Я україни міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни сумський державний університет медичний інститут «актуальні питання теоретичної медицини»
| Вид материала | Документы |
- Я україни міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни сумський державний, 6359.55kb.
- Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 964.46kb.
- Міністерство освіти І науки україни сумський державний університет медичний інститут, 738.24kb.
- Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 1028.21kb.
- Ерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний, 950.39kb.
- Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров`я україни сумський, 1131kb.
- Конспект лекцій Суми Сумський державний університет 2011 Міністерство освіти І науки,, 1592.04kb.
- Міністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 784.64kb.
- Міністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 1042.47kb.
- Міністерство освіти І науки, молоді та спорту України Міністерство охорони здоров’я, 5570.5kb.
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Кравец А.В., Шевченко В.П., Пятикоп Г.И., Выходцев В.К., Соболев Ю.И., Мысловский И.А.
СумГУ, кафедра общей хирургии, радиационной медицины и фтизиатрии, Сумская областная клиническая больница
Спаечная кишечная непроходимость является распространенным заболеванием с тенденцией к неуклонному росту. За последние 20 лет частота спаечной кишечной непроходимости увеличилась в 1,9 раза. Количество больных с данной патологией составляет 3,5% общего числа хирургических больных в стационаре.
Проведен анализ результатов лечения 62 больных с острой спаечной кишечной непроходимостью в возрасте от 18 до 73 лет. Мужчин было 37 (59,7%), женщин – 25 (40,3%). До 20 лет было 4 (6,5%) больных, от 21 до 60 лет – 42 (67,7%) и старше 60 лет – 16 (25,8%) человек. Время от начала заболевания до момента госпитализации было: до 12 часов – у 41 (66,1%), от 12 до 24 часов – у 15 (24,2%), больше 24 часов – 6 (9,7%) больных.
Причинами развития острой спаечной кишечной непроходимости были: операции по поводу острого аппендицита – 17, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки – 9, гинекологической патологии – 7, острого холецистита – 6, травм живота – 4, панкреонекроза – 4, прочие – 15. Диагностика основывалась на классических анамнестических и физикальных данных в сочетании с рентгенологическим (в том числе рентгенконтрастирующим) и ультразвуковым методом. Придерживались стандартной тактики лечения больных со спаечной кишечной непроходимостью. При странгуляционной кишечной непроходимости оперативное лечение выполнялось в экстренном порядке после кратковременной предоперационной подготовки. При острой спаечной кишечной непроходимости, осложненной перитонитом, операция выполнялась после 2-3 часовой подготовки, включающей декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, дезинтоксикационную терапию. В других случаях выполняли декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, сифонную клизму, инфузионную терапию. Эффективность лечебных мероприятий оценивали клинически, рентгенологически и при помощи ультразвукового метода через 4-6 часов.
Консервативные методы лечения острой спаечной кишечной непроходимости оказались эффективными у 48 (77,4%) больных. Оперированы 14 (22,6%) больных. Выполнены следующие операции: рассечение спаек у 6 (42,9%) больных, рассечение спаек с грыжесечением – у 4 (28,6%), рассечение спаек с резекцией тонкой кишки – у 2 (14,3%), рассечение спаек с формированием разгрузочных стом – у 2 (14,3%) больных. В большинстве случаев выполняли новокаиновую блокаду корня брыжейки, назоинтестинальную интубацию. В послеоперационном периоде проводили коррекцию нарушений гомеостаза, раннюю активизацию больных, стимуляцию кишечника. Дифференцированный подход к диагностике и лечению острой спаечной кишечной непроходимости позволил снизить летальность до 3,2%.
