Geum.ru

Глюкокортикостероидов в клинической практике

Вид материалаУчебное пособие
Ситуационные задачи
Клинический диагноз
Клинический диагноз
Клинический диагноз
Список литературы
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7

Ситуационные задачи



Задача №1

Больная С., 26 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в грудной клетке слева, эритематозные высыпания на лице в области спинки носа и скуловых дуг, боли и припухлость мелких суставов кистей, боли в локтевых суставах, головные боли, бессонницу, снижение памяти, похудание (на 14 кг за 2 года), алопецию, лихорадку до 37,6°С.

Из анамнеза: заболела 2 года назад, когда появились боли и припухлость суставов кистей, повышение температуры тела до 38°С. Через 2 мес. появилась эритема на коже лица, боли в грудной клетке слева, а через 6 мес. - эритематозные высыпания на лице, алопеция, прогрессирующее похудание, субфебрильная температура постоянного характера, белок в моче. Полгода тому назад - острый психоз, купированный большими дозами стероидов. Последнее ухудшение наступило после пребывания на солнце.

Объективно: эритематозные высыпания в области спинки носа и скуловых дуг. Припухлость пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов. Отеки голеней. Сердце - границы в норме, ритм правильный, ЧСС=74 в мин., АД 110/70 мм рт ст. В легких слева в нижних отделах шум трения плевры. Печень: 9х8х6 см.

Лабораторно: Ан. крови: Нв - 82 г/л, Эр - 3,6х1012, Л - 2,7х109, тромб. 130х109, СОЭ - 42 мм/час.

Общий белок 54 г/л, альбумин - 37%, глобулин - 63%.

LЕ клетки 10 на 1000 лейкоцитов. АНФ 1:128; антитела к н ДНК 1:80. Мочевина - 6,7 ммоль/л, креатинин - 0,097 ммоль/л, холестерин - 9,1 ммоль/л.

Ан. мочи: уд. вес 1007, белок 3,6 г/л, Эр - 15-20, Л - 5-6, цилиндры геалиновые - 3-5.

Выделите основные синдромы.
  1. Сформулируйте диагноз согласно существующей классификации.
  2. Назначьте индивидуальную терапию.

Решение:

Синдромы:
    1. поражение кожи («бабочка», фотосенсебилизация)
    2. суставной по типу артрита (боли, припухлость пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов)
    3. системных проявлений (похудание, лихорадка, алопеция)
    4. нефротический (протеинурия 3,6 г/л, гипопротеинемия – 54 г/л, альбумин - 37%, холестерин - 9,1 ммоль/л, отеки)
    5. мочевой (гематурия, цилиндрурия)
    6. поражение плевры (шум трения плевры, боли в грудной клетке при дыхании)
    7. поражение ЦНС (психоз в анамнезе, головные боли, бессонницу, снижение памяти)
    8. панцитопении (анемия, лейкопения, тромбоцитопения)
    9. иммуновоспалительный (СОЭ - 42 мм/час, LЕ клетки 10 на 1000 лейкоцитов. АНФ 1:128; антитела к н ДНК 1:80)

Клинический диагноз: Системная красная волчанка, острое течение, активность III степени. «Бабочка», фотосенсебилизацция, полиартрит, похудание, лихорадка, алопеция, сухой плеврит слева, панцитопения, энцефалопатия, гломерулонефрит с нефротическим синдромом. ДН 0. ХПН 0.

Лечение: высокая степень активности СКВ, нефротический синдром, цитопенический синдром, поражение ЦНС являются показанием к проведению пульс-терапии мега дозами метипреда (1000 мг в/в капельно в течение 3-х дней), а наличие у больной волчаночного нефрита и поражение ЦНС говорит в пользу выбора синхронной программной интенсивной терапии (комбинация плазмафереза, пульс-терапии метипредом и циклофосфаном). Механизм действия СИТ связан со стимуляцией пролиферации лимфоцитов, индуцированной удалением аутоантител с помощью плазмафереза и последующим подавлением стимулированного клона ударными дозами циклофосфана. На первом этапе проводят 2-4 сеанса СИТ с интервалами в 2-3 дня, в дальнейшем ежемесячно проводится 1 процедура плазмафереза с синхронной инфузией 1 г метипреда и 1 г циклофосфана в течение 6-12 месяцев. Такой метод лечения позволяет увеличить 10-летнюю выживаемость больных волчаночным нефритом до 75%, по сравнению с 40% при применении стандартной пульс-терапии.


Задача №2

Больная В., 44 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в правом лучезапястном суставе.

