На правах рукописи габрусенко сергей Анатольевич

Вид материала

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6

Примечание: представлены значения коэффициента корреляции;

^*– р<0,05; ^**– р<0,01; ^***– р<0,001

Таким образом, у большинства (90%) обследованных больных ГКМП выявлено повышенное содержание Nt-proANP и Nt-proBNP в плазме крови, которое ассоциируется с выраженностью диастолической дисфункции и гипертрофии миокарда ЛЖ, тяжестью гемодинамических и функциональных нарушений.

Прогноз и факторы, предопределяющие выживаемость

больных ГКМП в условиях длительного проспективного наблюдения

Важный фрагмент настоящей работы, посвящённый изучению характера клинического течения и прогноза заболевания основан на результатах комплексного обследования 174 пациентов ГКМП (м/ж – 115/59) в условиях длительного (до 10 лет) проспективного наблюдения. Начало набора клинического материала датировалось декабрём 1997 года, конечная точка – декабрь 2008 года. Продолжительность проспективного наблюдения составила в среднем 69,0  29,2 месяца (от 15 до 133 месяцев).

Средний возраст больных на момент первичной госпитализации составил 41,313,5 года (от 14 до 70 лет); при появлении первых симптомов заболевания – 29,614,4 года; при установлении диагноза – 36,114,6 года. Средняя продолжительность заболевания от появления первых симптомов составила 12,5 лет.

Семейный характер заболевания установлен у 78 (44,8%) обследованных больных ГКМП. У 73 (41,9%) больных диагностирована обструктивная форма ГКМП. Абсолютное большинство пациентов имели различной степени функциональные нарушения и ДД. При этом более чем у половины (54%) больных определялись явления СН II ФК (NYHA).

При анализе течения и прогноза заболевания использовался полный комплекс изучаемых и представленных в данной работе клинико-инструментальных и биохимических (концентрация НУП в плазме) параметров, всего более 100 количественных и 90 качественных показателей.

Течение заболевания оценивалось в ходе наблюдения как стабильное при стабильности клинической, гемодинамической картины, электрокардио-графических показателей и данных СМЭКГ.

Прогрессирующее течение выражалось в усиление симптомов заболевания: одышки, слабости, утомляемости, болевого синдрома в грудной клетке; появлении пре- и синкопальных состояний, нарушений систоли-ческой дисфункции ЛЖ, аритмий (МА, ЖТ), ухудшение ДФ ЛЖ. При этом абсолютное большинство умерших впоследствии больных демонстрировали в ходе наблюдения прогрессирующий характер течения заболевания.

Сравнение данных анамнеза, субъективной клинической симптоматики и объективного обследования в начале заболевания и при первичной госпитализации по результатам ретроспективного анализа и при проспективном наблюдении свидетельствуют о прогрессирующем характере течения ГКМП.

В ходе проспективного наблюдения более половины больных демонстрировали стабильное течение заболевания. Доля больных с бессимптомным характером заболевания была крайне немногочисленной (2,9%), что характеризует особенность наблюдаемой «госпитальной» когорты больных ГКМП. Те или иные признаки прогрессирующего течения отмечены у 37,9% больных ГКМП, для большинства же пациентов было характерно стабильное течение заболевания (рис. 6).

Рисунок 6. Характер клинического течения заболевания

по данным проспективного наблюдения

По современным представлениям клиническое течение ГКМП отличается существенной вариабельностью. Более чем у четверти больных заболевание протекает относительно благоприятно и продолжительность жизни не отличается от таковой в общей популяции. Большинство авторов отмечают большую тяжесть проявлений и течения болезни у больных с обструктивной формой ГКМП и выраженной ДД, однако не определяют их прогностической значимости [E.D. Wigle et al., 1995; А. Araujo et al., 2006], что согласуется с результатами настоящего исследования.

В ходе проспективного наблюдения из 174 умерли 18 (10,3%) больных, из которых в 11 (65,6%) случаях отмечен внезапный характер смерти.

Проведенный анализ 5 и 10-летней выживаемости наблюдаемых больных ГКМП (рис. 7) свидетельствует в целом о благоприятном течении заболевания и соответствует данным большинства авторов [Р. Elliott, W.J. McKenna, 2004; B.J. Maron B.J., 2002; K.P. Anderson, 1994].

5-летняя выживаемость составила 94,5%, а 10-летняя – 82,5%. Некоторые исследователи описывают менее благоприятный прогноз в российской популяции больных ГКМП, по данным С.С. Якушина и соавт. (2005) 5-летняя выживаемость в группе из 102 больных ГКМП составила лишь 84%.