ГОСТРІ СТРЕСОВІ ВИРАЗКИ, УСКЛАДНЕНІ КРОВОТЕЧОЮ, ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВІЙ ТРАВМІ ТА ОПІКОВІЙ ХВОРОБІ
Барсук В.І., Гольченко Н.О.; Курбатов В.О., студ. 3-го курсу
Науковий керівник –доц. В.П. Шевченко
СумДУ, кафедра загальної хірургії, радіаційної медицини та фтизіатрії, Сумська обласна клінічна лікарня
На відміну від виразкової хвороби з її характерними етіологічними факторами (спадкова схильність, хелікобактерна інфекція, нервово психічні перевантаження), гострі стрессові виразки патогенетично пов’язані з екстремальними впливами. Провідне значення в ульцерогенезі стресових виразок надають ішемії слизової оболонки шлунка і ДПК в умовах розладу мікроциркуляції, гіповолемії, плазмовтрати та гіпотонії; збільшенню продукції АКТГ при стресі, кортикостероїдів, катехоламінів, гістаміну, що зумовлюють негативний вплив на захисний бар’єр слизової оболонки, та підсилюють кислотно-пептичний фактор і порушення гастродуоденальної моторики. Гострі ерозії та виразки протікають безсимптомно та виявляються, як правило, при виникненні масивної кровотечі. Частота кровотечі, за даними літератури, сягає 80%. У 36% хворих зі ГСВ спостерігається перфорація виразки.
Летальність при ГСВ коливається від 6 до 87,5% в залежності від перебігу основного захворювання, на фоні якого виникли стресові виразки. Ще в 1842 Curling навів 12 прикладів смерті від кровотечі із гастродуоденальних виразок, у хворих з тяжкими опіками . В 1932 р. Cushing описав утворення виразок у шлунку і кровотечу у хворих після тяжких ЧМТ.
Мета дослідження. Вивчити частоту, особливості і результати лікування ГСВ при тяжких ЧМТ та опіковій хворобі.
Матеріали і методи. Проведено ретроспективний аналіз історій хвороб 230 постраждалих з тяжкою черепно-мозковою травмою, які лікувалися в нейрохірургічному відділенні, та 26 хворих з опіковою хворобою, які перебували в опіковому відділенні СОКЛ на протязі 2009 року. В алогоритм обстеження крім рутинних лабораторних тестів, використовувалася ЕГДС. Активність кровотечі та стан гемостазу оцінювали за Forrest.
Результати. Серед 230 постраждалих з тяжкою ЧМТ(забоями головного мозку, внутрішньочерепними гематомами) оперовано 132(57,4%).
Гастродуоденвальні кровотечі різного ступеню тяжкості на 2-3 добу після операції спостерігалися у 16(12,1%) хворих. У 10 хворих консервативне лікування, яке включало парантеральне введення квамателу, контралока в мегадозах, трансфузію компонентів крові, транексамової кислоти було ефективним. У 2 пацієнтів у зв'язку з відсутністю гемостазу проведено оперативне втручання. Серед 26 хворих з тяжкими опіками( площа глибоких опіків більше 30%) гастроінтестинальні кровотечі спостерігалися на 7-10 добу у 6 (23,1%) випадках. Консервативне лікування було ефективним у 4 із них. 2 постраждалий були прооперовані. Померли після операції 2 хворих. Морфологічно виразки Кушинга і Курлінга не відрізнялися. В обох випадках це були гострі стрессові виразки, множинні, що розташовувалися по малій кривизні. Дно гострих виразок було покрите фібрином або згустком крові. Їхній діаметр - 2-3 мм і більше. Навколо виразок був відсутній периульцерозний запальний вал, характерний для хронічної виразки.
Т.ч. у постраждалих з тяжкими ЧМТ і опіковою хворобою виникають ГСВ, які ускладнюються кровотечою. Морфологчно стрессові виразки Кушинга і Курлінга не мають відмінностей, але спостерігається різниця в термінах їх розвитку. Для хворих з тяжкою краніальною травмою найбільш небезпечний термін їх розвитку 2-3 доба, для опікових хворих 7-10 день, що необхідно враховувати при лікуванні таких постраждалих.
ПРОБЛЕМНІ АСПЕКТИ ЛІКУВАННЯ ПРИ КРОВОТЕЧІ З ВАРИКОЗНО РОЗШИРЕНИХ ВЕН СТРАВОХОДУ ТА ШЛУНКА У ХВОРИХ ІЗ ПОРТАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ
Лукаш А.В., Галенко Н.Г., студ. 3-го курсу
Науковий керівник – доц. Г.І. П'ятикоп
СумДУ, кафедра загальної хірургії, радіаційної медицини та фтизіатрії
Питання патогенезу, діагностики та лікування кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу та шлунка (ВРВСШ) у хворих з портальною гіпертензією є актуальною темою абдомінальної хірургії. Частота визначення ВРВСШ у хворих на цироз печінки (ЦП) коливається від 25 до 80%. Летальність при кровотечах із ВРВСШ становить 40%, обумовлюючи половину всіх летальних випадків хворих на ЦП. А 50-90% хворих, які перенесли кровотечу, вмирають протягом року від рецидивів кровотечі або її наслідків.
