Тема занятия экстрагенитальная патология и беременность

Вид материала

Документы

Содержание В родах, в раннем послеродовом периоде. синдром двс Задачи занятия Студент должен уметь Требования к исходному уровню знаний Учебный материал Принципы лечения II. Кровотечения во второй половине беременности и в родах. III. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. VI. Геморрагический шок Ситуационные задачи

Подобный материал:

• Курс лечебного факультета акушерство, 9.87kb.
• Расписание лекций по акушерству для студентов 5 курса педиатрического факультета, 14.31kb.
• Методические указания для студентов по дисциплине гематология, 318.3kb.
• Патология, 445.47kb.
• Расписание лекций по акушерству для студентов 4 курса I, II, III потоков лечебного,, 29.38kb.
• Тема занятия, 17.54kb.
• Методические разработки уроков Конспект №      Тема занятия, 127.13kb.
• 1 11 Тема 2 12 тема 3 13 Тема 4 14 Тема 5 15 Тема 6 17 Тема 7 20 Тема 8 22 Тема, 284.17kb.
• Ревенская Любовь Семёновна Класс: 8 Тема учебного занятия: Смеси Продолжительность, 101.75kb.
• Ревенская Любовь Семёновна Класс: 8 Тема учебного занятия: Вода в природе. Получение, 79.49kb.

Тема занятия 2. КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ,

В РОДАХ, В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ. СИНДРОМ ДВС

Общее время занятий — 5 часов.

Мотивационная характеристика темы

Акушерские кровотечения — серьезная патология, осложняющая течение беременности и родов и угрожающая здоровью, а иногда и жизни матери и плода. Данное осложнение беременности и родов требует срочной госпитали­зации и оказания неотложной помощи. Знание клиники, профилактики, мер не­отложной помощи при данной тяжелой акушерской патологии необходимо в практической деятельности врача.

Это определяет актуальность рассматриваемой темы для врача-лечебни­ка. Изучаемая тема имеет связи с другими темами программы: течение и веде­ние III периода родов; аномалии родовой деятельности; невынашивание и пе­рекашивание беременности; гестозы; акушерский травматизм; родоразрешаю-щие операции, а также опирается на знания, полученные студентами на других кафедрах - нормальной анатомии, гистологии, фармакологии, топографической анатомии, патологической анатомии.

Цель:

Ознакомить студентов с причинами акушерских кровотечений, их клини­кой, диагностикой, осложнениями (геморрагический шок, синдром ДВС), мето­дами оказания неотложной помощи.

Задачи занятия

Студент должен знать причины кровотечений в I и II половине бере­менности, в родах, послеродовом периоде, их клинические проявления, методы диагностики и лечения, меры профилактики.

Студент должен уметь собрать анамнез, провести клинический осмотр, определить необходимый объем дополнительных методов обследования, обос­новать диагноз и провести дифференциальный диагноз, оказать основные виды неотложной помощи: произвести наружные методы акушерского обследования, оценить состояние плода, объем кровопотери, произвести катетеризацию моче­вого пузыря, определить признаки отделения последа, владеть наружными ме­тодами выделения отделившегося последа, методикой наружного массажа мат­ки, введением утеротонических средств, измерением АД и частоты пульса, про­водить осмотр и оценку материнской поверхности плаценты; составить про­грамму инфузионно-трансфузионной терапии.

Требования к исходному уровню знаний

Для полного усвоения темы студент должен повторить:

1. Анатомию малого таза (кафедра нормальной анатомии).

16

2. Методы диагностики, в том числе гемостазиограмму (кафедра пропе­девтики внутренних болезней).

3. Лекарственные препараты, механизм их действия (кафедра фармако­логии).

4. Топографию органов малого таза (кафедра топографической анато­мии).

5. Технику хирургических вмешательств (кафедра хирургии).

6. Механизм свертывания крови, механизм мышечного сокращения (ка­федра нормальной физиологии).

7. Патофизиологические основы нарушения свертывающей системы кро­ви (кафедра патологической физиологии).

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Анатомия матки и придатков.

2. Кровоснабжение внутренних половых органов.

3. Иннервация мочеполовой системы.

4. Механизм сокращения маточной мускулатуры и остановки кровотече­ния.

5. Факторы свертывающей и противосвертывающей системы.

6. Что такое коагулограмма, ее показатели в норме.

7. Перечислить утеротонические препараты, механизм их действия, до­зы.

8. Топографическая анатомия сосудов, питающих матку.

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Кровотечения в I половине беременности, не связанные с патологией плодного яйца (причины, диагностика, лечение).

2. Клиника, лечение, диагностика внематочной беременности.

3. Самопроизвольный аборт. Клиника. Неотложная помощь.

4. Диагностика и лечение шеечной беременности.

5. Пузырный занос: клиника, диагностика, лечение.

6. Предлежание плаценты — этиопатогенез, классификация, клиника.

7. Диагностика предлежания плаценты. Акушерская тактика.

8. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиопатогенез. Клиника.

9. Диагностика преждевременной отслойки плаценты. Акушерская так­тика.

10. Кровотечения до отделения последа. Причины. Диагностика. Неот­ложная помощь.

