На правах рукописи габрусенко сергей Анатольевич
| Вид материала | Автореферат |
- На правах рукописи Ануфриев Сергей Анатольевич организационные основы системы семейной, 365.52kb.
- На правах рукописи енгай Вадим Анатольевич ретроспективный анализ эффективности адьювантной, 278.8kb.
- На правах рукописи санников сергей Викторович произведение иордана, 364.22kb.
- Музыкально-исполнительское творчество, 214.16kb.
- Н. Н. Блохина на правах рукописи пирогов сергей Сергеевич эндоскопические методики, 462.84kb.
- Сергей Анатольевич Батчиков Сергей Георгиевич Кара-Мурза Неолиберальная реформа в России, 1016.62kb.
- М. И. Глинки на правах рукописи чайкин сергей Германович Специфика выразительных средств, 315.44kb.
- Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
- Удк 796/799: 378 , 770.24kb.
- На правах рукописи, 726.26kb.
Рисунок 8. Прогнозирование развития МА у больных ГКМП в условиях
совместного учёта показателей ДСУ Р-волны и ПЗР ЛП
Таким образом, по результатам настоящего исследования клиническое течение и прогноз заболевания больных ГКМП представляется в целом благополучными. Однако ситуация существенным образом меняется при наличии у больных неблагоприятных прогностических факторов, ведущими из которых являются развитие МА и наличие эпизодов неустойчивой ЖТ, а также неадекватной реакции АД при проведении ВЭМ-теста, выраженности ДД ЛЖ, наличия обмороков.
МА является одним из основных факторов, не только неблагоприятно влияющих на прогноз, но и наряду с неустойчивой ЖТ определяющих высокий риск ВС больных ГКМП, что до последнего времени являлось предметом дискуссии. Не подлежит сомнению тот факт, что развитие МА, являясь проявлением патологического ремоделирования сердца при ГКМП, представляется как отдельный вариант прогрессирующего естественного течения заболевания. Особая тяжесть течения и прогноза заболевания демонстрируется при сочетании нескольких из неблагоприятных признаков.
В настоящей работе предложен методический подход к прогнози-рованию фибрилляции предсердий по результатам анализа длительности сигнал-усредненной Р-волны при СМЭКГ. Использование данного инструмента имеет важное практическое значение с точки зрения выделения группы больных, требующих повышенного внимания в процессе наблюдения и определения наиболее активной тактики лечебных мероприятий.
Сравнительная эффективность различных вариантов длительного медикаментозного лечения больных ГКМП
В рамках проспективного наблюдения проводено исследование сравнительной эффективности различных вариантов длительного (не менее 1 года) медикаментозного лечения больных ГКМП. Проведены исследования в рамках отдельных клинических протоколов (открытые исследования в параллельных группах больных):
Протокол 1 - « Влияние длительной терапии атенололом, верапамилом и соталолом на показатели перфузии миокарда больных ГКМП »;
Протокол 2 - « Влияние длительной терапии атенололом, верапамилом и соталолом на показатели ВРС больных ГКМП»;
Протокол 3 - « Оценка клинической эффективности бисопролола и иверапамила в сопоставлении с динамикой уровней сердечных НУП у больных ГКМП при длительном применении препаратов».
Группы больных ГКМП, обследованных на фоне различных вариантов длительной медикаментозной терапии исходно были сопоставимы по возрасту, полу (табл. 2), длительности заболевания и основным клинико-гемодинамическим показателям.
Средняя суточная доза для атенолола составила 77,3 мг, верапамила – 244,7 мг, бисопролола – 6,4 мг, соталола – 190,8 мг. Лечение проводилось в виде монотерапии, больному назначался один из лекарственных препаратов.
Эффективность медикаментозного лечения оценивалась не только при анализе динамики клинической симптоматики, но и показателей функцио-нального состояния, толерантности к физическим нагрузкам, «качества жизни». При этом симптоматическое улучшение определялось в случае положительной динамики показателей ВЭМ-пробы не менее 25%, КЖ - 20%.
Длительная монотерапия атенололом, верапамилом, соталолом и бисопрололом привела к сравнимому улучшению клинического состояния не менее чем у половины больных ГКМП с уменьшением выраженности основных проявлений заболевания, ФК СН, среднего балла КЖ (табл. 7).
