Geum.ru

Пособие предназначено для самостоятельной работы студентов лечебного факультета. Список сокращений

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6


Таким образом, уровень гемоглобина, гематокрит и количество эритроцитов были ниже у плодов меньшего гестационного возраста, но при этом эритроциты имели больший MCV и MCH. MCHC на протяжении изучаемого гестационного возраста существенно не менялась. Значительная отрицательная корреляционная связь была найдена между гестационным возрастом и MCV, MCH.

Для крови плода и новорожденного характерно одновременное наличие клеток разных популяций, отличающихся размерами и характером продуцируемого гемоглобина. В связи с этим RDW у них выше, чем у детей более старших возрастов и взрослых людей.


Характеристика эритроцитов новорожденных детей


Эритроциты новорожденного ребенка отличаются от эритроцитов детей более старшего возраста и взрослых по многим параметрам. Неонатальные эритроциты имеют больший на 21 % средний корпускулярный объем, на 13 % большую площадь поверхности, на 11 % больший диаметр и содержат больше гемоглобина. Средний корпускулярный объем (MCV) эритроцитов доношенного ребенка при рождении составляет по данным различных авторов от 99 до 128 мкм3, в среднем 106-114 мкм3. Хотя существуют значительные вариации в величине MCV, было отмечено, что MCV меньше, чем 94 мкм3 свидетельствует о том, что новорожденный ребенок имеет или характерный признак L-талласемии, или дефицит железа. MCV у недоношенных детей, как ранее отмечалось, значительно выше, чем у доношенных детей, особенно у детей со сроком гестации меньше 33 недель. К концу первой недели жизни уже отмечается небольшое снижение MCV, в дальнейшем эта тенденция сохраняется и к окончанию неонатального периода MCV, достигает в среднем 95 мкм3. Еще одна особенность периферической крови новорожденных детей – большое количество молодых эритроидных клеток. Количество ретикулоцитов в крови составляет, по мнению многих авторов 10-50 ‰. Необходимо отметить, что в крови новорожденных детей, по сравнению с взрослыми, больше менее зрелых ретикулоцитов. Также в периферической крови встречаются более молодые формы клеток – нормоциты. К концу раннего неонатального периода количество ретикулоцитов снижается до 7-10 ‰ .

Наряду с большими вариациями в размерах эритроцитов у новорожденных существуют значительные различия по форме.

Клетки неправильной формы и клетки-мишени в большем количестве, чем у взрослых содержаться в периферической крови новорожденных, особенно недоношенных детей. При исследовании влажных препаратов крови обнаружено, что процент дисковидных эритроцитов составлял в среднем 43 %, в то время как у взрослых – 78 %. Остальное количество эритроцитов составляли различные типы клеток неправильной формы.

Агрегация эритроцитов у доношенных детей, менее выражена, чем у взрослых. Особенно выражено снижение агрегации у недоношенных детей. Это ослабление агрегации у маловесных детей связывают с меньшим содержанием в крови фибриногена, и в меньшей степени, некоторых других плазменных белков (иммуноглобулинов, альбумина, трансферрина), которые при агрегации образуют мостики между эритроцитами. Эти особенности могут иметь определенное значение в меньшей склонности недоношенных детей к тромботическим проявлениям. Однако, учитывая определенную роль агрегации эритроцитов в коагуляции, ее ослабление может иметь значение в развитии внутричерепных кровоизлияний. Обычно агрегация эритроцитов происходит в венозной части сосудистого русла, где кровоток и давление ниже, чем в артериальной части. Однако агрегация эритроцитов может происходить и в других участках кровообращения при патологических состояниях сопровождающихся снижением кровотока, как при шоке. Увеличение агрегации эритроцитов, связанное с высоким уровнем фибриногена, может вызвать замедление скорости кровотока. Указанный механизм рассматривается как один из возможных факторов в патогенезе циркуляторных и тромбоэмболических осложнений при септицемии, беременности, диабете. Кроме того, важно учесть, что переливание плазмы взрослых доноров, содержащей большее количество плазменных белков, или трансфузия декстранов может усиливать агрегацию эритроцитов у новорожденных детей.

