Geum.ru

Особенности эпидемиологии и вторичной профилактики нарушений ритма сердца у водителей транспорта 14. 00. 05 внутренние болезни

Вид материалаАвтореферат диссертации

Содержание


Эпидемиология НРС и ФР атеросклероза среди женщин основной и контрольной групп.
Подобный материал:
1   2   3


Примечание: различия достоверны: * р<0,05; ** р<0,01


Как следует из табл.1, основные ФР – А (86,6%), К (86,0%), ПЭН (86,4%), ДЛП (24,1%), ИМТ (18,6%) и ГЛЖ (19,8%) достоверно чаще (p<0,05<0,01) обнаружены в ОГ при сравнении с КГ – А (81,8%), К (78,5%), ПЭН (59,3), ДЛП (16,7%), ГЛЖ (16,0%) и ИМТ (8,8 %). При этом только НФА отмечена чаще в КГ (88,7%), чем в ОГ (83,3%). Таким образом, установлена зависимость изучаемых показателей не только от возраста, но и характера производственных условий.

Особое внимание привлекают впервые установленные сведения о частоте НРС среди работающих мужчин 20-59 лет (табл. 2). Клинические (14,7%) и ЭКГ признаки НРС (15,4%) определены достоверно (р<0,05) чаще среди ВТ, чем в КГ (в 10,2 и 11,3%). В этой связи представляет интерес важное обстоятельство: среди лиц ОГ с НРС 45,8% ВТ были участниками – активными (68,5%) и пассивными (31,5%) ДТП, что, как правило, оказывает влияние на уровень стрессированности и может способствовать дебюту различных болезней, прежде всего, ОССЗ, в т.ч. аритмий сердца, а также формированию высокого профессионального риска у шоферов-профессионалов. Эпидемиологические варианты ИБС – СКН (10,8%), ИМ (3,5%), а также АГ (38,0%) достоверно чаще (p<0,05<0,01) обнаружены в ОГ при сравнении с аналогичными параметрами у лиц КГ – СКН (3,4%), ИМ (1,9%), АГ (22,8%).

Таблица 2

Частота НРС и ОССЗ среди мужчин

основной и контрольной групп


Группа
Возраст

(лет)
Число

(n)
Клинические

признаки НРС
ЭКГ-

признаки

НРС
А Г
СКН
ИМ

Основная
20-29
360
5,3
6,8
13,3
1,1
0,27

30-39
337
11,9
10,5
32,3
5,0
1,18

40-49
260
17,0
16,0
49,2
11,9
4,6

50-59
291
27,8
26,7
64,9
28,5
9,3

20-59
1248
14,7*
15,4*
38,0**
10,8**
3,5*

Контрольная
20-29
352
2,6
2,8
7,9
0,6
0,0

30-39
333
8,4
7,9
23,7
1,5
0,6

40-49
238
13,0
12,4
30,2
3,5
1,8

50-59
289
18,3
20,2
33,9
8,9
5,9

20-59
1212
10,2
11,3
22,8
3,4
1,9



Примечание: различия достоверны: * р<0,05; ** р<0,01


В структуре НРС принципиальных различий в сравниваемых группах обследованных не было выявлено, однако частота гетеротопных аритмий по данным ЭКГ покоя преобладала (p<0,05) у ВТ (13,3 и 10,0% в ОГ и КГ соответственно). Наджелудочковые экстрасистолы (НЖЭ) обнаружены у 8,0 и
6,3 % мужчин ОГ и КГ соответственно. При этом предсердные наблюдались в 96,3 % случаев всех НЖЭ, атриовентрикулярные – в 3,7 %, одновременно регистрировались предсердные и атриовентрикулярные в 2,8 %. При сборе анамнеза среди лиц с НЖЭ 57,4 % из них предъявляли жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца. Осведомленность о наличии НЖЭ составила в обеих группах 38,9 % (среди ВТ–36,7%, среди лиц КГ– 41,7%). Желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) достоверно чаще (p<0,05) встреча­лись у ВТ (6,9 %), чем в КГ (5,5%). Клинические проявления аритмий (перебои в работе сердца, ощущение «замирания сердца», сердцебиение) среди лиц с ЖЭ отмечались в 55,3 %. Осведомленность о наличии ЖЭ составила в ОГ 42,3 %, а в КГ –
66,7 %. ФП выявлена у 0,8 % ВТ и несколько реже (0,3 %) в КГ. Все случаи ФП отмечались у лиц 40 лет и старше. У 75 % больных наблюдалась тахисистолическая форма ФП, у 25 % – нормосистолическая. Все пациенты с тахисисто­лической формой ФП жаловались на сердцебиение и перебои в работе сердца, были осведомлены о наличии НРС. Представленные нами результаты свидетельствуют о наибольшей частоте выявления экстрасистол с помощью однократной регистрации ЭКГ. Подобное мнение разделяют Н.Г. Гоголашвили с соавт. (2004), С.Н. Свиридов с соавт.(2005).

