Учебная программа для специальностей: 1-79 01 01 Лечебное дело; 1-79 01 02 Педиатрия
| Вид материала | Программа |
- Учебная программа для специальностей: 1-79 01 01 Лечебное дело; 1-79 01 02 Педиатрия, 459.73kb.
- Рабочая учебная программа элективного курса «политическая психология» для специальностей:, 152.46kb.
- Рабочая учебная программа элективного курса «история и культура народов кавказа» для, 129.37kb.
- Рабочая учебная программа элективного курса «Основы менеджмента. Менеджмент в здравоохранении», 149.93kb.
- Примерная программа по дисциплине лучевая диагностика и терапия для специальностей, 267.91kb.
- Примерная программа по дисциплине лучевая диагностика и терапия для специальностей, 316.77kb.
- Примерная программа дисциплины общественное здоровье и здравоохранение для студентов,, 606.01kb.
- Рабочая программа по дисциплине «логика» (электив) Для специальности лечебное дело, 150.07kb.
- Рабочая программа по дисциплине «социология» Для специальности лечебное дело (06101),, 838.67kb.
- Учебное пособие дисциплина: «Педиатрия» для специальности: 060101 «Лечебное дело», 632.3kb.
Пояснительная записка
Анестезиология и реаниматология – учебная дисциплина, содержащая систематизированные научные знания и методики защиты организма от хирургической агрессии с применением анестезии, управлением или временным замещением жизненно важных функций организма пациента во время хирургических вмешательств, в ближайшем послеоперационном периоде и методы терапии витальных расстройств организма при терминальных и критических состояниях.
Рабочая учебная программа дисциплины «Анестезиология и реаниматология» включает новейшие научные данные по диагностике критических состояний, фармакологии медикаментов для анестезии и интенсивной терапии (ИТ) и новых методик анестезии, слежения, респираторной поддержки. Особенность новой рабочей учебной программы состоит в постановке задач изучения и преподавания дисциплины, направленных на формирование у студентов академической, социально-личностной и профессиональной компетенции.
Цель преподавания и изучения анестезиологии и реаниматологии состоит в формировании у студентов и приобретении ими научных знаний по оптимизации анестезиологического обеспечения в широкой медицинской практике, о причинах и закономерностях возникновения и развития терминальных и критических состояний, об основах реанимации и ИТ.
Задачи изучения дисциплины состоят в приобретении студентами академической компетенции, основу которой составляет знание:
- основных понятий организации анестезиолого-реанимационной помощи в Республике Беларусь;
- причин и механизмов типичных для общей и местной анестезии, терминальных и критических состояний;
- важнейших проявлений типичных нарушений витальных функций.
Задачи преподавания дисциплины состоят в формировании социально-личностной и профессиональной компетенции, основа которой заключается в знании и применении:
- методов, способствующих формированию клинического мышления в соответствии с нормами медицинской этики и деонтологии;
- методов проведения анестезии, ИТ и реанимации;
- показаний и противопоказаний к применению различных методов анестезии, ИТ и реанимации.
Специфика подготовки студентов по специальности 1-79 01 01 Лечебное дело определяется необходимостью целенаправленного изучения вопросов типовых патологических процессов при нарушениях витальных функций, патофизиологическому обоснованию принципов ИТ наиболее распространенных заболеваний.
Специфика подготовки студентов по специальности 1-79 01 02 Педиатрия заключается в изучении вопросов этиологии, патогенеза, резистентности, которые рассматриваются в возрастном аспекте с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма.
Преподавание и успешное изучение дисциплины «Анестезиология и реаниматология» осуществляется на базе приобретенных студентом знаний и умений по разделам следующих дисциплин:
Общая химия. Электролитный состав крови, буферные системы крови. Кислотно-основное состояние.
Биологическая химия. Свертывающая, противосвертывающая системы крови. Механизмы гемостаза.
Нормальная физиология. Закономерности функционирования клеток, тканей, органов и систем организма и механизмы их регуляции. Показатели функций здорового организма, используемые в практической медицине, их параметры в норме.
Патологическая анатомия. Причины, механизмы и важнейшие проявления типичных общепатологических процессов. Морфология и механизмы процессов приспособления и компенсации организма в ответ на воздействие патогенных факторов и изменяющихся условий внешней среды.
