На правах рукописи габрусенко сергей Анатольевич

Вид материала

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6

Исходно отмечено достоверное снижение показателей ВРС у пациентов ГКМП (кроме SDNN и SDANN).

Для нивелирования частотных влияний на показатели ВРС применили математический приём нормирования показателей ВРС по продолжительности среднего за сутки интервала NN. Показатели ВРС во временной области были представлены в процентном отношении к среднему за сутки интервалу NN, а из показателей ВРС в спектральной области предварительно извлекался корень квадратный. Единственным показателем, не подвергшимся нормированию, был pNN50. Теперь все показатели у больных ГКМП статистически значимо отличались от нормы.

Известно, что в норме показатели ВРС снижаются с возрастом. В данном исследовании была отмечена та же закономерность у пациентов изучаемой выборки больных. Дальнейший анализ показал, что ВРС у больных ГКМП опережает их возраст примерно на 10-12 лет. На лицо присутствие влияния на показатели ВРС некоего фактора, ассоциированного с изучаемой патологией и для выявления специфики патологических изменений ВРС необходима коррекция показателей ВРС по возрасту. В дальнейшем в работе как критерий нормальных значений ВРС использовали корригированные показатели ВРС, рассчитанные в группе нормы. Эти показатели в результате предпринятых математических преобра-зований были лишены частотных влияний и зависимости от возраста.

Безусловный интерес представлял поиск морфологического субстрата заболевания, ассоциированного с изменениями ВРС у больных ГКМП.

На основании проведенного анализа можно предположить, что патологическое снижение показателей SDNNc, SDANNc, TotPc и ULFPc является отражением нарастания нарушений ДФ ЛЖ у больных ГКМП. Патологические значения SDNNic, VLFPc и LFPc, по-видимому, свидетельствуют о тенденции к расширению КСР, снижению ФВ ЛЖ. Наиболее чувствительным к первому состоянию является SDANNc, а ко второму - VLFPc.

Показатели глобальной ВРС взаимосвязаны с нарушением ДФ миокарда ЛЖ, величиной пика раннего диастолического наполнения (Ve). Достовер-ность взаимосвязи подтверждает пошаговый регрессионный анализ, выделяющий из всех изучаемых показателей ЭхоКГ именно этот показатель (SDNNс – p<0,006; TotPс – p<0,002; SDANNс – p<0,004; ULFPс – p<0,003).

Показатели ВРС низкочастотного диапазона - SDNNic, VLFPc и LFPc, в свою очередь взаимосвязаны исключительно с конечно-систолическим размером ЛЖ, причем, зависимость во всех трёх случаях носит обратный характер (r=0,3, p=0,007; r=0,32, p=0,004 и r=0,3, p=0,009 соответственно). Учитывая то, что для данной патологии характерны уменьшенные размеры ЛЖ, связь низких значений показателей ВРС низкочастотного диапазона с увеличением КСР может свидетельствовать о чувствительности этих показателей ВРС к процессу дилятации ЛЖ.

ГКМП является заболеванием, ассоциированным с повышенным риском ВС. В связи с этим был предпринят поиск особенностей ВРС, связанных с факторами риска внезапной сердечной смерти и клиническими проявлениями, отягощающими прогноз данного заболевания.

Выяснилось, что у обследованных больных такие факторы риска ВС как выявление эпизодов пробежек неустойчивой ЖТ при СМЭКГ или наличие гипертрофии миокарда ЛЖ более 30 мм не взаимосвязаны с какими-либо особенностями ВРС.

Сравнительный анализ корригированных показателей ВРС выявил снижение глобальных показателей и показателей ВРС низкочастотного диапазона в среднем в два раза у больных с обмороками относительно пациентов без таковых. Различия в значениях показателей высокочастотного диапазона не достигли статистической значимости в этих двух подгруппах. Глобальные, особенно Tot P, и низкочастотные, особенно LFP, показатели ВРС являются предикторами обморочных состояний у больных ГКМП, причём характеристики предсказания не уступают значимо такому известному предиктору обмороков, как неадекватный прирост АД при физической нагрузке.

Вариабельность сердечного ритма несёт в себе информацию о состоянии автономной регуляции сердца, интерес к которой при ГКМП очевиден. Высокий уровень симпатической активности рассматривается как возможный фактор возникновения и прогрессирования гипертрофии миокарда, усиления обструкции ВТ ЛЖ и связанных с этим гемодинамических нарушений. Повышенная симпатическая активность и снижение парасимпатических влияний на сердце являются важным условием для реализации желудочковых аритмий, с высокой степенью вероятности приводящих к ВС, характерной для данного заболевания. Предраспола-гающим моментом к развитию этого фатального осложнения являются обморочные состояния, в генезе которых при ГКМП ведущую роль так же отводят нарушениям нейро-гуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы. Всё это делает естественным стремление к использованию метода оценки ВРС при обследовании больных с ГКМП. В плане определения характера нарушений нейро-гуморальной регуляции сердца при ГКМП получены противоречивые в своей трактовке результаты, не нашедшие до настоящего времени практического применения или прямо указывающие на отсутствие клинического значения оценки ВРС при ГКМП. В настоящей работе впервые использовались показатели, лишенные частотных и возрастных влияний. Выявлены особенности ВРС у больных ГКМП, в виде снижения всех корригированных показателей ВРС относительно нормы. Снижение показателей ВРС относительно нижней границы нормы отражает тяжесть течения заболевания и ассоциировано с известными прогностически неблагоприятными факторами при ГКМП – наличием обморочных состояний и неадекватного прироста АД в ответ на физическую нагрузку.

