Тема занятия экстрагенитальная патология и беременность

Вид материала

Документы

Содержание Мотивационная характеристика темы Цель занятия Требования к исходному уровню знаний Учебный материал Послеродовые язвы. Послеродовой эндометрит. Послеродовый салъптгоофорит — Послеродовой параметрит Послеродовой пельвиоперитонит — Послеродовые тромбофлебиты Послеродовой сепсис — Эвисцерация (эвентрация). Самоконтроль усвоенной темы

Подобный материал:

• Курс лечебного факультета акушерство, 9.87kb.
• Расписание лекций по акушерству для студентов 5 курса педиатрического факультета, 14.31kb.
• Методические указания для студентов по дисциплине гематология, 318.3kb.
• Патология, 445.47kb.
• Расписание лекций по акушерству для студентов 4 курса I, II, III потоков лечебного,, 29.38kb.
• Тема занятия, 17.54kb.
• Методические разработки уроков Конспект №      Тема занятия, 127.13kb.
• 1 11 Тема 2 12 тема 3 13 Тема 4 14 Тема 5 15 Тема 6 17 Тема 7 20 Тема 8 22 Тема, 284.17kb.
• Ревенская Любовь Семёновна Класс: 8 Тема учебного занятия: Смеси Продолжительность, 101.75kb.
• Ревенская Любовь Семёновна Класс: 8 Тема учебного занятия: Вода в природе. Получение, 79.49kb.

Тема занятия 6: ПАТОЛОГИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА. ПЛОДОРАЗРУШАЮШИЕ ОПЕРАЦИИ

Общее время занятий

На занятие отводится пять академических часов.

Мотивационная характеристика темы

Важная проблема акушерства — послеродовые инфекционные заболева­ния, даже несмотря на то, что в их предупреждении, диагностике и лечении достигнуты значительные успехи. Поздно диагностируемые, неправильно или недостаточно активно леченые эти заболевания могут привести к инвалидиза-ции больных или материнской смертности.

Врачу необходимо знать показания, условия и технику выполнения пло-доразрушающих операций, применение которых необходимо, чтобы избежать тяжелого родового травматизма у матери

Цель занятия:

Изучить классификацию, клинику, диагностику и методы лечения после­родовых инфекционных осложнений. Знать показания к хирургическим вмешательствам и их объем. Знать факторы риска развития послеродовой инфекции и методы ее профилактики. Изучить основные виды плодоразрушающих опера­ций, показания и условия для их проведения, возможные осложнения.

Задачи занятия

Студент должен знать

1. Классификацию послеродовой инфекции.

2. Отдаленные и ближайшие осложнения послеродовой инфекции.

3. Факторы риска развития септической инфекции.

4. Объем хирургического вмешательства при послеродовом эндометрите.

5. Показания и условия для проведения плодоразрушающих операций.

6. Основные виды операций и инструменты для их проведения.

7. Возможные осложнения при производстве плодоразрушающих опера­ций, их профилактику, лечение.

Студент должен уметь:

1. Оценить клинические симптомы послеродовой инфекции.

2. Оценить показания к хирургическому лечению.

3. Выписать рецепты на наиболее часто употребляемые препараты.

4. Составить план комплексного лечения послеродового инфекционного осложнения.

5. По данным жалоб, анамнеза и объективного обследования установить внутриутробную гибель плода.

6. Подобрать инструменты для проведения различных видов плодораз­рушающих операций.

7. На фантоме имитировать технику проведения плодоразрушающих операций.

61

Требования к исходному уровню знаний

Студент должен знать течение нормального послеродового периода, фи­зиологические процессы, происходящие в половых органах, эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других системах.

Для изучения темы занятия необходимо повторить анатомию костного таза и внутренних половых органов, знать характеристику плода как объекта родов.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Анатомия наружных и внутренних половых органов.

2. Строение молочной железы.

3. Течение нормального послеродового периода.

4. Анатомия костного таза.

5. Особенности строения скелета доношенного новорожденного.

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Классификация гнойно-септических осложнений послеродового пе­риода.

2. Факторы, предрасполагающие к развитию инфекции в послеродовом периоде.

3. Основные симптомы развивающегося эндометрита.

4. Методы объективного обследования, применяемые для подтвержде­ния диагноза послеродового осложнения,

5. Осложнения послеродового эндометрита.