Согласно результатам данного исследования не было выявлено влияния на выживаемость больных ГКМП возрастных показателей, половой принад-лежности и семейного характера заболевания. При этом следует отметить, что в когорте наблюдаемых пациентов не было лиц подросткового возраста.

Собственные данные демонстрируют тенденцию к ухудшению прогноза заболевания у носителей мутаций в гене β-MHC. При этом расхождение кривых дожития в зависимости от наличия мутаций в гене β-MHC не достигло уровня достоверности, что, вероятно, связано с недостаточным количеством наблюдений.

5-летняя выживаемость

94.5%

10-летняя выживаемость

82.5%
Рисунок 7. Кривые выживаемости больных ГКМП

Изучение факторов неблагоприятного прогноза при ГКМП

С использованием монофакторного статистического анализа были определены основные неблагоприятные прогностические факторы: наличие МА (t = -4,94, p=0,00001), эпизодов неустойчивой ЖТ (t =- 3,21, p=0,0013), неадекватной реакции АД при проведении ВЭМ-теста (t = -4,09, p=0,00004) и обмороков (t =-2,52, p= 0,012), выраженность ДД ЛЖ (t = - 2,92, p = 0,0026) и СН ФК III (t = -3,97, p = 0,001), а также размер ЛП > 4 cм, ЛП / КДР > 0,9, ТМЖП > 1,9 см. При этом больные с умеренными нарушениями ДФ ЛЖ продемонстрировали 100%-ую выживаемость к моменту окончания наблюдения, а все умершие больные имели выраженную ДД или МА, наличие которой также свидетельствует о тяжёлых диастолических нарушениях.

При проведении мультифакторного анализа свою высокую достоверную прогностическую значимость как независимые переменные сохранили МА, эпизоды неустойчивой ЖТ, неадекватная реакция АД при проведении ВЭМ-теста, выраженность ДД ЛЖ, наличие обмороков (табл. 6).

Таблица 6

Результаты мультифакторного анализа по определению прогностически неблагоприятных факторов у больных ГКМП

Показатель	BETA	Ошибка стандарт.	ВЕТА экспонента	р
Мерцательная аритмия	2.08	0.57	8.01	0.0003
Эпизоды неустойчивой ЖТ	1.55	0.49	4.73	0.0016

Мерцательная аритмия	2.05	0.57	7.78	0.0003
Эпизоды неустойчивой ЖТ	1.59	0.49	4.89	0.0011
Выраженность ДД ЛЖ	1.62	0.71	3.55	0.04

Мерцательная аритмия	1.95	0.57	7.04	0.0007
Эпизоды неустойчивой ЖТ	1.64	0.49	5.20	0.0009
Неадекватная реакции АД при ВЭМ	1.13	0.54	3.10	0.03

Мерцательная аритмия	2.14	0.57	3.75	0.0002
Эпизоды неустойчивой ЖТ	1.69	0.49	3.40	0.0007
Обмороки	1.32	0.50	2.66	0.008

Следует отметить, что во всех выявленных комбинациях признаков в качестве наиболее важных прогностически неблагоприятных факторов присутствуют МА и эпизоды неустойчивой ЖТ. Последовательное присоединение трёх других независимых признаков (выраженная ДД, неадекватная реакция АД в ходе нагрузочного теста и обмороки) ещё в больщей степени ухудшают прогноз у больных ГКМП.

Наличие МА и эпизодов неустойчивой ЖТ снижает прогнозируемую выживаемость к 90-му месяцу наблюдения до 22%. Сочетание всех пяти неблагоприятных факторов предполагает практически 100%-ую летальность к тому же сроку наблюдения

Следует отметить, что отдельные симптомы и признаки имеют ограниченную значимость при оценке тяжести состояния, течения и прогноза при ГКМП. Оптимальную информацию может дать лишь детальное объективное обследование больного в сочетании с анализом всего спектра клинических проявлений заболевания.

При стратификации риска ВС возрастает роль эпизодов неустойчивой ЖТ (t=- 3,24, p = 0,0012), пароксизмальной формы МА (t = - 4,35, p= 0,00001) и обмороков (t=- 3,04, p = 0,002) в качестве предикторов высокого риска ВС больных ГКМП. Прогностическую значимость теряет ряд показателей: обструкция ВТ ЛЖ, размер ЛП, соотношение ЛП/КДР, ИММЛЖ.

