Глюкокортикостероидов в клинической практике

Вид материала

Применение глюкокортикостероидов
Применение глюкокортикостероидов
Глава 15 особенности назначения глюкокортикостероидов у беременных
Контрольные вопросы
Вопросы расширенного выбора
Тесты соответствия

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7

ГЛАВА 13

ПРИМЕНЕНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ

В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

ГК назначаются больным с тяжелой формой энтеральной недостаточности вследствие глютеновой энтеропатии, а также при синдроме экссудативной энтеропатии различного генеза. Они способствуют нормализации процессов всасывания в тонкой кишке, уменьшают проницаемость слизистой для белка. Дозы обычно небольшие - преднизолон по 20-30 мг/сутки; лечение достаточно длительное на поддерживающих дозах.

У больных язвенным колитом, болезнью Крона ГК являются препаратами выбора, они используются прежде всего, как иммунодепрессанты и средства с сильным противовоспалительным действием. В тяжелых случаях начальные дозы преднизолона составляют 40-60 мг/сутки, по достижению эффекта доза постепенно снижается и больной может длительно лечится поддерживающими дозами 10-15 мг/сутки. В крайне тяжелых ситуациях приходится прибегать к парентеральному введению преднизолона по 90-120 мг/сутки в течение нескольких дней.

Механизм благоприятного действия ГК при заболеваниях печени многообразен. Как иммуннодепрессанты ГК тормозят созревание иммуннокомпетентных лимфоцитов, повышают активность Т-супрессоров, уменьшают титр антител к специфическому печеночному липопротеину. ГК обладают противовоспалительным действием, уменьшают процесс развития соединительной ткани в печени, оказывают стимулирующее действие на синтез альбуминов в гепатоцитах. Показаниями для назначения ГК является аутоиммунный активный гепатит, активные формы других гепатитов, начальные стадии активного цирроза печени. Спорен вопрос о назначении ГК у больных вирусными поражениями, в основном они считаются противопоказанными за исключением крайне тяжелых форм заболевания. Начальные дозы преднизолона при монотерапии обычно 30-40 мг/сутки, по достижению эффекта они снижаются до поддерживающих и назначаются длительно. У больных циррозами печени начальные дозы в пределах 20 мг/сутки.

ГЛАВА 14

ПРИМЕНЕНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ

В НЕФРОЛОГИИ

Чаще всего ГК применяются при нефротическом синдроме у больных хроническим гломерулонефритом. Для достижения эффективных концентраций ГК в областях иммунного воспаления в почечной ткани применяют два способа терапии: 1) длительный ежедневный прием преднизолона внутрь в высоких и умеренно высоких дозах; 2) внутривенно капельное введение метилпреднизолона или преднизолона в сверхвысоких дозах («пульсов»).

Для приема внутрь преднизолон назначается в дозе 1-2 мг/кг/сутки однакратно утром в течение 1-2 месяцев. При тяжелом течении в начале лечения суточную дозу можно делить на 2-3 приема, при первых клинических признаках улучшения переходят на однакратный прием препарата. После достижения положительного эффекта проводят медленное снижение суточной дозы до минимально поддерживающей (минимально эффективной). Оптимально это доза 10-20 мг/сутки. При этом, в период снижения дозы, чем ближе она к поддерживающей, тем медленнее надо снижать дозу ГК. Сроки поддерживающей терапии определяются эмпирически. При гломерулонефритах, связанных с системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами, она может продолжаться несколько лет.

Пульс-терапия ГК применяется в случае быстропрогрессирующей почечной недостаточности у больных волчаночным нефритом, некротизирующими васкулитами.

ГЛАВА 15

ОСОБЕННОСТИ НАЗНАЧЕНИЯ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ У БЕРЕМЕННЫХ

Глюкокортикостероиды хорошо проникают через плаценту. Природные и нефторированные препараты, в целом, безопасны для плода, не ведут к внутриутробному развитию синдрома Кушинга и угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Фторированные ГК при длительном приеме могут вызывать нежелательные реакции, в том числе и уродства.

ГК применяют для профилактики синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей. Риск смертности и осложнений от синдрома дыхательных расстройств новорожденных снижается на 40-50% при введении ГК матери. Используют ГК длительного действия, чаще всего дексаметазон. Препарат вводят матери при сроке беременности до 34 недель внутримышечно за 24-48 часов до ожидаемых родов. Если преждевременные роды не произошли в течение 7 дней после введения дексаметазон, то допустимо проведение повторного курса.

Роженице, принимавшей ГК в течение последних 1,5-2 лет, для предупреждения острой надпочечниковой недостаточности следует дополнительно вводить гидрокортизона гемисукцинат по 100 мг каждые 6 часов.