Содержание натрийуретических пептидов в плазме крови

у больных ГКМП

С целью оценки клинического значения содержания сердечных НУП в плазме крови больных ГКМП обследованы 98 пациентов (м/ж - 60/38, ср. возраст - 41,8±14,2 года) в рамках комплексного обследования исходно и через 1 год динамического наблюдения на фоне медикаментозного лечения.

Концентрации N-концевого фрагмента предшественника мозгового и предсердного НУП (Nt-proBNP и Nt-proANP) в плазме крови определяли иммуноферментным методом с помощью наборов фирмы Biomedica, Австрия. При этом повышение уровня предсердного пептида было обнаружено у 88 пациентов, мозгового – у 86 пациентов (соответственно у 90 и 88% участников исследования).

Параллельно увеличению ФК СН наблюдалось прогрессивное повышение содержание сердечных НУП в крови. При этом различия по содержанию Nt-proANP между рассматриваемыми подгруппами пациентов достигали уровня достоверности (p<0,05), начиная со II ФК, в то время как по содержанию Nt-proBNP - уже с I ФК. Аналогичные результаты получены в других работах, в которых показано, что по содержанию НУП в крови можно достаточно точно судить о наличии и тяжести СН, включая больных ГКМП [B.J. Maron et al., 2004].

Наличие обструкции ассоциировалось с более высоким уровнем обоих НУП, причём достоверность различий в случае мозгового пептида была выше (p<0,01). Это подтверждается и данными корреляционного анализа, согласно которым градиент давления в ВТ ЛЖ более тесно соотносился с содержанием Nt-proBNP в крови (табл. 5). Подобные данные были получены в других исследованиях, показавших, что влияние обструкции ВТ ЛЖ на синтез натрийуретических пептидов реализуется через повышение систолического стресса миокарда ЛЖ [К. Hasegawa et al., 1993; C. Briguori et al., 2001].

Плазменные концентрации НУП в крови были достоверно выше у больных с выраженной гипертрофией ЛЖ по сравнению с пациентами с умеренной гипертрофией ЛЖ, при этом уровень Nt-proBNP более тесно (p<0,001) коррелировал со степенью гипертрофии.

По мере нарастания тяжести ДД ЛЖ отмечено увеличение содержания НУП. При этом наименьшие значения НУП регистрировались у больных с нормальным типом диастолического наполнения, а наивысшие – у больных с рестриктивным типом и установлена тесная корреляционная зависимость между выраженностью нарушений ДФ и содержанием НУП (табл.5), что согласуется с результатами работ других авторов [E. Lubien et al., 2002; C. Tschbpe et al., 2005].

По мере увеличения степени тяжести митральной недостаточности отмечалось достоверное возрастание уровней Nt-proANP. При проведении корреляционного анализа была обнаружена связь между степенью МР и содержанием только предсердного пептида в крови (табл. 5). Кроме того наличие пароксизмальной и постоянной форм МА у пациентов с ГКМП ассоциировалось с более высоким содержанием Nt-proANP по сравнению с пациентами, имевшими синусовый ритм.

Таблица 5

Взаимосвязь содержания натрийуретических пептидов в крови

и клинико-инструментальных показателей у больных ГКМП

Показатель	Nt-proANP	Nt-proBNP
Возраст	0,19	0,04
ФК СН (NYHA) «Качество жизни»	0,48* 0,31	0,45* 0,46*
Поперечный размер ЛП	0,40***	0,27**
Соотношение ЛП/КДР	0,32***	0,32**
ТМЖП	0,16	0,33***
ИММ ЛЖ	0,27**	0,51***
Градиент давления в ВТЛЖ	0,24*	0,33**
Степень митральной регургитации	0,36***	0,08
Степень нарушения ДФ ЛЖ	0,49***	0,44***
Отдельные показатели ТМДП:
А	–0,37***	–0,36***
Е/А	0,30**	0,29**
DТ	–0,24*	–0,22*
ВИВР отдельные показатели ЛВС: A_R_dur A_dur–A_R_dur отдельные показатели ТМД-ЭхоКГ: Em_sept Am_sept Em_lat Am_lat E/Em_sept E/Em_lat	–0,31* 0,29* –0,28* –0,42 –0,24 –0,49* –0,09 0,53*** 0,35*	0,03 0,16 –0,15 –0,52* –0,38 –0,55*** –0,36* 0,50*** 0,34*

Blog

На правах рукописи габрусенко сергей Анатольевич

Показатель