Таблица 7
Динамика функционального состояния и «качества жизни» больных ГКМП на фоне длительной медикаментозной терапии
| Препараты | ФК СН (NYHA) | «Качество жизни» (ср. балл) | Улучшение (% ) |
| Атенолол | | | |
| Исходно Через год | 2.2 ± 0.7 | 41.8 ± 22.2 | 52.5% |
| 1.5 ± 0.7 | 30.1 ± 23.4 | ||
| р | < 0.01 | < 0.05 | |
| Верапамил | | | |
| Исходно Через год | 2.0 ± 0.8 | 37.4 ± 20.4 | 53.5% |
| 1.2 ± 0.7 | 29.7 ± 16.7 | ||
| р | < 0.01 | < 0.05 | |
| Соталол | | | |
| Исходно Через год | 2.1 ± 0.2 | 38.4 ± 16.2 | 57.7% |
| 1.4 ± 0.6 | 26.1 ± 14.6 | ||
| р | < 0.01 | < 0.01 | |
| Бисопролол | | | |
| Исходно Через год | 1.9 ± 0.8 | 32.4 ± 18.6 | 54.2% |
| 1.3 ± 0.6 | 25.3 ± 15.7 | ||
| р | < 0.01 | < 0.01 | |
При межгрупповом сравнении влияния препаратов на клинические симптомы и КЖ у больных ГКМП достоверных отличий не выявлено. При сравнении результатов ВЭМ-проб, проводимых до назначения лечения и на фоне терапии, во всех четырёх группах тестируемых препаратов были получены данные, свидетельствующие о достоверном (p<0,001) увеличении толерантности к физической нагрузке.
Выполненная работа, и продолжительность физической нагрузки возросли на фоне медикаментозного лечения. У пациентов, принимавших β-адреноблокаторы – атенолол, бисопролол или соталол снизилась ЧСС до начала ВЭМ-пробы и на высоте нагрузки. В группе больных, принимавших верапамил, достоверного изменения частот не отмечено.
На уровень артериального давления, как до начала пробы, так и на высоте нагрузки, приём препаратов не оказал значимого влияния. Однако прирост АД в ответ на физическую нагрузку достоверно возрос в группе пациентов ГКМП, принимающих соталол (34,2 ± 13,3 мм. рт. ст. на безмедикаментозном фоне и 48,1 ± 20,6 через год терапии соталолом, р<0,02) и бисопролол (36,8 ± 12,4 мм. рт.ст. на безмедикаментозном фоне и 47,1 ± 22,6 через год терапии, р<0,05). В группах терапии атенололом и верапамилом этот показатель значимо не изменился. Исходя их того, что неадекватный прирост АД в ответ на физическую нагрузку является прогностически неблагоприятным признаком, увеличение этого показателя на фоне терапии соталолом представляется довольно важным наблюдением.
ЭхоКГ исследование на фоне длительного приема препаратов показало, что за год на фоне медикаментозного лечения, динамики показателей ЭхоКГ, характеризующих заболевание, не произошло. Размеры ЛП, КДР, КСР, ТМЖП, ТЗСЛЖ, выраженность МР не изменились относительно исходных значений. На фоне лечения изучаемыми препаратами отмечалась тенденция к снижению градиента давления в ВТ ЛЖ, однако эти изменения не были достоверными. При этом надо отметить, что у 3-х пациентов группы бисопролола отмечен переход обструктивной формы в необструктивную. Таким образом, длительная терапия β-адреноблокаторами, верапамилом и соталолом не оказывала существенного влияния на размеры ЛП и ЛЖ, степень гипертрофии ЛЖ, митральную регургитацию, а также на градиент давления в ВТ ЛЖ. Достоверных отличий в действии изучаемых препаратов на эхокардиографические показатели больных ГКМП не выявлено.
Cравнительный анализ суточных значений ЧСС по результатам СМЭКГ демонстрирует их достоверное (p<0,01) снижение при контрольном исследовании через месяц от начала приёма атенолола и соталола, и отсутствие динамики ЧСС на фоне длительной терапии верапамилом. Через месяц применения β-адреноблокаторов у пациентов ГКМП их эффект проявился в полной мере. Снизив преимущественно максимальные и средние частоты, атенолол и соталол закономерно уменьшили значения всех глобальных показателей ВРСс уже через месяц приема препаратов (табл. 8). Лечение верапамилом не оказала влияния на частотные характеристики ритма сердца, однако длительное применение препарата привело к снижению SDNNc, SDANNc, TotPc, ULFPc и VLFPc относительно исходных значений этих показателей на безмедикаментозном фоне. Кроме того, β-адрено-блокаторы в отличие от верапамила оказали благоприятное действие на показатели ВРС высокочастотного диапазона.
Снижение глобальных показателей ВРС при применении атенолола, соталола и верапамила не свидетельствует об ухудшении клинико-гемодинамического состояния больных ГКМП. Увеличение показателей ВРС высокочастотного диапазона при применении атенолола не выявляет его преимуществ перед другими препаратами при оценке результатов лечения.