11. Кровотечения после отделения последа. Причины. Диагностика. Не­отложная помощь.

12. Гипотонические кровотечения. Причины. Методы остановки.

13. Коагулопатические кровотечения. Острый и хронический синдром ДВС.

17

14. Диагностика коагулопатических кровотечений. Лечение в зависимо­сти от стадии синдрома ДВС.

15. Геморрагический шок. Определение понятия. Причины.

16. Стадии геморрагического шока. Критерии диагностики.

17. Лечение геморрагического шока.

18. Методы определения объема кровопотери.

19. Профилактика акушерских кровотечений.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

I. Кровотечения во время беременности.

1. Кровотечения в первой половине беременности, не связанные с пато­логией плодного яйца.

К этой группе патологических состояний относятся эрозия шейки матки, полипы шейки матки, рак шейки матки, травмы влагалища, варикозное расши­рение вен наружных половых органов и влагалища.

Диагноз устанавливается при осмотре, обследовании с помощью зеркал. Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики, приме­няется кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из цервикального канала, биопсия шейки матки с гистологическим исследованием материала.

Лечение эрозий шейки матки во время беременности консервативное (ванночки с дезинфицирующим раствором, мазевые тампоны). Полипы, как правило, требуют хирургического лечения в стационаре — производится поли-пэктомия с помощью осторожного откручивания с обязательным гистологиче­ским исследованием. При раке шейки матки, обнаруженном в I половине бере­менности, показано лечение в онкологическом стационаре с производством ра­дикальной операции — расширенной экстирпации матки. При механической травме восстанавливают нарушенную целостность тканей. При повреждении венозных сплетений кровотечение останавливают обкалывающими швами или перевязкой вен.

2. Кровотечения в первой половине беременности, связанные с патоло­гией плодного яйца: нарушенная внематочная беременность, шеечная беремен­ность, пузырный занос.

А. Внематочная (эктопическая) беременность — заболевание, при кото­ром имплантация оплодотворенной яйцеклетки происходит вне полости матки.

Классификация эктопической беременности: трубная (ампулярная, ист-мическая и интерстициальная), яичниковая, брюшная, в рудиментарном роге матки. Среди причин данной патологии часты воспалительные процессы в при­датках матки, аборты, генитальный инфантилизм, эндометриоз, перенесенные операции на внутренних половых органах, нарушение гормональной функции яичников; кроме того, внематочная беременность может быть обусловлена па­тологией яйцеклетки. При имплантации плодного яйца в слизистой оболочке маточной трубы (наиболее частая локализация) мышечный слой трубы гипер­трофируется, но не может обеспечить нормальные условия для развития плод­ного яйца, и на 4-6 неделе происходит прерывание беременности.

18

Причина прерывания — нарушение целости плодовместилища, если раз­рывается наружная стенка, возникает разрыв трубы, а при нарушении внутрен­ней стенки происходит трубный аборт.

Клиническая картина разрыва маточной трубы — внезапные интенсив­ные боли внизу живота с иррадиацией в эпигастральную область, плечо и ло­патку (френикус-симптом); чувство давления на прямую кишку; тошнота, рво­та; частый слабый пульс, падение артериального давления, холодный пот; перитонеальные симптомы в нижней части живота; возможна потеря сознания.

При прерывании беременности по типу трубного аборта ведущий сим­птом — мажущие кровянистые выделения на фоне задержки очередной менст­руации на 6-8 недель; наличие вероятных признаков беременности; положи­тельные иммунологические реакции на беременность; величина матки меньше предполагаемого срока беременности, односторонние схваткообразные или по­стоянные боли, боли при смещении шейки матки; односторонний аднекстумор, определяемый при влагалищном исследовании; общие нарушения - ухудшение общего состояния, тошнота, жидкий стул, метеоризм.

Диагностика: точная оценка данных анамнеза, комплексная оценка кли­нических симптомов в динамике, определение признаков беременности. Уточ­няют диагноз дополнительные методы - УЗИ, лапароскопия, кульдоцентез, ди­агностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистологическим исследованием соскоба, определение хорионического гонадотропина в моче.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) позволяет получить темную жидкую кровь с мелкими сгустками.

Гистологическое исследование соскоба эндометрия выявляет наличие де-цидуальной ткани без ворсин хориона.

Принципы лечения: все больные с подозрением на внематочную беремен­ность подлежат госпитализации; при установлении диагноза показано хирурги­ческое вмешательство. Объем операции при трубной беременности — удаление маточной трубы или консервативно-пластическая операция.

Б. Выкидыш (аборт) — наиболее частая причина кровотечений из поло­вых путей при беременности. Абортом считается прерывание беременности в первые 22 недели. Причины самопроизвольного прерывания беременности: инфантилизм, пороки развития матки, истмикоцервикальная недостаточность, опухоли, нейротрофические повреждения эндометрия при искусственных абор­тах, патологических родах, инфекционные заболевания, воспалительные забо­левания половых органов, нарушение функционального состояния желез внут­ренней секреции, стрессовые ситуации, экстрагенитальная патология, наруше­ния системы мать-плацента-плод, хромосомные нарушения.