Патологическая физиология. Нарушения гемодинамики и газообмена при шоке.
Структура учебной дисциплины «Анестезиология и реаниматология» состоит из двух разделов: общая анестезиология и реаниматология и клиническая анестезиология и реаниматология.
Требования к подготовке студента по окончании изучения дисциплины.
Студент должен знать:
- основы организации анестезиолого-реанимационной помощи в Республике Беларусь;
- причины и механизмы типичных нарушений витальных функций;
- виды и методы обезболивания, осложнения анестезии;
- лекарственные средства и методы анестезиологического обеспечения при использовании инвазивных приемов обследования и хирургических методов лечения;
- принципы регуляции и методы коррекции нарушений гемодинамики, дыхания, метаболизма при терминальных (легочно-сердечная реанимация) и критических состояниях, хирургических вмешательствах и др. патологических процессах;
- основы инфузионных программ лечения, парентерального питания;
- методы диагностики, экстренной помощи и врачебной тактики при критическом состоянии пациента;
- методы лечения отравлений лекарственными и токсическими веществами;
уметь:
- определять показания для реанимации и критерии ее прекращения, установить диагноз «смерти мозга»;
- проводить реанимацию при клинической смерти с применением закрытого и открытого массажа сердца, искусственной вентиляции легких (ИВЛ) простейшими методами («рот - в – рот», «рот - в – нос»), вручную через маску, с помощью портативного респиратора, внутрисосудистого введения медикаментов;
- измерить центральное венозное давление (ЦВД);
- определить дефицит воды, электролитов, нарушения белкового и углеводного обмена, кислотно-основного состояния (КОС), гемоглобина и гематокрита и корригировать эти нарушения;
- определять показания к ИВЛ;
- купировать болевой синдром.
Характеристика используемых методов обучения. При организации педагогического процесса используются традиционные методы преподавания дисциплины: лекции, практические занятия; а также элементы управляемой самостоятельной работы студентов. Обучение организуется с использованием традиционных и современных учебно-информационных ресурсов (компьютерных презентаций лекций, электронных учебников, системы компьютерного тестового контроля), интерактивных ресурсов в локальной компьютерной сети вуза и Internet. Студент должен представлять полученные данные в виде диаграмм и графиков, записей в наркозных картах и картах наблюдения больного и давать им логическое обоснование, а также формулировать диагноз.
Практическая подготовка обеспечивается также решением студентами ситуационных задач, участием в осмотрах больных, изучением карт стационарного больного, анализом данных гемодинамического и дыхательного мониторинга. Студентов знакомят с особенностями работы с пациентами, находящимися в критических состояниях, безопасными условиями труда в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОИТР), насыщенных сложной электронной техникой, международными требованиями и этическими нормами при проведении реанимационных мероприятий. Контроль подготовки студентов, качества обучения осуществляется путём устного опроса в процессе практических занятий.
Текущая аттестация проводится в соответствии с учебным планом в форме зачета для специальности 1-79 01 02 Педиатрия и экзамена для специальности 1-79 01 01 Лечебное дело. Рекомендуется использование компьютерного тестового контроля знаний студентов.
