Актуальность исследования

Вид материала

Подобный материал:

1 2 3

Результаты исследования и их обсуждение.

Общая характеристика наблюдавшихся детей.

У всех наблюдавшихся детей с тяжелыми речевыми расстройствами был проведен углубленный анализ данных анамнеза, особенностей анте- и интранатального периодов, заболеваний на первом году жизни и в последующие годы, наличие сопутствующих соматических заболеваний и нервно-психических расстройств.

Основная и сравниваемая группы наблюдавшихся детей были сопоставимы по полу, возрасту, клиническому диагнозу, особенностям анамнеза, выраженности клинических проявлений, сопутствующим соматическим заболеваниям и нервно-психическим расстройствам. Частота встречаемости осложненных форм речевого нарушения, как в основной, так и сравниваемой группе была одинаковой (ρ>0,05).

Осложненное течение антенатального периода наблюдалось как в основной группе, так и в группе сравнения у 85% детей с дисфазией развития речи и почти у всех детей с афазией развития. Однако проявления осложненного течения антенатального периода имели некоторые различия. Результаты исследования указывают, что у детей с афазией развития матери во время данной беременности переносили вирусные заболевания: краснуху или цитомегаловирусную инфекцию. Только у матерей этой группы во время настоящей беременности были проявления медикаментозной интоксикации. Они в 25 раз чаще страдали сахарным диабетом, в 20 раз – бронхиальной астмой. При дисфазии развития беременность у матери чаще осложнялась гестозом (р<0,001). Из инфекций они переносили только острые респираторные заболевания (р<0,05). В то же время такие осложнения в течении антенатального периода как наличие у матери артериальной гипо- или гипертензии, анемии, резус – конфликта, частичной отслойки плаценты, угрозы прерывания беременности, многоплодной беременности с одинаковой частотой (р>0,05) встречались как при дисфазии развития, так и при афазии. Не обнаружено статистически значимого различия по частоте выявления во время данной беременности у матерей детей с дисфазией и афазией развития такого заболевания как гипотиреоз (р>0,05). В тоже время данная беременность у матери на фоне миомы матки зарегистрирована хотя и в единичных наблюдениях, но исключительно только у детей, страдавших афазией развития. Сравнение частоты патологических состояний антенатального периода развития (сосудистая дистония, анемия у матери, угроза прерывания беременности, ранний токсикоз беременности, гестозы, острые или обострения хронических инфекционно-воспалительных заболеваний у матери) у наблюдавшихся детей с аналогичными нарушениями в популяции (Л.Г. Кузьменко, 1988) свидетельствует о статистически значимом превышении этих расстройств у детей с тяжелыми речевыми нарушениями, p<0,001.

Дети с афазией развития в 2 раза чаще, чем дети с дисфазией, рождались от стремительных родов и в 11 и более раз от родов в тазовых предлежаниях. У них более чем в 12,5 раз чаще наблюдалась асфиксия в родах; более чем в 3 раза чаще, чем у детей с дисфазией, после рождения диагностировалось нарушение мозгового кровообращения и более чем в 11 раз чаще гипербилирубинемия. Достоверного различия в частоте таких нарушений как быстрые, преждевременные и запоздалые роды, слабость родовых сил, оперативные роды, гипоксия в родах, инструментальные пособия в родах и наличие кефалогематомы нами не выявлено (р>0,05). При сравнении особенностей течения родов у матерей наблюдавшихся детей с аналогичными нарушениями в популяции (Л.Г. Кузьменко, 1988) выявлено, что частота оперативных родов у матерей детей с тяжелыми расстройствами развития речи были зарегистрированы значительно чаще, чем в популяции (p<0,01); существенных различий в частоте такого осложнения родов как слабость родовых сил обнаружено не было (p>0,05). Другие выше указанные осложнения интранатального периода были зарегистрированы только у детей со специфическими расстройствами речи.