Таблица 8
Изменение показателей ВРС при курсовом и длительном лечении больных ГКМП
атенололом, соталолом и изоптином
| этапы | SDNNc | SDANNc | TotPc | ULFPc | SDNNic | VLFPc | LFPc | RMSSDc | PNN50c | HFPc |
| атенолол | | | | | | | | | | |
| I-II | -1,15±3,24 | -1,34±3,64 | -1,61±3,54 | -1,50±3,60 | -0,82±1,26 | -0,48±0,77 | -0,80±0,78 | -0,67±1,28 | -7,64±3,52 | -0,61±0,66 |
| | -4,22±4,05 | -4,94±3,85 | -5,04±3,69 | -5,14±3,80 | -0,94±1,33 | -0,59±0,99 | -1,01±0,74 | 0,05±1,27 | -7,17±3,35 | -0,44±0,62 |
| р | 0,01 | 0,01 | 0,01 | 0,01 | 0,5 | 0,5 | 0,06 | 0,01 | 0,02 | 0,1 |
| II-III | -4,22±4,05 | -4,94±3,85 | -5,04±3,69 | -5,14±3,80 | -0,94±1,33 | -0,59±0,9 | -1,01±0,74 | 0,05±1,27 | -7,17±3,35 | -0,44±0,62 |
| | -5,24±2,94 | -5,45±2,84 | -5,57±2,72 | -5,54±2,79 | -1,33±1,02 | -0,82±0,6 | -1,24±0,74 | -0,33±0,89 | -7,17±3,20 | -0,64±0,51 |
| р | 0,3 | 0,6 | 0,5 | 0,6 | 0,1 | 0,2 | 0,1 | 0,1 | 1,0 | 0,9 |
| соталол | | | | | | | | | | |
| I-II | -0,80±3,21 | -0,81±3,11 | -1,16±3,16 | -0,94±3,09 | -0,93±1,72 | -0,36±1,38 | -1,07±0,82 | -0,86±1,43 | -8,96±3,81 | -0,88±0, 60 |
| | -4,12±3,56 | -4,59±3,96 | -4,74±3,58 | -4,65±3,54 | -1,21±1,39 | -0,58±1,11 | -1,53±0,69 | -0,52±1,05 | -8,79±3,47 | -0,85±0,39 |
| р | 0,004 | 0,002 | 0,002 | 0,002 | 0,3 | 0,3 | 0,012 | 0,2 | 0,4 | 0,8 |
| II-III | -4,12±3,56 | -4,59±3,96 | -4,74±3,58 | -4,65±3,54 | -1,21±1,39 | -0,58±1,11 | -1,53±0,69 | -0,52±1,05 | -8,79±3,47 | -0,85±0,39 |
| | -4,74±2,71 | -4,95±2,55 | -5,32±2,65 | -5,12±2,58 | -1,55±1,29 | -0,85±1,02 | -1,54±0,69 | -0,58±0,95 | -8,33±3,61 | -0,88±0,48 |
| р | 0,5 | 0,7 | 0,5 | 0,6 | 0,1 | 0,1 | 0,9 | 0,7 | 0,0001 | 0,7 |
| верапамил | | | | | | | | | | |
| I-II | -0,12±3,35 | -0,28±3,35 | -0,39±3,48 | -0,38±3,36 | -0,34±1,21 | -0,15±0,79 | -0,72±0,78 | -0,67±1,01 | -7,02±3,29 | -0,64±0,63 |
| | -2,03±2,64 | -2,29±3,16 | -2,28±3,04 | -2,35±3,11 | -0,43±0,93 | -0,01±0,94 | -0,81±0,56 | -0,61±0,65 | -7,25±3,32 | -0,63±0,5 |
| р | 0,1 | 0,1 | 0,1 | 0,1 | 0,7 | 0,3 | 0,5 | 0,8 | 0,2 | 0,6 |
| II-III | -2,03±2,64 | -2,29±3,16 | -2,28±3,04 | -2,35±3,11 | -0,42±0,93 | -0,01±0,94 | -0,81±0,56 | -0,61±0,65 | -7,25±3,32 | -0,63±0,5 |
| | -2,03±3,54 | -2,32±3,72 | -2,45±3,70 | -2,45±3,64 | -0,70±1,05 | -0,28±0,82 | -0,83±0,68 | -0,62±0,77 | -6,89±3,33 | -0,60±0,52 |
| р | 1,0 | 1,0 | 0,9 | 0,9 | 0,3 | 0,2 | 0,8 | 1,0 | 0,01 | 0,6 |
| I-III | -0,12±3,35 | -0,28±3,35 | -0,39±3,48 | -0,38±3,36 | -0,34±1,21 | -0,15±0,79 | -0,72±0,78 | -0,67±1,01 | -7,02±3,29 | -0,64±0,63 |
| | -2,03±3,54 | -2,32±3,72 | -2,45±3,70 | -2,45±3,64 | -0,7±1,05 | -0,28±0,82 | -0,83±0,68 | -0,62±0,77 | -6,89±3,33 | -0,60±0,52 |
| р | 0,02 | 0,01 | 0,01 | 0,01 | 0,06 | 0,04 | 0,4 | 0,8 | 0,6 | 0,6 |