Тематический план аудиторных учебных занятий
| Наименование раздела (темы) | Количество часов аудиторных занятий | |
| лекций | практических (лабораторных) | |
| Семестр №6 | | |
| 4 | 30 |
| - | 2 |
| - | 6 |
| - | 2 |
| - | 1 |
| - | 3 |
| 2 | 8 |
| 1.3.1. Теории общей анестезии (ОА). Компоненты ОА: общие и специальные. Виды, клиника, стадии ОА. | | 2 |
| 1.3.2. Ингаляционная ОА. Клинико-фармакологическая характеристика ингаляционных анестетиков, понятие о минимальной альвеолярной концентрации. Аппаратура, схема наркозного аппарата, дыхательные контуры. Масочная и эндотрахеальная ОА, осложнения. | | 2 |
| 1.3.3. Неингаляционная ОА, виды и методы. Клинико-фармакологическая характеристика неингаляционных анестетиков, возможности сочетания, показания, противопоказания, осложнения. Мышечные релаксанты. | | 3 |
| 1.3.4. Комбинированная ОА. Виды. Особенности периода введения, поддержания и выведения из ОА. | | 1 |
| 1.4. Местная анестезия (МА) | - | 6 |
| 1.4.1. Виды МА, местные анестетики, механизм действия, фармакодинамика. Противопоказания. | | 2 |
| 1.4.2. Поверхностная, инфильтрационная, проводниковая, внутрикостная и внутривенная «под жгутом» МА. Показания, осложнения, профилактика и лечение. | | 2 |
| 1.4.3. Эпидуральная, сакральная, спинальная МА. Показания, противопоказания, осложнения, профилактика. | | 2 |
| 1.5. Комплексная реанимация | 2 | 6 |
| 1.5.1. Терминальные состояния: виды, патофизиология, симптомы. Виды остановки сердца, признаки, диагностика. | | 1 |
| 1.5.2. Способы восстановления и поддержания проходимости верхних дыхательных путей. Тройной прием П. Сафара. Массаж сердца, виды, осложнения. | | 1 |
| 1.5.3. Понятие комплексной сердечно-легочно-мозговой реанимации. Медикаментозная терапия: показания, дозы, пути введения. Показатели эффективности реанимации и ее прекращения. Электроимпульсная терапия. Биологическая смерть. | | 4 |
| 1.6. Постреанимационная болезнь: понятие, патофизиология, интенсивная терапия, осложнения. | - | 2 |
| Семестр №7 | | |
| 6 | 35 |
| 2 | 7 |
| 2.1.1. Оценка состояния пациента перед операцией, выбор обезболивания. Стандарт обследования и подготовка к анестезии. Премедикация. | | 2 |
| 2.1.2. Анестезия в абдоминальной хирургии. Анестезия в акушерстве. Особенности подготовки больных и анестезиологического обеспечения при экстренных операциях. | | 3 |
| 2.1.3. Особенности подготовки и ведения анестезии в ортопедии и травматологии, в грудной полости и на сосудах, урологии, проктологии, а также в амбулаторных условиях и детской хирургии. | | 2 |
| - | 7 |
| 2.2.1. Фазы послеоперационного периода. Коррекция функциональных нарушений у больных, оперированных на органах брюшной полости. Особенности инфузионно-трансфузионной терапии в послеоперационном периоде. | | 3 |
| 2.2.2. Основные формы нарушения КОС, клинические проявления, принципы коррекции. Основные виды водно-электролитных нарушений, клинические признаки, интенсивная терапия. | | 2 |
| 2.2.3. Парентеральное питание. Цель, показания, виды, препараты. | | 2 |
| 2 | 7 |
| 2.3.1. Параметры центральной гемодинамики. | | 1 |
| 2.3.2.Шок. Классификация, принципы диагностики и ИТ. | | 3 |
| 2.3.3.ИТ в кардиологии. Гипертонический криз. | | 2 |
| 2.3.4.Тромбоэмболия в системе легочной артерии. Клиника, диагностика, ИТ. | | 1 |
| 2 | 7 |
| 2.4.1.Понятие ОДН. Виды ОДН. Контроль за функцией дыхания. | | 1 |
| 2.4.2.Методы ИВЛ. Показания и методика проведения. ГБО. Показания и противопоказания в ИТ. | | 2 |
| 2.4.3.Реанимация и ИТ при массивной пневмонии, ателектазе легких. | | 1 |
| 2.4.4. Реанимация и ИТ при некупирующемся приступе бронхиальной астмы, бронхо-и ларингоспазме. | | 1 |
| 2.4.5. Реанимация и ИТ при аспирационном синдроме, отеке подсвязочного пространства, респираторном дистресс-синдроме. | | 2 |
| - | 7 |
| 2.5.1.Общая токсикология. Классификация отравлений. Стадии отравлений. | | 2 |
| 2.5.2.Общие принципы лечения острых отравлений. | | 2 |
| 2.5.3.Особенности ИТ при различных острых отравлениях. | | 3 |
| Всего часов | 10 | 65 |
Содержание учебной программы
- Общая анестезиология и реаниматология
- Основы анестезиологи и реаниматологии
- Основы анестезиологи и реаниматологии
Анестезиология и реаниматология: понятие, цели, задачи. История развития анестезиологии и реаниматологии. Физиология боли. Теории общей и местной анестезии.
