В. Н. Каразіна кафедра загальной та клінічної імунології та алергології грип (антропонозний, пташиний, свинячий). Клініка, лікування та профілактика Методичні рекомендації

Вид материала

Содержание

Реабілітація і диспансеризація
Народні засоби
Медикаментозна профілактика показана у таких випадках
Таблиця 3 Медикаменти, що застосовуються для профілактики грипу та інших ГРВІ
Особливості утворення імунітету після вакцинації проти грипу.
Особливості поствакцинального імунітету.
3. Фаза зниження
Типи сучасних вакцин проти грипу.
Живі протигрипозні вакцини
Розщеплені (спліт)
Субодиничні вакцини
Групи населення, що підлягають щепленню
Вакцинація вагітних та матерів, що годують.
Вакцинація ВІЛ інфікованих.
Хворі з імунною недостатністю.
Ефективність вакцинації.
Побічні ефекти.
Перелік літературних джерел

Подобный материал:

1 2 3 4

Увага! Використання антибіотиків при грипі нераціонально, оскільки антибактеріальні препарати не діють на віруси.

2.2. Лікування в умовах стаціонару

Акушерська тактика ведення вагітної або породіллі в стаціонарі вирішується консиліумом за участі лікаря акушера-гінеколога, базуючись на „Протоколі надання медичної допомоги хворим на грип типу АН1N1”, а також Алгоритмі надання медичної допомоги хворим на пандемічний грип, викликаний вірусом типу АН1N1, Каліфорнія

Реабілітація і диспансеризація

Реабілітація починається в період ранньої реконвалесценції після зникнення ознак активності інфекції. Проводять заходи, направлені на

поновлення порушених функцій організму,
підвищення неспецифічної резистентності організму,
профілактики пізніх ускладнень грипу,
поновлення працездатності перехворілих,
підвищення адаптації організму до фізичних навантажень.

При синдромі після вірусної атонії (СПА) призначають імунобіологічні препарати під обов’язковим клінічним і лабораторним контролем. Відновленню функціональної повноцінності імунної системи може сприяти призначення курсів вітамінотерапії, оскільки багато вітамінів мають імуномоделюючі властивості. Вітамін С, володіючи антиоксидантною активністю, в нормі у високих концентраціях міститься в лейкоцитах і стимулює фагоцитоз. Вітамін Е підвищує активність Т-хелперів і стимулює синтез антитіл, будучи антиоксидантом; вітамін А стимулює неспецифічну резистентність. Таким хворим можна рекомендувати вказані вітаміни. У таких випадках можна рекомендувати призначення оліговіту, до складу якого входять вітаміни групи В, С, Е, а також кальцій, залізо, фтор, магній, марганець, цинк, молібден. Курс – 3-4 тиж.

За наявності СПА рекомендується призначати біологічні адаптогени рослинного походження:

екстракт елеутерококу рідкий по 20-25 крапель тричі на день до їжі, курс лікування 25-30 днів.;
настойка лимоннику по 15-25 крапель в день, курс 25-30 днів.

Для підвищення імунобіологічної реактивності організму при СПА рекомендують використовувати фітогемотерапію та голкорефлексотерапію. У комплексному лікуванні рекомендуються аутотрансфузії, опроміненої лазером крові на курс – 3-5 сеансів з інтервалом 3-4 дні. Після сеансів фітогемотерапії поліпшуються загальний стан і апетит, зменшується слабкість, зникають вегетосудинні порушення.

Голкорефлексотерапія складається з 5-10 сеансів, проведених за традиційною методикою.

З метою прискорення поновлення розумової (операторської) працездатності можна призначити пірроксан в дозі 30 мг всередину (перед сном) щоденно протягом 7-10 днів. При ускладнених пневмонією реабілітація повинна проводитися в умовах пуль монологічного кабінету поліклініки (при його відсутності – дільничним терапевтом) або пульмоногічному реабілітаційному відділенні (при його наявності).

Потрібно підкреслити, що успішність реабілітації залежить від правильності лікування хворих на ранніх стадіях хвороби (правильний вибір препаратів, своєчасне й комплексне їх застосування з урахуванням характеру порушення функцій організму тощо).

Диспансеризацію хворих на грип здійснює лікар КІЗу або дільничий лікар із залученням при необхідності відповідних фахівців – кардіолога, пульмонолога, інфекціоніста, невропатолога, оториноляринголога тощо. Звісно, що реконвалесценти найбільш ослаблені протягом першого місяця після перенесеного захворювання. Цей термін можна вважати мінімальним для диспансеризації.