Больна РА в течение 4-х лет, когда впервые появились боли и припухлость мелких суставов кистей и стоп, утренняя скованность в этих суставах до обеда, общая слабость, повышение температуры тела до 37,8-38°С. В качестве базисной терапии все эти годы получает метотрексат в дозе 10 мг в неделю и диклофенак натрия 100 мг/сутки.

Объективно отмечается припухлость и болезненность при пальпации правого лучезапястного сустава, ограничение подвижности в нем.

Рентгенография кистей рук: резко выраженный остеопороз, сужение суставной щели в обоих лучезапястных суставах, проксимальных межфаланговых и пястнофаланговых суставах, видны единичные краевые эрозии.

Общ. ан. крови: Нв - 120 г/л, Эр - 4,0х1012/л; Л - 10х109/л; СОЭ - 28 мм/час. СРБ – 5,2 мг/л, РФ=230 ЕД/мл.
  1. Выделите синдромы.
  2. Сформулируйте клинический диагноз согласно существующей классификации.
  3. Назначьте индивидуальную терапию.

Решение:

Синдромы:
  1. суставной по типу артрита (боли, припухлость правого лучезапястного сустава, остеопороз, сужение суставной щели, эрозии)
  2. иммуновоспалительный (повышение СОЭ, СРБ, РФ=230 ЕД/мл.)

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, активность I степени, II стадия, ФНС II.

Лечение: наличие активности заболевания свидетельствует, скорее всего, о недостаточной эффективности проводимой базисной терапии. Поэтому недельную дозу метотрексата необходимо повысить до 12,5 мг, а для купирования активного синовита в правом лучезапястном суставе ввести однократно внутрисуставно 0,5 мл дипроспана.


Задача №3

Больная Ж., 75 лет, поступила в клинику с жалобами на боли и слабость в мышцах плечевого и тазового пояса, общую слабость, повышение температуры тела до 38,4°С.

Из анамнеза. Заболела остро месяц назад после ОРВИ повысилась температура тела до 38 - 38,5°С, появились боли и слабость в проксимальных мышцах рук и ног.

Объективно: не может самостоятельно садиться, поднять руки.

Анализ крови: Л - 8,6х1012 /л, СОЭ 46 мм/ч.

АСТ 22; АЛТ 25 МЕ/л (в N до 40). КФК 80 МЕ (в N до 110).
  1. Выделите синдромы.
  2. Сформулируйте клинический диагноз.
  3. Назначьте индивидуальную терапию.

Решение:

Синдромы:
  1. мышечный (миалгии, слабость в мышцах плечевого и тазового пояса)
  2. воспалительный (лихорадка, повышение СОЭ)

Клинический диагноз: Ревматическая полимиалгия.

Лечение: преднизолон 20 мг/сутки до нормализации СОЭ и исчезновения симптомов. Затем постепенное снижение дозы по 2,5-1,25 мг в неделю.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Глюкокортикостероиды обладают разносторонним действием на организм человека, многие элементы которого до конца не выяснены. Мощный противовоспалительный эффект позволяет использовать их при широком круге заболеваний, в том числе и в наиболее тяжелых клинических ситуациях. Однако, несмотря на высокую клиническую эффективность, применение глюкокортикостероидов ассоциируется с широким спектром тяжелых побочных эффектов, что существенно ограничивает их использование в клинической практике. В настоящем пособии обобщены результаты целого ряда клинических исследований эффективности и безопасности глюкокортикостероидов при различных видах патологии, которые во многом способствовали уточнению показаний к их применению при некоторых заболеваниях. В пособии подробно изложены вопросы клинической фармакологии глюкокортикостероидов. Приведены современные представления о механизме их действия, основных клинических эффектах, фармакокинетике. С современных позиций рассматриваются общие принципы применения глюкокортикоидных препаратов, а также особенности их назначения в ревматологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, нефрологии. Особое внимание уделено методам предупреждения побочных реакций. Специальные разделы посвящены широко распространенному в настоящее время местному применению глюкокортикоидов – ингаляционнму и внутрисуставному введению.

Мы надеемся, что настоящее методическое пособие поможет ориентироваться в клинической фармакологии глюкокортикостероидов, рационально подбирать препараты больным и контролировать их эффективность и безопасность.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
  1. Ивашкин В.Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Москва. Издательство «Литтерра». 2003.
  2. Косарев В.В., Лотков В.С., Куклин А.С. Ингаляционные кортикостероиды в терапии бронхиальной астмы. Терапевтический архив; 2000; 8:59-61.
  3. Насонова В.А., Насонов Е.Л. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Москва. Издательство «Литтерра». 2003.
  4. Соловьев С.К. Интенсивная терапия ревматических заболеваний. Русский медицинский журнал. 2004; 20: 1164-1167.
  5. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа. Под редакцией А.Г. Чучалина. М., 2004. 61 с.