Проведений аналіз лікування 188 хворих на цироз печінки з портальною гіпертензією, ускладненою кровотечею з ВРВСШ на базі хірургічного відділення КЗ «СОКЛ». Серед них чоловіки становили 110 (58,5%), жінки – 78 (41,5%) хворих. Більшість (65%) були пацієнти віком від 30 до 60 років.
Всім хворим проводили обов'язкові обстеження: загальний аналіз крові, сечі, амілаза крові і сечі, цукор крові, біохімічний аналіз крові, коагулограма, група крові, резус-фактор, визначали рівень крововтрати (за даними Hb, Ht, маси тіла). Також виконували інструментальні дослідження: фіброезофагогастродуоденоскопію (ФЕГДС), ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини.
Після термінового проведення топічної діагностики розпочинали активну терапію, спрямовану на зупинку кровотечі та відновлення порушеного ОЦК. Для цього використовували замісну гемотрансфузію, підвищували коагуляційні властивості крові переливанням амінокапронової кислоти, транексамової кислоти, етамзилату, вікасолу тощо. Обов'язково використовували дозований холод на живіт. Для зменшення кислотно-пептичного фактору використовували антацидні препарати (квамател, опразол), а також такий препарат як альмагель. Для поліпшення функції печінки використовували гепатотропну терапію.
У 8 хворих для зупинки кровотечі використовували 2-ох балонний зонд Блекмора протягом 2-3 діб. Проте у 4 хворих після використання зонду виник рецидив кровотечі.
Оперовано 25 хворих, яким не вдалося зупинити кровотечу консервативним способом. Усім виконана гастротомія із перев'язуванням кардіальних вен шлунка. Померло 5 хворих від прогресуючої печінково-ниркової недостатності.
Отже, проблема лікування хворих із кровотечами з ВРВСШ унаслідок портальної гіпертензії циротичного ґенезу виходить за межі невідкладної хірургії. Необхідно відновити цілеспрямований контакт терапевтів і гастроентерологів, які частіше займаються спостереженням і лікуванням цієї категорії хворих, щоб активно визначати та відбирати на превентивне лікування з упровадженням активної хірургічної тактики лікування портальної гіпертензії.
ТАКТИКА ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПЕРФОРАТИВНОЇ ВИРАЗКИ
П'ятикоп Г.І.,Шевченко В.П., Братушка В. О., Материнський О. М., Кравець О.В.
СумДУ, кафедра загальної хірургії, радіаційної медицини та фтизіатрії
Перфоративна виразка (ПВ) шлунка та дванадцятипалої кишки, не дивлячись на суттєві успіхи медикаментозного лікування виразкової хвороби, й на досі залишається однією з актуальних проблем невідкладної хірургії органів черевної порожнини.
Проведений аналіз результатів лікування 54 хворих на ПВ, які поступили у клініку загальної хірургії СумДУ впродовж 2008-2010 рр. З них чоловіків було 49 (91%), жінок – 5 (9%). У більшості випадків прободіння локалізувалося у пілородуоденальній зоні (91%), перфорація медіогастральних виразок зустрічалася у 10 разів рідше (9%). У переважній більшості спостережень мало місце прободіння у вільну черевну порожнину – 93% (50 хворих); прикрита ПВ зареєстрована у 5,6% випадків, атиповий клінічний перебіг – у 1,4%. Програма діагностики окрім загальноприйнятого стандарту (аналізу скарг і анамнезу, фізикальне дослідження, клінічні аналізи крові та сечі, оглядова R-графія черевної порожнини) включала також виконання УЗД, ФГДС, лапароцентез, відеолапароскопію. Вибір способу операції визначали на основі локалізації перфоративної виразки, характеру морфологічного субстрату, вираженості запального періпроцесу і перитоніту, ступеню тяжкості й компенсації супутньої патології. Основною операцією при прободінні виразок пілородуоденальної зони було висічення виразки, пілородуоденопластика у поєднанні з селективною шлунковою ваготомією (СВ). Вшивання ПВ дванадцятипалої кишки було виконано у 5 (9%) пацієнтів з тяжкою супутнею патологією та розлитим гнійним перитонітом. У пацієнтів з перфорацією виразок невеликих розмірів (до 10 мм), без виражених периульцерозних рубцево-запальних змін обмежувались висіченням виразок та ушиванням з послідуючим призначенням (з першої доби після операції) сучасної медикаментозної проти- виразкової терапії ( 8 пацієнтів).