Перехворілим на ускладнені форми грипу (пневмонії, синуси ти, отити, токсичні неврози тощо) підлягають диспансерному спостереженню не менше 3-6 міс у лікарів відповідного профілю. У відношенні осіб, які перехворіли пневмонією, реабілітаційні заходи проводяться в амбулаторно - поліклінічних або в санаторних умовах протягом 6 міс, а при наявності залишкових явищ – до 1 року.

Важливо наголосити, що в період диспансеризації проводять наступні лікувально –профілактичні заходи:

після виписки зі стаціонару не піддаватися переохолодженням, особливо в перші два місяці,
обережне і поступове гартування організму,
санація хронічних вогнищ інфекції,
відмова від паління,
виключити професійні шкідливості,
раціональне лікування ГРЗ, алергічних ринітів,
лікувальна дихальна гімнастика,
повноцінне харчування,
санаторно-курортне лікування.

ПРОФІЛАКТИКА

Профілактика грипу (та інших ГРВІ) має суттєве медичне та економічне значення. Медичне значення полягає у тому, що завдяки профілактиці можна досягти значного зменшення захворюваності та питомої ваги тяжких форм хвороби, істотного зниження пов’язаних із грипом та ГРВІ захворювань на пневмонії, випадків госпіталізації й смертності. Економічне значення полягає у тому, що грип (особливо його епідемії) часто ускладнюють, а іноді й паралізують роботу підприємств, закладів та установ. При цьому часто економічні збитки недооцінюються, хоча вони й суттєві. Складові зазначених цих явищ наступні:

оплата лікарняних бюлетенів співробітникам (мінімум 5-7 днів), оплата лікарняних при ускладненнях (до 30 % грип може ускладнюватися пневмоніями, гайморитами, синуситами, а у осіб, що мають хронічні захворювання серця, легень, нирок, тощо. Зазначені хвороби різко загострюються та ускладнюються, що може призвести до дуже тяжких наслідків);
тимчасовий збій або уповільнення у роботі підприємств унаслідок непрацездатності великої кількості співробітників; крім того, самі особи, що захворіли, витрачають великі кошти на лікування.

У зв'язку з вищезазначеним профілактика грипу (та інших ГРВІ) має першочергове значення. Відомо, що основною функцією імунної системи є захист генетичної цілісності організму від проникнення чужорідних антигенів. Такий захист забезпечується складною системою органів, клітин та розчинних факторів. У механізмах стійкості організму до генетично чужорідної інформації беруть участь два основних феномени: неспецифічна резистентність і набутий імунітет.

Набутий антиінфекційний імунітет відображає специфічну стійкість, що виникає в організмі протягом життя проти конкретних видів мікроорганізмів. При цьому набутий імунітет не відокремлений від неспецифічної резистентності організму, яку забезпечують системи фагоцитів, комплементу, природних кілерів, лізоциму, інтерферонів й інших медиаторів взаємодії клітин, що викликаються неспецифічними подразниками; білків гострої фази запалення та інших речовин, що беруть участь у механізмах захисту за рахунок розвитку запалення.

Профілактичні заходи проти грипу в першу чергу проводяться за наступними напрямками: використання народних, специфічних та неспецифічних лікарських засобів, вакцинація. У табл.2 згруповані та даються у порівнянні напрямки профілактики.

Народні засоби. При використанні народних засобів необхідно пам'ятати про те, що такі заходи повинні проводитися щодня й упродовж тривалого терміну (стиль життя). Вони включають загальногігієнічні та додаткові заходи.

Таблиця 2

Порівняння засобів профілактики грипу

Народні засоби	Неспецифічні лікарські засоби	Специфічні лікарські засоби	Вакцинація
Підвищують загальну резистентність організму, але не викликають специфічний імунітет проти вірусу грипу		Направлені безпосередньо проти вірусу грипу (головним чином типу А)	Викликають утворення імунітету до прогнозованого штаму вірусу грипу
Для досягнення результату необхідне застосування профілактичних засобів протягом тривалого часу, це повинен бути стиль життя	Для досягнення результату необхідне застосування протягом тривалого часу (за 2-4 тиж до початку епідемії та до її закінчення)		Для досягнення ефекту необхідна 1-2 разова вакцинація
Порівняно низькі матеріальні витрати	Необхідні значні матеріальні витрати (за умов регулярного застосування)		Порівняно низькі матеріальні витрати
Ефективність низька		Ефективність середня	Ефективність висока - більше, ніж у двічі перевищує ефективність неспецифічних засобів.
Частота побічних реакцій низька	Частота побічних реакцій висока		Частота побічних реакцій низька
Протипоказань практично немає	Широке коло протипоказань		Протипоказань практично немає
Можуть бути застосовані у маленьких дітей	Можуть застосовуватися тільки у дітей старшого віку та дорослих		Може бути застосованою у маленьких дітей (з 6-міс.)