Результаты мультифакторного анализа подтвердили высокую достоверную прогностическую значимость как независимых предикторов высокого риска ВС эпизодов неустойчивой ЖТ, МА, неадекватной реакции АД при проведении ВЭМ-теста, выраженности ДД ЛЖ, наличия обмороков.

В отношении предсказания высокой вероятности ВС больных ГКМП из выделенных показателей максимальное значение приобретает наличие эпизодов неустойчивой ЖТ, что согласуется с данными большинства исследователей [L. Monserrat et al., 2003; O.M. Hess, 2003; A.S. Adabag et al., 2002]. Кроме того известно, что желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии являются одной из причин развития синкопальных и пресинкопальных состояний [W. McKenna et al., 1982; D. Dilligan et al., 1992]. Результаты данного исследования подтверждают это обстоятельство.

Особого внимания заслуживает выявленная в данном исследовании ведущая роль МА не только как фактора, утяжеляющего течение и прогноз заболевания, но и независимого предиктора риска ВС при ГКМП. До настоящего времени этот вопрос остаётся спорным. Наджелудочковые тахиаритмии определяют повышенный риск развития фибрилляции желудочков в связи с частой сопутствующей дисфункцией атрио-вентрикулярного соединения и наличием добавочных проводящих путей между предсердиями и желудочками [G. Boriani et al., 2002; I. Olivotto et al., 2001]. В связи с этим некоторые авторы предполагают, что наличие фибрилляции предсердий повышает вероятность ВС больных ГКМП [K.P. Anderson, 1994; G. Boriani et al., 2002]. Представленные выше собственные результаты подтверждают это положение.

Прогнозирование развития мерцательной аритмии у больных ГКМП

В процессе проспективного наблюдения отмечено существенное увеличение доли больных ГКМП с МА (рис. 4). К моменту окончания исследования пароксизмальная МА регистрировалась у 9,8% больных, а доля пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий увеличилась до 14,9%.

Среди больных ГКМП с МА преобладали мужчины, эти пациенты имели достоверно (p<0,001) более пожилой возраст и большую продолжительность заболевания. По сравнению с больными с устойчивым СР у них отмечена большая частота и выраженность клинических проявлений заболевания, тяжесть функциональных нарушений (p<0,0001), более низкие значения «качества жизни» (p<0,002), толерантности к физическим нагрузкам и более частое выявление неадекватной реакции АД при ВЭМ-пробе. По данным ЭхоКГ определялись достоверно большая выраженность гипертрофии миокарда ЛЖ, больший размер ЛП (p<0,00001), большая частота выявления выраженной ДД и значимой, 2-3 степени МР.

При измерении длительности сигнал-усредненной (ДСУ) Р-волны по данным СМЭКГ у больных ГКМП с устойчивым СР и пароксизмальной МА были выявлены различия, превосходящие по уровню достоверности по сравнению с определением размера ЛП по результатам Эхо-КГ. С учётом установленной роли МА как важнейшего неблагоприятного фактора, определяющего тяжесть клинических проявлений и функциональное состояние, прогноз и высокую вероятность ВС больных ГКМП предложен новый методический подход к прогнозированию фибрилляции предсердий по результатам анализа длительности сигнал-усредненной Р-волны при СМЭКГ.

При проведении ROC-анализа определены уровни измерений для ДСУ Р-волны и ПЗР ЛП в предсказании развития МА у больных ГКМП: ДСУ Р-волны ≥ 151 мсек (чувствительность - 93,3%, специфичность - 70,5%) и ПЗР ЛП ≥ 40 мм (чувствительность - 100%, специфичность - 55%).

Наибольшую значимость в предсказании развития МА у больных ГКМП имеет совместный учёт показателей ДСУ Р-волны и ПЗР ЛП по уровням, определенным при проведении ROC-анализа (≥ 151 мсек и ≥ 40 мм соответственно). Специфичность достигает уровня 82,1% при чувствительности 93,3% (рис. 8). Не менее чем у половины больных ГКМП, имеющих превышение уровней показателей ДСУ Р-волны и ПЗР ЛП в условиях предлагаемого подхода можно прогнозировать развитие МА к 90-му месяцу проспективного наблюдения.

Критерий Чувств. (95% C.I.) Специф. (95% C.I.) + LR - LR + PV - PV

93,3 ( 68,0- 98,9) 82,1 (72,9- 89,2) 5,22 0,08 45,2 98,7

Blog

На правах рукописи габрусенко сергей Анатольевич