Из заболеваний и патологических состояний у детей первого года жизни с афазией развития по сравнению с дисфазией достоверно чаще выявлялись поствакцинальные осложнения, черепно-мозговые травмы, судорожный синдром, оперативные вмешательства, грипп. Дети, как с афазией развития, так и с дисфазией, имели на первом году жизни последствия перинатального поражения головного мозга – соответственно 93,2% и 98,0%. Перинатальная энцефалопатия гипоксически-ишемического генеза в 2 – 2,2 раза чаще отмечалась у детей с дисфазией развития. Перинатальные энцефалопатии гипоксически-травматического генеза, дисметаболического и токсико-метаболического генеза и вследствие инфекционных заболеваний были выявлены достоверно чаще у детей с афазией развития, соответственно более чем в 5, 7 и 4,5 раза. В то же время дети обеих групп очень часто на первом году жизни болели инфекционными заболеваниями, зарегистрированными у 91,1% и 96,1%. У детей обеих групп не выявлено также статистически значимого различия по частоте возникновения на первом году жизни таких заболеваний как катаральный и гнойный отиты, острая пневмония, дисбактериоз, стафилококковый сепсис. В то же время хирургические вмешательства в 20 и более раз чаще проводились у детей с афазией развития, из них нейрохирургические операции на первом году жизни были только в этой группе детей. У них более чем в 15 раз чаще наблюдались поствакцинальные осложнения.

Сравнительный анализ представленных данных по соматическим расстройствам у наблюдавшихся детей показал, что дискинезия желчевыводящих путей, хронический пиелонефрит, пищевая аллергия и бронхиальная астма одинаково часто (р>0,05) встречались и при дисфазии, и афазии развития. Вместе с этим только дети с дисфазией развития более чем 2,5 раза чаще страдали нейродермитом, а у детей с афазией развития, несмотря на немногочисленность наблюдений, выявлялись альбинизм, синдром Жиль ля Туретта, нейрофиброматоз Реклингаузена и синдром Клайнфелтера.

Особенности нервно-психических нарушений у детей с дисфазией и афазией развития. При проведении сравнительного анализа данных о сопутствующих нервно-психических нарушений у детей при дисфазии и афазии развития выявлены синдром внутричерепной гипертензии, гиперкинетические расстройства активности внимания и поведения, характерные для детского возраста эмоционально-поведенческие расстройства, энурез, тикозные расстройства, судорожный синдром. Указанные проявления у детей при дисфазии и афазии развития встречались со следующей частотой соответственно:

синдром внутричерепной гипертензии – 100% и 100% (p>0,05);
гиперкинетические расстройства активности внимания – 52,7% и 68,6% (p<0,05);
гиперкинетические расстройства активности внимания и поведения –32,9% и 31,4% (p>0,05);
эмоционально-поведенческие расстройства, характерные для детского возраста – 38,7% и 23,5% (p<0,05);
энурез – 3,4% и 37,3% (p<0,01);
тикозные расстройства – 3,4% и 2,0% (p>0,05);
судорожный синдром – 0,7% и 13,7% (p<0,05).

У подавляющего большинства наблюдавшихся детей, как с дисфазией, так и с афазией развития, наблюдались нарушения, свойственные для психоорганического синдрома – гиперкинетические нарушения активности внимания или активности внимания и поведения: у детей с дисфазией развития в 85,6% случаев (250 детей), у детей с афазией развития в 100% наблюдений (рис. 1).

Рис. 1. Психоорганические проявления у детей при дисфазии и афазии развития

Так как эмоционально-поведенческие расстройства, характерные для детского возраста, энурез и тикозные расстройства имеют сходные механизмы патогенеза, их можно рассматривать как единую группу детей с нарушениями невротического уровня.