6. Симптомы перитонита после операции кесарева сечения.

7. Симптомы генерализованных форм послеродовой инфекции (сепси­са).

8. Симптомы лактационного мастита.

9. Принципы лечения послеродовых гнойно-септических заболеваний.

10. Роль хирургического лечения послеродовых гнойно-септических за­болеваний.

11. Лекарственные препараты, применяемые для лечения послеродовых инфекций.

12. Методы лечения при тромбофлебите вен таза, матки, конечностей.

13. Методы лечения лактационных маститов.

14. Показания к прекращению лактации.

15. Методы прекращения лактации.

16. Профилактические мероприятия в акушерском стационаре для преду­преждения гнойно-септических послеродовых заболеваний.

17. Операции, предназначенные для уменьшения объема плода.

18. Операции, предназначенные для расчленения плода.

19. Инструменты, необходимые для проведения плодоразрушающих опе­раций.

20. Краниотомия. Показания, условия, техника операции.

21. Декапитация. Показания, условия, техника операции.

62

22. Спондилотомия. Показания, условия, техника операции.

23. Эвисцерация и эвентрация. Показания, условия, техника операции.

24. Когда проводят плодоразрушающие операции на живом плоде?

25. В каких случаях производится клейдотомия. Техника операции.

26. Осложнения со стороны матери и плода при плодоразрушающих опе­рациях.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Патология послеродового периода

Послеродовыми инфекционными заболеваниями называют заболевания, снизанные с перенесенными родами и вызванные различными микроорганиз­мами. Входными воротами инфекции могут служить места повреждения родо-вого канала или поверхность плацентарной площадки. Большая частота после­родовых инфекций обусловлена снижением факторов иммунитета в связи с бе­ременностью и родами. Анемии, токсикозы, кровотечения, оперативное родо-разрешение, особенно кесарево сечение, дефекты плаценты — вот предраспо­лагающие факторы с точки зрения возможности развития гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде.

Для клинических целей пользуются классификацией А.В. Бартельса и С.'.В. Сазонова.

Первый этап — инфекция ограничена областью родовой раны: послеро­довой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шей­ке матки).

Второй этап — инфекция распространилась за пределы раны, но осталась локализованной: метрит, параметрит, тазовый тромбофлебит, тромбофлебит пен ног, аднексит, пельвиоперитонит.

Третий этап — инфекция по клиническим проявлениям близка к генера-иичованной: разлитой послеродовой перитонит, септический шок, прогресси­рующий тромбофлебит.

Четвертый этап — генерализованная инфекция: сепсис без видимых метастазов, сепсис с метастазами.

Послеродовые язвы. Представляют собой инфицированные травматиче­ские повреждения кожи промежности, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Границы их четкие, несколько отечны, с воспалительной инфильтрацией ткани вокруг, дно язвы покрыто грязно-серым налетом с участками некроза. В основном клиника проявляется местными симптомами, общее состояние боль­ных страдает мало.

Основные принципы лечения послеродовых язв заключаются в местном применении антисептических и противовоспалительных средств, ферментов (рипсин, химотрипсин), ультрафиолетового облучения.

Послеродовой эндометрит. Представляет собой воспаление слизистой оболочки матки. При инфицировании внутренней поверхности матки в воспа-нигельный процесс вовлекаются обрывки отпадающей оболочки, сохранившиеся и окончания желез эндометрия и прилегающий слой миометрия. Клиника эн-мометрита проявляется на 2-3 день после родов. Общее состояние ухудшается.

63

Температура 38-39°С. Пульс соответствует температуре. Отмечается познабли-вание, сухость во рту, адинамия. Дыхание учащено. Изменения крови (лейко­цитоз, сдвиг влево). Матка чувствительна при пальпации. Лохии мутные. Ос­новные принципы лечения заключаются в кюретаже матки с целью удаления детрита, в проведении антибактериальной, инфузионной, десенсибилизирую­щей и общеукрепляющей терапии. Высокоэффективно использование открыто­го и закрытого внутриматочного диализа с антибиотиками и антисептиками.

Послеродовый салъптгоофорит — это воспаление, при котором инфек­ция распространяется из полости матки в маточные трубы и яичники.