Проведений нами аналіз показав, що всі хворі, які перенесли операції з приводу виразкової хвороби, у тому числі й у зв'язку з перфорацією, потребують у послідуючому реабілітаційного лікування під контролем гастроентеролога-терапевта і хірурга. Медикаментозні призначення включають застосування гастроцитостатиків, обволікаючих засобів й обов'язково антихелікобактерну терапію (триплетну або квадрі). За показаннями призначаються транквілізатори, регулятори моторики і т.і. Високоефективним є також проведення санаторно-курортного оздоровлення у профільних закладах.
ЕФЕКТИВНІСТЬ СПЛЕНЕКТОМІЇ ПРИ ІДІОПАТИЧНІЙ ТРОМБОЦИТОПЕНІЧНІЙ ПУРПУРІ
Сікора В.В., Чумак О.О., студ. 3-го курсу
Науковий керівник – доц. В.П. Шевченко
СумДУ, кафедра загальної хірургії, радіаційної медицини та фтизіатрії
Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура ( ІТП) належить до найбільш частих надбаних аутоімунних захворювань людини , вперше описана в 1735 році K. Werlhof .Під поняттям ІТП розуміють надбане руйнування тромбоцитів власними антитілами , яке відбувається в органах ретикуло-ендотеліальної системи, переважно в селезінці. Єдина немедикаментозна форма лікування ІТП заключається у використанні спленектомії (СЕ), яка дозволяє одночасно видалити основний продуцент аутоантитіл, і головне місце деструкції тромбоцитів. Ефективність спленектомії висока, але високим є і ризик розвитку післяопераційних ускладнень у цієї категорії хворих Тому відношення до спленектомії у хворих на ІТП залишається неоднозначним і це питання потребує подальшого поглибленого вивчення .
Мета дослідження. Вивчити ефективність спленектомії при ІТП, проаналізувавши безпосередні і віддалені результати лікування.
Матеріали і методи. Проведено ретроспективний аналіз 18 історій хвороб хворих на ІТП, у яких виконана спленектомія в хірургічному відділенні Сумської обллікарні за період 1990-2009 років. Переважно хворіли жінки - 15(83,3%), чоловіків було – 3(16,7%).Середній вік хворих склав 40,3 років.
Клініко - лабораторне і інструментальне обстеження включало загальноклінічні методи і специфічні дослідження форменних елементів крові (тромбоцитограма, , визначення дефектних еритроцитів з тільцями Howell-Jolly), дослідження клітинного складу кісткового мозку, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. Час між установленням діагнозу ІТП і СЕ у середньому складав 71,9 місяці. У хворих використовувалася традиційна СЕ лапаротомним доступом.
Результати. Після СЕ, уже із 2 дня число тромбоцитів починає зростати, і продовжує збільшуватися протягом наступних днів, досягаючи максимальної величини на 8 - 10 добу. У деяких хворих тромбоцитоз перевищив 700000/мл , що стає небезпечним у зв'язку із загрозою розвитку тромботичних ускладнень. У 17(94,1%) хворих число тромбоцитів після СЕ зросло і припинилися геморрагічні прояви. Післяопераційні ускладнення спостерігалися у 14( 77,8%) хворих, найчастішими серед них були у запально-септичні (61,1%). Післяопераційна летальність склала 5,6%. За багаторічний період спостереження стійка реміссія досягнута у 10(55,6%), рецидив захворювання спостерігався у 6(33,3%) спленектомованих хворих, 1 хвора померла від фульмінантного сепсису на 15-й рік після СЕ.
Висновки. Т.ч. СЕ є найбільш радикальним і ефективним методом лікування хвороби Верльгофа, але вона супроводжується високою частотою післяопераційних ускладнень і значною летальністю. Тому рішення про її використання повинно прийматися дуже зважено, враховуючи прогностичні предиктори ефективності спленектомії, а також можливі негативні її наслідки.
