Тема занятия экстрагенитальная патология и беременность

Вид материала

Документы

Содержание Общее время занятия Цель занятия Требование к исходному уровню знаний Учебный материал Конфигурация головки Лобное предлежание_встречается Конфигурация головки Лицевым предлежанием_будем Механизм родов. Низкое, глубокое, поперечное стояние головки. Высокое прямое стояние головки. Общее время занятия Цель занятия Учебный материал Анатомически узкий таз — Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого та­за При плоскорахитическом и простом Для биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе характер­ны Ведение родов при узком тазе. I степень несоответствия ... Полное содержание

Подобный материал:

• Курс лечебного факультета акушерство, 9.87kb.
• Расписание лекций по акушерству для студентов 5 курса педиатрического факультета, 14.31kb.
• Методические указания для студентов по дисциплине гематология, 318.3kb.
• Патология, 445.47kb.
• Расписание лекций по акушерству для студентов 4 курса I, II, III потоков лечебного,, 29.38kb.
• Тема занятия, 17.54kb.
• Методические разработки уроков Конспект №      Тема занятия, 127.13kb.
• 1 11 Тема 2 12 тема 3 13 Тема 4 14 Тема 5 15 Тема 6 17 Тема 7 20 Тема 8 22 Тема, 284.17kb.
• Ревенская Любовь Семёновна Класс: 8 Тема учебного занятия: Смеси Продолжительность, 101.75kb.
• Ревенская Любовь Семёновна Класс: 8 Тема учебного занятия: Вода в природе. Получение, 79.49kb.

Тема занятия 4. ОТКЛОНЕНИЕ ОТ НОРМАЛЬНОГО БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ (РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ, АСИНКЛИТИЧЕСКИЕ ВСТАВЛЕНИЯ, ВЫСОКОЕ ПРЯМОЕ И НИЗКОЕ ПОПЕРЕЧНОЕ СТОЯНИЕ СТРЕЛОВИДНОГО ШВА ГОЛОВКИ ПЛОДА)

Общее время занятия — 5 часов. Мотивационная характеристика темы

Отклонение от нормального биомеханизма родов — серьезная патология, осложняющая течение беременности и родов, угрожающая здоровью, а иногда и жизни матери и плода. Знание клиники, профилактики мер неотложной по­мощи при данной патологии необходимо в практической деятельности. Это оп­ределяет актуальность данной темы для врача лечебника.

Изучаемая тема имеет связь с другими темами программы (течение и ве­дение III периода родов, аномалии родовой деятельности, невынашивание и пе­рекашивание беременности, гестозы, акушерский травматизм, родоразрешаю-щие операции), а также опирается на знания, полученные студентами на других кафедрах — нормальной анатомии, гистологии, фармакологии, топографиче­ской анатомии, патологической анатомии.

Цель занятия:

Овладеть знаниями по диагностике и акушерской тактике при неправиль­ных предложениях и вставлениях головки.

Задачи, которые необходимо решить в процессе занятия

1. Разгибательные предлежания головки.

а) переднеголовное, лобное, лицевое;

б) диагностика во время беременности и родов;

в) биомеханизм родов;

г) особенности течения и ведения родов.

1.2. Асинклитические вставления головки:

а) переднетеменной и заднетеменной асинклитизм.

2. Высокое прямое стояние головки:

а) причины возникновения, диагностика и родоразрешение.

3. Низкое поперечное стояние головки:

а) причины возникновения;

б) диагностика, течение и ведение родов. Требование к исходному уровню знаний

Для полного усвоения темы студентам необходимо повторить из анато­мии строение и размеры женского таза, размеры головки плода.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Строение женского таза.

2. Плоскости женского таза и их границы.

3. Какие вы знаете размеры головки плода.

42

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Что понимают под разгибательными вставлениями головки, виды их.

2. Причины их возникновения.

3. Лобное вставление: диагностика, особенности биомеханизма, течения, ведение родов и методы родоразрешения.

4. Лицевое вставление: диагностика, биомеханизм родов, особенности течения и ведения родов, осложнения, методы родоразрешения.

5. Что такое переднеголовное вставление: диагностика, биомеханизм ро­дов.

6. Асинклитические вставления, их виды.

7. Что понимают под высоким прямым и низким поперечным стоянием головки?

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Вы должны усвоить, что к разгибательным предлежаниям головки отно­сятся переднеголовное, лобное и лицевое, они встречаются в 0,6-1,1% случаев всех родов.

Причины возникновения этих предлежаний:

1) снижение тонуса и некоординированные сокращения матки;

2) аномалии таза;

3) снижение тонуса мускулатуры тазового дна;

4) отвислый дряблый живот;

5) малые и гигантские размеры плода;

6) врожденная опухоль щитовидной железы плода.

Переднеголовное предлежание, когда спинка и затылок обращены кзади, головка находится в легкой степени разгибания (подбородок отходит от груд­ки), предлежащая часть — передняя часть темени.

Биомеханизм родов при переднеголовном предлежаний слагается из сле­дующих моментов: 1) небольшое разгибание при вступлении и прохождении через таз; 2) неправильная ротация головки (затылком кзади); 3) сгибание го­ловки; 4) разгибание головки, фиксируясь затылком в области промежности, и из-под лобка освобождается лицо и подбородок; 5) внутренний поворот плечи­ков, наружный поворот головки, рождение плечиков так же, как при затылоч­ном предлежаний.

Проводная точка — большой родничок.

Точка фиксации (две): 1) область переносья — при сгибании; 2) затылоч­ный бугор — при разгибании.