В течение самопроизвольного аборта различают следующие стадии: аборт угрожающий, аборт начавшийся, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт.

Диагностика: кровотечение из половых путей, в большинстве случаев со­провождающееся схваткообразными болями, при наличии субъективных и объ­ективных признаков беременности.

19

Принципы лечения — беременные с любой клинической формой преры­вания должны лечиться в стационаре. При угрожающем и начавшемся аборте (с незначительными кровянистыми выделениями) показан постельный режим и консервативная терапия по сохранению беременности.

При аборте в ходу и неполном аборте срочная остановка кровотечения осуществляется путем выскабливания слизистой оболочки полости матки и удаления плодного яйца, массивное кровотечение — показание для гемотранс-фузии.

При полном выкидыше показана ревизия полости матки во избежание от­даленных осложнений (воспалительный процесс, кровотечение, плацентарный полип, хорионэпителиома).

В. Шеечная беременность возникает при имплантации и развитии плод­ного яйца в канале шейки матки, которая в силу анатомических и функцио­нальных особенностей не может служить плодовместилшцем. Прерывание ше-ечной беременности всегда приводит к сильному, опасному для жизни кровоте­чению из сосудов шейки матки, поврежденных ворсинами хориона.

Шейка матки при данной патологии приобретает бочкообразную форму, наружный зев располагается эксцентрично, стенки шейки растянуты, истонче­ны. Тело матки более плотное, чем шейка, и меньше ее по размерам. Кровяни­стые выделения яркие, пульсирующей струйкой. Ввести палец в шеечный канал при исследовании, как правило, невозможно. Лечение — операция экстирпации матки, проводимая по экстренным показаниям.

Г. Пузырный занос — заболевание, при котором происходит перерожде­ние ворсинок хориона и превращение их в гроздьевидные образования, состоя­щие из прозрачных пузырьков, заполненных светлой жидкостью, содержащей альбумин и муцин.

Этиология заболевания полностью не уточнена. Возможно вторичное по­ражение ворсин вследствие децидуального эндометрита или первичное пора­жение плодного яйца.

Симптоматика и диагностика: ведущий симптом — кровотечение после 2-3 месячной задержки менструации, иногда сопровождающееся выходом пу­зырьков; отсутствие признаков плода в полости матки; величина матки превы­шает срок беременности, выражен ранний гестоз, отсутствие сердцебиения и шевеления плода, высокие уровни хорионического гонадотропина в крови и моче (в 50-100 раз выше нормы), данные УЗИ.

Лечение заключается в удалении пузырного заноса из матки. При бере­менности малых сроков производится инструментальное удаление (вакуум-аспирация, кюретаж полости матки).

При больших размерах пузырного заноса и отсутствии кровотечения применяют средства, сокращающие матку, а при обильном кровотечении и от­сутствии условий для опорожнения матки через влагалище показано абдоми­нальное кесарево сечение, которое позволяет быстро опорожнить матку с наи­меньшей потерей крови.

20

II. Кровотечения во второй половине беременности и в родах.

1. Предлежание плаценты — патология, при которой плацента прикреп­ляется в нижнем сегменте матки (в области внутреннего зева, т.е. на пути рож­дения ребенка).

Различают неполное и полное (центральное) предлежание плаценты.

При полном (центральном) предлежании плацента полностью перекрыва­ет внутренний зев, при неполном — частично. При этом различают боковое предлежание (плацента опускается примерно на 2/3 внутреннего зева) и краевое предлежание (к внутреннему зеву подходит только край плаценты). Прикреп­ление плаценты в области нижнего маточного сегмента без захвата внутреннего зева называется низким прикреплением.

Причины: патологические изменения слизистой оболочки матки дистро­фического характера, особенно у часто и многорожавших, вследствие абортов, операций, воспалительных процессов; изменений самого плодного яйца, при которых трофобласт поздно приобретает протеолитические свойства.

Симптоматика. Ведущий симптом — постоянные или рецидивирующие кровотечения, без болей, преимущественно во второй половине беременности или в родах, обычно на фоне нормального тонуса матки. Для центрального предлежания более типичны интенсивные кровотечения во время беременно­сти, для бокового — в конце беременности или в родах, при краевом предлежа­нии или низком прикреплении плаценты - в конце периода раскрытия.

Причины кровотечения — нарушение связи между детским местом и плацентарной площадкой, т.к. нижний сегмент матки во время беременности сокращается и растягивается, а плацента не обладает способностью к сокраще­нию. Кровотечение происходит из разрушенных маточных сосудов, вскрыв­шихся межворсинчатых пространств.

Тяжесть состояния женщины соответствует объему наружного кровоте­чения. Обычно при усилении родовой деятельности кровотечение усиливается.

При предлежании плаценты часто наблюдается неправильное положение или предлежание плода, так как предлежащая ткань плаценты мешает правиль­ному вставлению предлежащей части.

В результате повторных кровотечений, уменьшения дыхательной поверх­ности плаценты, выключения части сосудов из маточно-плацентарного крово­обращения, в результате отслойки детского места плод испытывает кислород­ное голодание — развивается внутриматочная гипоксия, задержка роста внут­риутробного плода.

