Geum.ru

Директору Дніпропетровського регіонального інституту державного управління

Вид материалаДокументы

Содержание


Заява заповнюється особисто, розбірливим почерком.
Документи, що додаються до заяви вступника
Подобный материал:


Директору Дніпропетровського регіонального інституту

державного управління

Національної академії державного управління при Президентові України



С.М.Серьогіну
















прізвище







ім’я







по батькові


ЗАЯВА

Прошу допустити мене до конкурсного відбору в докторантуру _______________________________________________________________________________

(за державним замовленням / за договором)

за спеціальністю __________________________________________________________________

(шифр та назва наукової спеціальності)

(кафедра ________________________________________________________________________)

(назва кафедри)


Анкетні дані

Прізвище

Ім’я

По батькові

Стать
Дата народження
Громадянство (країна)

ч

ж
день
місяць (число)

рік







































Домашня адреса (за реєстрацією)
Адреса проживання

Поштовий індекс




Поштовий індекс

Київ

























Телефон: ( )

код міста
Телефон: ( )

код міста




Моб. тел: ( )

код оператора

Моб. тел: ( )

код оператора

E-mail:
Контактна інформація

Володіння іноземними мовами

Мова
Читаю та перекладаю зі словником
Читаю і розмовляю
Володію вільно







































Відомості про місце роботи

Місце роботи (повна назва органу, установи, організації, підприємства)










Категорія
Посада (вказати повну назву відділу, управління, департаменту)







Ранг









Службова

Поштовий індекс




адреса:















Службовий телефон

( )

код міста
Службовий факс

( )

код міста

Страховий стаж за період роботи

на підприємствах, в установах, організаціях
Стаж державної служби,
служби в органах місцевого самоврядування

років

місяців

років

місяців

Договір-направлення органу, установи, організації

Повна назва органу, установи, організації, яка видала договір-направлення










Дата

№

Відомості про освіту

Перша повна вища освіта
Друга повна вища освіта (у разі наявності)

Повна назва закладу освіти















Період навчання (роки)




Спеціальність















Кваліфікація















 спеціаліст  магістр
 спеціаліст  магістр

Диплом: серія, №, дата видачі









Науковий ступінь, рік присудження,

назва наукової спеціальності




Вчене звання, рік присвоєння





Опубліковані наукові праці та винаходи

Загальна кількість опублікованих наукових праць,



у тому числі після захисту кандидатської дисертації,

з них у наукових фахових виданнях України з державного управління






Винаходи



Підготовка в докторантурі за державним замовленням до вступу в Дніпропетровський регіональний інститут державного управління Національної академії державного управління при Президентові України



так ні

Інформація про підготовку*


Дата зарахування “ ____ ” _______________ _____ р.

Дата відрахування “ ____ ” _______________ _____ р.

Повна назва вищого навчального закладу :







*Заповнюється у разі позитивної відповіді.


Потреба в гуртожитку

потрібен не потрібен



Даю згоду на фіксацію моїх персональних даних.


“ ___ ” вересня 2011 року _____________________________

(підпис)


Заява заповнюється особисто, розбірливим почерком.


Усі дані заповнюються відповідно до документів, поданих до приймальної комісії.


Вступник персонально відповідає за достовірність поданої інформації. У разі змін у поданій інформації вступник зобов’язаний невідкладно повідомити про це приймальну комісію.


ДОКУМЕНТИ, ЩО ДОДАЮТЬСЯ ДО ЗАЯВИ ВСТУПНИКА


1. Особова картка (для державних службовців і посадових осіб місцевого самоврядування) або особовий листок з обліку кадрів (для осіб, які не перебувають на державній службі або службі в органах місцевого самоврядування).

2. Три фотокартки розміром 3 х 4 см.

3. Договір-направлення з місця роботи вступника від органу державної влади, органу місцевого самоврядування, іншої установи, організації, на які поширюється дія законів України “Про державну службу” та “Про службу в органах місцевого самоврядування” (далі – органи, установи, організації) або державної наукової установи, вищого навчального закладу III-IV рівнів акредитації державної форми власності, які забезпечують працевлаштування докторанта після закінчення докторантури (або договір-направлення від органу, установи, організації, де вступник перебуває в кадровому резерві, що підтверджується відповідним документом). Договір-направлення приймається за підписом керівника органу, установи, організації, державної наукової установи, навчального закладу III-IV рівнів акредитації державної форми власності, яка направляє особу на навчання.

4. Список наукових праць за встановленою формою та копії праць, опублікованих у наукових фахових виданнях України з державного управління після захисту кандидатської дисертації.

5. Медична довідка про стан здоров’я за формою № 086-у.

6. Копія диплома(ів) з додатком(ами) про повну вищу освіту й наявність кваліфікації спеціаліста або магістра (особи, які здобули освіту за кордоном, – копію нострифікованого диплома), засвідчені у встановленому порядку.

7. Копія диплома про науковий ступінь кандидата наук (у разі здобуття відповідної освіти за кордоном – копія нострифікованого диплома), засвідчена в установленому порядку.

8. Протокол співбесіди на кафедрі за встановленою формою.

9. Розгорнутий план докторської дисертації.

10. Копія трудової книжки, засвідчена в установленому порядку.

11. Копія паспорта, засвідчена в установленому порядку.


Відповідальний секретар приймальної комісії ____________________________

(підпис)


“____” ___________________ 2011 року