Geum.ru

Особенности эпидемиологии и вторичной профилактики нарушений ритма сердца у водителей транспорта 14. 00. 05 внутренние болезни

Вид материалаАвтореферат диссертации

Содержание


Официальные оппоненты
Общая характеристика работы
Цель исследования
Задачи исследования
Положения, выносимые на защиту
Научная новизна
Практическая значимость.
Внедрение в практику.
Апробация диссертационной работы.
Структура диссертации.
Личный вклад автора
Содержание работы
Эпидемиология НРС и ФР атеросклероза среди женщин основной и контрольной групп.
Фармакотерапия мужчин водителей транспорта с НРС.
Фармакотерапии женщин водителей транспорта с НРС.
Санаторно-курортное лечение ВТ с НРС.
Практические рекомендации
Список опубликованных работ по теме диссертации
Список сокращений
Подобный материал:
  1   2   3


На правах рукописи


КАЛМЫКОВА МАРЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА


ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

И ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ НАРУШЕНИЙ

РИТМА СЕРДЦА У ВОДИТЕЛЕЙ ТРАНСПОРТА


14.00.05 – внутренние болезни


Автореферат диссертации на соискание

ученой степени кандидата медицинских наук


Владикавказ – 2009


Работа выполнена в ГОУ ВПО Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М.Бербекова

Научный руководитель – доктор медицинских наук, профессор


Арамисова Рина Мухамедовна


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Тотров Игорь Николаевич


доктор медицинских наук, профессор

Елисеева Людмила Николаевна


Ведущая организация – ГОУ ВПО «Ростовский государственный

медицинский университет»


Защита состоится «___» декабря 2009 года в ___час.__мин. на заседании диссертационного совета Д 208.095.01 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию” (362019, Владикавказ, ул. Пушкинская, 40).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СОГМА Росздрава


Автореферат разослан «___» ноября 2009 года


Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук И.Г. Джиоев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. В настоящее время особое внимание привлекает состояние здоровья трудоспособного возраста. Связано это с тем, что с конца ХХ столетия многие вопросы профилактики хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) и накопленный в стране опыт мониторинга работающего населения оказался невостребованным, прежде всего, из-за затянувшихся социально-экономических преобразований в РФ. Продолжительность жизни в нашей стране, показатели заболеваемости и смертности за последние годы имеют крайне неблагоприятные тенденции. Смертность трудоспособных россиян превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в
4,5 раза и в 2,5 – среди всего населения страны. Низкая ожидаемая продолжительность жизни в РФ является следствием чрезвычайно высокой смертности работоспособного населения, прежде всего, вследствие сердечно-сосудистых заболеваний (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я.,2005; Kannel W.B., 2003; Sever P.S.,2003; Stollberger C. et al., 2004), значительной доли смертности от внешних причин (отравлений алкоголем, самоубийств, убийств, транспортных и иных травм). В современной России, как и в большинстве стран мира, уровень дорожно-транспортных происшествий (ДТП) приобрел характер эпидемии (Эльгаров А.А. с соавт.,2007; Peden M. et аl., 2004). За последние годы в нашей стране неуклонно растет число транспортных событий, погибших и раненных, и это сопровождается огромными экономическими потерями, что подчеркивает медико-социальное значение системы безопасности дорожного движения (БДД), ключевая фигура которой – человеческий фактор: операторские свойства, психофизиологический и соматический статус водителей транспорта (ВТ). Наличие связи между уровнями распространенности ХНИЗ и особенностями профессиональ­ной деятельности в настоящее время не вызывает сомнения. Среди них основные сердечно-сосудистые заболевания (ОССЗ) занимают особое место. Наряду с ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертонией (АГ) привлекают к себе внимание нарушения ритма сердца (НРС). Аритмии – важная медико-социальная проблема, относящаяся к разряду весьма сложных, недостаточно изученных разделов клинической медицины. За последние 30 лет отмечен резкий рост заболеваемости НРС, особенно в экономически развитых странах. По прогнозам ВОЗ в 2025 г. частота аритмий сердца и обращаемость за неотложной помощью, прежде всего из-за фибрилляции предсердий (ФП), повысится в 4 раза (Reiffel J., Curtis A., 2005; ACC/AHA/ESC, 2006). Наличие НРС вообще и жизне­угрожающих, в частности, сопряжено с повышенным риском возникновения внезапной сердечной смерти (Мазур Н.А., 2003; Стронгин Л.Г., Починка Л.Г.,2005). Также доказано их негативное влияние на течение ОССЗ; аритмии сердца считаются независимым предиктором сердечной недостаточности, мозгового инсульта, различных тромбоэмболических осложнений. Управление транспортным средством лицами с НРС считается опасным (Петров М.Н. с соавт., 1995; Gresset J. et al., 1994). Следует подчеркнуть отсутствие до настоящего времени специальных сравнительных эпидемиологических исследований мужчин и женщин ВТ для оценки частоты НРС, влияния последних на систему оперативного реагирования индивида и разработки адекватных рациональных методов клинико-психофизиоло­гического мониторинга шоферов-профессионалов с аритмиями сердца.