Клиническая картина развивается обычно на 7-10 день после родов. Са­мочувствие родильницы резко ухудшается, отмечается тахикардия, повышение температуры до 40°С с ознобом. Появляются боли в нижних отделах живота. Могут быть симптомы раздражения брюшины. Придатки на стороне поражения утолщены, резко болезненны Часто отмечается двухсторонний характер пора­жения.

Лечение на I этапе консервативное: антибиотикотерапия, дезинтоксика-ционные средства, анальгетики, жаропонижающие, общеукрепляющая терапия, иммунотерапия. При локализации процесса с образованием пиосальпинкса или пиовара проводится лапаротомия и удаление пораженных придатков, при во­влечении в процесс матки — экстирпация матки, дренирование малого таза в обоих случаях.

Послеродовой параметрит представляет собой распространение воспа­лительного процесса на околоматочную клетчатку, что чаще всего развивается как следствие разрывов шейки матки, внутриматочных вмешательств, травм влагалища.

Клиника проявляется на 10-12 сутки после родов. Процесс начинается с озноба, повышения температуры до 39-40°С. При влагалищном исследовании определяется инфильтрат между боковой поверхностью матки и стенкой таза. При двустороннем параметрите матка отодвигается вверх и кзади. Пальпаторно определяется единый воспалительный конгломерат. Может образоваться абс­цесс, который вскрывается в брюшную полость, влагалище, мочевой пузырь, прямую кишку.

Лечение проводится так же, как и лечение салышнгоофорита. При воз­никновении абсцесса должно быть произведено его вскрытие с последующим дренированием.

Послеродовой пельвиоперитонит — это воспаление брюшины, ограни­ченное полостью малого таза. Чаще вследствие несостоятельности швов на матке или неадекватной терапии послеродового эндометрита, параметрита или сальпингоофорита.

Клиническая картина чаще всего развивается к 3-4 дню после родов. За­болевание, как правило, начинается остро, с повышения температуры до 39-40°С. При этом возникают боли внизу живота, метеоризм. Может быть тошнота, рвота, отмечаются симптомы раздражения брюшины в нижних отде­лах живота. Матка, которая является источником инфекции, увеличена, болез-

64

ненна. Процесс может привести к образованию ограниченного абсцесса или за­вершиться рассасыванием инфильтрата. Лечение комплексное, включает ак­тивную антибактериальную терапию, дезинтоксикацию. Лечение направлено на терапию заболевания, приведшего к пельвиоперитониту, при отсутствии эф­фекта от консервативного лечения — операция.

Послеродовые тромбофлебиты представляют собой инфицирование ра­нее существовавших или возникновение новых тромбов в результате воспале­ния.

Основные формы тромбофлебитов следующие: тромбофлебит вен матки, глубоких вен таза, вен ног.

Клиника метротромбофлебита, как правило, проявляется на фоне метро-эндометрита. Матка увеличена, болезненна, на поверхности ее определяются и шитые тяжи, пальпация матки болезненна.

Тромбофлебит глубоких вен таза обычно развивается к концу второй не­дели после родов и характеризуется ухудшением общего самочувствия, повы­шением температуры с ремиссиями, ознобами. При влагалищном исследовании пораженные вены определяются в виде извитых болезненных тяжей.

При поражениях вен ног отмечаются боли в ноге, повышение температу­ры, озноб. Спустя 1-2 дня появляется отек конечности. При вовлечении в про­цесс вен голени отмечается болезненность икроножных мышц. Для всех видов фомбофлебитов характерны гиперкоагуляция и воспалительные изменения анализов крови.

Осложнением тромбофлебита может быть отрыв тромба с возникновени­ем эмболии ветвей легочной артерии. Лечение тромбофлебитов включает в се­бя: антибактериальные средства, антикоагулянты, инфузионная терапия.

Во избежание осложнений рекомендуется соблюдение постельного ре­жима.

Разлитой послеродовой перитонит представляет собой воспаление брю­шины, связанное с дальнейшим распространением инфекции в брюшной полости. В большинстве случаев разлитой перитонит возникает после операции кеса­рева сечения. В зависимости от путей инфицирования различают три варианта патогенеза перитонита после кесарева сечения:

1. Ранний перитонит, возникающий вследствие инфицирования брюши­ны во время операции.

2. Перитонит вследствие длительно протекающего послеоперационного пареза кишечника.

3. Перитонит, развившийся вследствие расхождения швов на матке.

Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием больной. От­мечается резко выраженная тахикардия. Дыхание частое. Температура повыша­ется до 39-40°С. Отмечаются боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, прог- рессирующий парез кишечника, сухость языка. Симптомы раздражения брю­шины и напряжение мышц передней брюшной стенки могут быть выражены недостаточно четко.

Лечение разлитого послеродового перитонита заключается в безотлага-тельном удалении очага инфекции (матки с придатками). Обеспечивается дре-

65

нирование брюшной полости с промыванием дезинфицирующими растворами, с введением антибиотиков. Проводится активная антибактериальная терапия. Важнейшее значение имеет также коррекция расстройств жизненно важных ор­ганов: восстановление водно-солевого баланса, проведение дезинтоксикационной терапии, лечение нарушений деятельности сердца, легких, печени и почек.

Бактериальный шок представляет собой коллапс, вызванный токсинами разрушающихся микроорганизмов, нарушением микроциркуляции в тканях и органах вследствие образования микротромбов. Нарушение сосудистого тонуса проявляется множеством вторичных изменений нейровегетативных, эндокрин­ных и других функций организма. Эти процессы ведут к тяжелым поражениям жизненно важных органов.

Клиническая картина характеризуется внезапным подъемом температуры до высоких цифр, ознобом, интенсивным потоотделением. Затем на фоне сни­жения температуры тела развивается гипотензия. Характерны — тахикардия, поверхностное частое дыхание, бледность кожных покровов, мышечные боли, резкая слабость. Появляются петехиальные кровоизлияния, отмечается олигу-рия. В поздней стадии бактериального шока отмечается дальнейшее снижение артериального давления, увеличение одышки, появление цианоза, похолодание конечностей. Появляется беспокойство, затемнение сознания, отмечается об­щий геморрагический диатез с выраженной кровоточивостью из ран и уколов, развитие геморрагических некрозов кожи. Прогрессивно уменьшается количе­ство выделяемой мочи вплоть до анурии. Наличие почечной недостаточности является одним из характерных симптомов шока.

Лечение бактериального шока включает в себя следующие мероприятия: 1) восстановление основных функций организма (дыхание, кровообращение, водно-солевой баланс); 2) восстановление ОЦК; 3) введение кортикостероидов; 4) введение гепарина, борьба с ацидозом; 5) массивная антибиотикотерапия; 6) ликвидация очага инфекции (матка и придатки).

Послеродовой сепсис — максимальная степень распространения в орга­низме инфекции, характеризующаяся токсемией микробного и тканевого про­исхождения.

Различают две формы послеродового сепсиса: без метастазов — септице­мию, с метастазами - септикопиемию.

Клиническая картина сепсиса характеризуется крайне тяжелым общим состоянием больной. Температурная кривая носит гектический характер. Пульс резко учащен. Отмечаются потрясающие ознобы. Кожные покровы землистого оттенка. Выраженное обезвоживание. Отмечается увеличение селезенки. Живот несколько вздут. Могут быть поносы токсического происхождения. Диагноз сепсиса может быть поставлен на основании обнаружения микробов в крови при бактериологическом исследовании.

Септикопиемия характеризуется образованием метастатических гнойных очагов в различных органах, при этом наблюдается соответствующие симпто­мы со стороны пораженных органов. Септикопиемия чаще всего развивается как последующий этап септицемии.

66

Летальность при наличии септического процесса до настоящего времени остается высокой. Принципы лечения послеродового сепсиса соответствуют принципам лечения бактериального шока.

Послеродовые маститы. Послеродовой (лактационный) мастит - воспале­ние молочной железы, связанное с внедрением различных возбудителей. Вход­ные ворота чаще всего — трещины сосков.

По клиническому течению выделяют серозные, инфильтративные и гнойные (инфильтративно-гнойные, абсцедирующие, флегмонозные и гангре­нозные) маститы.

Клиника серозного и инфильтративного маститов характеризуется вне-запным подъемом температуры до 38-40°, иногда с ознобом. Появляется общая слабость, головная боль, боль в молочной железе. При пальпации в одной из долек обнаруживается уплотнение с гиперемией кожи в данной области. При развитии инфильтративного мастита определяется ограниченный, плотный, болезненный инфильтрат. Клиническая картина гнойного мастита характеризуется повышением температуры с большими размахами, ознобами. Общее состоя­ние значительно ухудшено. Молочная железа увеличена, кожа гиперемирована, имеет синюшный оттенок. Пальпируется инфильтрат с четкими границами, оп­ределяется флюктуация. Могут увеличиться регионарные лимфоузлы.