Диагностика основывается на анамнестических данных, указаниях на отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, повторные кровотече­ния во время беременности; при наружном акушерском исследовании выявля­ется высокое стояние предлежащей части плода, тазовое предлежание или по­перечное положение плода. При внутреннем исследовании определяется тестоватость, пастозность, пульсация в сводах, при наличии проходимости цервикального канала обнаруживается плацентарная ткань, полностью или частично перекрывающая внутренний зев.

21

Объективный и безопасный метод диагностики — ультразвуковое иссле­дование, определяющее локализацию плаценты. Из других дополнительных методов исследования можно использовать тепловидение, многоканальную ре-огистерографию, радиоизотопную плацентографию.

Принципы лечения: в случае кровотечения из половых путей во время беременности - госпитализация. В стационаре — оценка общего состояния, ге-модинамики и объема потерянной крови; выявление вида предлежания плацен­ты (влагалищное исследование производится только при развернутой операци­онной); оценка состояния плода.

Лечение беременных может быть консервативным только при незначи­тельной кровопотере, не вызывающей анемизации женщины, учитывается срок беременности (менее 36 недель), степень предлежания плаценты (неполное). Проводится интенсивное наблюдение, назначаются токолитики, гемотрансфузия.

Тактика родоразрешения зависит от силы кровотечения, состояния бере­менной или роженицы, вида предлежания и акушерской ситуации.

Операция кесарева сечения показана при полном (центральном) предле-жании плаценты, при неполном предлежании и кровопотере более 250 мл или наличии поперечного, косого положения или тазового предлежания плода.

При неполном предлежании плаценты, затылочном предлежании плода, кровопотере менее 250 мл, стабильной гемодинамике роженицы производится ранняя амяиотомия. В случае прекращения кровотечения роды ведутся выжи­дательно, при продолжающемся кровотечении показано оперативное родораз-решение.

В последовом и раннем послеродовом периоде возможно гипо- или ато­ническое кровотечение.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — это отделение плаценты, прикрепленной в верхнем сегменте матки, во время бере­менности или в 1-П периодах родов.

Причины данной патологии — ЕРН-гестозы, приводящие к разрыву ка­пилляров плацентарной площадки; травмы; короткая пуповина, запоздалое вскрытие плодного пузыря; после рождения первого плода при многоплодной беременности; дегенеративные и воспалительные процессы в матке и плаценте.

Преждевременная отслойка плаценты бывает полной и частичной. Кли­нические проявления выражены, если отслаивается 1/4-1/3 площадки плаценты и более.

Частичная отслойка плаценты на небольшом участке, как правило, не опасна для матери и плода и распознается только во время осмотра родившего­ся последа.

Отслойка значительной части плаценты приводит к образованию ретроп-лацентарной гематомы между стенкой матки и отделившейся частью плаценты, гематома постепенно увеличивается и способствует дальнейшей отслойке. Зна­чительная и полная отслойка плаценты представляет большую опасность для матери и плода. Для матери — геморрагический шок, коагулопатические кро­вотечения. Для плода — внутриутробная гипоксия, тяжесть которой пропор-

22

циональна протяженности отслойки. При вовлечении в процесс более 50% по­верхности плаценты плод обычно погибает.

Симптоматика: остро возникающие сильные боли с первоначальной ло­кализацией в области расположения плаценты с постепенным распространени­ем на все отделы. При истечении крови наружу болевой синдром выражен меньше.

При осмотре матка напряжена, болезненна при пальпации, увеличена в размерах, иногда асимметрична. Кровотечение из влагалища различной интен­сивности, при этом тяжесть состояния женщины не соответствует объему на­ружного кровотечения. Косвенные признаки нарастающего геморрагического шока — бледность кожных покровов, тахикардия, одышка, снижение артери­ального давления.

Развиваются симптомы внутриутробной гипоксии плода или он быстро погибает.

Как осложнение (при длительном периоде времени до родоразрешения) могут развиться симптомы коагулопатии и тромбоцитопении.

Диагностика в типичных случаях основана на совокупности перечислен­ных признаков. Трудности возникают при отсутствии наружного кровотечения, общем тяжелом состоянии женщины, которое обусловлено не только отслойкой плаценты, но развивающейся анурией, комой и другими осложнениями. Наряду с клиническими признаками преждевременная отслойка нормально располо­женной плаценты достоверно диагностируется с помощью УЗИ. Дифференци­альная диагностика проводится с предлежанием плаценты, разрывом матки, синдромом сдавления нижней полой вены.

Акушерская тактика — немедленная госпитализация; в стационаре — оп­ределение гемоглобина и гематокрита, контроль артериального давления и пульса, четкое определение объема кровопотери, оценка состояния плода.