Вязкость крови существенно увеличивается при повышении гематокрита. При высоком гематокрите, отмечаемом у новорожденных детей, важной характеристикой эритроцитов, влияющей на вязкость крови, является деформабильность (проявление способности эритроцитов к деформации в ответ на силы, действующие на клетку). С ее уменьшением – растет вязкость крови, и наоборот. Максимальные требования к деформабильности клеток предъявляются на участке быстрого кровотока в крупных сосудах, и при прохождении через узкие капилляры и синусоиды селезенки, имеющих просвет 3-12 мкм. Изменения, уменьшающие деформабильность эритроцитов могут приводить к значительным расстройствам перифирической циркуляции, росту сосудистого сопротивления, увеличению нагрузки на сердце. Это также может вызывать повреждение эритроцитов. Деформабильность эритроцитов является важной детерминантой, определяющей продолжительность жизни клетки. Удаление эритроцитов из циркуляции, рассматривается как последствие уменьшения деформабильности, что делает клетки более чувствительными к секвестрации в селезенке и других органах с экстраординарно узкими сосудами.

Средняя толщина, индекс площади поверхности, осмотическая резистентность эритроцитов новорожденных детей и взрослых равны, тогда как отношение площади поверхности к объему неонатальных эритроцитов значительно ниже, а минимальный цилиндрический диаметр больше по сравнению с клетками взрослых. Эти параметры объясняют сниженную фильтрационную способность, повышенное аспирационное давление и более короткую продолжительность жизни неонатальных эритроцитов. По мнению О. Linderkamp и H. J. Meiselman больший минимальный цилиндрический диаметр неонатальных эритроидных клеток ограничивает их пассаж через селезенку, где пролонгированная секвестрация объясняет их сниженную продолжительность жизни. Этому же способствует более гетерогенная популяция эритроцитов новорожденного, наличие в ней субпопуляций клеток большого объема, которые могут снижать время фильтрации для всей популяции эритроцитов.

Увеличение плотности эритроцита способствует снижению его деформабильности, а, следовательно, и продолжительности жизни клетки. С другой стороны известно, что плотность эритроцитов (отношение массы клетки к ее объему) увеличивается с возрастом. Вода теряется, в то время как клеточный гемоглобин остается сохранным. Помимо снижения содержания воды в клетке старение эритроцитов сопровождается уменьшением активности ферментов мембраны эритроцита, способности к восстановлению метгемоглобина, следовательно, нарушается функциональная активность клетки. Происходит снижение уровня фосфорных эфиров, 2,3-дифосфоглицерата, повышается связь этого соединения с гемоглобином, наблюдается сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево, в связи, с чем ухудшается отдача кислорода тканям. Изменяется также структура и химический состав мембраны: падает уровень содержания липидов, воды, нарушается ее проницаемость. Причиной разрушения эритроцита является неспособность восстанавливать структурные компоненты – белки и липиды.

В норме стареющие эритроциты разрушаются в селезенке, печени и костном мозге клетками фагоцитирующих мононуклеаров. Мало измененные эритроциты разрушаются в селезенке. Клетки с поврежденной поверхностью могут гемолизироваться и внутрисосудисто, 10 % из которых путем фагоцитоза.


Использование автоматических анализаторов для определения эритроцитарных показателей крови

На протяжение многих лет при оценке показателей крови у новорожденных детей основными ориентирами являлись нормативы, разработанные в нашей стране А.Ф. Туром, Н.П. Шабаловым, 1970; Е.Н. Мосягиной, 1969, а за рубежом - Y. Matoth et al., 1971, F.A. Oski, D.G. Natan, 1972, P.R. Dallman, 1979.

В настоящее время качество и информативность анализов крови значительно повысилась в связи с внедрением в лабораторную практику автоматических счетчиков крови. Использование последних существенно увеличило объем получаемой информации, стало возможным получение ранее не определяемых в повседневной практике показателей.

Современные гематологические анализаторы, в отличие от трудоемких, занимающих много времени ручных и полуавтоматических методов исследования, позволяют исследовать до 100 и более проб в час, при этом используется небольшое количество крови (10-150 мкл). Особым преимуществом автоматического анализа является высокая точность, поскольку анализу подвергается несколько тысяч клеток. Исследование крови новорожденных детей, проведенное на наиболее распространенных анализаторах показало, что коэффициент вариации уровня гемоглобина составляет всего 1,1 %, количества эритроцитов – 1,7 %, гематокрита 1 % .