Конфигурация головки брахицефалическая. По форме она напоминает башню. Головная опухоль располагается в области большого родничка на предлежащей теменной кости.

Диагностика. О переднеголовном и о заднем виде затылочного предле­жания следует говорить только тогда, когда головка уже находится на дне таза и стоит своим стреловидным швом в прямом размере выхода таза. Между ними имеется принципиальное отличие:

43

• при переднеголовном предлежании прощупываются большой и малый роднички, причем большой ниже малого; при заднем виде прощупывается обычно только малый;

• при переднеголовном предлежании точки фиксации при прорезывании головки — надпереносье и затылочный бугор, при заднем виде — передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки;

• при переднем виде головка прорезывается окружностью, соответст­вующей ее прямому размеру; при заднем виде — соответственно среднему ко­сому размеру;

• при переднеголовном предлежании головная опухоль располагается в области большого родничка (башенная голова), при заднем — на затылке.

Течение родов имеет свои особенности: II период родов затягивается, что влечет за собой опасность гипоксии и травмы плода, с другой стороны, проре­зывание головки окружностью, соответствующей прямому размеру головки, сопровождается чрезмерным растяжением промежности и травмой.

Ведение родов

При ведении родов раньше придерживались выжидательной тактики. В настоящее время, учитывая осложнения со стороны плода, перинатальную смертность и заболеваемость в 3-4 раза выше, чем при переднем виде затылоч­ного предлежания, травматизм со стороны матери, роды при передне-головном предлежании рекомендуют закончить путем операции кесарева сечения.

Лобное предлежание_встречается редко (5% всех разгибательных пред-лежаний и 0,04-0,05% по отношению ко всем родам). Обычно оно — переход­ное от переднеголовного к лицевому. Причины: а) анатомически и клинически узкий таз; б) снижение тонуса матки и брюшного пресса; в) боковое отклонение матки; г) малые размеры плода; д) укорочение пуповины. Диагностика лобного предлежания основывается на данных аускультации, наружного и влагалищно­го исследования, УЗИ. Сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудной поверхности плода, а не спинки его. При наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой — опреде­ляется угол между спинкой плода и затылком, можно высказать лишь предпо­ложение о лобном предлежании. Однако достоверный диагноз может быть по­ставлен лишь при влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, пере-носицу; ни рот, ни подбородок не определяются.

Механизм прорезывания головки при лобном предлежании. При стоянии лобного шва какой-нибудь пункт между переносицей и подбородком, чаще верхняя челюсть, фиксируется под лонной дугой и вокруг него через промеж­ность перекатывается вся головка.

В общем, механизм родов при лобных преддежаниях складывается из следующих моментов:

- Проводная точка — корень носа.

- Точка фиксации: 1) верхняя челюсть; 2) затылочный бугор. Прорезывающаяся окружность — 35 см, соответствует размеру, среднему между прямым и большим косым.

44

Конфигурация головки: в профиль головка имеет вид треугольника с вер­хушкой у лба. Родовая опухоль образуется на лбу. Течение родов при лобном предлежании длительное, возникают травмы у матери (разрывы промежности III степени, образование пузырно-влагалищных свищей, разрывы матки) и пло­да (внутричерепная травма, асфиксия). В связи с этим, роды рекомендуют за­кончить операцией кесарева сечения.

Лицевым предлежанием_будем называть такое предлежание головки, при котором вместо затылка вперед идет личико. Принято различать первичные и вторичные лицевые предлежания. Первичные лицевые предлежания — те, ко­торые устанавливаются еще во время беременности (например, при наличии врожденного зоба или опухоли шеи плода подбородок отходит от грудки). Они наблюдаются редко. Чаще встречаются вторичные лицевые предлежания, т.е. те, которые развиваются только в процессе родового акта. Вид позиции плода при лицевых предлежаниях различают по подбородку, если он обращен кпере­ди, к лону, то это передний вид, если подбородок смотрит кзади, в сторону кре­стца — это задний вид.

Причины: 1) узкий (плоский) таз; 2) ассиметричное сокращение правой и левой половин матки; 3) понижение ее тонуса.

Механизм родов. Головка вступает в таз не стреловидным швом, а так на­зываемой лицевой линией. Эта линия идет от лобного шва по спинке носа к подбородку.

Головка, проходя через таз, проделывает следующие движения: 1) разги­бание, которое совершается от входа до дна таза; 2) правильная ротация — подбородком кпереди — на дне таза, в колене оси полости; 3) сгибание — при прорезывании через вульварное кольцо. Родовая опухоль располагается на по­ловине лица, обращенной кпереди, главным образом на подбородке, на глазах и на губах. Проводная точка — подбородок. Точка фиксации — область подъя­зычной кости. Прорезывающаяся окружность — соответствует вертикальному размеру.

Конфигурация головки — резкая долихоцефалия.

Диагностика основывается на данных наружной пальпации, аускульта­ции и влагалищного исследования, УЗИ. При наружном исследовании над вхо­дом в малый таз определяют, с одной стороны, выступающий подбородок, а с другой — ямку между затылком и спинкой. Сердцебиение плода прослушива­ется со стороны плода, а не с его спины. При влагалищном исследовании опре­деляют нос, подбородок, надбровные дуги, лобный шов. Течение родов при ли­цевом предлежании в 1,5 раза длительнее, чем при затылочном, в 2 раза выше процент родовых травм, гипоксии плода, мертворождений. Наиболее неблаго­приятно течение родов при заднем виде затылочного предлежания, при этом виде самопроизвольные роды невозможны, поэтому если головка еще не плот­но фиксирована во входе в таз, производят кесарево сечение; когда головка опущена в полость таза, показана краниотомия.