При кормлении грудью низкие дозы ГК, эквивалентные 5 мг преднизолона, не представляют опасности для ребенка, так как ГК плохо проникают в грудное молоко. Более высокие дозы препаратов и их длительный прием могут вызвать задержку роста и угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

ПРИЛОЖЕНИЕ

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Объясните механизм действия ГК (стр. 15-17)
Назовите основные механизмы противовоспалительного действия ГК (стр. 17-18)
Как влияют ГК на углеводный, белковый и жировой обмен? (стр.18-19)
Каков риск одновременного назначения преднизолона и диклофенака натрия? (стр. 22)
Назовите противопоказания к системному применению ГК (стр.34 )
Каковы основные побочные действия ГК? (стр. 26)
Назовите методы контроля за побочными действиями ГК (стр. 30)
Какова тактика снижения дозы ГК при длительном приеме? (стр.38-39)
Каковы основные показания к системному применению ГК при ревматических заболеваниях ? (стр.55)
Сформулируйте общие принципы терапии ГК (стр.31-32)
Назовите показания к пульс-терапии ГК при ревматических заболеваниях (стр. 43-44)
Какие существуют методики проведения пульс-терапии ГК? (стр.45-47)
Назовите основные побочные эффекты пульс-терапии ГК (стр. 48)
Существуют ли противопоказания к локальной терапии ГК?(стр.50)
Каковы основные показания к внутрисуставному введению ГК? (стр. 49-50)
Как часто можно вводить ГК внутрисуставно? (стр. 52)

Контрольные тесты

Вопросы множественного выбора

Тесты с комбинацией ответов (К-тип)

Выбрать абсолютно правильные ответы.

1. Системное применение ГК является основным методом лечения:

СКВ
остеоартроза
дерматомиозита
подагры

Ответ: 1,3

2. При III степени активности СКВ доза преднизолона составляет:

а) 25 мг в сутки

б) 1 мг/кг в сутки

в) 10 мг в сутки

Ответ: б

Тесты с одним ответом, наиболее точно отражающим суть (А-тип)

1. При необходимости проведения длительной терапии ГК отдается предпочтение:

а) преднизолону

б) дексаметазону

в) триамсинолону

г) бетаметазону

Правильный ответ: а

ВОПРОСЫ РАСШИРЕННОГО ВЫБОРА

Тесты с определением точного количества ответов (N-тип)

Перечень вариантов ответов:

нимесулид 100 мг/2 раза в сутки
курантил 150 мг/сутки
преднизолон 10 мг/сутки
ДОНА 1500 мг/сутки
дипроспан внутрисуставно

Больная 68 лет, поступила в ревматологическое отделение с диагнозом: остеоартроз, полиостеоартроз с явлениями реактивного синовита правого коленного сустава, II стадия, ФНС II.

Выбрать 3 препарата для лечения. Ответы: 1,4,5

Больная 35 лет, обратилась на прием к ревматологу с диагнозом: СКВ, хроническое течение, активность 0.

Выбрать для лечения 2 препарата. Ответы: 2,3

Тесты на соотнесение (R-тип)

Тема: Глюкокортикоиды.

Варианты ответа:

А. Преднизолон 15 мг/сутки

Б. Преднизолон 0,5 мг/кг/сутки

В. преднизолон 1 мг/кг/сутки

Г. преднизолон 15 мг/кг/сутки

Вводный вопрос:

Для каждого больного с ревматическим заболеванием подберите наиболее приемлемый дозу преднизолона.

Условия задания:

Больная 75 лет с диагнозом ревматическая полимиалгия.

Ответ: А

2. Больная 27 лет с диагнозом: дерматомиозит, острое течение, активность II степени.

Ответ: В

Больная 25 лет с диагнозом: СКВ, хроническое течение, активность II степени. Субфебрилитет. Алопеция. Полиартрит. Дерматит.

Ответ: Б

ТЕСТЫ СООТВЕТСТВИЯ

Тесты на оценивание нескольких связанных предметов в одном блоке (В-тип)

1. ГК короткого действия	А. дексаметазон
2. ГК средней продолжительности действия	Б. метипред
3. ГК длительного действия	В. гидрокортизон

Комбинации ответов: 1-В; 2-Б; 3-А.

ТЕСТЫ

1. ГК в лечении ревматоидного артрита должны применяться:

а) у всех больных

б) при наличии ревматоидного фактора в сыворотке крови

в) при отсутствии эффекта от НПВП

г) при высокой активности ревматоидного процесса

2. При пероральном длительном лечении ГК поддерживающая суточная доза преднизолона не должна превышать:

а) 5 мг

б) 7,5 мг

в) 10 мг

г) 15 мг

д) 20 мг

Высокие дозы ГК внутрь следует применять при РА:

а) с активностью III степени

б) с активностью I степени

в) с моно- или олигоартритом

г) в начальной стадии заболевания без системных проявлений

4. Из перечисленных ГК вызывает при длительном применении миалгии и выраженную амиотрофию:

а) гидрокортизон

б) преднизон

в) преднизолон

г) триамцинолон

д) метилпреднизолон

5. Противовоспалительное действие ГК не связано:

а) с уменьшением повышенной проницаемости капилляров

б) с предотвращением влияния медиаторов воспаления

в) с предотвращением накопления в очагах воспаления моноцитов

г) с подавлением активности фибробластов

д) с угнетением активности фосфолипазы

е) с угнетением активности циклооксигеназы

6. Иммуносупрессивный эффект ГК реализуется путем:

