В. о ректора Львівського інституту менеджменту абітурієнта прізвище, ім'я та по батькові заяв а прошу допустити мене до участі в конкурс

Вид материала

Конкурс

Содержание Відомості про батьків Відомості про замовника Юридична особа

Подобный материал:

• В. Н. Каразіна абітурієнта прізвище, ім'я та по батькові заява б прошу допустити мене, 19.98kb.
• В. Н. Каразіна абітурієнта прізвище, ім'я та по батькові заява б прошу допустити мене, 21.47kb.
• Директору, 123.13kb.
• Ректору Державного вищого навчального закладу, 82.67kb.
• Директору Дніпропетровського регіонального інституту державного управління, 102.89kb.
• Ректору (назва вищого навчального закладу III-IV р а.) Зразок, 20.12kb.
• Директору/начальнику, 39.6kb.
• Директору/начальнику, 39.07kb.
• Директору Харківського торговельно-економічного коледжу кнтеу радченко, 22.18kb.
• Директору Вашковецького медичного коледжу Буковинського державного медичного університету, 20.57kb.

В.о.ректора Львівського інституту менеджменту


абітурієнта _______________

^{прізвище, ім'я та по батькові}

З А Я В А

Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на __________________________________________________________________________ форму навчання,

^{денну, заочну, вечірню, екстернат}

факультету/інституту за програмою підготовки бакалавра:

<sup>скорочена назва факультетуінституту



шифр та назва напряму</sup>

Про себе повідомляю

Закінчив(ла)

^{рік закінчення, назва навчального закладу}

Відзнака за навчання: немає - є - (золота/срібна медаль, диплом з відзнакою)

Результати ЗНО: 1-й (укр. мова та літ.) - _________/________, 2-й (____________) - _________/________, <sup>результат рік предмет

результат рік</sup>

3-й (______________) - _________/________. Середній бал атестату/диплому __________________

^{предмет результат рік}

Підстава для поза конкурсного зарахування: немає - є - (_________________________________)

^{пільгова категорія}

Вища освіта (бакалавр/спеціаліст/магістр): немає - є - не отримую - отримую -

Громадянство України: є - немає - Стать: чоловіча - жіноча -

Дата і місце народження

Адреса постійного проживання: індекс область район

місто/село вулиця

будинок квартира домашній, мобільний телефон

e-mail: ___________________________

Даю згоду на оприлюднення результатів зовнішнього незалежного оцінювання (вступних випробувань) та наявності підстав для вступу поза конкурсом.

Повідомлений, що подання мною недостовірних персональних даних, даних про пільги, здобуту раніше освіту, проходження ЗНО є підставою для відрахування мене з числа студентів.

На час навчання поселення в гуртожиток: потребую - не потребую -


З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію обраного напряму ознайомлений(на)


"_____"__________________ 201___ р. Підпис _______________________________

ВІДОМОСТІ ПРО БАТЬКІВ

Прізвище, ім'я, по батькові, адреса місця проживання:

Батько: …..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Телефон (роб., дом., моб., e-mail) ……………………………………………………………………………………………………………….

Мати: …..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Телефон (роб., дом., моб., e-mail) ……………………………………………………………………………………………………………….


ВІДОМОСТІ ПРО ЗАМОВНИКА

Фізична особа:

……………….……………………………………………………………………………………………

Адреса……………………………………………………………………………………………………

Паспорт…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ІПН………………………………………………………………………………………………………


Юридична особа:

………………………………………………………………………………………………………………

Юридична адреса…………………………………………………………………………………………

Р/р…………………………………………………..МФО…………………………………………………

Код ЄДРПОУ………………………………………………………………………………………………


Адреса та контактний телефон проживання під час навчання

……………….. ………………………………………………………………………………

(телефон) (адреса)


……………….. ………………………………………………………………………………

(телефон) (адреса)