1.2. Организация службы анестезиологии и реаниматологии Нормативные акты, регламентирующие работу службы анестезиологии и реаниматологии.
Организация отделений интенсивной терапии и реанимации (ОИТР). Принципы работы ОИТР. Методы объективного контроля состояния больных, применяемые в анестезиологии и реаниматологии. Понятие гемодинамического и респираторного мониторинга. Функциональный мониторинг (контроль температуры тела, гидробаланс, мониторинг функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мониторинг функции центральной нервной системы, и др.). Перечень необходимых параметров мониторинга при плановых и экстренных операциях. Контроль эффективности обезболивания.
Показания для госпитализации и перевода больных в ОИТР.
1.3. Общая анестезия
Компоненты общей анестезии. Общие - торможение психического восприятия, гипорефлексия, анальгезия, мышечная релаксация, поддержание адекватного газообмена, поддержание адекватного кровообращения, регуляция обменных процессов. Специальные - использование аппаратов искусственного кровообращения (АИК), гипотермии, холодовой и фармакологической кардиоплегии, искусственной гипотонии.
Виды современной общей анестезии.
Клиника общей анестезии. Стадии общей анестезии.
Ингаляционная общая анестезия. Клинико-фармакологическая характеристика ингаляционных анестетиков: эфир, изофлуран, севоран, закись азота, фторотан, и др. Понятие о минимальной альвеолярной концентрации (МАК). Распределение в организме, растворимость в жирах и крови. Методика применения, показания, противопоказания. Осложнения, их профилактика и лечение.
Масочная и эндотрахеальная общая анестезия.
Аппаратура для ингаляционной анестезии. Схема наркозного аппарата, основные узлы: баллоны с редукторами, дозиметры, испарители, клапанные устройства, присоединительные элементы. Дыхательные контуры: открытый, нереверсивный и реверсивный. Вспомогательный инструментарий и приспособления.
Правила подготовки и эксплуатации наркозных аппаратов. Предупреждение взрывов, правила техники безопасности при работе со сжатыми и сжиженными газами, с электрооборудованием.
Неингаляционная общая анестезия. Клинико-фармакологическая характеристика неингаляционных анестетиков: барбитураты, пропофол, кетамин, нейролептики, атарактики, аналгетики и др. Классификация видов и методов неингаляционной общей анестезии: внутривенный, внутримышечный, внутрикостный, прямокишечный и др. Методы проведения неингаляционной анестезии различными анестетиками и их сочетаниями. Показания, противопоказания. Опасности, осложнения, их профилактика и лечение.
Клиническое применение мышечных релаксантов, опасности и осложнения, их профилактика и лечение.
Комбинированные методы общей анестезии. Комбинированная общая анестезия с мышечными релаксантами, нейролептаналгезия, атаральгезия, центральная анальгезия, комбинированная общая электроанестезия. Основные этапы комбинированной общей анестезии: период введения в анестезию, период поддержания анестезии, период выведения.
- Местная анестезия
Виды местной анестезии: поверхностная, инфильтрационная, по А.В.Вишневскому, проводниковая (стволовая, нервных сплетений, паравертебральная), внутрикостная, внутривенная «под жгутом». Эпидуральная и спиномозговая анестезия. Показания к применению. Местные анестетики (новокаин, тримекаин, лидокаин, дикаин, маркаин и др.). Механизм действия, фармакодинамика. Подготовка к проведению местной анестезии. Осложнения, их профилактика и лечение. Новокаиновые блокады рефлексогенных зон. Электростимуляционная анестезия.
- Комплексная реанимация
Классификация терминальных состояний: преагональное состояние, агония, клиническая смерть. Патофизиология терминальных состояний. Симптомы терминальных состояний.
Остановка кровообращения. Причины, предвестники, симптомы, диагностика. Виды остановки сердца. Клинические признаки. Диагностика. Мониторное наблюдение.
Понятие комплексной сердечно-легочно-мозговой реанимации.
Методы первичной сердечно-легочной-мозговой реанимации. Способы восстановления проходимости дыхательных путей. ИВЛ методами «изо рта в рот», «изо рта в нос», мешком типа Амбу, через S- и Т-образный воздуховод. Массаж сердца. Виды массажа - прямой (открытый), непрямой (закрытый). Методика, осложнения. Показатели эффективности реанимации.