а) литического действия на Т- и В-лимфоциты, моноциты

б) уменьшения количества циркулирующих лимфоцитов

в) стимуляции Т-киллеров

7. В отношении фармакокинетики ГК верно все перечисленное, за исключением:

а) связывания с транскортином в плазме крови

б) связывания с альбумином плазмы крови

в) метаболизации в печени

г) выведения с мочой

д) выведения с калом

8. Риск возникновения побочных эффектов ГК увеличивается при сочетанном их применении со всеми препаратами, кроме:

а) фенобарбитала

б) ацетилсалициловой кислоты

в) гипотиазида

г) цитостатиков

д) рифампицина

9. Эффективность ГК повышается:

а) при приеме внутрь ударных доз

(соответствующих 80-100 мг преднизолона в сутки)

б) при внутривенном введении по 1000 мг в сутки метилпреднизолона в течение трех дней (пульс-терапия)

в) при однократном утреннем приеме внутрь суточной дозы преднизолона

г) во всех перечисленных случаях

10. При ревматических заболеваниях в случае необходимости длительного приема поддерживающей дозы ГК целесообразно ис пользовать:

а) дексаметазон

б) триамцинолон

в) преднизолон

г) бетаметазон

11. Оптимальной суточной дозой преднизолона при СКВ II степени активности является:

а) 20-40 мг

б) 40-80 мг

в) 80-100 мг

г) 10-20 мг

12. При острой ревматической лихорадке ГК рекомендуется применять в следующих случаях, за исключением:

а) при тяжелом кардите

б) при активности III степени

в) при активности I степени

13. Противопоказанием к применению ГК при РА является:

а) III степень активности процесса

б) неэффективность базисной терапии заболевания

в) системные проявления заболевания

г) амилоидоз почек

14. Адекватной суточной дозой преднизолона при остром течении дерматомиозита III степени активности является:

а) 7,5-10 мг

б) 15-25 мг

в) 30-40 мг

г) 40-60 мг

д) 80-100 мг

15. Все перечисленные положения, касающиеся внутрисуставного введения ГК, верны, кроме одного:

а) могут вызывать стероидную артропатию

б) может вызывать гнойный артрит

в) целесообразно применять при моно-и олигоартрите

г) кеналог следует вводить 1 раз в месяц

16. Для проведения пульс-терапии ГК при ревматических заболеваниях применяется:

а) гидрокортизон

б) преднизолон

в) дексаметазон

г) метилпреднизолон

д) триамцинолон

17. Пульс-терапия ГК не проводится:

а) при системной красной волчанке

б) при ревматиодном артрите

в) при болезни Шегрена

г) при ревматической полимиалгии

18. Противопоказанием к проведению пульс-терапии при СКВ является:

а) высокая активность заболевания

б) прогрессирующий люпус-нефрит

в) цереброваскулит

г) гемолитический криз

д) ХПН III

19. При пульс-терапии ревматических заболеваний используются

следующие методы:

а) только ударные дозы ГК

б) только ударные дозы цитостатиков - циклофосфана или метотрексата

в) ударные дозы ГК и ударные дозы цитостатиков

(циклофосфана или метотрексата) с предварительным проведением плазмафереза или гемосорбции

г) все перечисленные

20. Показанием к отмене ГК является развитие:

а) язвы желудка

б) отеков (задержка в организме натрия и жидкости)

в) синдрома Иценко - Кушинга

г) гипертрихоза

21. Пульс-терапию метилпреднизолоном прерывают при появлении:

а) артралгии

б) гиперемии лица

в) анафилактической реакции

г) изменений вкусовых ощущений

22. В целях устранения выраженной нейтропении при синдроме Фелти

наиболее целесообразно применять ГК:

а) в малых дозах внутрь

б) в средних дозах внутрь

в) в больших дозах внутрь

г) в виде пульс-терапии большими дозами метилпреднизолона

23. Введение ГК внутрь суставов рекомендуется преимущественно:

а) при одновременном приеме внутрь

больших доз ГК

б) при моно- или олигоартрите

с выраженным экссудативным компонентом

в) при множественном поражении суставов

с выраженными экссудативными явлениями

г) при артралгиях без экссудативных изменений в суставе

24. Осложнениями глюкокортикостероидной терапии, опасными для жизни, являются:

1) острое желудочно-кишечное кровотечение

2) остеопороз

3) амилоидоз

4) катаракта

5) задержка натрия и воды

а) верно 1, 2

б) верно 2, 3

в) верно 3, 4

г) верно 5

д) верно 1, 3

Ответы:

1-г	5 - г	9 - б	13 - г	17 – г	21 - в
2-в	6 – в	10 – в	14 – д	18 - д	22-г
3-а	7 – д	11 – а	15 – г	19 - г	23-б
4- г	8 - а	12- в	16 - г	20 -а	24-д

Blog

Глюкокортикостероидов в клинической практике

ГЛАВА 13

ГЛАВА 15

ОСОБЕННОСТИ НАЗНАЧЕНИЯ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ У БЕРЕМЕННЫХ

ПРИЛОЖЕНИЕ