В целом нарушения невротического уровня (эмоционально-поведенческие расстройства, энурез, тикозные расстройства) были диагностированы у детей с дисфазией развития в 45,5% случаев (133 ребенка), а у пациентов с афазией развития – в 62,8% наблюдений (32 ребенка). Результаты сравнения показали, что частота нарушений невротического уровня у наблюдавшихся детей достоверно чаще отмечалась у детей с афазией развития, чем с дисфазией, p<0,05 (рис. 2).

Рис.2. Нарушения невротического уровня у детей при дисфазии и афазии развития

Результаты лечения. Учитывая значительное количество детей с нарушениями невротического уровня в обеих группах, прежде чем провести сравнительную оценку клинической эффективности КПМТ и ТМТ, мы определили влияние эмоционально-поведенческих расстройств на результаты каждого медикаментозного подхода. Были получены следующие данные: оценочные параметры клинической эффективности (практическое выздоровление, значительное улучшение, улучшение, без перемен) у детей и с дисфазией развития, и афазией во всех наблюдаемых группах, как имевших сопутствующие нарушения невротического уровня, так и не имевших, статистически достоверно были одинаковыми, ρ>0,05. Анализ полученных результатов показал, что эмоционально-поведенческие расстройства не влияют на итоговую эффективность обоих медикаментозных подходов.

В связи с полученными данными, дальнейшие исследования проводились с объединенными группами: основные (дисфазия и афазия развития) и сравниваемые (дисфазия и афазия развития).

Клиническая эффективность в группе детей с дисфазией развития, получавших КПМТ (292 ребенка), группа О1, р<0,01.

Практическое выздоровление – 6,2% (18 чел.);
Значительное улучшение – 56,5 % (165 чел.);
Улучшение – 32,5 % (95 чел.);
Без перемен – 4,8 % (14 чел.).

Представленные результаты показывают, что реабилитации детей с дисфазией развития с использованием КПМТ достоверно приводит к значительному сдвигу в общей положительной динамике речевого и общего психического состояния (параметры «практическое выздоровление», «значительное улучшение» и «улучшение»): 95,2% (278 из 292 детей), р<0,01.

Клиническая эффективность в группе детей с афазией развития, получавших КПМТ (51 ребенок), группа О2, р<0,01.

Практическое выздоровление – 0 % (0 чел.);
Значительное улучшение – 39,2% (20 чел.);
Улучшение – 54,9% (28 чел.);
Без перемен – 5,9% (3 чел.).

Как видно из приведенных данных, при проведении КПМТ у детей с афазией развития достоверно отмечается суммарная положительная динамика в речевом и общем психическом состоянии в 94,1% (48 из 51 ребенка) случаев, p<0,01.

Случаев непереносимости медикаментозной терапии – КПМТ и отказов от лечения нами зарегистрировано не было.

Клиническая эффективность в группе детей с дисфазией развития, получавших ТМТ (173 ребенка), группа С1, р<0,01.

Практическое выздоровление – 1,7% (3 чел.);
Значительное улучшение – 36,4% (63 чел.);
Улучшение – 39,9% (69 чел.);
Без перемен – 22,0% (38 чел.).

В целом проведение ТМТ у детей с дисфазией развития достоверно приводит к общей положительной динамике в речевом и общем психическом состоянии в 78,0 % (135 из 173 детей) случаев, p<0,01.

Клиническая эффективность в группе детей с афазией развития, получавших ТМТ (33 ребенка), группа С2, р<0,01.

Практическое выздоровление – 0 % (0 чел.);
Значительное улучшение – 9,1% (3 чел.);
Улучшение – 48,5% (16 чел.);
Без перемен – 42,4% (14 чел.).

Из приведенных выше данных видно, что использование ТМТ при реабилитации детей дошкольного возраста с афазией развития приводит к значительно меньшому проценту пациентов с результатом «значительное улучшение» и более высокой частоте оценки «без перемен», достоверного изменения параметра «улучшение» нет. В целом показатель положительной динамики применения ТМТ у этой группы больных составил – 57,6% (19 из 33 детей).