Асинклитизм (внеосевое вставление). Под асинклитизмом понимают не­правильное вставление головки во входе в таз. Головка, при нормальных усло­виях вступает в таз таким образом, что стреловидный шов находится на одина-

45

ковом расстоянии от лона и мыса — синклитическое вставление головки. Наи­более важны следующие 2 вида асинклитизма:

1. Передний асинклитизм, передне-теменное вставление, Негелевское вставление. Стреловидный шов стоит стоит ближе к мысу крестцовой кости, чем к лону, причем во вход в таз вставляется передняя теменная кость. Такая аномалия чаще встречается и связана с узким тазом.

2. Задний асинклитизм, задне-теменное вставление, лицмановское встав­ление. Стреловидный шов проходит ближе к симфизу, во вход в таз вставляется задняя теменная кость. В зависимости от степени удаленности сагиттального шва от лона можно различать три степени заднего асинклитизма: а) задне-теменное наклонение — шов проходит сейчас же за верхним краем лонной кос­ти; б) задне-теменное наклонение — стреловидный шов проходит на 1-1,5 см перед поперечным размером входа в таз; в) задне-ушное вставление — стрело­видный шов выше симфиза. Лицмановское вставление чаще встречается при плоских тазах, а также при широком тазе и маленькой головке. Роды при на­стоящем патологическом лицмановском вставлении головки самопроизвольно закончиться не могут. При фиксированном задне-теменном вставлении прибе­гают к кесареву сечению.

Низкое, глубокое, поперечное стояние головки. В некоторых случаях го­ловка по тем или иным причинам не проделывает внутреннего поворота (рота­ции), располагаясь своим стреловидным швом в поперечном размере полости таза (среднее поперечное стояние головки) или в выходе таза (низкое, низкое, глубокое, поперечное стояние головки). Чаще всего этот вариант механизма родов встречается при узких тазах (девентеровский таз, воронкообразный).

Диагноз. Во всех случаях, когда в период изгнания при нормальном тазе (измерить выход!), при хороших схватках и низко стоящей в тазу головке роды не продвигаются вперед, следует подумать о заднем виде затылочного предле-жания, передне-теменном предлежании или о низком поперечном стоянии го­ловки. При внутреннем исследовании, как правило, головку находят на дне та­за; она стоит стреловидным швом в поперечном размере — малый родничок лежит на одной стороне, большой на другой. Помимо этого, имеется недоста­точное сгибание головки, большой родничок располагается на одном уровне с малым, а иногда и глубже.

Ведение родов изредка бывает консервативным: головка прорезывается, совершив поворот, в косом размере выхода таза. Однако длительное течение II периода родов, гипоксии плода, опасность мертворождения — показания к на­ложению акушерских щипцов, лучше всего прямых - Лазаревича и Гумилев-ского.

Высокое прямое стояние головки. Под ним понимают такое стояние го­ловки, при котором стреловидный шов расположен в прямом размере входа в малый таз. Чаще головка при высоком прямом стоянии располагается таким образом, что ее затылок обращен к лону - передний вид высокого прямого стояния. Реже затылок обращен кзади, к мысу - задний вид прямого стояния.

Причины: узкий таз (общеравномерносуженный, поперечносуженный). В редких случаях головка опускается в таз, не совершая внутреннего поворота, и

46

прорезывается, как при переднем и заднем виде затылочного предлежания; иногда головка все же вращается, опускаясь в полость таза, и, наконец, проре-зывается. Нередко головка довольно глубоко опускается в полость таза в со­стоянии резкого сгибания со стреловидным швом в прямом размере, но из-за пространственного несоответствия не может опуститься на тазовое дно. Само­стоятельное рождение плода невозможно, возникают показания к хирургиче­скому вмешательству. Диагноз основывается на данных наружного и влага­лищного исследования, при последнем стреловидный шов головки плода нахо­дится в прямом размере входа в таз, головка может быть резко согнута, малый родничок обращен к лобку или крестцу. Характерная особенность - крестцовая ипадина не выполнена головкой. Течение родов очень длительное, нередко на­блюдается гипоксия, внутричерепная травма плода, родовой травматизм мате­ри. Поэтому родоразрешение рекомендуют путем кесарева сечения.

задания для самостоятельной работы студентов

В течение занятия студенты на основе теоретических знаний должны са­мостоятельно научиться распознавать при наружном и внутреннем акушерском исследовании разгибательные предлежания и неправильные вставления голов­ки. Научиться прогнозировать роды и правильно выбрать метод родоразрешеиия.

самоконтроль усвоения темы

1. Назвать ведущую точку и точку фиксации при переднеголовном пред-нежании плода:

а) подбородок;

б) середина лобного шва;

в) малый родничок;

г) большой родничок;

д) подзатылочная ямка;

е) затылочный бугор;

ж) подъязычная кость;

з) переносье;

и) середина между малым и большим родничком;

к) верхняя челюсть.

2. Особенности биомеханизма родов при лицевом предлежании:

а) точка фиксации головки плода - верхняя челюсть;

б) лицевая линия устанавливается в прямом размере плоскости входа в малый таз;

в) точка фиксации головки плода - подъязычная кость;

г) ведущая точка - середина лобного шва;

д) при внутреннем повороте головки подбородок устанавливается под

лоном; е) при внутреннем повороте головки подбородок устанавливается у

крестца; ж) внутренний поворот совершается на тазовом дне;

47

з) внутренний поворот совершается в плоскости узкой части малого таза.

ЛИТЕРАТУРА

1. БодяжинаВ.И.,ЖмакинК.Н. Акушерство. -М: Медицина, 1994 С. 64-83.