ДО ПОРІВНЯННЯ СИСТЕМ ДІАГНОСТИКИ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВИПОТУ
Сміян К.О., студ. 6-го курсу
Науковий керівник – д.мед.н., проф. І.Д. Дужий
СумДУ, кафедра загальної хірургії, радіаційної медицини та фтизіатрії
Синдром плеврального випоту (СПВ) є найбільш об’єктивним із усіх відомих ознак захворювань плеври та деяких інших патологічних процесів, що локалізуються у грудній порожнині і далеко за її межами. Загалом на сьогодні описано 93 захворювання, які, окрім інших ознак процесу, супроводжуються і даним синдромом. Діагностика останнього можлива як фізикальними методами, так і деякими променевими. Проте достовірність цих методів за різними джерелами суттєво різниться, що і визначає актуальність даної проблеми.
Під нашим спостереженням за 2009-2010 роки було 178 хворих із СПВ. Серед них осіб чоловічої статі 121 (68,0%), жіночої – 57 (32,0%). Середній вік хворих чоловічої статі – 34 роки, жіночої – 37.
Нами вивчено результати двох груп обстежених. У першій групі було 98 (55,1%) осіб, обстеження яких проводилося фізикальними методами на першому етапі, а на другому – стандартними рентгенологічними. У другій групі було 80 (44,9%) осіб, обстеження яких проводилось фізикальними методами на першому етапі, а на другому – ультрасоноскопічними.
У першій групі вірогідний СПВ встановлено у термін 28-33 днів від перших маніфестуючих проявів захворювання, що у середньому склало 31 день. У другій групі СПВ встановлено на 5-9 день, що у середньому склало 7 днів. Скорочення терміну діагностики у другій групі відбулось у 4,7 (Р<0,05) рази.
Наслідком такої діагностики було значне скорочення часу до початку етіологічного лікування, а разом із цим – скорочення економічних витрат.
Підтвердженням ефективності діагностики патологічних процесів серед хворих другої групи було наступне. Туберкульоз плеври у першій групі хворих встановлено у 53 (54,1%), у другій – у 49 (61,3%) - Р<0,05. Разом із тим у першій групі плеврит прийняв характер хронічного у 5 (9,4%) осіб, а у другій групі – у 1(2,0%), що рідше ніж у першій групі у 5 разів (Р<0,05).
Заключення. Застосування ультрасоноскопії прискорює діагностику СПВ у 4,7 рази, що зменшує частоту ускладнень за типом хронізації плевриту – у 5 разів.
ОСОБЛИВОСТІ ФУНКЦІОНУВАННЯ ІМУННОЇ СИСТЕМИ У ПОСТРАЖДАЛИХ З ПОЄДНАНОЮ КРАНІОАБДОМІНАЛЬНОЮ ТРАВМОЮ У ВІДДАЛЕНИЙ ПЕРІОД ПІСЛЯ СПЛЕНЕКТОМІЇ
Шевченко В.В., Лохоня І.М.
Науковий керівник – проф. І.Д. Дужий
СумДУ, кафедра загальної хірургії, радіаційної медицини та фтизіатрії, Сумська обласна клінічна лікарня
Кожне хірургічне втручання викликає транзиторні зміни імунної системи, у випадку спленектомії(СЕ), коли видаляється один із центральних органів імунної системи, порушення імунітету більш виражені і тривалі. Літературні дані про характер і тривалість імунних порушень після СЕ у постраждалих з ПКАТ відсутні. Проте, вивчення особливостей функціонування імунної системи у постраждалих з ПКАТ у віддалений період після СЕ, дозволить поглибити уявлення про роль селезінки в організмі, визначити яка саме ланка імунітету страждає при втраті селезінки, опрацювати патогенетично обґрунтовану схему імунокорекції.
Мета дослідження. Вивчити особливості стану імунної системи та неспецифічної реактивності у постраждалих з ПКАТ у віддалений період після спленектомії.