При СМ ЭКГ НРС выявлены в 63,7 % случаев, что существенно чаще, чем при однократной регистрации ЭКГ. Следует отметить, частота аритмического синдрома достоверно (р<0,01) была выше среди ВТ (76,5 %), чем в КГ (51,7 %). ЖЭ зафиксиро­ва­ны в 37,0 % в ОГ и 24,1 % в КГ (p<0,05) и строго зависели от возраста в обеих группах, что согласуется с данными L.Baranta et al. (1996). У 58,0 и 42,2% лиц с НРС ОГ и КГ соответственно имели место случаи ЖЭ высоких градаций (по Lown B. et al., 1975), частые ЖЭ и НЖЭ, в том числе, у многих из них в различном сочетании, а также эпизоды неустойчивой желудочковой и наджелудочковой тахикардии (ЖТ и НЖТ). Частые ЖЭ у ВТ с НРС обнаружены в 16,1%, а в КГ достоверно (p<0,01) реже – в 15,5 %. У всех этих лиц зарегистрированы многочисленные эпизоды аллоритмии по типу би-, три- и квадригимении. Высокие градации ЖЭ по классификации B. Lown, M.Volf (3-5-я градация) в возрасте до 40 лет наблюдались у ВТ в 3,2 и 1,6 % (3 и 4а соответственно), тогда как у лиц КГ последние не выявлялись. У ВТ 40 лет и старше ЖЭ 3-й градации регистрировались в
11,3 % случаев. ЖЭ градаций 4а и 5 имели место в этой группе в 11,3 и 3,1 % случаев соответственно (p<0,05). Среди лиц КГ того же возраста ЖЭ высоких градаций (3, 4а и 5) отмечались реже (11,1–8,9–2,2 % соответственно), чем у ВТ (p<0,05). ЖЭ градации 4б при СМ ЭКГ вообще не обнаружено, что не противоречит результатам Н.Г. Гоголашвили с соавт. (2004). Эпизоды неустойчивой ЖТ (исчезающие менее чем за 30 сек.) зафиксированы у 6,5 % ВТ и 4,4 % КГ. НЖЭ отмечались чаще – в 42,9 % случаев. В обеих группах наблюдалось увеличение частоты НЖЭ с возрастом. В целом, у ВТ НЖЭ выявлялись чаще, чем в КГ (49,4 и 36,8 % соответственно, p<0,05). Частая НЖЭ (более 30 в час) отмечена в 24,2% всех случаев НРС у ВТ, реже регистрировались пароксизмы НЖТ (17,7 %): кратко­временные эпизоды наджелудочковой пароксизмальной тахикардии (11,3%), кратко­временные пароксизмы ФП
(6,4 %). Постоянная форма ФП была выявлена только у ВТ в 1,2 %. Следует подчеркнуть, что у 50,0 % ВТ и 35,6 % лиц КГ с аритмиями имело место различное сочетание желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма. Наиболее часто сочетания аритмий наблюдались среди лиц 40 лет и старше. Чаще всего (22,4 %) сочетались ЖЭ и НЖЭ. Пароксизмальные НЖТ, в том числе пароксизмы ФП, во всех случаях возникали на фоне других НРС: частой НЖЭ (11,2%), у 4,7% – в сочетании с ЖЭ и НЖЭ; в 5,6 % возникали эпизоды ЖТ на фоне ЖЭ высоких градаций. У 11,1% ОГ и 6,9 % КГ выявлены нарушения проводимости: у 2,5% ВТ – миграция суправентрикулярного водителя ритма, у 2,5% – атриовентрикулярная блокада I и у 1,2 % – II степени, блокада левой ножки пучка Гиса у 4,9%, среди лиц неводительских профессий в 1,1–2,3–0–3,5% соответственно. Из 107 лиц с НРС (СМ ЭКГ) только
27 (25,2 %) имели аналогичные нарушения на ЭКГ покоя. Это положение не противоречит раннее представленным данным (Гоголашвили Н.Г. с соавт., 2004; Свиридов С.Н. с соавт., 2005).