2. МАЛИНОВСКИЙ М.'С .Оперативное акушерство-3-е изд. _ М, Медицина, ,974. -

Тема занятия 5. УЗКИЙ ТАЗ. АКУШЕРСКИЙ ТРАВМАТИЗМ

Отражены вопросы классификации, причин, диагностики узких тазов, особенности течения и ведения беременности и родов при них, тактика врача при клинически узком тазе. Описаны причины, методы диагностики, тактика врача и лечение при различных видах акушерского травматизма.

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 4-6-х курсов лечебного и педиатрического факультетов.

Общее время занятия — 5 часов.

Мотивационная характеристика темы

Узкий таз и акушерский травматизм — серьезная патология, осложняю­щая течение беременности и родов, угрожающая здоровью, а иногда и жизни матери и плода. Знание клиники, профилактики мер неотложной помощи при данных патологиях необходимо в практической деятельности. Это определяет актуальность данной темы для врача лечебника.

Изучаемая тема имеет связь с другими темами программы:

• течение и ведение III периода родов;

• аномалии родовой деятельности;

• невынашивание и перекашивание беременности;

• гестозы;

• акушерский травматизм;

• родоразрешающие операции.

А также опирается на знания, полученные студентами на других кафед­рах: нормальной анатомии, гистологии, фармакологии, топографической ана­томии, патологической анатомии.

Цель занятия:

Овладеть знаниями по диагностике, клинике, особенностям течения и ве­дения беременности и родов при анатомически и клинически узком тазе.

Освоить теорию, овладеть методами диагностики, профилактики и лече­ния травматизма матери в родах.

Задачи занятия

1. Анатомически узкий таз:

1.1. Ознакомиться и знать определение, этиологию, классификацию по форме и степени сужения.

1.2. Овладеть практическими навыками по методам диагностики ана­томически узкого таза.

1.3. Изучить особенности течения и ведения беременности.

1.4. Научиться оценить особенности течения и ведения родов.

1.5. Знать особенности биомеханизма родов при различных формах узкого таза (общеравномерносуженном, плоском, поперечносуженном, с уко­рочением прямого размера части полости малого таза).

2. Клинически узкий таз:

2.1. Определение понятия.

49

2.2. Причины клинического несоответствия.

2.3. Научиться оценивать течение I периода родов

2.4. Научиться оценивать течение II периода родов.

2.5. Врачебная тактика.

2.6. Осложнения клинически узкого таза для матери и плода.

3. Разрывы промежности:

3.1. Классификация, причины.

3.2. Знать методы диагностики.

3.3. Овладеть техникой наложения швов и ведения в послеродовом периоде.

3.4. Знать особенности наложения швов и ведения послеродового пе­риода при разрыве промежности III степени.

4. Разрывы шейки матки.

4.1. Изучить и знать классификацию, причины и диагностику разры­вов.

4.2. Овладеть техникой наложения швов.

4.3. Знать особенности ушивания разрыва шейки матки III степени.

5. Разрывы влагалища:

5.1. Причины, диагностика.

5.2. Овладеть техникой наложения швов.

6. Гематома, тактика ведения при нарастающей гематоме и при прекра­тившемся кровотечении.

V

7. Разрыв матки:

7.1. Изучить и знать классификацию, теорию разрыва матки, этиоло­гические факторы.

7.2. Знать клинику угрожающего, начавшегося, свершившегося раз­рыва матки.

7.3. Знать тактику ведения.

7.4. Уметь диагностировать гистопатический вариант разрыва матки.

7.5. Знать методы и объем оперативного вмешательства в зависимости от акушерской ситуации.

7.6. Изучить и знать методы интенсивной терапии.

7.7. Знать группы риска по разрыву матки.

7.8. Профилактика акушерского травматизма.

8. Разрывы симфиза.

8.1. Знать клинику, диагностику, методы лечения и профилактику. Требования к исходному уровню знаний

Для полного освоения темы студенту необходимо из нормальной анато­мии повторить:

1. Строение костного таза.

2. Матка, связочный аппарат, кровоснабжение.

3. Мышцы тазового дна.

50

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Рассказать и показать на муляже из каких костей и сочленений состоит

таз.

2. Рассказать и показать на муляже границы плоскостей таза.

3. Рассказать о строении матки, связочном аппарате и как кровоснабжается матка и придатки.

4. Рассказать о строении тазового дна.

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Что называется анатомически узким тазом, а что клинически узким газом?

2. Причины возникновения узких тазов.

3. Классификация форм узких тазов.

4. Особенности течения беременности и родов при узких тазах.

5. Особенности биомеханизма родов при различных формах узкого таза.

6. Особенности ведения и возможные осложнения I периода родов при узких тазах.

7. Особенности ведения и возможные осложнения II периода родов при узких тазах.

8. Ведение и возможные осложнения III периода родов при узких тазах.

9. Показания для кесарева сечения при узких тазах.

10. Разрыв матки: классификация, причины, диагностика.

11. Разрыв матки: клиника, лечение, профилактика.

12. Разрыв шейки матки: классификация, диагностика, лечение, профи­лактика.

13. Разрыв промежности: классификация, диагностика, лечение, профи­лактика.

14. Акушерский травматизм костей таза: клиника, диагностика, лечение, профилактика.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относится к наи­более трудным разделам практического акушерства, так как узкий таз — одна из причин материнского и детского травматизма и причина материнской и пе­ринатальной смертности.

Частота анатомически узкого таза составляет от 1,04 до 7,7% (Р.И. Калга-нова, 1965; А. Кацулов, С. Иванов, 1973; Ьап§шске1, 1987)

Анатомически узкий таз — это такой таз, у которого все размеры или хо-гя бы один из них укорочен по сравнению с нормальным на 1,5-2 см и больше.