Родоразрешение должно осуществляться по жизненным показаниям со стороны женщины в течение часа. Выжидательная тактика оправдана при час­тичной непрогрессирующей отслойке плаценты, удовлетворительном состоя­нии матери и плода. В подобных случаях в первом периоде родов производится ранняя амниотония для прекращения прогрессирования отслойки; в случае воз­никновения осложнения в конце I или во II периоде родов, при наличии усло­вий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути показана одна из родоразрешающих операций — акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец; при наличии мертвого плода — плодоразрушающая операция. При отсутствии условий для быстрого родораз­решения через естественные родовые пути показано немедленное родоразре-шение путем операции кесарева сечения, что осуществляется по витальным по­казаниям со стороны матери, поэтому состояние и жизнеспособность плода в таких случаях во внимание не принимаются. Во время операции (как и при ро-доразрешении через естественные родовые пути) производится ручное отделе­ние и выделение последа, профилактика гипотонического кровотечения, кон­троль за состоянием свертывающей системы крови.

23

Продолжающееся кровотечение, признаки синдрома ДВС, наличие матки Кювелера — показания для экстирпации с последующей коррегирующей тера­пией коагулопатии.

III. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

При каждых родах в последовом периоде выделяется определенное коли­чество крови.

Физиологическая кровопотеря — количество крови, теряемой роженицей при физиологических условиях в последовом периоде — условно составляет 0,3-0,5% веса роженицы. Практически это означает потерю 100-300 мл. Крово­потеря до 400 мл считается пограничной, более 400 мл — патологической.

1. Кровотечения до рождения последа чаще всего связаны с нарушением процесса отделения и выделения последа. Причины данной патологии — не­достаточность сократительной активности матки; спазм шейки матки; предше­ствующие заболевания и операции, приводящие к патологии эндометрия (атро­фия, рубцы, эндометрит, субмукозная миома матки); аномалии прикрепления плаценты.

Основной симптом: кровотечение из половых путей после рождения ре­бенка при задержке в матке всей плаценты или ее части.

Во избежание осложнений после рождения ребенка опорожняют мочевой пузырь и наблюдают за признаками отделения плаценты, достаточно 2-3 при­знаков, чтобы установить, что плацента отделилась.

При отделившейся плаценте, которая самостоятельно не рождается, при­бегают к выделению последа наружными приемами с осмотром материнской поверхности. Недопустимо пытаться выделить послед наружными приемами при кровотечении и отсутствии признаков отделения плаценты. В таких случа­ях показана операция ручного отделения плаценты и выделения последа. Пока­зания к подобному неотложному вмешательству — кровопотеря, превышающая физиологическую, ухудшение общего состояния роженицы при отсутствии на­ружного кровотечения, продолжительность последового периода более 30-40 минут при отсутствии кровотечения.

Наружное кровотечение может отсутствовать при ущемлении отделивше­гося последа вследствие спазма внутреннего зева или рогов матки. Матка при этом увеличивается в размерах, приобретает шаровидную форму, становится напряженной. У роженицы отмечаются явления острой анемии. Принципы ле­чения в данном случае — спазмолитики, атропин, обезболивающие средства или наркоз для снятия спазма, после чего послед выделяется сам или с помо­щью наружных приемов.

Кровотечение при отсутствии признаков отделения плаценты наблюдает­ся при приращении плаценты.

Различают ложное и истинное приращение плаценты. При ложном при­ращении или плотном прикреплении плаценты ворсины хорошо проникают в глубокий базальный слой децидуальной оболочки; отделение плаценты от стенки матки возможно только с помощью операции ручного отделения пла­центы.

24

Истинное приращение плаценты встречается в трех вариантах — placenta accreta (ворсины только контактируют с эндометрием, не внедряясь в него), placenta increta (ворсины проникают в миометрий), placenta percreta (ворсины прорастают миометрий до париетальной брюшины).

Приращение плаценты может быть полным и частичным. Кровотечение появляется при частичном плотном прикреплении, когда отслаивается часть плаценты, нормально связанная с децидуальной оболочкой. На участке прира­щения плаценты мышечные волокна матки не сокращаются, сосуды остаются открытыми и обильно кровоточат.

Диагноз основан на клинической картине и подтверждается отсутствием признаков отделения плаценты. Лечение — ручное отделение плаценты и вы­деление последа. При истинном приращении плаценты единственный метод ос­тановки кровотечения — экстренная операция — надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

2. Кровотечение после рождения последа.

Источником кровотечения может быть добавочная доля плаценты, ос­тавшаяся в матке после рождения последа. Диагноз устанавливается при тща­тельном осмотре последа. В данной ситуации показано ручное обследование стенок полости матки с удалением остатков плаценты.

Кровотечение, связанное с задержкой частей последа в матке может раз­виться и в более поздние сроки послеродового периода. При этом также произ­водится опорожнение матки, причем по прошествии 10-15 часов после родов применяют инструментальное обследование стенок матки больной тупой кю­реткой (кюретаж).

Наиболее часто в раннем послеродовом периоде возникают гипотониче­ские кровотечения в связи со снижением тонуса матки. Атония — полная поте­ря тонуса миометрия — очень редкая патология.

Причины гипотонии: утомление мышцы матки после длительных тяже­лых родов; чрезмерное растяжение мышцы матки при многоводии, многопло­дии, крупном плоде; скопление сгустков крови в полости матки; очень быстрое окончание родов; дистрофические, рубцовые, воспалительные процессы после абортов, родов; опухоли; патологическое прикрепление плаценты (в нижнем маточном сегменте); неправильное ведение III периода родов.