Матеріали і методи. Вивчені показники імунного статусу та неспецифічної реактивності у 13 постраждалих з ПКАТ з пошкодженням селезінки через 1,5–5 років після СЕ. Середній вік постраждалих - 43.2 роки. Чоловіків серед них було –9(69,2%), жінок - 4(30,8%). Визначали субпопуляції Т і В лімфоцитів у периферійній крові методом проточної цитофлюорометрії з моноклональними антитілами до мембранних маркерів CD3,CD4, CD8, CD16, CD20, імунорегуляторний індекс (CD4/CD8), рівень циркулюючих імунних комплесів(ЦІК), концентрацію Ig A, Ig M, Ig G. Для характеристики неспецифічної резистентності визначали фагоцитарну активність, НСТ – тест спонтанний та стимульований, число природних кіллерів, за рівнем великих гранулярних лімфоцитів ( ВГЛ). Для контролю взяті імунологічні показники 30 здорових донорів репрезентативного віку.
Результати. При вивченні субпопуляційного складу периферійних імунокомпетентних клітин у пацієнтів після СЕ по зрівнянню з контрольною групою, встановлено зниження числа Т-клітин(CD3) до 46,8±1,2% за рахунок зменшення субпопуляції Т-хелперів (CD4) до 25,4±1,8, зниження імунурегуляторного індексу до 1,36±0,12. Найбільш виражені зміни в гуморальному імунітеті стосувалися вмісту у сироватці Ig M і низькомолекулярних ЦІК. Так, концентрація Ig M знизилася до 0,3 г/л, а низькомолекулярних ЦІК, навпаки, зросла до 290±2,1 у.о. - в 1,9 рази вище норми. Зареєстровано також пригнічення фагоцитарної активності гранулоцитів до 17,4±0,4 у.о. із зниженням числа активно фагоцитуючих гранулоцитів. Про пригнічення окислювального метаболізму нейтрофілів свідчили низькі показники (2,4±1,2%)спонтанного та стимульованого НСТ –тесту та індексу стимуляції окислювального метаболізму (ІС < 1). .Кількість природних кіллерів(3,8±0,5%) також не досягала норми. Низька концентрація Ig M після СЕ пояснюються тим, що основним місцем синтезу імуноглобулінів класу М є саме селезінка, а високий рівень низькомолекулярних ЦІК тим, що селезінка відіграє важливу роль в їх елімінації, а СЕ призводить до порушення цього процесу в організмі. Зареєстровано пригнічення фагоцитарної активності гранулоцитів із зниженням числа активно фагоцитуючих гранулоцитів пов’язане з інгібіцією синтезу тетрапептида тафтсина, здійснюючого активну стимулюючу дію на фагоцитарну активність гранулоцитів, і який продукується переважно в селезінці.
Т.ч. у віддаленому періоді після СЕ у постраждалих з ПКАТ існує імунодефіцит, який має свої характерні особливості, захоплюючі всі ланки імунітету, і тому потребує проведення патогенетично обґрунтованої імунокорекції.
ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТРАВМАТИЧНОГО ШОКУ ПРИ ПОЄДНАНІЙ КРАНІОАБДОМІНАЛЬНІЙ ТРАВМІ
Шевченко В.В.
Науковий керівник – проф. І.Д. Дужий
СумДУ, кафедра загальної хірургії, радіаційної медицини та фтизіатрії
Під політравмою, згідно сучасним уявленням, розуміють складний патологічний процес, зумовлений пошкодженням декількох анатомічних областей з вираженою маніфестацією синдрому взаємного обтяжчення та обов'язковим порушенням вітальних функцій організму.
Для політравми характерні атиповість симптоматики пошкоджень, складність діагностики, термінова необхідність проведення інтенсивного лікування і реанімації, високий рівень летальності. Серед сучасної політравми особливу групу складають поєднані черепно-мозкові травми (ПЧМТ), які зустрічаються в 42-72% від усіх випадків політравми і визначають у 80% випадків ступінь летальності. Летальність при поєднанні ЧМТ і закритої травми живота(ПКАТ) сягає 42-70%. Причинами смерті є тяжка ЧМТ, травматичний шок, профузні кровотечі, геморрагічний шок. Наявність ЧМТ супроводжується більшою тяжкістю травми і атиповістю клінічного симптомокомплексу, спотворенням класичних симптомів шоку.