Кроме анатомически узкого таза, различают клинически узкий таз. К I руппе клинически узкого таза следует относить все случаи несоответствия ме­жду головкой плода и тазом роженицы, независимо от размеров последнего.

Этиология. В детском возрасте основные факторы, приводящие к разви­тию узкого таза, — недостаточное питание, рахит, полиомиелит и др. К дефор-

51

мации таза приводят туберкулез, травматические повреждения таза, позвоноч­ника, нижних конечностей.

В период полового созревания важную роль в формировании таза играют половые стероиды — эстрогены и андрогены. Эстрогены стимулируют рост та­за в поперечных размерах и его созревание, а андрогены — рост скелета и таза в длину: при нарушении их соотношения формируется таз неправильной фор­мы. В последнее время отмечается снижение частоты анатомически узкого таза и изменение частоты различных его форм. Так, если в прошлом среди часто встречающихся форм узкого таза преобладал общеравномерносуженный таз, то в настоящее время он встречается реже, а наиболее часто можно заметить таз с уменьшением поперечных его размеров — поперечносуженный.

Второй по частоте распространения — таз с уменьшением прямого раз­мера широкой части его полости. В настоящее время все чаще обнаруживаются так называемые стертые формы узкого таза, наблюдается сочетание небольших степеней сужения таза и крупного плода, а также неблагоприятных предлежа-ний и вставлений головки плода.

Классификация анатомически узкого таза основывается либо на этиоло­гическом принципе, либо на основе оценки узкого таза по форме и степени су­жения таза. В нашей стране используют последнюю, в которой также выделены часто и редко встречающиеся формы узкого таза.

А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза:

1) поперечносуженный таз;

2) плоский таз:

а) простой узкий таз; б) плоскорахитический таз; в) таз с уменьшением размеров широкой части его полости; 3) общеравномерносуженный таз. Б. Редко встречающиеся формы узкого таза:

1) кососмещенный и кососуженный;

2) таз, суженный экдостозами, костными опухолями;

3) другие формы узкого таза.

За рубежом широко используется классификация, учитывающая особен­ности строения таза: 1) гинекоидный — женский тип таза; 2) андроидный — мужской тип; 3) антропоидный — присущий травмам; 4) платипеллоидный — плоский.

В зависимости от размеров истинной конъюгаты принято различать че­тыре степени сужения таза: I — истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см; II — меньше 9 и больше 7; III — меньше 7 см и больше 5 см; IV — меньше 5 см.

Диагностика узкого таза осуществляется на основании данных анамнеза, объективного исследования и использования специальных методов:

а) изучение анамнеза;

б) общее клиническое обследование;

в) антропометрическое обследование;

г) акушерское обследование;

д) ультразвуковое исследование.

52

В последние годы в целях пельвиометрии применяется информативный и безопасный метод магнитного резонанса, который позволяет определять не только размеры таза и плода, но и оценить мягкие ткани.

В учебниках и руководствах по акушерству довольно подробно освещена характеристика общеравномерносуженного таза и различные виды плоского та-ш, но недостаточно освещены вопросы, касающиеся поперечносуженного таза с уменьшением прямого размера широкой части полости за счет уплощения крестца, которые мы и осветим более подробно. Поперечносуженный таз ха­рактеризуется уменьшением поперечного диаметра плоскости входа в малый таз (менее 12,4 см) и межостного диаметра на 0,6-1 см, более относительным увеличением прямого размера плоскости входа в малый таз и узкой части его полости, отсутствием изменений межбугорного размера у большинства обсле­дованных, уплощением пояснично-крестцовой кривизны (более чем в 1/3 слу­чаев). Вход в малый таз имеет круглую или продольно-овальную форму.

Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого та­за характеризуется уплощением крестца вплоть до отсутствия кривизны, уве­личением его длины, уменьшением прямого размера (менее 12,5 см) широкой части его полости, отсутствием разницы между прямыми размерами плоскости входа в малый таз, широкой и узкой частей его полости.

Течение беременности при анатомически узком тазе

У женщин с узким тазом чаще наблюдается невставление головки плода во вход в таз в конце беременности, остроконечный или отвислый живот, тазо­вые предлежания плода, поперечные и косые его положения, преждевременное излитие вод. Беременные с анатомически узким тазом относятся к группе высо­кого риска, в женской консультации они должны находиться на специальном учете и за две недели до родов их следует госпитализировать в отделение пато­логии беременности для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.

Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения таза, размеров плода и их клинического соответствия. Так, при сужении таза I степени и сред­них размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. Ослож­нения при сужении таза II степени встречаются значительно чаще, чем при су­жении таза I степени. При сужении таза III и IV степени роды живым доношен­ным плодом невозможны.

При узком тазе нередко наблюдаются следующие осложнения: несвое­временное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, затяж­ные роды, замедленное продвижение предлежащей части плода, с давление мяг­ких и, возможно, развитие в дальнейшем мочеполовых и кишечно-половых свищей, перерастяжение нижнего сегмента матки, которое может привести к разрыву матки. Иногда имеет место повреждение лобкового симфиза, крестцо-во-позвоночных и крестцово-копчикового сочленений, гипоксия плода и кро­воизлияния в мозг, гематомы, иногда вдавления и трещины костей черепа, раз­рывы промежности. Частота мертворождаемости, ранней детской смертности и

53

послеродовых заболеваний при узком тазе значительно выше, чем при нор­мальном тазе.