Цель исследования: изучить распространенность нарушений ритма сердца, факторов риска атеросклероза у мужчин и женщин водителей транспорта, оценить профессиональный риск лиц с аритмиями сердца, особенности их вторичной профилактики, а также влияние сердечных аритмий на систему оперативного реагирования.

Задачи исследования:
  1. Определить частоту нарушений ритма сердца и факторов риска атеросклероза у мужчин и женщин водителей транспорта в сравнении с лицами неводительских профессий.
  2. Выяснить связь распространенности аритмий сердца и факторов риска атеросклероза с условиями профессиональной деятельности водителей транспорта.
  3. Оценить влияние аритмий сердца на качество управления транспортом и состояние работоспособности водителей.
  4. Установить эффективность и безопасность медикаментозной и нелекарственной терапии водителей с сердечными аритмиями.
  5. Разработать систему медико-психологического мониторинга водителей транспорта с аритмиями сердца на транспортных предприятиях.

Положения, выносимые на защиту:
  • частота нарушений ритма сердца и факторов риска (ФР) атеросклероза (АС) у мужчин и женщин ВТ значительная; она зависит от возраста и пола, особенностей профессиональной деятельности;
  • среди ВТ мужчин и женщин отмечается значительный профессиональный сердечно-сосудистый риск, вплоть до развития внезапной сердечной смерти, при наличии аритмий сердца;
  • нарушения ритма сердца у ВТ ухудшают систему оперативного реагирования, что повышает риск возникновения дорожно-транспортных происшествий;
  • эффективность и безопасность медикаментозной и бальнеотерапии мужчин и женщин ВТ с аритмиями сердца должна оцениваться не только с учетом благоприятных изменений психосоматического статуса и клинико-гемодинамических показателей, но и изменений системы оперативного реагирования;
  • при решении медико-социальных и экспертных вопросов, в том числе профессиональной пригодности ВТ с НРС, психофизиологическое тестирование следует считать обязательным.

Научная новизна. Впервые изучена частота НРС у мужчин и женщин водителей транспорта и неводительских профессий в сравнительном аспекте. Показано достоверное ухудшение индивидуальных профессионально значимых функций и качеств (ПЗФиК) при наличии аритмий сердца. Установлена эффективность и безопасность медикаментозного и санаторно-курортного лечения ВТ с НРС. Сформирован проект комплексного медико-психологи­ческого мониторинга ВТ с аритмиями сердца.

Практическая значимость. Особенности производственной деятельности мужчин и женщин ВТ формируют частоту НРС и факторов риска атеросклероза. Наличие аритмий сердца достоверно ухудшает профессиональную работо­способность ВТ. В процессе лечения (лекарственного и немедикаментозного) ВТ с НРС, а также при решении вопросов профпригодности к управлению транспортным средством абсолютно необходимы психофизиологическое тестирование и суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ) индивида. Результаты исследования необходимо считать основанием для пересмотра и доработки официальных медицинских противопоказаний для управления транспортными средствами лицами с аритмиями сердца.

Внедрение в практику. Основные положения научного исследования внедрены в практику работы городских поликлиник № 3 и № 4, республиканского кардиологического центра МЗ КБР, ГКБ №1, а также поликлиники и стационара госпиталя МСЧ МВД по КБР. Полученные результаты широко используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии медицинского факультета КБГУ.