Флегмонозный мастит представляет собой слияние нескольких очагов на-гноения в одной молочной железе. Общие принципы лечения маститов вклю­чают: антибактериальное лечение, дезинтоксикационную терапию, симптома-шческие средства, местную терапию. При гнойном мастите лечение хирурги­ческое. Вскрытие гнойников производится радиальными разрезами с после­дующим дренированием в сочетании с антибактериальным лечением. При тя­желом течении мастита возникает необходимость в подавлении лактации, для че! о применяется бромокриптин, бромэргон, достинекс.

Плодоразрушающие операции

Плодоразрушающими операциями называются такие операции, при по­мощи которых производится уменьшение частей плода до величины, создаю­щей возможность для его прохождения через естественные родовые пути.

Плодоразрушающие операции делятся на три группы:

1. Операции, уменьшающие объем плода. При выполнении этих опера­ций те или иные полости тела освобождаются от содержащихся в них органов: при краниотомии удаляется вещество мозга, при экзентрации - органы брюш­ной или грудной полости.

2. Операции расчленения плода для извлечения его по частям. К этой I руппу операций относятся декапитация, спондилотомия и экзартикуляция.

3. Операции, уменьшающие объем тела за счет максимального увеличе­ния подвижности между отдельными частями тела плода: клейдотомия или пе­релом ключицы тупым путем, пункция черепа при гидроцефалии, переломы костей конечностей.

Наиболее частая операция — краниотомия, так как плод в 96% случаев находится в головном предлежании. Значительно реже приходится оперировать

67

на туловище или конечностях плода. В связи с этим обычно все плодоразру-шающие операции разделяют на эмбриотомию, к которой относят все операции на туловище, шее и конечностях плода, и краниотомию.

Показания ко всем плодоразрушающим операциям следующие:

1. Наличие мертвого или нежизнеспособного плода-урода при угрозе ро­дового травматизма у матери (клинически или анатомически узкий таз, сла­бость родовой деятельности, ведущая к чрезмерному затягиванию родов, разги-бательные предлежания головки и т.д.).

2. Общими условиями для плодоразрушающих операций являются:

3. Мертвый плод (как исключение на живом плоде иногда производится перелом ключицы при чрезмерно больших размерах плечевого пояса плода).

4. Размер истинной конъюгаты должен быть не менее 6 см, иначе будет невозможным извлечение даже уменьшенного в размерах плода.

5. Раскрытие шейки матки должно быть не менее 6 см.

6. Плодный пузырь должен отсутствовать или быть вскрыт перед опера­цией.

7. Все шюдоразрушающие операции (кроме перелома ключицы) должны производиться под наркозом.

Краниотомия. Краниотомия — это наиболее распространенная операция, при помощи которой достигается уменьшение объема предлежащей или после­дующей головки и производится ее извлечение в спавшемся состоянии.

Краниотомия производится при наличии мертвого плода, при клинически или анатомически узком тазе, высокой ригидной промежности, рубцовых су­жениях влагалища, разгибательных предлежаниях головки, опухолях влагали­ща и матки. Краниотомия на живом плоде может производиться при точном ус­тановлении диагноза врожденных уродств плода.

Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищные зеркала, пулевые щипцы или щипцы Мюзо, ножницы, ложка Фолькмана, кюретка, перфоратор (копьевидный — Бло или трепановидный — Феноменова), краниокласт Брауна.

Для производства краниотомии, кроме соблюдения общих для всех пло­доразрушающих операций условий, необходимо обеспечить надежную фикса­цию головки плода. При высоко расположенной головке эта фиксация осущест­вляется ассистентом, который прижимает головку ко входу в малый таз со сто­роны передней брюшной стенки.

Краниотомия состоит из трех этапов:

1. Перфорация головки.

2. Удаление головного мозга.

3. Краниоклазия.

Перфорация головки состоит из следующих моментов:

1) введение зеркал во влагалище и обнажение головки;

2) захватывание кожи головки щипцами и ее фиксация;

3) собственно перфорация.

