Алеша М., 5 лет. Ребенок от 2-й беременности, протекавшей с нефропатией, 2 срочных родов, родился с массой 4000 г, рост 52 см.
Из анамнеза известно, что ребенок часто болеет острыми респираторными заболеваниями. После перенесенного стресса в течение последних 1,5 месяцев отмечалась слабость, вялость. Ребенок похудел, начал много пить и часто мочиться. На фоне заболевания гриппом состояние ребенка резко ухудшилось, появилась тошнота, переходящая в повторную рвоту, боли в животе, фруктовый запах изо рта, сонливость.
Мальчик поступил в отделение интенсивной терапии в тяжелом состоянии, без сознания. Дыхание шумное (типа Куссмауля). Кожные и ахилловы рефлексы снижены. Кожные покровы сухие, тургор тканей и тонус глазных яблок снижен, черты лица заострены, выраженная гиперемия кожных покровов в области щек и скуловых дуг. Пульс учащен до 140 ударов в минуту, АД 75/40 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Живот при пальпации напряжен. Мочеиспускание обильное.
Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачность - слабо мутная; удельный вес 1035, реакция – кислая, белок - нет, сахар - 10%, ацетон ++++.
Биохимический анализ крови: глюкоза 28,0 ммоль/л, натрий 132,0 ммоль/л, калий – 3,2 ммоль/л, общий белок 72 г/л, холестерин 5,0 ммоль/л.
КОС: рН 7,1, ВЕ –15,0 мэкв/л, рО2 - 92 мм рт.ст., рСО2 33,9 мм рт.ст.
Задание:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Что привело к развитию данного состояния?
3. Оцените лабораторные показатели.
4. Каковы патогенетические механизмы развития данного состояния?
5. Входил ли ребенок в группу риска по данному заболеванию?
6. Как проводится инфузионная терапия у детей с данной патологией?
7. Какие лабораторные исследования необходимо проводить каждый час при проведении инфузионной терапии?
8. Какие осложнения могут возникнуть в процессе инфузионной терапии?
9. Нуждается ли больной в дальнейшем в гормональной терапии?
Эталон ответа: сахарный диабет, 1 тип, впервые выявленный, кетоацидоз.
Место проведения самоподготовки: читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов, учебная лаборатория, палаты больных, кабинеты функциональной диагностики, модуль практических навыков, компьютерный класс.
Учебно-исследовательская работа студентов:
Оформление демонстрационной истории болезни ребенка с впервые выявленным сахарным диабетом и с поздними осложнениями.
Демонстрация больного с сахарным диабетом.
Подготовка реферативного сообщения “Доклиническая диагностика поздних осложнений сахарного диабета”.
Чапова, О.И. Пропедевтика детских болезней: учеб. пособие для студентов высших медицинских учебных заведений. - М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2005. - 359 с. (к/15109).
Методика исследования здорового и больного ребенка: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103-Педиатрия /Под ред. Т.Б.Хайретдиновой. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2007. - 165 с. (к/15856).
Изучение и оценка физического развития у детей: учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета /Сост.: Р.А.Ахметова, Т.Б.Хайретдинова, Р.М.Файзуллина, А.Е.Казан, Д.Н.Еникеева, Н.А.Ивлева.- Уфа: Изд-во БГМУ, 2005. - 39 с. (к/14707).
Иллюстративные материалы к государственному экзамену по специальности 04.02.00 "Педиатрия" / Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию. - Электронное издание.- М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2004. - 1 CD-ROM (в/00062).
Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060103 (040200) "Педиатрия" / Под ред. Н. Н. Володина, Н. В. Полуниной, Г. Н. Буслаевой. - 5-е изд.. - М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006. - 439 с. (к/15766).
Сборник типовых ситуационных задач по детским болезням (с эталонами ответов): для подготовки к итоговой государственной аттестации выпускников медицинского вуза по специальности 040200 (060103) "Педиатрия" /Сост.: Э.Н.Ахмадеева, З.М.Еникеева, Р.Ф.Гатиятуллин и др.- Уфа: Изд-во БГМУ, 2005.- 162 с. (к/14790).
Руководство по детскому питанию: руководство / Под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. - М.: МИА, 2004. - 662 с. (к/14658).
Зак, К.П. Иммунитет у детей, больных сахарным диабетом. - Киев: Книга плюс, 2002. - 111 с. (к/15898).
Муталов, А.Г. Физиология, патология и охрана здоровья детей подросткового возраста. - Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2005. - 252 с. (к/14604).
Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии: в 5 т. / Под ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболина. - М.: Медпрактика-М, 2004 - Т.5.- 396 с. (к/14701).
Строев, Ю. И. Эндокринология подростков: руководство. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. - 380 с. (к/15444).
Интернет-газета «О полноценной жизни при диабете»: ссылка скрыта.
100% фруктовый сок без сахара 100 мл (1/2 стакана)
Сухофрукты: изюм 10 шт.
инжир 1 шт.
курага 3 шт.
финики 2 шт.
чернослив 3 шт.
яблоки 2 ст.ложки
Сахар, сладости и другие продукты:
Сахарный песок 1 ст.ложка (10 г)
Варенье 1,5 ст.ложки
Сахар-рафинад 2 кусочка
Квас, пиво 1 стакан
Вода газированная сладкая ½ стакана
Конфета шоколадная 1 шт.
Карамель 5-6 шт.
Мёд 1 ст.ложка
Шоколад на сахарозаменителе 1/3 шт.
«Макдональдс»
Гамбургер двойной 3 ХЕ
Биг-маг тройной 4 ХЕ
Пакет картофеля (маленький) 1 ХЕ
Пицца 300 г 6 ХЕ
Торт-пирог 1 кусочек 3-8 ХЕ
ЗАНЯТИЕ №34. ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
1. Тема и ее актуальность. В течение последнего десятилетия в Республике Башкортостан, как и во всем мире растет заболеваемость детского населения сахарным диабетом I типа. Внедрение современных схем лечения (интенсифицированная инсулинотерапия), обучение больных в “Школе диабетика”, проведение самоконтроля за заболеванием в амбулаторных условиях позволили существенно снизить частоту как поздних, так и острых осложнений сахарного диабета.
Вместе с тем педиатрам широкого профиля, наблюдающим детей с сахарным диабетом на педиатрическом участке, рано или поздно приходится сталкиваться с развитием декомпенсации заболевания и оказывать экстренную врачебную помощь на догоспитальном этапе.
Прогноз при выведении ребенка из состояния диабетической комы в первую очередь определяется адекватностью проводимых неотложных мероприятий, особенно инсулинотерапии. В настоящее время наиболее эффективным режимом инсулинотерапии при диабетической коме во всем мире признано почасовое внутривенное введение инсулина короткого действия, что позволяет предотвратить развитие такого тяжелого осложнения как отек головного мозга и переход в гипогликемическую кому.
Особую угрозу для жизни ребенка представляет собой гипогликемическая кома, которая может развиться в течение очень короткого времени после появления первых симптомов гипогликемии. Если при кетоацидотической коме вывести ребенка из данного состояния необходимо в течение 6 часов, то при гипогликемической коме необходимо купирование комы в течение ближайшего времени. В противном случае в результате нейрогликопении развиваются необратимые изменения со стороны коры головного мозга.
Учитывая вышеизложенное необходимо учитывать следующие правила:
при развитии комы в течение короткого времени (в школе, на улице, в магазине) в первую очередь необходимо заподозрить гипогликемическую кому,
при невозможности дифференцировать вид комы необходимо начинать лечение ex juvantibus введением 20-40% раствора глюкозы,
каждый больной сахарным диабетом должен носить с собой легкоусвояемые углеводы (сахар-рафинад) для быстрого купирования гипогликемии.
2. Учебные цели: проводить диагностику и оказание экстренной врачебной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, определять тактику оказания дальнейшей медицинской помощи детям с различными видами диабетических ком.
Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):
анатомо-физиологические особенности эндокринной системы и обмена веществ,
методику исследования эндокринной системы и различных видов обмена веществ,
лабораторные и инструментальные методы,
механизм действия препаратов (инсулиновые препараты, препараты калия, щелочные растворы, растворы для инфузионной терапии).
Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:
собрать анамнез и провести объективное обследование по всем органам и системам ребенка с сахарным диабетом в коматозном состоянии,
выявить наличие клинических синдромов (кетоацидоз, судорожный синдром, синдром дегидратации) и определить ведущий синдром,
оценить глубину комы,
назначить план дополнительного лабораторного и инструментального обследования и оценить их результаты (гликемия, ацетонурия, ЭКГ, КЩС, электролиты),
провести дифференциальный диагноз между различными видами диабетической комы,
оказать экстренную врачебную помощь на догоспитальном и госпитальном этапах при диабетических комах,