Клиника: кровотечение после рождения последа, одномоментное массив­ное, либо повторными порциями по 50-150 мл при недостаточном сокращении матки.

Диагноз устанавливается на основании клиники кровотечения и объек­тивных данных состояния матки — при пальпации она большая, расслабленная, сокращается на некоторое время при массаже через переднюю брюшную стен­ку.

Дифференциальная диагностика проводится с травматическими повреж­дениями тканей родового канала и нарушением коагуляции.

Акушерская тактика: опорожнение мочевого пузыря; холод на нижние отделы живота; наружный массаж матки; введение сокращающих матку средств (окситоцин 1 мл или метилэргометрин 1 мл 0,02% раствора одномо-

25

ментно в вену в 20% растворе глюкозы); ручное обследование полости матки с массажем матки на кулаке. Безуспешность проведенных операций — показание к хирургическому лечению.

Наложение клемм по Генкелю, Квантилиани, Бакшееву, поперечного шва по Лосицкой, тампонада матки должны использоваться как временная мера при подготовке к операции.

Операция выполняется в объеме перевязки маточных сосудов или над-влагалищной ампутации, или экстирпации матки — в зависимости от степени кровопотери, состояния жизненно важных систем организма, отсутствия или наличия синдрома ДВС, геморрагического шока. К хирургическому вмеша­тельству следует приступить своевременно, до значительной кровопотери, пре­вышающей 1200 мл.

Необходимый компонент эффективного лечения кровотечений в после­довом и раннем послеродовом периоде — адекватная по объему и времени ин-фузионная терапия, направленная на восполнение кровопотери, профилактику геморрагического шока. Переливается донорская кровь, ее препараты, колло­идные и кристаллоидные растворы в количествах и соотношениях, определяе­мых степенью кровопотери и состоянием женщины.

Причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут служить травмы мягких родовых путей (шейки матки, стенок влагалища, промежности) и разрыв матки.

Диагноз устанавливается при обязательном осмотре с помощью зеркал. Кровотечение останавливается ушиванием разрывов.

Кровотечения, связанные с нарушением свертывающей системы крови, возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плацен­ты, эмболии околоплодными водами, длительном пребывании мертвого плода в матке, тяжелых гестозах, при разрыве матки (как результат массивной кровопо­тери при гипотонии матки), врожденных и приобретенных дефектах в системе гемостаза (болезнь Виллебранда и др.).

Характерная клиническая картина — обильное кровотечение из матки в начале с рыхлыми сгустками, а затем жидкой кровью при хорошо сократив­шейся матке; затем присоединяются гематомы в местах инъекций, петехиаль-ная сыпь, появляются симптомы тяжелой недостаточности жизненно важных органов — олигурия, нарушения мозгового кровообращения, нарушения функ­ции дыхания и др.

Тромбогеморрагии, профузные кровотечения, дистрофия органов, инток­сикация организма — результат синдрома диссеминированного внутрисосуди-стого свертывания (синдрома ДВС).

Синдром ДВС — это неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в ток крови активаторов ее свертывания и агрегации тромбоцитов, образования тромбина, активацией и истощением свертывающей, фибринолитической, калликреинкининовой и других систем, образованием в крови множества микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроцир­куляцию в органах.

Острая форма синдрома ДВС развивается при преждевременной отслойке

26

нормально расположенной плаценты, аномалиях ее прикрепления и отделения, кесаревом сечении, разрывах матки и мягких тканей родового канала, эмболии околоплодными водами, гипотоническом кровотечении, послеродовом эндо­метрите, сепсисе.

Развитию хронической формы синдрома ДВС способствуют тяжелые формы позднего гестоза, мертвый плод.

Выделяют следующие стадии синдрома ДВС: 1) гиперкоагуляция и агре­гация тромбоцитов; 2) переходная с нарастанием коагулопатии и тромбоцито-пении; 3) глубокая гипокоагуляция вплоть до полной несвертываемости крови; 4) восстановительная или, при неблагоприятном течении, фаза исходов и ос­ложнений.

Диагностика основана на данных клинических и лабораторных исследо­ваний. Гиперкоагуляция выявляется по немедленному свертыванию крови в иг­ле или пробирке — время свертывания менее 5 мин, тромбиновое время менее 24 с. Для второй фазы характерна разнонаправленность сдвигов — по одним тестам определяется гиперкоагуляция, по другим — гипокоагуляция. В III фазе удлиняется время свертывания, снижается число тромбоцитов (менее 50-10⁹/л), снижается концентрация фибриногена, повышается уровень фибринолиза и со­держание продуктов деградации фибрина, выявляются признаки микрогемоли­за. При полном несвертывании крови сгусток вообще не образуется, время свертывания крови более 60 мин.

Принципы лечения основаны на активной тактике ведения:

1. Устранение причин, вызвавших нарушение коагуляции (быстрое ро-доразрешение через естественные родовые пути или кесарево сечение). Экс­тирпация матки производится как вынужденная мера, применяемая по жизнен­ным показаниям, в случае продолжающегося некупируемого кровотечения.

