В. В. Шилов Доктор медицинских наук
| Вид материала | Автореферат |
- Лицензированная медсестра, Эрик Ван Вийнгаерден, доктор медицинских наук, Херман Боббаерс,, 1773.58kb.
- Гришина Наталья Владимировна доктор психологических наук, профессор Чермянин Сергей, 1836.72kb.
- «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 546.66kb.
- В. О. Бернацкий доктор философских наук, профессор; > А. А. Головин доктор медицинских, 5903.36kb.
- «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава», 372.3kb.
- Лазерная фотодинамическая терапия ожоговых ран (экспериментальное исследование) 14., 295.89kb.
- Демидчик Ю. Е. доктор медицинских наук, член-корр. Нанб, профессор, ректор Белмапо,, 970.61kb.
- Халиф Игорь Львович Доктор медицинских наук, профессор Бредихина Наталия Андреевна, 579.47kb.
- Рохлина Майя Леоновна доктор медицинских наук, профессор Игонин Андрей Леонидович доктор, 564.38kb.
- Рецензенты: доктор медицинских наук А. М. Иваницкий, доктор медицинских наук, 4659.36kb.
| | | ||||||
| | | ||||||
| На правах рукописи | | ||||||
| ВАСИЛЬЕВ Сергей Анатольевич | | ||||||
| | | ||||||
| НЕЙРОМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ ТЯЖЁЛЫХ ОТРАВЛЕНИЙ | |||||||
| | 14.00.20 – токсикология 14.00.37 – анестезиология и реаниматология | ||||||
| АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук | | ||||||
| Санкт-Петербург 2008 | | ||||||
Работа выполнена в отделении реанимации и интенсивной терапии № 3 Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи имени И.И. Джанелидзе (руководитель – доктор медицинских наук, профессор В.В. Шилов).
Научные консультанты:
Доктор медицинских наук профессор В.В. Шилов
Доктор медицинских наук М.В. Александров
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук профессор В.Г. Бовтюшко
Доктор медицинских наук профессор А.В. Баринов
Доктор медицинских наук профессор А.А. Диже
Ведущее учреждение: Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского
Защита состоится « » 2008 г. в часов на заседании Диссертационного Совета Д 215.002.11 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ СПб НИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
Автореферат разослан «___» ____________ 2008 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор
Борис Ионович Ищенко
Актуальность. Острые тяжелые отравления остаются одной из ведущих причин смертности в Российской Федерации (Лужников Е.А., 2007; Софронов Г.А., 2007). В структуре острых отравлений преобладают интоксикации веществами, вызывающими первичное поражение центральной нервной системы, так называемыми нейротропными ядами. Доля таких отравлений составляет до 70-75 %, из них более 25 % приходится на тяжелые и крайне тяжелые состояния (Ливанов Г.А., 2006).
Тяжесть состояния больных с первичным поражением головного мозга обусловлена как действием специфических механизмов токсичности, что приводит к нарушению центральной регуляции систем жизнеобеспечения, так и, как следствие этих нарушений, развитию вторичных неспецифических нарушений – гипоксии, эндотоксикоза. Формирующийся «порочный круг», в конечном итоге, определяет формирование необратимых расстройств. Лимитирующим фактором успешности терапии, в первую очередь, выступает глубина и обратимость поражения головного мозга (Кондратьев А.Н., 2008).
Проблема изучения формирования поражений центральной нервной системы при критических состояниях широко обсуждается в отечественной и зарубежной литературе. Однако, целый ряд вопросов, связанных с патогенезом острой церебральной недостаточности, выявлением факторов, способствующих прогрессированию нарушений, интенсивной терапией этого состояния остаются открытыми. В клинической практике врач-токсиколог в основном сталкивается с больными, подвергшимися воздействию не одного, а нескольких токсических агентов. Следует отметить, что в последнее десятилетие отмечается значительное увеличение данного контингента больных (Лужников Е.А., 2007; Ливанов Г.А., 2007).