В большинстве современных счетчиков крови используется метод электрического импеданса или принцип оптической детекции. Следует заметить, что во многих автоматических анализаторах одновременно используются оба принципа, иногда в сочетании с другими, например цитохимическими методами окраски ретикулоцитов, лейкоцитов. Гематологические анализаторы позволяют не только посчитать количество клеток, но и оценить их объем.

К эритроцитарным параметрам, получаемым при автоматическом анализе, относят: RBC – количество эритроцитов крови (10¹²/л), HGВ – гемоглобин г/л, HCT – гематокрит, выражается в виде индекса в системе СИ или в процентах, MCV – средний корпускулярный объем (средний объем эритроцита), выражается в кубических микрометрах (мкм3) или в фемтолитрах, MCH - среднее содержание гемоглобина в эритроцитах, измеряется в пикограммах, MCHC – средняя корпускулярная концентрация гемоглобина, выражается в граммах на децилитр, или г/литр - в системе СИ.

Эритроцитарные индексы, такие как MCV, MCH, MCHC, предложенные в 1929 г. M. Wintrobe, до сегодняшнего дня не утратили своего диагностического значения, так как они характеризуют сами клетки, а не их количество. К наиболее диагностически значимым относятся MCV, MCHC и анализ распределения эритроцитов по объему. В современных приборах MCV определяется очень точно и в широком диапазоне - от 25-30 до 300 мкм3.

Повышенное MCV, как ранее было сказано, отмечается у недоношенных детей, особенно с низкими сроками гестации. Состояния, сопровождающиеся значимым увеличением числа ретикулоцитов (кровопотеря, гемолиз) могут приводить к повышению MCV, что связано с большим объемом этих клеток, достигающих 140-150 мкм3. Повышение MCV может быть обусловлено также стрессовым (шунтовым) эритропоэзом, с выходом в кровь боле крупных эритроцитов. Другими причинами, приводящими к увеличению MCV являются фолиево-дефицитные состояния и недостаточное количество витамина В12. Реже это обусловлено апластичекими анемиями, как например, при анемии Блекмана-Даймонда, сопровождающейся макроцитозом. Ложное повышение MCV может происходить в случае присутствия эритроцитарных агглютининов, объем которых выше 140 мкм3 . Агглютинины воспринимаются прибором как одна большая клетка, если их размер меньше верхнего порога эритроцитарного канала, а как ранее было сказано, верхний предел эритроцитарного канала может достигать 300, и даже 360 мкм3. Часто сохранение и измерение таких проб крови при температуре 37 0С, способствует получению правильных результатов. Выраженная гипергликемия, с уровнем глюкозы больше 600 мг/дл может вызвать ложное завышение MCV и гематокрита, что связано с быстрым набуханием эритроцитов при разведении изотоничским раствором.

В постнатальном периоде происходит снижение, высоких при рождении значений MCV. Это с одной стороны связано с избавлением от стрессовых эритроцитов, произведенных в ходе родов, а с другой стороны отражает изменения в типе гематопоэза, с переходом на продукцию гемоглобина взрослого типа. Среди причин, приводящих к снижению MCV у новорожденных и детей первых месяцев жизни, чаще отмечается железодефицитная анемия, особенно у недоношенных детей. Также это может быть обусловлено α-талассемией. По данным C.A. Thomas, 1996, с умеренным микроцитозом протекает анемия при воспалительных заболеваниях. Снижение среднего корпускулярного объема эритроцитов может также происходить в результате значимой фрагментации эритроцитов. Важно отметить, что при наследственном микросфероцитозе уменьшение диаметра эритроцитов не сопровождается снижением MCV.

Необходимо иметь в виду, что MCV может иметь нормальное значение у пациентов с одновременно выраженным макроцитозом и микроцитозом.

MCH и MCHC являются расчетными эритроцитарными параметрами. Первый показатель рассчитывается делением количества гемоглобина в
100 мл крови на число эритроцитов в том же объеме крови:


.