2. Комплекс противошоковой терапии, нормализация центральной и пе­риферической гемодинамики.

3. Восстановление гемостаза с учетом стадии синдрома ДВС.

Для купирования шока используют инфузии солевых растворов, реопо-лиглюкин, альбумин, растворы декстранов с гепарином, введение глкжокорти-коидов в больших дозах внутривенно струйно.

На фоне кровотечения и дефекта коагуляции применяют свежую донор­скую кровь или свежецитратную кровь, тромбоцитарную массу, ингибиторы протеаз — контрикал, трасилол, гордокс, нативную замороженную и сухую плазму (до 600-800 мл), альбумин, криопреципитат.

VI. Геморрагический шок — клиническая категория, обозначающая кри­тическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции, синдром полиорганной и поли­системной недостаточности.

К развитию геморрагического шока приводят аборты, внематочная бере­менность

, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально рас­положенной плаценты, родовые травмы, гипотонические послеродовые крово­течения, коагулопатии, кровопотери после хирургических вмешательств.

27

В патогенезе патологии основную роль играет несоответствие между низким ОЦК и емкостью сосудистого русла.

К развитию шока обычно приводят геморрагии, превышающие 1000 мл или 20% ОЦК.

В клинике геморрагического шока выделяют следующие стадии:

- 1 стадия — компенсированный шок, развивается при потере 15-25% (в среднем 20%) ОЦК. Наблюдается бледность кожных покровов, запустение кожных вен на руках, тахикардия до 100 уд. в 1 мин.; умеренная олигоурия. Ар­териальная гипотония до 100 мл рт. ст. Концентрация гемоглобина 90 г/л.

- 2 стадия — декомпенсированный обратимый шок — при кровопотере 30-35% ОЦК. Отмечается акроцианоз на фоне бледности кожных покровов, снижение АД до 80-90 мм рт. ст., выражена тахикардия (120-130 уд. в мин.), снижено ЦВД (ниже 60 мм вод. ст.), олигоурия менее 30 мл/час. Жалобы на слабость, головокружение, потемнение в глазах.

- 3 ст. — декомпенсированный необратимый шок — при кровопотере более 50% ОЦК. Артериальное и центральное венозное давление падает ниже критических цифр; пульс учащается до 140 уд. в мин. и выше. Анурия. Ступор. Потеря сознания. Крайняя бледность кожных покровов, холодный пот.

Комплекс лечебных мероприятий при геморрагическом шоке:

1) акушерские пособия и операции до остановки кровотечения;

2) оказание анестезиологического пособия;

3) непосредственное выведение из состояния шока.

Один из основных методов лечения геморрагического шока — инфузи-онно-трансфузионная терапия для восполнения ОЦК и ликвидации гиповоле-мии, повышения кислородной емкости крови, нормализации реологических свойств крови и ликвидацию нарушений микроциркуляции, коллоидно-осмотическую коррекцию и устранение нарушений свертывания крови.

Вопрос об объеме инфузии решается на основе учтенной кровопотери и данных клиники.

Существуют прямые и непрямые методы определения объема кровопоте­ри. К прямым относят колориметрический (извлечение крови из пропитавших­ся материалов с последующим определением концентрации и перерасчетом на потерянный объем), метод измерения электропроводности крови; гравиметри­ческий (взвешивание окровавленного материала).

К непрямым относят визуальный метод, метод оценки кровопотери по клиническим признакам, методы измерения объема крови с помощью индика­тора, определение шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического АД; в норме — меньше единицы): определение плот­ности крови и гематокрита.

При небольшой кровопотере (до 15% ОЦК или 1000 мл) переливания крови не требуется. Общий объем вводимых растворов (коллоидов, кристал­лоидов) должен составлять 150% кровопотери. Соотношение солевых и плаз-мозамещающих растворов 1:1.

При потере крови, равной 1500 мл общий объем инфузии должен в 2 раза превышать объем кровопотери. Коллоидные и кристаллоидные растворы вво-

28

дятся в соотношении 1:1. Осуществляется переливание консервированной до­норской крови в объеме 40% потерянной.

При кровопотере, превышающей 1500 общий объем перелитой жидкости в 2,5 раза превышает кровопотерю, солевые и коллоидные растворы вводятся в соотношении 1:2. Гемотрансфузия составляет не менее 70% объема кровопоте­ри.

Прямое переливание крови осуществляется при уровне гемоглобина ниже 70 г/л, количестве эритроцитов менее 1,5х10⁹/л, коагулопатическом кровотече­нии.

Скорость инфузии при наличии геморрагического шока должна достигать 200 мл/мин.

Наряду с проведением инфузионной терапии при развитии геморрагиче­ского шока необходимо вводить глюкокортикоидные гормоны, сердечные средства, гепатотропные препараты, антигистаминные, снижающие перифери­ческую вазоконстрикцию, корригировать нарушения свертывающей системы крови под контролем коагулограммы.

Профилактика акушерских кровотечений начинается в женской консуль­тации с тщательного обследования беременных, формирования групп риска, проведения курсов профилактического лечения, плановой дородовой госпита­лизации за 2-3 недели до предполагаемого срока родов.