Большинство исследований по проблеме токсических поражений головного мозга посвящены частным вопросам патогенеза тяжелых отравлений, тогда как комплексная оценка механизмов поражений ЦНС, их взаимосвязи и взаимоотягощении исследованы недостаточно. Помимо токсических механизмов поражения центральной нервной системы, тяжесть состояния больных при острых отравлениях обусловлена и воздействием неспецифических (универсальных) факторов, зачастую определяющих исход химической травмы. Поэтому интенсивная терапия токсических поражений центральной нервной системы должна быть направлена как на снижение токсической нагрузки на органы-мишени, так и на своевременную коррекцию универсальных механизмов поражений. О важности системного подхода к терапии энцефалопатии как основному проявлению церебральной недостаточности при острых отравлениях пишут в своих работах ведущие специалисты РФ: Е.А. Лужников (1989, 1994, 2000, 2001), Г.А. Софронов (2004, 2008), Г.А. Ливанов (2002, 2005, 2007).
Следует отметить, что сложность существующего на сегодняшний день положения объясняется отсутствием единой терминологии, определяющей поражение ЦНС в критическом состоянии (в частности при острых отравлениях). Под терминами «церебральная недостаточность» и «токсическая энцефалопатия» врачи разных специальностей понимают различные состояния. Даже среди токсикологов трактовка и смысловое наполнение этого термина разнятся. Из-за отсутствия единого понимания не существует и единых общепринятых подходов к терапии этого состояния.
Учитывая большое количество больных, доставляемых в тяжелом и крайне тяжелом состояниях с токсическими поражениями головного мозга, высокую степень инвалидизации и летальность у больных с острыми отравлениями, исследование механизмов формирования поражений головного мозга и разработка на основе полученных данных мер по коррекции токсических и универсальных механизмов поражений является актуальной проблемой.
Цель исследования состояла в разработке патогенетических основ рациональной нейропротекции для повышения эффективности интенсивной терапии церебральной недостаточности у больных с острыми тяжёлыми отравлениями.
Достижение поставленной цели планировалось путем решения следующих задач исследования:
1. Изучить механизмы развития церебральной недостаточности при острых отравлениях химическими веществами с различными механизмами действия.
2. Разработать диагностические критерии формирования и течения церебральной недостаточности при острых отравлениях.
3. Оценить эффективность применения нейрометаболических лекарственных препаратов в различные периоды течения церебральной недостаточности.
4. Обосновать сроки введения и дозы нейрометаболических средств с различными механизмами действия на экспериментальных моделях острых тяжёлых отравлений.
5. Разработать схему рациональной нейрометаболической терапии и оценить её клиническую эффективность в интенсивной терапии церебральной недостаточности.
Научная новизна. Показано, что ведущим синдромом острых тяжёлых отравлений веществами с нейротоксическим действием является острая церебральная недостаточность. Дана клиническая характеристика этого состояния: церебральная недостаточность проявляется синдромами выключения или помрачения сознания, острой дыхательной и сердечнососудистой недостаточностью, метаболическими расстройствами.
Установлен ведущий механизм развития церебральной недостаточности: ее развитие обусловлено острой дисфункцией центральной нервной системы, возникающей в результате воздействия как специфических, так и неспецифических (универсальных) механизмов поражения головного мозга. К специфическим механизмам относится избирательное действие веществ на рецепторные структуры , доза и экспозиция токсиканта. Неспецифические механизмы включают в себя расстройства биоэлектрогенеза, нарушения мозгового кровотока, метаболические расстройства, нарушения процессов свободнорадикального окисления, эндогенную интоксикацию и иммуносупрессию на фоне гипоксии.
Разработана концепция нейрометаболической терапии критических состояний при тяжелых отравлениях. Показано, что первоначальным неотложным мероприятием нейрометаболической терапии является восстановление адекватной доставки кислорода тканям. Введение субстратных антигипоксантов на основе янтарной кислоты на фоне декомпенсации кислородтранспортных систем и нарушения доставки кислорода тканям практически неэффективно.