Специальное клинико-инструментальное обследование выборки ВТ и лиц неводи­тельских профессий с АГ выявило признаки СОАС у 48,4 % и
36,5 % мужчин ОГ и КГ соответственно. При этом клинико-ЭКГ (суточное) мониторирование обнаружило НРС у 84,5 обследованных ВТ и 52,4 % лиц КГ. У ВТ с СОАС практически во всех наблюдениях отмечались отсутствие чувства бодрости после сна, снижение работо­способности, памяти, внимания, дневная сонливость, постоянная усталость, сильный храп, чередующийся с паузами дыхания. Также фиксировались эпидемиологические варианты ИБС (50%) и НРС (84,5 %) – чаще всего синусовая аритмия, миграция водителя ритма по предсердиям, предсердная и желудочковая экстрасистолия, которые у всех преобладали в ночное время (четкая связь с периодом апноэ). У 4,7 % ВТ во время периодов длительного апноэ регистрировались остановка синусового узла, синоатриальная или атриовентрикулярная блокада. Приведенные сведения согласуются с мнением ряда специалистов (Hoffstein V. et al., 1994; Phillips B.A.et al., 1998), хотя их наблюдения не включали ВТ. Обнаружение СОАС у ВТ имеет особое значение в связи с признанием данного синдрома ФР сердечно-сосудистых осложне­ний и ДТП (Вейн А.М. с соавт., 2000; Федотов А.В., 2000; Арамисова Р.М., 2002).

Вместе с тем, выполненное впервые ПФТ ВТ с НРС без негативного влияния на гемодинамику, пароксизмального течения и в сочетании с СОАС показало достоверное (р<0,01<0,001) увеличение времени латентного периода от 1,7940,087 до 2,287±0,137, моторного – от 0,374±0,096 до 0,799±0,094 и скорости слежения за движущимся объектом (СДО) от 20,99±0,85 до 26,37±1,08, характери­зующее ухудшение системы оперативного реагирования водителей с аритмическим синдромом.

Итак, обнаружена более высокая частота НРС (76,5%, в т.ч. аритмий высоких градаций – 58,0%) у лиц операторских профессий ОГ при сравнении с мужчинами (51,7 и 42,2% соответственно) трудоспособного возраста КГ, а также угнетение индивидуальных ПЗФиК при наличии аритмий сердца, что необходимо учитывать при осуществлении комплексного и всестороннего инструментального и терапевтическо­го мониторинга лиц с НРС.

Эпидемиология НРС и ФР атеросклероза среди женщин основной и контрольной групп. Представляют интерес результаты осуществленных впервые сравнительных эпидемиологических исследований когорты женской популяции (табл.3 и 4) – ВТ и лиц умственного труда (КГ).

В табл. 3 видна реальная эпидемиологическая ситуация в отношении ФР АС среди работающих женщин, напряженность которой обусловлена возрастом, а также особенностями профессиональной деятельности. Частота ГЛЖ (20,3 %), НФА (78,8 %), ИМТ (46,6 %), К (59,3 %), А (49,6 %), ДЛП (39,0 %), ПЭН (93,2 %), преобладала (p<0,05<0,01) у лиц ОГ при сравнении с КГ. Эти сведения не противоречат представленным ранее результатам выполненных исследований (Сибекова Т.В. с соавт.,2007) о зависимости частоты ФР АС среди женщин различных профессиональных групп от характера работы.