Мета дослідження. Вивчити особливості перебігу шоку у постраждалих з краніоабдомінальною травмою
Матеріали і методи. Проведено ретроспективний аналіз 154 історій хвороби постраждалих з ПКАТ за період 2002-2009 років. Співвідношення чоловіків і жінок 3,5: 1. Середній вік постраждалих - 40,4 роки. Причини травми: ДТП – 57,7%, кататравма – 20,7%, побутові травми- 21,6%. Протягом першої години після травми госпіталізовані - 54 (35,2%), перших трьох годин - 72 (46,6%), пізніше - 28 (18,2%). Для оцінки тяжкості травми використано шкалу тяжкості пошкоджень Injury Severity Score (ISS). Ступінь порушення свідомості характеризували за коматозною шкалою Глазго (CGS). Тяжкість стану визначалась за методикою Pape et Krettek.
Результати дослідження. Залежно від тяжкості стану сформовані три групи: І - 34 (22,1%) постраждалих із стабільним станом (число балів за ISS – до 25, за CGS > 10) при збереженні вербального контакту, травматичним шоком 1-2 ступенів; ІІ – 72 (47,1%) постраждалих з тяжким станом (число балів за ISS – 26-45, за CGS – 10-7) з вираженим пригніченням вітальних функцій, травматичним шоком ІІІ ступеню, та порушенням вербального спілкування; ІІІ – 47 (30,8%) постраждалих у критичному стані (число балів за ISS >40, за CGS <7) та шоком ІV ступеня, в сопорі або комі. Закриті пошкодження черевної стінки (забої, розриви м’язів, гематоми) діагностовано у 36 (23,3%), пошкодження органів черевної порожнини діагностовано у 118 (76,7%) хворих, які були екстрено оперовані.
У 36 (24,7%) постраждалих діагностовано тяжкі краніальні травми, які потребували екстреної нейрохірургічної операції.
Шок різного ступеня тяжкості був присутній у всіх постраждалих. ЧМТ спотворювала перебіг шоку. У 18 постраждали першої групи при поєднаній ЧМТ була більш виражена його еректильна фаза, яка могла бути прийнята за психомоторне збудження, особливо у пацієнтів у стані алкогольного сп'яніння. Маскуючий вплив ЧМТ на перебіг шоку при ПКАТ особливо яскраво був виражений при тяжких забоях головного мозку з пошкодженням діенцефальної області. У 16 таких постраждалих артеріальний тиск , незважаючи на наявність ушкодження органів черевної порожнини з тяжкою кровотечою, не тільки не знижувався, але у трьох випадках навіть був підвищений. При наявності внутрішньочерепних гематом, за рахунок подразнення оболонок мозку у 13 постраждалих реєструвалася брадикардія, що також маскувала присутність тяжкої інтраабдомінальної кровотечі у них. Це свідчить про те, що такий класичний предиктор геморрагічного шоку (шоковий індекс Allgowery) втрачає свою діагностичну коректність у постраждалих з ПКАТ і може мати нормальну величину при тяжкій крововтраті у таких постраждалих, що може слугувати підґрунтям для вибору хибної діагностично-лікувальної тактики. У 6 таких пацієнтів, із уявно стабільною гемодинамікою настала швидка декомпенсація , вивести із якої було дуже важко. Шок при ПКАТ перебігав на тлі порушеної свідомості у 72(47,1%), і в коматозному стані у 47( 30,8%). Відсутність надійних клінічних критеріїв шоку значно затруднювало вибір діагностично-лікувальної тактики. Ранніми ознаками шоку при тяжкій ПКАТ ми вважали блідість шкіри і слизових, сповільнення появлення рефлекторної гіперемії після компресії на нігтьову пластинку ( негативний симптом Ланьєль- Лавестіна), слабкий пульс при нормальній його частоті та достатньому систолічному тиску, низький (10-20 мм. рт.ст. ) пульсовий тиск.
Т.ч у постраждалих з ПКАТ у 100% випадків присутній шок різного ступеню тяжкості, в залежності від тяжкості політравми. Черепно-мозкова травма спотворює класичні симптоми шоку, тому для попередження помилок у виборі діагностично-лікувальної тактики і розвитку некомпенсованого шоку, такі постраждалі повинні оцінюватися як потенційно "шокові" і відразу отримувати повноцінний комплекс протишокових заходів.