Апробация диссертационной работы. Результаты исследования представлены на научно-практической конференции (с международным участием) «Профессия и лекарство» (Москва, 2007), международной научно-практической конференции ЮФО (Владикавказ, 2007), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гипертензиологии» (Нальчик, 2008), Всероссийской конференции «Медицина труда: Реализация Глобального плана действий по здоровью работающих на 2008-2017 гг.» (Москва, 2008), VII и VIII съездах кардиологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2008, 2009), 2-м съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2008) и
II Международной конференции «Инновации в современной медицине» (Нальчик, 2009). Апробация диссертации состоялась 14 сентября 2009 г. на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Кабардино-Балкарского госуниверситета им. Х.М. Бербекова.

Структура диссертации. Авторское научное исследование изложено на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав («Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты и их обсуждение»), заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 9 рисунками. Указатель литературы представлен 353 источниками, в т.ч. 222 отечественных и 131 зарубежных авторов.

Публикации. Результаты научного исследования и его основные положения представлены в 18 опубликованных работах, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Диссертация выполнена в период 2006-2009 гг. на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» в соответствии с научным направлением «Профилактика хронических неинфекционных заболеваний среди водителей автотранспорта и дорожно-транспортных происшествий» (номер государственной регистрации 01.990.004254).

Личный вклад автора. Калмыкова М.А. участвовала в эпидемиологических исследованиях 2460 мужчин и 243 женщин, оценке полученных результатов; самостоятельно осуществила клинико-статистический анализ данных динамического наблюдения 415 мужчин и женщин обеих групп (психологическое, психофизиологическое, инструментальное исследование, лекарственное и санаторное лечение) и их математическую обработку. Автору принадлежат основные положения, выводы и практические рекомендации научной работы.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Материал и методы. Выполнено эпидемиологическое исследование (ВОЗ, ГНИЦ Росмедтехнологий) 1248 мужчин – ВТ (основная группа, ОГ) и 1212 лиц неводительских профессий (контрольная группа, КГ) 20-59 лет. Кроме этого скринингу подвергнуты 2 группы женщин: 1-я – 118 лиц операторских профессий (ОГ): водители такси (n = 36), легковых автомобилей (n=39) и троллейбусов (n=43); и 2-я – 125 лиц умственного труда: педагоги, медицинские и социальные работники, служащие (КГ). В рамках скрининга регистрировались уровни АД, употребление алкоголя (А), психоэмоционального напряжения (ПЭН), низкой физической активности (НФА), избыточной массы тела (ИМТ), курения (К), дислипопротеинемий (ДЛП), ЭКГ покоя – 30%-я выборка (оценка по Миннесотскому коду), в том числе выявление гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), эпидемиологических форм ИБС – стенокардии напряжения (СКН), инфаркта миокарда (ИМ); участие в ДТП, а также наличие характерных субъективных и прямых ЭКГ-признаков НРС. Реализовано специальное клинико-инструментальное обследование выборки 64 ВТ с АГ I (n=37) и II (n=27) ст. из ОГ и 63 мужчин с АГ I (n=39) и II (n=24) ст. КГ для определения наличия признаков синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС). Проведено суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ)
168 мужчин – ВТ (n=81) и лиц неводительских профессий (n=87), случайным образом отобранных из эпидемиологической базы. Оценка психологического статуса проводилась у 96 мужчин ОГ (n=48) и КГ (n=48) и 69 женщин водителей (n=35) и лиц неводительских профессий (n=34) с различными НРС. Регистрировались параметры личностной и ситуационной тревожности, признаки нейротизма и экстра-, интроверсии по опроснику Айзенка, средний балл по шкале Шихана, опросникам Бека, САН, сокращенного многофакторного опросника личности (СМОЛ). Клинико-инструментальное исследование, включавшее суточное монито­рирование АД (СМАД) и ЭКГ, осуществлено у 42 женщин – ВТ и 40 женщин – лиц умственного труда. Изучены и оценены психофизиологические характеристики 63 мужчин (средний возраст 43,9±4,2 лет) и 55 женщин (средний возраст 48,5±3,9 лет) ВТ 22-59 лет с различными вариантами аритмий сердца для определения возможного влияния НРС на индивидуальные ПЗФиК; регистрировались латентный и моторный периоды реакции (в сек.), слежение за движущимся объектом (СДО).