Биомеханизм родов при разных формах узкого таза имеет свои особенно­сти. Характерный биомеханизм родов при поперечносуженном тазе, без увели­чения прямого размера плоскости входа в малый таз, — косое асинклитическое вставление головки, когда головка вставляется передней теменной костью и стреловидный шов смещается кзади.

При плоскорахитическом и простом плоском тазе имеются свои особен­ности биомеханизма родов: длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в малый таз, небольшое разгибание го­ловки во входе в таз, асинклитическое вставление головки, резкая конфигура­ция и далее внутренний поворот, разгибание (рождение) головки. Для биомеха­низма родов при узком тазе с уменьшением прямого размера широкой части полости характерно вставление и продвижение головки стреловидным швом в поперечном размере малого таза. Внутренний поворот головки затылком кпе­реди совершается при переходе из широкой части полости малого таза в узкую, разгибание головки — в плоскости выхода из малого таза. Иногда наблюдается косое асинклитическое вставление головки.

Для биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе характер­ны: сгибание головки во входе в таз, максимальное сгибание при переходе от широкой части полости в узкую, долицехоцефалитиская конфигурация головки и далее обычный биомеханизм родов - внутренний поворот и разгибание го­ловки.

Ведение родов при узком тазе. В 38 недель все беременные, имеющие анатомически узкий таз, подлежат госпитализации. В роддоме беременную женщину тщательно обследуют, на основании всех данных анамнеза и объек­тивного исследования намечают план ведения родов:

а) через естественные родовые пути;

б) кесарево сечение в плановом порядке.. Кесарево сечение в плановом порядке показано:

1) при III и IV степени сужения таза, когда роды живым плодом через ес­тественные пути невозможны;

2) экстозах или костных опухолях в малом тазу;

3) деформациях таза в результате перенесенной травмы, препятствую­щих прохождению плода;

4) при разрывах лобкового симфиза в предыдущих родах или других по­вреждениях таза, при наличии мочеполовых и кишечно-половых свищей.

При сужении таза I и II степени плановое кесарево сечение производят в случае сочетания узкого таза с переношенным или крупным плодом, тазовым предлежанием его, аномалиями развития половых органов, неправильным по­ложением плода, бесплодием, мертворождением в анамнезе и других осложне­ниях опасных для роженицы и плода.

При I и II степени сужения таза роды ведут активно - выжидательно че­рез естественные родовые пути. Ведение родов включает функциональную

54

оценку таза, а при возможности мониторное наблюдение, ведение партограм-мы, проведение профилактики внутриутробной гипоксии плода и кровотечения в родах, широко используется рассечение промежности во II периоде родов.

Для предупреждения раннего излитая вод роженице не разрешают вста-вать, рекомендуют лежать на том боку, к которому обращены спинка и затылок плода. Внимательно наблюдают за продвижением головки по родовым путям, при этом удается выявить признаки клинически узкого таза.

Признаки клинически узкого таза следующие: особенности вставления головки, степень выраженности конфигурации, наличие признаков Вастена-Цангемейстера, симптомы прижатия мочевого пузыря, отсутствие поступатель­ных движений головки, особенно при полном открытии шейки матки, энергич­ной родовой деятельности, симптомы угрожающего разрыва матки. При нали­чии перечисленных признаков следует произвести кесарево сечение.

Р.И. Калганова (1965) предложила классификацию клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода, выделив три степени его.

I степень несоответствия (относительное несоответствие):

1. Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза.

2. Хорошая конфигурация головки плода.

// степень несоответствия (значительное несоответствие):

1. Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза.

2. Резко выраженная конфигурация головки.

3. Длительное стояние головки в одной плоскости таза.

4. Симптомы прижатия мочевого пузыря.

5. Наличие признака Вастена «вровень».

/// степень несоответствия (абсолютная).

1. Особенности вставления головки, присущие имеющейся форме суже­ния таза, однако часто возникает механизм вставления головки, несвойствен­ный данной форме анатомически узкого таза.

2. Выраженная конфигурация головки, особенно переношенного плода.

3. Положительный признак Вастена.

4. Выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря.

5. Преждевременное появление непроизвольных безрезультативных по­туг.

6. Отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности.

7. Симптом угрожающего разрыва матки.

При энергичной родовой деятельности I степени несоответствия таза ро­женицы и головки плода роды протекают через естественные родовые пути.

При сочетании II степени несоответствия с анатомически узким тазом, возрастной первородящей, ОАН, а также другими осложнениями в родах обос­новано абдоминальное родоразрешение.

55

При III степени — кесарево сечение.

Такие операции как вакуум-экстракция, акушерские щипцы не находят широкого применения при узком тазе в силу их травматичности как для матери, так и для плода.

Акушерский травматизм

Травмы промежности. Несмотря на многочисленные меры профилакти­ки травм промежности и стенок влагалища в родах, частота их велика и колеб­лется в пределах от 10,3 до 39%.

Разрывы промежности могут быть самопроизвольными, возникающими без внешнего воздействия, и насильственными, возникающими при родоразре-шающих операциях и неправильном оказании пособия при приеме родов, улич­ные роды.

Травмы промежности по клиническому течению классифицируют: 1) уг­рожающий; 2) начавшийся; 3) свершившийся разрыв. Различают три степени разрыва промежности.

Разрыв промежности I степени характеризуется нарушением целостности кожи и подкожной основы промежности.

При разрыве промежности II степени повреждается еще т.1еуа1ог ат.

При III степени, кроме кожи и мышц промежности, разрывается т. зрЫпйег аш (неполный разрыв III степени), а иногда и стенка прямой кишки (полный разрыв III степени).