Таблица 3

Частота ФР атеросклероза среди женщин

основной и контрольной групп



Группа
Возраст

(лет)
Число

(n)
ГЛЖ
НФА
ИМТ
К
А
ДЛП
ПЭН

Основная
20-29
25
4,0
96,0
20,0
40,0
28,0
12,0
96,0

30-39
35
14,2
74,3
45,7
65,7
48,6
34,3
91,4

40-49
32
21,8
87,5
61,5
68,7
53,1
46,8
93,7

50-59
26
42,3
57,6
64,3
57,6
65,4
61,5
92,3

20-59
118
20,3**
78,8*
46,6*
59,3*
49,6*
39,0**
93,2*

Контрольная
20-29
27
0,0
85,2
18,5
33,3
22,2
7,4
85,2

30-39
34
5,9
73,5
41,2
52,9
41,2
23,4
94,1

40-49
35
14,2
71,4
45,7
60,0
42,8
37,1
85,7

50-59
27
29,6
48,1
53,2
44,4
51,8
51,8
85,2

20-59
125
12,0
68,8
40,8
48,0
39,2
31,2
86,4



Примечание: различия достоверны * p<0,05; ** p<0,01

Таблица 4

Частота НРС и ОССЗ среди женщин

основной и контрольной групп


Группа
Возраст

(лет)
Число

(n)
Клинические

признаки НРС
ЭКГ-

признаки

НРС
А Г
СКН
ИМ

Основная
20-29
25
8,0
12,0
8,0
4,0
0,0

30-39
35
22,9
25,7
20,0
11,4
5,7

40-49
32
31,4
34,4
34,4
25,0
12,5

50-59
26
65,4
73,1
57,7
34,6
26,9

20-59
118
32,2*
33,0**
29,7*
18,6*
11,0*

Контрольная
20-29
27
3,7
7,4
3,7
0,0
0,0

30-39
34
14,7
17,6
14,7
5,9
2,9

40-49
35
31,4
25,7
20,0
17,1
5,7

50-59
27
51,8
59,2
37,0
22,2
18,5

20 – 59
125
24,8
26,4
24,0
11,2
6,4



Примечание: различия достоверны * p<0,05; ** p<0,01


Как следует из табл. 4, частота эпидемиологических форм ИБС – СКН (18,6 %), ИМ (11,0 %), АГ (29,7 %) преобладала (p<0,05<0,01) у женщин ВТ, чем в КГ (11,2–6,4–24,0 %). При этом, в ОГ частота клинических (32,2 %) и ЭКГ признаков (33,0 %) НРС оказалась существенно выше (р<0,01), чем в КГ – 24,8 и 26,4 % соответственно. Вместе с тем, значимых различий в структуре аритмического синдрома в обеих группах не выявлено. Это были ЖЭ (30,8 %), НЖЭ (53,8 %), ФП (5,1 %), а также нарушения проводимости (12,8 %), которые нарастали с возрастом. Следует отметить, распространенность указанных нарушений была в 1,5 раза выше среди женщин перименопаузаль­ного периода с климактерическим синдромом. Эти данные подчеркивают связь НРС с возрастом и особенностями водительской профессии у женщин, что имеет важное прикладное значение.

Сравнение результатов инструментального обследования женщин ВТ и КГ обнаружило, что изменения показателей СМАД – среднесуточные (149,2±1,9 и 145,8±2,5 мм рт.ст. ОГ и КГ соответственно), средние дневные (157,1±1,8 и 154,8±1,6), средние ночные (141,8±1,9 и 138,6±2,4) систолическое (САД) и диастоли­ческое АД (ДАД) – 88,9±1,8 и 89,4±1,7 – среднесуточные, 91,7±1,7 и 90,8±1,8 – дневные и 88,8±1,2 и 85,9±1,2 – ночные, а также индексы САД (54,1 и 53,3 %) и ДАД (52,9 и 50,1 %), – достоверно (р<0,05) преобладали среди женщин-водителей при сравнении с лицами умственного труда. Кроме этого, по данным СМ ЭКГ эпизоды транзиторной ишемии миокарда (ЭТИМ) выявлялись у 57,1% женщин ВТ, в т.ч. «немые» 45,8 %; НРС –
у 61,9 %, в т.ч. асимптомные 53,8 %, что достоверно чаще (р<0,01), чем в КГ – ЭТИМ (35,0 и 35,7 %) и НРС (37,5 и 40,0 %). СМАД зарегистрировало повышение среднесуточных, дневных и ночных САД и ДАД, показателей суточной вариабельности АД у 54,8 % ВТ и 35,7 % лиц КГ. Эти данные также подчеркивают зависимость высокого сердечно-сосудистого риска в женской популяции от особенностей трудовой деятельности обследованных. Таким образом, по данным СМ ЭКГ НРС зарегистрированы у 61,9 % женщин ВТ и 37,5 % КГ.

Интересными оказались результаты ПФТ женщин с НРС. Система оперативного реагирования женщин-ВТ с НРС в комбинации с ОССЗ (АГ, СКН и ИМ) и СД 2 типа досто­верно отличается от параметров здоровых лиц аналогичного возраста. Об этом свидетельствуют удлинение времени латентного (1,615±0,079 сек. у лиц с НРС+СД; 1,718±0,071 – с НРС+АГ; 1,875±0,079 –
с НРС+СКН и 1,939±0,109 – с НРС+ИМ) и моторного (0,328±0,054 – 0,399±0,067 – 0,487±0,074 – 0,563±0,104 соответственно) периодов сложной реакции, а также СДО (от 21,69±0,92 – при НРС+СД до 25,09±1,2 при НРС+ИМ) у женщин-ВТ, достоверно отличающиеся от представленных нормальных характеристик – 0,937±0,0045; 0,263±0,038 и 11,08±1,07 (р<0,01<0,001). Приведенные результаты ПФТ женщин – ВТ демонстрируют негативные изменения профессио­наль­ной работоспособности (ослабление внимания, замедление реакции и принятия решения, повышение числа ошибочных действий), что вкупе с отмеченным выше кардиоваскулярным риском формирует ослабление системы БДД (Вайсман А.И., Эльгаров А.А., 1996; Эльгаров А.А., Арамисова Р.М., 2001).