Электроимпульсная терапия: дефибрилляция, кардиоверсия, электрическая кардиостимуляция. Показания, методика, показатели эффективности и осложнения.
Медикаментозная терапия. Фармакология веществ, применяемых для восстановления деятельности сердца, показания к их применению, дозы, порядок и пути введения (внутривенный, внутритрахеальный, внутрисердечный).
Инфузионная терапия при проведении реанимации
Биологическая смерть. Клинические признаки «мозговой смерти», биологической смерти. Показания для прекращения реанимационных мероприятий. Вопросы деонтологии при прекращении реанимации. Этические и социально-правовые проблемы, связанные с прекращением реанимации.
- Постреанимационная болезнь
Понятие о болезни оживленного организма. Ведение больного в раннем постреанимационном периоде. Возможные осложнения, их профилактика и лечение.
- Клиническая анестезиология и реаниматология
2.1. Особенности анестезии в различных областях хирургии
Клиническая оценка предоперационного состояния больного и выбор метода анестезии. Стандарт предоперационного обследования больных. Подготовка больных к операции и наркозу (лечебная – лечение осложнений основного и сопутствующих заболеваний, усугубляющих оперативный риск; психопрофилактическая; проблема «полного желудка»). Премедикация, ее задачи. Медикаменты для премедикации.
Анестезия в абдоминальной хирургии. Особенности подготовки больных к операции и наркозу. Выбор метода обезболивания и особенности анестезии.
Анестезия в ортопедии и травматологии. Особенности подготовки больных к операции и наркозу. Выбор метода обезболивания и особенности анестезии.
Анестезия в акушерстве и гинекологии. Особенности подготовки больных к операции и наркозу. Выбор метода обезболивания и особенности анестезии.
Анестезия при операциях на органах грудной полости и сосудах, в урологии и проктологии, в оториноларингологии и офтальмологии, в детской хирургии. Анатомо-физиологические особенности детского организма. Особенности анестезии в педиатрической практике.
Анестезия в амбулаторных условиях. Анестезия в поликлинике и при эндоскопии. Выбор метода обезболивания и особенности анестезии.
2.2. Реанимация и интенсивная терапия раннего послеоперационного периода
Фазы послеоперационного периода. Значение болевого синдрома в механизме развития функциональных расстройств в послеоперационном периоде.
Коррекция функциональных нарушений у больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости, перитонита, стеноза привратника, кишечных свищей.
Особенности инфузионно-трансфузионной терапии в послеоперационном периоде у больных, оперированных на органах брюшной полости.
Основные формы нарушения КОС и их клинические проявления. Принципы коррекции.
Нарушение водно-электролитного баланса. Клинические признаки, диагностика, лечение.
Парентеральное питание (ПП). Патофизиологическое обоснование ПП. Задачи ПП (обеспечение энергетического обмена, обеспечение пластических функций). Виды ПП (полное ПП, частичное или сочетанное ПП, дополнительное ПП). Системы ПП (скандинавская, гипералиментации). Показания к ПП (ограничение к энтеральному питанию, состояния гиперкатаболизма, подготовка к операциям на ЖКТ). Состав ПП. Контроль ПП.
2.3. Интенсивная терапия заболеваний, сопровождающихся нарушениями кровообращения
Параметры центральной гемодинамики (ударный объем сердца, частота сердечных сокращений, минутный объем кровообращения, общее периферическое сопротивление сосудов, объем циркулирующей крови, вязкость крови).
Шок. Классификация (кардиогенный, вазогенный, гиповолемический), принципы диагностики и ИТ.
ИТ в кардиологии: ИТ при осложненном инфаркте миокарда (кардиогенный шок, отек легких, нарушение ритма), при пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, экстрасистолии, синдроме Морганьи-Адамса-Стокса.
Вспомогательное кровообращение. Электроимпульсная терапия при инфаркте миокарда и нарушениях ритма.
Гипертонический криз, патофизиология, ИТ.
Тромбоэмболия в системе легочной артерии. Патогенез, клиника, диагностика, реанимация и ИТ.
Лечебный наркоз.