Отдельно выделяют центральный разрыв промежности, когда разрывает­ся влагалище, ткани промежности и кожа между сфинктером заднего прохода и задней спайки. Каждый разрыв промежности должен быть ушит сразу же после родов.

При разрыве I степени сначала накладываются кетгутовые швы на слизи­стую оболочку влагалища, а потом — шелковые на кожу промежности. Швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга. Иглу проводят под всей раной.

При разрыве промежности II степени порядок наложения швов следую­щий: вначале также накладывают шов на верхний угол раны, затем нескольки­ми погруженными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы про­межности (эти швы не должны захватывать ни кожу, ни слизистую оболочку). Далее накладывают кетгутовые швы на слизистую оболочку влагалища до зад­ней стенки. Концы лигатур срезают, кроме шва, наложенного на спайку. На ко­жу промежности накладывают шелковые швы, концы нитей срезают. Затем ра­ну смазывают настойкой йода. Зашивание разрыва промежности III степени со­стоит из 3 частей. Прежде всего надо наложить швы на слизистую прямой киш­ки, начиная с верхнего угла разрыва прямой кишки. Узловатыми кетгутовыми швами соединяют края кишечной стенки без прокола слизистой оболочки пря­мой кишки. После восстановления целостности кишку нужно отыскать и за­шить оторванные участки сфинктера заднего прохода. Соединением обоих кон­цов сфинктера по средней линии восстанавливают его целость. Затем восста­навливают целость мышц промежности и кожи. При разрыве промежности 1-П степени женщина может вставать с постели через 6 часов. Швы обрабатывают

56

1 % раствором йодопирона два раза в день, назначается диета, которая не фор­мирует каловые массы. Накануне снятия швов родильнице дают слабительное.

При разрыве промежности 1-П степени швы снимают на 5-е сутки, при III степени — на 7-е сутки.

Разрывы шейки матки. Частота разрывов шейки матки, по данным раз­ных авторов, колеблется от 5,2% до 16,5%.

Разрывы шейки матки делятся на спонтанные и насильственные, одно или двусторонние, линейные, размозженные, отрывы или некроз части или всей шейки матки.

Согласно классификации, предложенной И.Ф. Жордания, патологически­ми считаются разрывы шейки матки протяженностью более 1см, но менее 2 см с одной или двух сторон — это разрыв I степени; разрыв II степени имеет длину более 2 см, но не доходит до свода влагалища на 1 см; разрыв III степени дохо­дит до свода.

Для постановки диагноза у всех родильниц обязательно после родов про­изводится осмотр шейки матки в зеркалах.

При восстановлении целостности шейки матки предпочтительнее ушива-ние разрыва однорядными швами сразу после родов и использование кетгута № 3-4 или дексона, викрила.

Первый шов должен быть наложен выше верхнего угла раны в целях пе­ревязки сосудов. Остальные швы накладывают на расстоянии 0,7-1 см от края разрыва через все слои, либо двухрядного шва с наложением швов первого ряда (мышечно-слизистого) с погружением узлов в полость цервикального канала, нторого (серозномышечного) непрерывного.

Разрыв матки. Разрывом матки называется нарушение целостности ее стенок.

I. Различают разрывы матки в зависимости от времени возникновения: а) во время беременности; б) во время родов.

II. Самопроизвольные: а) насильственные; б) смешанные.

III. В зависимости от локализации: а) в дне матки; б) в теле матки; в) в нижнем сегменте матки; г) отрыв матки от сводов влагалища.

IV. От характера повреждения: а) полный; б) неполный; в) трещина.

V. По клиническому течению: а) угрожающий разрыв; б) начинающий­ся разрыв; в) завершившийся разрыв матки.

Этиология и патогенез хорошо освещены в учебнике, однако хочется до­полнить, что согласно мнению современных авторов (Слепых, Степанковского и др.) среди разрывов матки доминируют сочетание патологических изменений маточной стенки и механического препятствия в родах.

Симптоматика типичного угрожающего разрыва матки достаточно ясна:

1) родовая деятельность сильная, схватки резко болезненны, иногда при­обретают судорожный характер;

2) нижний сегмент матки перерастянут, истончен, болезнен при пальпа­ции;

3) пограничное кольцо поднимается высоко, доходит до уровня пупка, располагается косо;

57

4) круглые связки матки напряжены и болезненны;

5) появляется отек краев зева, распространяющийся на влагалище и про­межность;

6) затрудняется мочеиспускание в связи со сдавлением мочевого пузыря и уретры между головкой и костями таза;

7) непродуктивные потуги при полном раскрытии зева и головке, нахо­дящейся над входом в таз.

При начавшемся, но не завершившемся разрыве к перечисленным при­знакам присоединяются следующие:

1) сукровичные выделения из половых путей;

2) примесь крови в моче;

3) возбужденное состояние роженицы (чувство страха, жалобы на силь­ные боли, беспокойство и др.);

4) ухудшение состояния плода (учащение или урежение сердцебиения, повышение двигательной активности).

Клиника совершившегося разрыва матки характеризуется следующими основными признаками:

1) в момент разрыва возникает чрезвычайно острая боль в животе;

2) сразу после разрыва возникает чрезвычайно острая боль в животе;

3) вскоре возникает тяжелое состояние, связанное с шоком и нарастаю­щей кровопотерей;

4) при разрыве матки плод полностью или частично выходит в брюшную полость, поэтому при пальпации часто плода определяются непосредственно под брюшнрй стенкой, предлежащая часть, ранее фиксированная, отходит кверху и становится подвижной, рядом с плодом прощупывается сократившее­ся тело матки, сердцебиение плода не прослушивается;

5) наружное кровотечение бывает не очень сильным, даже незначитель­ным.