68

Перфорацию головки чаще производят под контролем зрения. Один из ассистентов через переднюю брюшную стенку роженицы прижимает головку плода к входу в малый таз. Второй ассистент держит введенные во влагалище зеркала. Головка захватывается двумя пулевыми щипцами (или щипцами Мюзо), кожа головки плода рассекается ножницами и несколько отслаивается от костей черепа. Под контролем зрения перфоратором через шов, родничок или глазницу проделывается отверстие, которое потом расширяется. Место перфо­рации определяется предлежанием (лобное, лицевое, затылочное) и обычно соответствует проводной точке. Реже перфорацию производят на ощупь, под контролем пальцев руки, введенной во влагалище.

Операция эксцеребрации направлена на удаление мозгового вещества через перфорационное отверстие. Эксцеребрация чаще всего производится обыч­ной кюреткой или специальными инструментами (эксцеребратор Агафонова, ложечка Феноменова).

Краниоклазия — это операция извлечения головки после перфорации и эксцеребрации с помощью специального инструмента — краниокласта. Если такой необходимости нет, ограничиваются перфорацией и эксцеребрацией, после чего плод вскоре рождается сам. Операция состоит из трех моментов:

1. Введение и размещение ложек краниокласта. Первой вводят массив­ную (сплошную) ложку под контролем руки в перфорационное отверстие. Так­же под контролем руки вводят окончатую ложку, которая располагается на головке с наружной стороны. Предпочтительно накладывать ложки на кости ли­цевого черепа, которые более прочно связаны между собой.

2. Замыкание ложек. После замыкания ложек краниокласта их прочно соединяют между собой с помощью винта.

3. Извлечение головки. После пробной тракции производят извлечение головки, направление тракций при этом такое же, как при наложении акушер­ских щипцов.

Перфорация последующей головки производится после безуспешного применения ручного пособия и гибели плода в тазовом предлежании. Перфора­ция последующей головки представляет большие трудности, чем предлежащей.Это связано с тем, что приходится проделывать отверстие через кость, а не через шов или родничок. Перед началом перфорации рекомендуется произвести рассечение кожи головки, что облегчает производство перфорации и уменьшает риск соскальзывания перфоратора.

Декапитация. Декапитация — это плодоразрушающая операция, при которой производится отделение головки от туловища. Показание к декапитации запущенное поперечное положение плода.

Декапитация производится при помощи специального инструмента — крючка Брауна. Крючок под контролем руки, введенной в полость матки, под-водят к шее плода. Острие крючка при введении обращено к ладонной поверх­ности руки, находящейся в полости матки, затем крючок осторожно поворачи-вается и им захватывается шея плода. Резкими вращательными движениями осуществляется перелом шейных позвонков, после чего крючок осторожно подтягивается книзу и натянутые им мягкие ткани шеи пересекаются тупоко-

69

нечными ножницами. Туловище плода извлекается потягиванием за выпавшую ручку. Затем выводится отделенная от туловища головка при надавливании снаружи на дно матки. При трудности извлечения ручными приемами головку перфорируют с последующей краниоклазией.

Клейдотомия. Клейдотомия — это операция рассечения ключицы, на­правленная на уменьшение окружности плечевого пояса. Клейдотомия произ­водится для облегчения выведения плечевого пояса через тазовре кольцо при сужениях таза или больших размерах плода.

Для произведения клейдотомии во влагалище вводят 4 пальца левой руки, определяют положение плечевого пояса и отношение его к тазу. Под контролем левой руки вводят тупые ножницы Феноменова и пересекают ключицу вместе с мягкими тканями. Обычно достаточно пересечения одной ключицы для умень­шения окружности плечевого пояса и прохождения его через тазовое кольцо. Если плечики все же задерживаются, аналогичным способом пересекается и другая ключица.

Спондилотомия. Операция, при которой рассекается позвоночный столб в грудной и поясничной области. Она редко имеет самостоятельное значение. Выполняется в тех случаях, когда декапитация не может быть выполнена или как предшествующий или последующий этап при эвисцерации (эвентрации). Производится при запущенном поперечном положении плода.

В зеркалах обнажается предлежащая часть позвоночника, кожу захваты­вают щипцами Мюзо. Рассекают кожу, затем позвоночный столб и после этого туловище расчленяют на две половины, которые последовательно извлекают. Если спондилотомию проводят после эвентрации, тогда через отверстие в брюшной полости или грудной клетке вводят крючок Брауна и позвоночный столб ломается как при декапитации. Мягкие ткани рассекают ножницами.