2.4. Интенсивная терапия заболеваний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью (ОДН)
Понятие ОДН. Виды ОДН.
Контроль за функциями дыхания (пульсоксиметрия, газовый состав крови, их мониторинг).
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Основные различия между ИВЛ и спонтанным дыханием. Отрицательные эффекты ИВЛ. Осложнения ИВЛ, их профилактика и лечение.
Методы ИВЛ. Показания и методика проведения. Оборудование для ИВЛ, классификация и принцип работы респираторов. Длительная ИВЛ. Вспомогательная ИВЛ. Выбор режима легочной вентиляции в зависимости от основной патологии у хирургических и терапевтических больных. Особенности ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха, применение высокочастотной инжекционной ИВЛ. Особенности ИВЛ, их устранение.
Абсолютные и относительные показания к ИВЛ.
Показания и методика проведения кислородотерапии, гелиотерапии, чрезкожной катетеризации трахеи и бронхов, лечебной бронхоскопии. Показания к трахеостомии и крикотомии. Осложнения. Уход за трахеостомированными больными.
Гипербарическая оксигенация (ГБО). Механизм действия ГБО на организм. Показания и противопоказания к ГБО в реаниматологии.
Реанимация и ИТ при ОДН, развившейся вследствие массивной пневмонии, ателектазах легких, некупирующегося приступа бронхиальной астмы, аспирационного синдрома, бронхо- и ларингоспазма, отека подсвязочного пространства. Синдром «шокового легкого», респираторный дистресс-синдром.
2.5. Реанимация и интенсивная терапия в токсикологии
Понятия: токсикология – наука, изучающая законы взаимодействия живого организма и яда, общая токсикология (часть токсикологии, изучающая общие, основные законы взаимодействия яда и организма), токсикокинетика, токсикодинамика, биотрансформация, летальный синтез, период полувыведения.
Экзогенные интоксикации. Классификация отравлений: патогенетическая, клиническая, химическая, по способу поступления в организм (пероральное, ингаляционное, перкутанное, парэнтеральное), по происхождению (случайное, преднамеренное: покушение на жизнь, демонстративный суицид, программный суицид), по тяжести состояния, по избирательной токсичности (сердечные гликозиды, трициклические антидепрессанты, адреноблокаторы, блокаторы Са каналов, чемерица, соли Ва и К), нейротоксические яды (психотропные препараты, СО, ФОС, производные изониазида, алкоголь и его суррогаты), гепатотоксические яды (хлорированные углеводороды, грибы, фенолы и альдегиды), почечные яды (соли тяжелых металлов, этиленгликоль, щавелевая кислота, хлорированные углеводороды), гемические яды (анилин, СО, нитраты, мышьяковистый углерод, фенацетин), желудочно-кишечные (концентрированные кислоты и щелочи, соли тяжелых металлов, мышьяк), легочные (окислы азота и хлора, боевые отравляющие вещества)).
Стадии отравления: токсикогенная (первичный токсический эффект), соматогенная (период последствий отравления).
Общие принципы лечения острых отравлений: стимуляция выведения (очищение ЖКТ, форсированный диурез, лечебная гипервентиляция), стимуляция биотрансформации (ГБО, защита гепатоцитов, фосолипиды, витамины), антидотная терапия (химические, биохимические, симптоматические антидоты, иммунотерапия), методы искусственной (экстракорпоральной) детоксикации (сорбционные, диализ, ультрафильтрация, плазмаферез).
Особенности ИТ при различных острых отравлениях. Отравления алкоголем и его суррогатами, снотворными и седативными средствами, ФОС, хлорированными углеводами, прижигающими жидкостями, угарным газом, грибами. Укус ядовитых змей, насекомых. Патофизиология, клиника, диагностика.
Перечень наглядных пособий
1 – Мультимедийные презентации по всем темам занятий.
2 – Негатоскоп.
3 – Набор рентгенограмм по теме «ОДН».
4 – Набор медикаментов.
5 – Тренажеры (Максим II, Little Anne).
6 - Истории болезни стационарных больных.
7 - Наркозный аппарат.
8 - Принадлежности для интубации.
9 –Принадлежности для реанимации.
10 – Видеофильмы.
11 - Компьютерный тест для контроля самоподготовки студентов (при наличии на клинической базе компьютерного класса).