В. Н. Каразіна абітурієнта прізвище, ім'я та по батькові заява б прошу допустити мене до участі в конкурс

Вид материала

Конкурс

Подобный материал:

• В. Н. Каразіна абітурієнта прізвище, ім'я та по батькові заява б прошу допустити мене, 19.98kb.
• В. о ректора Львівського інституту менеджменту абітурієнта прізвище, ім'я та по батькові, 29.85kb.
• Директору, 123.13kb.
• Ректору Державного вищого навчального закладу, 82.67kb.
• Ректору (назва вищого навчального закладу III-IV р а.) Зразок, 20.12kb.
• Директору/начальнику, 39.6kb.
• Директору/начальнику, 39.07kb.
• Директору Харківського торговельно-економічного коледжу кнтеу радченко, 22.18kb.
• Директору Вашковецького медичного коледжу Буковинського державного медичного університету, 20.57kb.
• Директору Дніпропетровського регіонального інституту державного управління, 102.89kb.

Ректору Харківського національного університету імені В.Н.Каразіна

абітурієнта

^{прізвище, ім'я та по батькові}

З А Я В А Б

Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на __________________________________________________________________________ форму навчання,

^{денну, заочну, вечірню, екстернат}

факультету за програмою підготовки бакалавра:

<sup>скорочена назва факультету



шифр та назва напряму</sup>

Про себе повідомляю

Закінчив(ла)

^{рік закінчення, назва навчального закладу}

Відзнака за навчання: немає - є - (золота/срібна медаль, диплом з відзнакою)

Результати ЗНО: 1-й (укр. мова та літ.) - _________/________, 2-й ( _________________ ) - _________/________,

^{результат рік результат рік}

3-й (__________________) - _________/________. Середній бал атестату/диплому __________________

^{результат рік}

Підстава для позаконкурсного зарахування: немає - є - (_________________________________)

^{пільгова категорія}

Вища освіта (бакалавр/спеціаліст/магістр): немає - є - не отримую - отримую -

Громадянство України: є - немає - Посвідка на проживання є - немає -

Стать: чоловіча - жіноча -

Дата і місце народження

Адреса постійного проживання: індекс область район

місто/село вулиця

будинок квартира домашній, мобільний телефон

Прізвище, ім'я, по батькові, адреса місця проживання, місце роботи

Батько:

телефони:

^{домашній}

Мати:

_______________________________________________________________________________________________________________

телефони:

^{домашній}

На час навчання поселення в гуртожиток: потребую - не потребую -

Даю згоду на оприлюднення результатів зовнішнього незалежного оцінювання (вступних випробувань) та наявності підстав для вступу поза конкурсом.

Повідомлений, що подання мною недостовірних персональних даних, даних про пільги, здобуту раніше освіту, проходження ЗНО є підставою для відрахування мене з числа студентів.

Даю згоду на використання моїх персональних даних в Єдиній державній електронній базі освіти.

З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію обраного напряму ознайомлений(на)

"_____"__________________ 201___ р. Підпис _______________________________