Важная роль отводится правильному ведению родов, предупреждению патологической кровопотери, своевременному и адекватному ее возмещению, своевременному радикальному оперативному лечению.

задания для самостоятельной работы студента

1. Работа в отделении патологии беременности — изучение анамнеза у беременных с изучаемой патологией, симптомов заболевания с выделением наиболее характерных клинических проявлений, проведение специального акушерского исследования с оценкой данных, ознакомление с дополнительны­ми методами исследования — амниоскопией, ультразвуковой диагностикой, записью сердцебиения внутриутробного плода.

2. Работа в учебной комнате — изучение вопросов этиологии и патогене­за акушерских кровотечений, работа на фантоме - освоение наружных методов выделения отделившегося последа, методики прижатия брюшной аорты, ос­мотра родовых путей с помощью зеркал.

3. Работа в родильном зале под руководством преподавателя — выделе­ние из матки отделившегося последа; осмотр последа, оценка его целости; из­мерение кровопотери, оценка реакции организма на кровопотерю; определение показаний к инфузионно-трансфузионной терапии.

самоконтроль усвоения темы Ситуационные задачи

Задача 1.

Прервобеременная, 23 года, послупила в стационар с жалобами на боли внизу живота и обильное кровотечение из влагалища. Менструальная функция

29

не нарушена. Последняя менструация 8 недель назад.

Бимануально: влагалище узкое. Шейка матки конической формы, наруж­ный зев закрыт. Матка увеличена соответственно 7 неделям беременности, под­вижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не определяются. Своды сво­бодные. Выделения кровянистые, обильные.

Диагноз. План ведения.

Задача 2.

Повторнородящая, 32 года. Роды третьи, срочные. Положение плода про­дольное, головка плода подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту, ритмичное, ясное. Через 2 часа после начала схваток начались кровянистые выделения из половых путей, которые усилились к моменту по­ступления в клинику.

Внутренне исследование: влагалище свободное, шейка сглажена, раскры­тие зева 8 см. Плодный пузырь цел. Справа в зеве определяются оболочки, сле­ва — край плаценты. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз. Мыс крестца не достижим.

Диагноз. План ведения родов.

Задача 3.

Повторнобеременная, 30 лет, поступила в стационар по поводу острых болей в животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища, на­чавшихся час назад.

Во второй половине беременности отмечались избыточная прибавка веса, белок в моче и повышение артериального давления.

При поступлении общее состояние роженицы тяжелое. Пульс 100 уд. в мин, слабого наполнения, АД 90/60 мм рт. ст. Матка неправильной формы, рез­ко напряжена, болезненна при пальпации. Положение плода из-за напряженной матки определить не удается. Сердцебиение плода не выслушивается. Выделе­ния из влагалища кровянистые, скудные.

Внутреннее исследование: влагалище рожавшей. Шейка сглажена, рас­крытие 2 см плодный пузырь цел, резко напряжен. Плацентарная ткань не оп­ределяется.

Диагноз. Акушерская тактика.

Задача 4.

Роженица, 31 год. В анамнезе одни роды, два искусственных аборта. На­стоящая беременность протекала без осложнений. Родился живой мальчик, массой 300 г. Через 15 минут после рождения ребенка началось умеренное кро­вотечение.

Диагноз. Дифференциальный диагноз. Неотложная помощь.

Задача 5.

Родильница, 38 лет. В анамнезе 2 родов, 2 медаборта, один самопроиз­вольный выкидыш. Настоящая беременность протекала без осложнений, роды осложнились первичной слабостью родовой деятельности.

30

Послед отделился и выделился самостоятельно, при осмотре дефектов не обнаружено. Через 10 минут после рождения последа началось маточное крово-течкение.

Объективно: состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Пульс 84 уд. в мин., АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Дно матки на уровне пупка, матка мягкая, плохо контурируется. Кровопотеря 250 мл.

Диагноз. Акушерская тактика.

тестовые вопросы

1. Неполный самопроизвольный выкидыш — тактика:

а) терапия по сохранению беременности;

b) гемостатическая терапия;

с) выскабливание полости матки.

2. Для предлежания плаценты характерно:

а) внутреннее кровотечение;

Ь) наружное кровотечение;

с) высокий тонус матки;

b) головка плода прижата ко входу в таз;

е) головка плода подвижна над входом в таз.

3. Преждевременная отслойка плаценты — осложнение:

а) гестоза;

b) миопии;

с) сахарного диабета;

е) анемии.

4. При появлении кровотечения в последовом периоде необходимо: а) проверить признаки отделения плаценты;b) произвести ручное отделение последа; с) произвести наружное выделение последа.

5. Признаки гипотонического кровотечения: а) матка плотная; b) кровотечение без сгустков; с) матка дряблая; с!) кровотечение постоянное.

6. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты необходимо:

а) продолжить сохранение беременности;

b) произвести кесарево сечение;

с) проводить родовозбуждение и родоактивацию.

7. Центральное предлежание плаценты — показание: а) к плодоразрушающей операции;

31


b) к кесареву сечению;

с) к наложению акушерских щипцов.