Случаев непереносимости медикаментозной терапии – ТМТ и отказов от лечения зарегистрировано не было.

При сравнении двух медикаментозных подходов при реабилитации детей с дисфазией развития (группа О1 – группа С1) было установлено, что КПМТ дает лучший эффект при реабилитации, чем ТМТ, особенно по параметрам «практическое выздоровление», «значительное улучшение», «без перемен». Обнаружены существенные различия в оценке клинической эффективности КПМТ и ТМТ, кроме показателя «улучшение»:

Практическое выздоровление – 6,2% (18 чел.) при КПМТ и 1,7% (3 чел.) при ТМТ, р<0,01;
Значительное улучшение – 56,5% (165 чел.) и 36,4 (63 чел.), р<0,01;
Улучшение – 32,5% (95 чел.) и 39,9% (69 чел.), р>0,05;
Без перемен – 4,8% (14 чел.) и 22,0% (38 чел.), р<0,01;
Положительная динамика (в целом) – 95,2% (278 детей) и 78,0% (135 детей), р<0,01.

Сравнительный анализ итоговых оценок клинической эффективности КПМТ и ТМТ при афазии развития у дошкольников (группа О2 – группа С2) показал:

Практическое выздоровление – 0 % при КПМТ и ТМТ;
Значительное улучшение – 39,2% (20 чел.) и 9,1% (3 чел.), р<0,01;
Улучшение – 54,9% (28 чел.) и 48,5% (16 чел.), р>0,05;
Без перемен – 5,9% (3 чел.) и 42,4% (14 чел.), р<0,01;
Положительная динамика (в целом) – 94,1% (48 детей) и 57,6% (19 детей), р<0,01.

Таким образом, сравнение результатов КПМТ и ТМТ убедительно показало, что предложенный нами подход эффективнее при реабилитации детей как с дисфазией, так и с афазией развития (рис. 3).

Многие исследователи (Е.М. Мастюкова, 1985; В.И. Лубовский, 1989; С. Д. Забрамная, 1995) отмечают трудности дифференциальной диагностики в случаях запаздывания появления вербальной речи; они указывают, что диагностирование умственной отсталости в дошкольном возрасте, если она не резко выражена, представляет большую сложность.

Рис. 3. Сравнение положительной динамики КПМТ и ТМТ у детей с дисфазией и афазией развития

Как указывают некоторые авторы (Bilder, 1997), редукция когнитивных расстройств происходит постепенно, в течение 1 – 6 месяцев, и может продолжаться при проведении более длительного лечения. Поэтому диагностический эксперимент – один из важнейших методов диагностики состояния ребенка.

С этой целью под научным руководством проф. В. М. Шкловского был организован полугодовой ориентировочно-диагностический курс – проведение дифференциального диагноза в процессе медико-психолого-педагогической коррекции. Основной задачей курса было не только окончательное уточнение клинического диагноза, выявление уровня сформированности ведущих видов интеллектуальной деятельности, но и прогнозирование обучаемости ребенка. Исследование проводилось в течение 1993 – 1998 годов, включало 153 человека из основной группы, где детям проводили КПМТ, возрастной диапазон от двух до семи лет, 98 мальчиков и 55 девочек. С детьми одновременно работала бригада специалистов: педиатр, психиатр, невролог, логопед, психолог, нейропсихолог, музыкотерапевт; осуществлялись аппаратные исследования (ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, РЭГ). Продолжительность курса – 6 месяцев. На ориентировочно-диагностический курс принимались пациенты, родители которых не были согласны с диагнозом, поставленным их детям до обращения в детское отделение Центра патологии речи и нейрореабилитации, и хотели узнать мнение специалистов Центра. Основным содержанием ориентировочно-диагностического курса была КПМТ.