Последовательность введения средств нейрометаболической терапии должна соотноситься с периодом течения церебральной недостаточности. При лечении больных в критическом состоянии с острыми тяжёлыми отравлениями нейротропными токсикантами наибольший эффект нейрометаболической терапии достигается при использовании антигипоксантов, ноотропных и вазоактивных лекарственных препаратов при их введении в максимально разрешённых дозах.
Практическая значимость. Показано, что комплексная диагностика церебральной недостаточности при острых тяжёлых отравлениях наряду с клиническими методами должна включать использование методов нейрофизиологического мониторинга (регистрация биоэлектрической активности и параметров мозгового кровотока) и оценку тяжести метаболических нарушений.
Использование нейрометаболических средств должно строиться на принципах адекватности доз, своевременности применения препаратов различных механизмов действия с учетом периода течения токсической энцефалопатии. При воостановлении адекватной доставки кислорода препаратами первого ряда выступают нейропротекторы - субстратные антигипоксанты. Ноотропные препараты должны назначаться при наличии признаков пробуждения. При восстановлении ауторегуляции мозгового кровотока назначаются вазоактивные препараты.
Критериями назначения ноотропных препаратов при вегетативном состоянии являются нейрофизиологические корреляты реактивности коры головного мозга. Ноотропные и вазоактивные препараты при вегетативном состоянии должны использоваться в максимально разрешённых дозах.
Положения, выносимые на защиту:
1. Ведущим синдромом острых тяжёлых отравлений веществами с нейротоксическим действием является острая церебральная недостаточность. Срыв центральных регуляторных механизмов приводит к метаболическим расстройствам, которые ещё более усугубляют поражение головного мозга и требуют коррекции. Клиническое течение церебральной недостаточности может быть разделено на следующие периоды: острый, подострый и остаточных расстройств.
2. Нейрометаболическая терапия является самостоятельным направлением патогенетической терапии критического состояния при острых отравлениях. Эффективность нейрометаболической терапии определяется последовательным применением антигипоксантов, ноотропных и вазоактивных средств в максимально разрешённых дозах на фоне обеспечения адекватной доставки кислорода тканям.
3. Критериями эффективности нейрометаболической терапии являются клиническо-лабораторные и нейрофизиологические признаки восстановления регуляторных функций центральной нервной системы и нормализация показателей метаболизма.
Апробация и реализация результатов исследования. Результаты исследования доложены на Втором съезде токсикологов (Москва, 2003), на Российской конференции «Медико-биологические проблемы противолучевой и противохимической защиты» (Санкт-Петербург, 2004), на IX съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004), на Всероссийской конференции «Фармакотерапия гипоксии и ее последствий при критических состояниях» (Санкт-Петербург, 2004), на III Съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада (Санкт-Петербург, 2005), на Всероссийской конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия» (Санкт-Петербург, 2007), на Всероссийской конференции, посвященной 30-летию МУЗ ГК БСМП имени В.В. Ангапова (Улан-Удэ, 2008), на Всероссийской конференции «Медико-биологические проблемы токсикологии и радиобиологии» (Санкт-Петербург, 2008), на заседаниях проблемной комиссии по токсикологии и на заседании Ученого совета СПб НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе в 2005 - 2008 г.г.
Разработанная концепция нейрометаболической терапии используется в клинической практике СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
Результаты проведенных исследований внедрены в учебную и научную работу кафедры общей и клинической токсикологии СПб МАПО.
Работа выполнялась в рамках тем НИР ГУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе “Нарушения центральной регуляции при острых отравлениях веществами нейротропного действия» и ГОУ ДПО СПб Медицинской академии последипломного образования «Совершенствование средств и методов терапии острых и хронических отравлений химической этиологии».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 научных работы, из них 13 статей в журналах, рекомендуемых ВАК для опубликования результатов исследований, выполненных на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 232 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, четырех глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 48 таблиц и иллюстрирована 7 рисунками. Список использованной литературы включает 228 источников, из них 150 отечественных, 78 – зарубежных.