При наличии неполноценного рубца разрыв может произойти постепенно путем расползания тканей. Поэтому острая внезапная боль может отсутствовать и схватки прекращаются не сразу, а постепенно. Все другие признаки разрыва матки выражены отчетливо.

Лечение. Беременной или роженице с признаками угрожающего разрыва матки должна быть оказана незамедлительная помощь на месте, где установлен диагноз, т.к. пациентка нетранспортабельна. Следует немедленно прекратить родовую деятельность с помощью глубокого наркоза, при этом необходим не обезболивающий эффект, а релаксирующее действие на сокращенную мускула­туру матки. При наличии анестезиолога лучший — эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами и аппаратной ИВЛ. Только в глубоком наркозе с расслаблен­ной полностью маткой роженица переводится в операционную.

При начавшемся и совершившемся разрыве матки необходимо немедлен­ное чревосечение. Из брюшной полости удаляют плод, послед и излившуюся кровь, а затем производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию мат­ки. В некоторых случаях ограничиваются зашиванием разрыва матки, в зави­симости от характера разрыва и клинической ситуации (отсутствие инфекции).

58

Во время операции и после ее окончания проводят борьбу с шоком и кровопо-терей.

Акушерская травма костного таза.

Известно, что при беременности под влиянием эстрогенов — прогестеро­на и релаксина — происходит растяжение, разрыхление связочного аппарата газа, увеличивается подвижность его суставов, что создает условия для более легкого продвижения плода по родовому каналу.

Классификация Л.В. Ваниной (1954), согласно которой различают:

1. Расширение лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочлене­ний - физиологическое изменение, протекающее без каких-либо клинических и рентгенологических симптомов.

2. Симфизно- и сакроплеопатию — чрезмерную подвижность и расслаб­ление сочленений таза. Клиника — боль в области симфиза, крестца, иррадии-рующая в паховые области и наружные половые органы, затруднения при ходьбе (утиная походка). Симптомы патологии проявляются чаще всего во вто­рой половине беременности (20-30 недель), реже — в начале ее (12 недель). Рентгенологически выявляемые изменения отсутствуют.

3. Разрывы сочленений таза — нарушение целостности суставов, связан­ное чаще всего с родами.

4. Симфизио- и сакроилеит — изменения, обусловленные воспалитель­ными процессами в сочленениях таза.

Разрывы симфиза по величине расхождения лобковых костей (кроме фи-зиологических 1,5 мм) делятся на три степени:

- I степень — расхождение равно 5—9 мм;

- II степень — 10-20 мм;

- III степень — более 20 мм.

Величина расхождения измеряется на рентгенограмме.

При травме лобкового симфиза боль появляется через 12-48 часов после родов при попытке изменить положение в постели или стать на ноги. При паль­пации лобкового симфиза снаружи и при влагалищном исследовании отмечает­ся выраженная болезненность и, кроме того, определяется расхождение костей. Родильница принимает вынужденное положение с развернутыми бедрами и слегка согнутыми коленями (симптом Волковича).

При травме тазовых сочленений проводится фиксация таза с помощью «гамака» не менее чем 3-4 недели, затем больная не менее 6 мес. должна но­сить корсет. Одновременно назначают витамины, препараты кальция, при на­личии признаков инфицирования гематомы — антибактериальные препараты.

задания для самостоятельной работы студента

1. На занятиях студенту необходимо на основе изученных теоретических знаний отработать практически определение размеров таза, правильно ставить диагноз узкого таза, определять показания и условия для ведения родов через естественные родовые пути и для кесарева сечения при узких тазах.

2. Отработать на фантоме биомеханизм родов при различных формах та-

за.

59

3. Отработать тактику врача при различных вариантах разрывов матки.

4. Уметь ставить диагноз и оказывать помощь при разрывах шейки мат­ки, промежности и травмах костей таза.

I. Назвать типичных представителей общеравномерно-суженного таза:

1. Кососуженный таз.

2. Общесуженный таз.

3. Простой плоский таз.

4. Детский таз.

5. Мужской таз.

6. Таз карлик.

7. Плоский рахитический таз.

8. Воронкотазовый таз.

II. Какие осложнения наиболее характерны в родах при суженном тазе:

1. Раннее излитие околоплодных вод.

2. Слабость родовой деятельности.

3. Повышение АД.

4. Кровотечение в I периоде родов.

5. Выпадение пуповины.

6. Запоздалое вскрытие плодного пузыря.

7. Стремительные роды.

8. Неправильное вставление головки.

9. Затяжные роды.

III. В каких условиях травма матки должна быть ушита:

1. Разрыв матки в родах по ребру с переходом на шейку матки.

2. Разрыв звездчатый, обширный.

3. В разрыв вовлечен сосудистый пучок.

4. Разрыв по передней поверхности тела матки.

5. Отрыв матки от сводов влагалища.

6. Разрыв матки по рубцу после операции кесарева сечения.

ЛИТЕРАТУРА

1 Бодяжина В И , Жмакин К Н Акушерство —М Медицина, 1994

2 Малиновский М.С Оперативное акушерство—М Медицина, 1974

3 Серов В Н , Стрижаков А Н, Маркин С А Практическое акушерство — М Ме­дицина, 1989 —С 304-308

4 Калганова Р И Узкий таз в современном акушерстве—М Медицина, 1965

5 Чернуха Е А и др Форма таза в современной акушерской клинике // Акушерство и гинекология, 1985 —№ 10 —С 45-48

6 Айламазян Э К Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике —Л Медицина, 1985