У этих детей речь полностью отсутствовала, отмечались выраженные трудности интеллектуального поэтапного созревания, психический инфантилизм, у части детей – педагогическая запущенность. Медико-педагогическими комиссиями 27 % детей (41 чел.) был установлен диагноз олигофрении (одному – в степени идиотия, двум – имбецильности, остальным – дебильности); у одного ребенка был поставлен диагноз шизофрения. Остальные дети комиссию не проходили, но предварительный диагноз у них был умственная отсталость. Родители с этим диагнозом не были согласны и хотели получить помощь, предполагающую более продвинутую перспективу для своего ребенка.

Детям до поступления в детское отделение Центра проводили курс ТМТ, который был закончен не позже, чем за три месяца до обращения.

После проведения ориентировочно-диагностического курса у наблюдавшихся детей с умственной отсталостью диагнозы были изменены:

с умеренной умственной отсталости на экспрессивную афазию развития – 14 детей;
с умеренной умственной отсталости на экспрессивно – рецептивную афазию развития – 1 ребенок;
с легкой умственной отсталости (130 детей) и шизофрении (1 ребенок) на дисфазию развития – 131 ребенок;
с умеренной умственной отсталости на детский аутизм – 1 ребенок;
с легкой умственной отсталости на шизофрению – 1 ребенок;
подтвержден диагноз умственной отсталости – 5 детей.

На основной курс были переведены через 6 месяцев 134 ребенка; 12 человек (1 – с экспрессивно-рецептивной афазией развития и 11 – с экспрессивной афазией развития) – через год. Переведены в специализированные профильные учреждения 7 детей: у 5-х подтвержден диагноз «умственная отсталость», 2-м установлены другие диагнозы, не связанные со специфическим нарушением развития речи.

Таким образом, в результате ориентировочно-диагностического курса 146 детям (95,4%) был изменен диагноз умственной отсталости на диагноз, позволяющий в дальнейшем адекватную адаптацию в микро- и макросоциуме и интеграцию в окружающую среду.

Ориентировочно-диагностический курс убедительно продемонстрировал возможности более обоснованного подхода к диагностике речевых нарушений, создания продвинутой перспективы в будущем и улучшения качества жизни детей со специфическими расстройствами развития речи.

Для того чтобы определить возрастную динамику речевых, неврологических, психических и когнитивных процессов, в детском отделении Центра под руководством проф. В.М. Шкловского с 1993 года по 1999 год были проведены клинико-катамнестические наблюдения за 141 ребенком из основной группы (99 мальчиков и 42 девочки) со специфическими расстройствами развития речи, которым проводилась КПМТ. Длительность катамнестического наблюдения составила от 1 года до 5 лет после окончания курса лечения.

В отделении были организованы различные варианты медико-педагогического коррекционного воздействия:

основной курс – 1-я группа (67 детей);
ориентировочно-диагностический курс – 2-я группа (66 детей);
консультативные занятия – 3-я группа (8 детей).

На основной курс принимались дети, у которых диагноз при поступлении сразу подтверждался: специфическое расстройство развития речи по типу дисфазии или афазии развития.

Ориентировочно-диагностический курс описан выше.

Консультативные занятия были рекомендованы детям, которые по семейным обстоятельствам не могли посещать основной курс.

В этих исследованиях принимали участие педиатр, психиатр, невролог, логопед, психолог, нейропсихолог, музыкотерапевт; осуществлялись аппаратные исследования (ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, РЭГ).

Результаты клинико-катамнестических наблюдений:

I. Успешно обучаются в массовой школе:

1 группа – 61 ребенок – 43,3%, из них 6 детей – в школах с углубленным изучением отдельных предметов;
2 группа – 12 детей – 18,2%;
3 группа – 8 детей – 5,6%;
всего – 81 человек (57,4%) из 141 ребенка.

II. В школе для детей с тяжелыми нарушениями речи и коррекционных классах успешно обучаются:

1 группа – 6 детей – 4,2%;
2 группа – 53 ребенка – 80,3%;
3 группа – 0;
всего – 59 детей (41,8%) из 141 ребенка.