Комплексная антиаритмическая и антигипертензивная терапия
36 мужчин ВТ с АГ I и II ст. и НРС (экстрасистолическая аритмия, пароксизмальная тахикардия, ФП) в возрасте 34-59 лет (средний возраст 42,9±4,1 лет) осуществлена небилетом (5 мг 1 раз в день), и при возникновении пароксизмальных форм аритмий – пропафеноном (в однократной нагрузочной дозе 600 мг внутрь); в 4 наблюдениях из-за отсутствия эффекта через 6 часов назначалась вторая доза 300 мг. С учетом метода фармакотерапии 36 женщин – ВТ (средний возраст 41,6±3,6 лет) сформированы 2 группы: 1) 18 ВТ с НРС и АГ I (7) и II (11) ст. принимали трандолаприл, 2 мг утром, при необходи­мости
2 раза; 2) 18 ВТ с НРС и АГ I (6) и II (12) ст. – небилет, 5 мг утром, при необходи­мости стартовые дозы повышались до 7,5 мг; длительность лечения 12 недель. Влияние фармакотерапии на систему оперативного реагирования ВТ обеспе­чено общеклиническим, психологическим, инструментальным обследованием – СМАД и ЭКГ, психофизиологическим тестированием (ПФТ) – до и после лечения.

Санаторно-курортное лечение. Бальнеотерапия осуществлена на курорте Нальчик 25 мужчинам (средний возраст 43,4±3,2 лет, профессиональный стаж 18,7±4,1 лет) и 17 женщинам (средний возраст 42,92,1 лет, профессиональный стаж 15,83,4 лет) с НРС и АГ I (n=23) и II (n=19) ст.
В структуре аритмий сердца преобладали экстрасистолическая аритмия различных градаций, реже – нарушения проводимости, в отдельных случаях – пароксизмальная тахикардия и эпизоды ФП. Использованы две методики:
1) азотно-термальные минеральные ванны, Т0 36-37 градусов 10-15 мин, через день, N 8-10 на курс (n=22, 13 мужчин и 9 женщин); б) бромйодные минеральные ванны, Т0 36-37 градусов 10-15 мин, через день, N 8-10 на курс (n=20, 12 мужчин и 8 женщин). Общими для обоих комплексов бальнеотерапии были лечебное питание, щадяще-тренирующий и/или тренирующий режим, ЛФК. Для оценки результатов санаторного лечения наряду с общеклиническими параметрами использовались данные психологи­ческого и психофизиологического тестирования, СМАД и ЭКГ.

Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью электронных таблиц Excel Microsoft и пакета статистического анализа SAS 6.04. Достоверность различий устанавливали при помощи двухстороннего t-критерия с уровнем значимости 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение


Эпидемиология НРС и ФР атеросклероза среди мужчин ВТ и лиц неводительских профессий. Частота прямых и косвенных признаков НРС, ФР АС, эпидемиологических форм ИБС (СКН, ИМ) среди мужчин ВТ и КГ представлена в табл. 1 и 2.


Таблица 1

Частота ФР атеросклероза среди мужчин

основной и контрольной групп


Группа
Возраст

(лет)
Число

(n)
ГЛЖ
НФА
ИМТ
К
А
ДЛП
ПЭН

Основная
20-29
360
7,5
87,5
4,4
96,4
86,7
11,3
94,1

30-39
337
16,3
86,0
14,5
82,8
94,6
17,5
91,1

40-49
260
26,2
76,1
27,3
77,3
81,5
27,7
79,2

50-59
291
51,3
81,1
33,3
84,9
81,8
44,3
78,0

20-59
1248
19,8*
83,3*
18,6**
86,0*
86,6*
24,1*
86,4**

Контрольная
20-29
352
4,2
90,3
4,2
81,8
80,1
9,4
51,4

30-39
333
13,2
92,8
9,6
78,1
84,4
10,0
53,7

40-49
238
18,6
87,5
10,0
72,3
82,5
19,5
58,5

50-59
289
30,4
83,4
11,4
79,9
79,9
29,1
73,4

20-59
1212
16,0
88,7
8,8
78,5
81,8
16,7
59,3