначения: по оси ординат – сумма частот позитивных изменений психологических показателей блоков (I-V) в ходе курса ТКМП, по оси абсцисс – достоверный прирост психологических показателей блоков по ходу курса ТКМП; обозначения блоков - внизу рисунка
данной группы достигнутый эффект ТКМП был достаточным (как толчок) для последующего успешного обучения детей, поэтому количество повторных курсов ТКМП во 2 группе детей минимальное по сравнению с остальными (не более 2-х курсов в случаях общего недоразвития речи, не более 1 курса – при темповой задержке развития речи).
При составлении рекомендаций программ ТКМП для группы 3А воздействия вблизи предполагаемых корковых проекций речевых зон сочетались с ТКМП на корковые проекции ассоциативных областей коры больших полушарий, поскольку возраст детей (старшие дошкольники) соответствовал началу подготовки к школе с соответствующим повышением требований к мыслительным процессам, произвольному вниманию. В данной группе детей позитивные накапливались от первого сеанса к пятому, характеризуя постепенность формирования более высокого уровня развития исходно сниженных функций (рис.6). Исчез в группе 3А и максимум изменений параметров речи (характерный для 2 группы детей) на фоне содружественного повышения позитивных изменений по I, II и III блокам: речевому, активационному, блоку высших психических функций (ВПФ) (достоверные тенденции изменений при p≤0.01). В то же время параметры IV блока регуляции поведения в период, предшествующий поступлению в школу, в группе 3А оставались сниженными. Это диктовало целесообразность более длительного курса у детей с выраженным отставанием в психическом развитии. Повторные курсы ТКМП проведены у 46 детей из 104.
Рис.6. Динамика психологических эффектов (по блокам) у детей группы ЗА (сочетанные нарушения речи и ВПФ без аутистической симптоматики) в ходе курса ТКМП (62 чел, 511 сеансов)
Условные обозначения: см. рис. 5.
Сходная динамика «накопления» эффекта отмечена и группе 3Б у детей с сочетанным нарушением развития ВПФ и речи, отягощенным аутистической симптоматикой. Преобладание ТКМП на области предполагаемых корковых проекций речевых зон в дошкольном возрасте сохранялось, но акцент был смещен к проекции задней трети верхне–височной извилины левого полушария (предположительно зона Вернике). Это привело к более значительному росту изменений показателей речи (по сравнению с другими блоками – рис. 7), преимущественно за счет повышения ее коммуникативной функции, что особенно важно при коррекции аутистической симптоматики. Данные изменения сочетались, как и в группе 3А, с повышением позитивных сдвигов по I и III блокам психологических показателей. Почти половина детей данной группы также проходила повторные курсы ТКМП с целью уменьшения выраженности нарушений ВПФ и речи.
Р
ис.7. Динамика психологических эффектов ТКМП (по блокам) у детей группы ЗБ (сочетанные нарушения речи и ВПФ с аутистической симптоматикой) в ходе курса ТКМП (42 чел, 295 сеансов)Условные обозначения: см. рис. 5.
В группе 3В, где определяющим дефектом в структуре отставания психического развития было нарушение коммуникативных функций (ранний детский аутизм – РДА) динамика коррекционного процесса в ходе курса ТКМП также имела свои особенности (рис.8). Акцент воздействия ТКМП был усилен вблизи корковой проекции задней трети верхне–височной извилины левого полушария (предположительно зона Вернике) – до 71% от общего количества воздействий на корковые проекции речевых центров. Последовательность изменений психологических показателей в группе 3В была промежуточного типа по сравнению с вышеописанными группами детей 2 и 3А. Так, максимум изменений речевых функций (в основном коммуникативных) сохранялся, но количество позитивных изменений сначала постепенно снижалось от 1-го сеанса к 4-му, а затем к 5-му сеансу эффект был выражен максимально. Это характеризовало своеобразное объединение в процессе ТКМП у детей с ранним детским аутизмом эффекта «толчка» к развитию с эффектом «накопления» изменений в психической деятельности ребенка.
Рис.8. Динамика психологических эффектов (по блокам) у детей группы 3В (ранний детский аутизм) в ходе курса ТКМП (29 чел, 214 сеансов)
Условные обозначения: см. рис. 5
В группе школьников 4Б в соответствии с психологическими законами развития при составлении программ воздействия акценты ТКМП приходились вблизи предполагаемых корковых проекций ассоциативных областей с сохранением акцента на левое полушарие (до 60% от общего количества воздействий). В качестве одной из мишеней при ТКМП осталась (как и в известных схемах) правая фронтальная область (предположительно поле 9), связанная с обеспечением функций произвольного внимания. В левом полушарии для ТКМП были выбраны: предполагаемые корковые проекции задней трети верхне–височной извилины (предположительно зоны Вернике, связанной не только с пониманием речи, но и с участием в формировании письменной речи), височно–теменно–затылочной области (предположительно зоны ТРО на границе полей 37, 39, 19, связанной с процессами зрительно-пространственной координации, различением графических стимулов), нижне–теменной области (предположительно области угловой извилины, связанной с формированием функций чтения и письма. - поле 39).
Подбор областей воздействия ТКМП в соответствии с имеющимися школьными трудностями, способствовал постепенному повышению учебных успехов за счет роста качества чтения, письма и счета (V блок) по сравнению с другими функциями, и был наиболее выражен в середине курса (рис.9). Менее существенные позитивные изменения были связаны с блоком активации (I) и блоком регуляции поведения (IV).
Рис. 9. Динамика психологических эффектов ТКМП (по блокам) у учащихся начальной массовой школы с наличием школьных трудностей (группа 4Б) в ходе курса ТКМП (46 чел, 208 сеансов)
Условные обозначения: см. рис. 5. Содержание V блока для учащихся массовой школы связано с оценкой эффектов изменений школьных навыков (чтение, письмо и счет)
В таблице 2 приведены сводные данные межгрупповых различий психологических эффектов по 4 основным блокам (общим для детей дошкольного и школьного возраста) в ходе курсов ТКМП.
Таблица 2
Межгрупповые различия психологических эффектов ТКМП
| Блоки психологических показателей | Группы детей | ||||
| Д  остоверное нарастание изменений в ходе курса ТКМП (р ≤0.01) | |||||
| I –активация | 4Б | 2 | 3В | 3Б | 3А |
| II – речь | 4Б | 3В | 2 | 3Б | 3А |
| III – ВПФ | 4Б | 2 | 3В | 3Б | 3А |
| IV – поведение | 4Б | 2 | 3Б | 3А | 3В |
Прим.: группы детей: 2 группа – нарушения речи при норме ВПФ; 3 группа – сочетанные нарушения развития ВПФ и речи: 3А – не отягощенные аутистической симптоматикой; 3Б – отягощенные аутистической симптоматикой; 3В – ранний детский аутизм; 4Б – учащиеся массовой начальной школы с наличием школьных трудностей