Этот показатель аналогичен цветовому показателю и с учетом его величины анемии подразделяются на нормо-, гипо- и гиперхромные. MCHC отражает степень насыщения эритроцита гемоглобином и расчитывается прибором по формуле:


.


Предельная загрузка эритроцита гемоглобином у взрослого человека при нормальном объеме клетки 36 г/л. Большее количество гемоглобина в эритроците возможно в результате увеличения его объема. Так как MCHC представляет собой не процент, а отношение веса к объему, термин средняя концентрация гемоглобина в эритроците не точен, в связи с тем, что касается не одного эритроцита, а 100 мл эритроцитной массы. Указанные показатели являются чувствительным тестом при нарушениях гемоглобинообразования. Информативность их при железодефицитных состояниях составляет 85 %. При гипохромных анемиях снижение MCH более значительно, чем уменьшение среднего объема клеток. MCHC является очень ценным эритроцитарным показателем, позволяющим оценить степень клеточной гидратации. При потери клеткой воды величина MCHC повышается, и наоборот, MCHC уменьшается при клеточном отеке. Взаимосвязь эритроцитарных показателей выражается формулой:


.


Современные гематологические анализаторы позволяют качественно оценить распределение клеток по объему с построением гистограмм (типа кривых Прайс-Джонса).

Гистограмма распределения эритроцитов по объему, по сравнению с кривой распределения клеток по диаметру, имеет свои особенности:

1. Так как клетки значительно более сильно отличаются друг от друга по объему, кривая распределения эритроцитов по этому параметру значительно шире.

2. Гистограмма распределения клеток по объему имеет выраженную правую асимметрию, тогда как классическая кривая Прайс-Джонса симметрична и подчиняется закону нормального распределения.

3. В тех случаях, когда кривая распределения эритроцитов по диаметру имеет несколько вершин, "объемная" гистограмма может оказаться с одной широкой вершиной.

Ширину распределения эритроцитов по объему (RDW) вычисляют по коэффициенту вариации эритроцитометрической кривой и выражают в процентах. У здоровых людей этот показатель варьирует от 11,5 % до 14,5 %.

Распределение эритроцитов по объему у здоровых людей имеет унимодальный характер. То есть форму одиночного пика. При увеличении степени анизоцитоза гистограмма становится более широкой в основании. В зависимости от величины объема эритроцитов можно выделить следующие варианты кривых: гомогенный микроцитарный – при талассемии, гомогенный нормоцитарный – при острой кровопотере, гемолизе; гомогенный макроцитарный – при апластических анемиях, миелодиспластическом синдроме. При увеличении степени анизоцитоза выделяют гетерогенный микроцитарный, гетерогенный макроцитарный и гетерогенный нормоцитарный варианты гистограмм. Бимодальные гистограммы анемичных пациентов могут указывать на наличие аномальных популяций эритроцитов. Плато слева от пика свидетельствует о присутствии эритроцитарных фрагментов, а два пика эритроцитов, один из которых больше 140 мкм3, указывает на наличие эритроцитарных агглютининов.


Показатели красной крови у здоровых новорожденных детей

В связи с интересом к пуповинной крови, как источнику пригодных для трансплантации ранних гемопоэтических предшественников, работ по ее изучению, в том числе с использованием автоматических гематологических анализаторов много. Ниже в табл. 4 приведены основные эритроцитарные показатели пуповинной крови полученные с использованием современных лабораторных технологий.

Таблица 4

Гематологические параметры пуповинной крови

доношенных здоровых детей (референтные данные)


Показатели
Paterakis et al.

(1993)
Boulot et al.

(1993)
Diagne et al.

(1995)
Walka MM et al.

(1998)

RBC 1·10¹²/л
4,420,35
-
4,30,4
4.6 (3.9-5.5)

HGB (г/дл)
15,61,2
13,91,6
15,31,3
15.7 (12.5-18.2)

HСТ (%)
51,04,5
41,34,9
49,05,0
-

MCV (фл)
119,14,8
109,09,8
112,06,0
106 (95-113)

MCH (пг)
36,41,6
38,74,0
36,22,2
33.8 (30.3-36.4)

MCHC (г/дл)
30,61,3
33,31,4
30,91,3
-