III. Во вспомогательной школе обучается:

2 группа – 1 ребенок – 0,7% (переведен из массовой после 3-его класса программы 1 – 3);
всего – 1 человек (0,7%) из 141 ребенка.

Из 1-ой и 3-ей групп ни один ребенок не был переведен ни в школу для детей с тяжелыми речевыми расстройствами, ни во вспомогательную.

У 27 детей 2-й группы в дальнейшем выявились специфические расстройства развития школьных навыков: дисграфия и дислексия. У 140 детей из 141 отмечалась устойчивая редукция неврологических расстройств, психоорганических проявлений, возросли когнитивные способности, речевое развитие стало соответствовать возрастным нормам.

Такие же катамнестические наблюдения были проведены у 80 детей группы сравнения, получавших ТМТ. Они посещали логопедические занятия, на которых работа проводилась по методикам Резниченко Т.С. Среди этих детей не было пациентов с предварительным диагнозом умственная отсталость.

Длительность катамнестического наблюдения составила от 1 года до 5 лет после окончания курса лечения.

Основной курс прошли 69 детей, а консультативные занятия – 11 детей, всего – 80 детей из группы сравнения.

Результаты клинико-катамнестических наблюдений в группе сравнения – ТМТ:

I. Успешно обучаются в массовой школе:

после основного курса – 28 детей – 35,0%;
после консультативных занятий – 5 детей – 6,25%;
всего – 33 детей (41,25%) из 80 детей.

II. В школе для детей с тяжелыми нарушениями речи и коррекционных классах успешно обучаются:

после основного курса – 16 детей – 20,0%;
после консультативных занятий – 6 детей – 7,5%
всего – 22 ребенка (27,5%) из 80 детей.

III. Во вспомогательной школе обучаются:

после основного курса – 25 детей – 31,25 %;

всего – 25 детей (31,25%) из 80 детей.

Результаты сравнения данных отдаленного катамнеза показаны на рис.4.

Рис. 4. Отдаленный катамнез детей основной и сравниваемой группы

Сопоставление приведенных данных отдаленного катамнеза достоверно показало статистически обоснованную аргументацию в пользу применения курсовой патогенетической медикаментозной терапии у детей, страдающих специфическими расстройствами развития речи.

выводы

Неблагоприятное течение антенатального и интранатального периодов и частота заболеваний инфекционного и неинфекционного генеза на 1-ом году жизни детей определяет большую вероятность развития специфического расстройства развития речи, что требует выделения групп риска.

Курсовая патогенетическая медикаментозная терапия приводит к восстановлению высших психических функций, в том числе и речи.

Нарушения невротического уровня у детей со специфическими расстройствами развития речи не влияют на эффективность медикаментозного воздействия как курсовой патогенетической медикаментозной терапии, так и традиционной медикаментозной терапии.

Проведение курсовой патогенетической медикаментозной терапии при комплексной реабилитации детей дошкольного возраста со специфическими расстройствами развития экспрессивной и рецептивной речи по типу дисфазии и афазии развития приводит к положительной динамике у 95,2% и 94,1% детей, соответственно.

При реабилитации пациентов со специфическими расстройствами развития экспрессивной и рецептивной речи курсовая патогенетическая медикаментозная терапия, по сравнению с традиционной медикаментозной терапией, в 1,6 раз при дисфазии развития и в 4,3 раза при афазии увеличивает количество детей с высокими оценками высших психических функций, в том числе и речи, с полной адаптацией в микро- и макросоциуме, готовых к обучению по типовым программам массовых школ, в отдельных случаях и в школах с углубленным изучением отдельных предметов.

Курсовая патогенетическая медикаментозная терапия может использоваться для проведения дифференциальной диагностики специфических расстройств развития речи и других нарушений высших психических функций.

Blog

Актуальность исследования