Эвисцерация (эвентрация). Операция направлена на уменьшение объема туловища плода посредством извлечения разрушенных внутренних органов. Показание: мертвый плод при поперечном положении. Выполнение этой опе­рации позволяет родоразрешить женщину в результате следующих манипуля­ций: создание возможности извлечения плода по механизму сдвоенного туло­вища; выполнение спондилотомии и разделение туловища на две половины; уменьшение объема туловища, что позволяет обхватить шейку плода и произ­вести декапитацию.

Техника операции:

- вводится левая рука во влагалище и отыскивается место для перфора­ции (грудная клетка или брюшная полость);

- под контролем руки вводится перфоратор;

- перфорация туловища в межреберном промежутке и расширение пер­форационного отверстия. При необходимости рассекают одно или два ребра;

- через перфорационное отверстие абортцангом извлекают разрушенные органы брюшной или грудной полости.

С целью своевременной диагностики возможных осложнений рекоменду­ется после каждой операции эмбриотомии производить ручное обследование полости матки и осмотр мягких родовых путей.

70

задания для самостоятельной работы студентов

1. Изучение литературы по теме занятия.

2. Сбор анамнеза у больной с послеродовым инфекционным заболевани­ем.

3. На основании жалоб, клиники, лабораторных данных установить ди­агноз послеродового инфекционного заболевания.

4. Составить план лечения больной с послеродовой инфекцией.

5. Исследование роженицы приемами Леопольда, определение положе­ния плода, предложения, позиции.

6. Определение положения предлежащей части при влагалищном исследовании

7. Отработка на фантоме техники проведения плодоразрушающих операций

Самоконтроль усвоенной темы

Ситуационные задачи

Задача1

Роды в срок, нормальные.. На 4-е сутки после родов появились трещины соска левой молочной железы. Назначено лечение. Трещины эпителизировались. и родильница с ребенком выписаны домой. На 16 сутки после родов ро­дильница поступила и роддом с жалобами на резкие боли в левой молочной железе, высокую температуру (до 39°С), озноб. Молочная железа увеличена в размерах, определяется инфильтрат размером 6x4 см в верхне-наружном квадрате, в центре инфильтрата — флюктуация. Поставьте диагноз. Определите тактику врача.

Задача 2.

Роды в срок, в родах — гипотоническое кровотечение. Произведено руч­ное обследование полости матки. Кровопотеря составила 500 мл, гемотрансфузия не проводилась. На 5-е сутки послеродового периода температура повысилась до 38°С. Пульс 106 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительных свойств. Язык чистый, влажный. Молочные железы мягкие, безболезненные. Живот мягкий, несколько болезненный в нижних отделах. Дно матки на 4 см ниже пупка. Лохии серозно-кровянистые, мутные, с запахом. Симптомов раздраже­ния брюшины нет. Мочеиспускание не нарушено. Анализ крови: Еr3,1-10 /л, Нb 96 г/л, L — 11,5-10⁹, формула со сдвигом влево, анизо- и пойкилоцитоз. Анализ мочи — без особенностей. Поставьте диагноз. Определите тактику вра­ча.

Задача 3.

Первородящая, роды длятся 38 часов. Тазовое предлежание. Воды ото­шли сутки назад. Сердцебиение плода не прослушивается. Эндометрит в родах. Плод родился до уровня затылка и дальнейшее его продвижение затруднено. Масса плода — более 4 кг. Раскрытие шейки матки полное. Поставьте диагноз. Определите тактику врача.

71

Задача 4

Первородящая, роды длятся 36 часов Стимуляция родовой деятельности малоэффективна. Таз нормальный. Воды излились 26 часов тому назад. Имеют­ся гнойные выделения из влагалища. Сердцебиение плода не прослушивается. Раскрытие шейки матки 8 см. Головка большим сегментом во входе в малый таз. Определите тактику врача.

ЛИТЕРАТУРА

1 Бодяжина В И, Жмакин К Н, Кирющенков А П Акушерство — М Медицина, 1986

2 Акушерство / Под ред В И Ельцова-Стрелкова —М Изд-воУДН, 1987

3 Малиновский М С Оперативное акушерство —М,1974

4 Серов В Н , Стрижаков А Н, Маркин С А Практическое акушерство — М Ме­дицина, 1989