Серед загальногігієнічних заходів, проти грипу найбільш ефективними є:

Одним із найбільш доступних засобів для профілактики грипу під час епідемії є ватно-марлева пов'язка (маска). Але це недостатньо надійний метод захисту для себе, а при захворюванні й оточуючих від інфікування.
Інфекція може легко передаватися через забруднені руки. Спостереження показали, що руки не менше ніж 300 разів за день контактують із виділеннями із носа та очей, слиною. При рукостисканнях, через ручки дверей, інші предмети віруси переходять на руки здорових, а звідти до носа, очей, рота. Тому, під час епідемії, при окремих ситуаціях, рекомендується відмовитися від рукостискань. Необхідно часто мити руки, особливо під час хвороби або догляду за хворим.
Для профілактики грипу важливо зменшити кількість контактів із джерелами інфекції, що є особливо важливим для дітей. Не рекомендується активно користуватися громадським транспортом та ходити у гості. Діти та дорослі повинні якомога більше часу знаходитися на свіжому повітрі, тому що там заразитися грипом практично неможливо.
Загартовування - важливий метод профілактики респіраторних інфекцій. Воно дозволяє нормалізувати функцію дихальних шляхів при охолодженні, що знижує дозу вірусу, який потрапляє до організму при інфікуванні. Тому шляхом загартовування можна повністю уникнути застуди або значно знизити чутливість до неї.
Додатково необхідно приймати аскорбінову кислоту та полівітамини. Аскорбінова кислота (вітамін С) відіграє важливу роль у регулюванні окислювально-відновлювальних процесів, вуглеводного обміну, зсідання крові, регенерації тканин. Сприяє підвищенню резистентності організму, що, ймовірно, пов'язане з антиоксидантними властивостями аскорбінової кислоти. Вітамін С застосовується всередину по 0,5-1 г 1-2 рази на день. Відомо, що найбільша кількість вітаміну С міститься у соку квашеної капусти, а також помаранчах (лимонах, мандаринах, апельсинах, грейпфрутах), ківі. Є корисним салат із свіжої капусти, що містить велику кількість вітамінів та мікроелементів. С-вітамінізацію необхідно проводити з грудня по квітень.
Для профілактики під час епідемій грипу можна застосовувати часник по 2-3 зубчики щодня. Достатньо пожувати декілька хвилин зубчик часнику, щоби повністю очистити ротову порожнину від бактерій. Також позитивну дію має цибуля.
Щоденне вживання свіжих овочів та фруктів дозволить підвищити загальний імунітет до вірусних захворювань, що значно зменшить фінансові витрати на медикаменти.

Із додаткових засобів, на наш погляд, можна виділити наступні:

Туалет носа: миття двічі на день передніх відділів носа із милом. При цьому механічно видаляються чужорідні структури, які потрапили разом із повітрям що вдихається.
Полоскання горла розчинами перманганату калію, фурациліну, соди, ромашки.
Промивання порожнини носа настоєм цибулі з медом (цукром) за допомогою піпетки. Рецепт настою: 3 столових ложки дрібно нарізаної цибулі залити 50 мл теплої води, додати 1/2 чайної ложки меду (цукру), настояти протягом 30 хвилин.
Змазування слизової оболонки носа масляним настоєм часнику з цибулею. Рецепт настою: олію у скляному посуді кип'ятять у воді 30-40 хв. 3-4 дольки часнику та 1/4 цибулі дрібно нарізають, заливають охолодженою олією. Суміш настоюють протягом 2 год та проціджують.
Інгаляції протягом 2-3 хв. У 300-грамовий кухоль налити воду, закип'ятити, додати 30-40 крапель настоянки евкаліпту, або 2-3 ложки шкірки картоплі, або 1/2 чайної ложки соди.
Теплі ванни для ніг із гірчицею протягом 5-10 хв., після чого стопи розтираються будь-якою розігріваючою маззю.
Інсоляції (ультрафіолетове опромінення).Достатньо приймати 2 курси по 1 міс з листопада по квітень.

Профілактика лікарськими препаратами. Для профілактики саме грипу сьогодні існує широкий вибір лікарських препаратів. Але необхідно відзначити, що ефективність профілактики подібними чинниками не має достатньої ефективності, до того ж більшість препаратів ефективна тільки у відношенні вірусу грипу А (але не В).

Задля гарантованої профілактики грипу впродовж епідемії противірусні препарати повинні застосовуватися кожний день протягом як мінімум 6 тижнів з ризиком розвитку побічних ефектів і непереносимості.

Медикаментозна профілактика показана у таких випадках:

як доповнення до пізньої вакцинації осіб із груп ризику у перші 2 тижні після вакцинації (на період утворення антитіл);
для дітей, які вакцинуються вперше. Застосування препаратів протягом 6-ти тижнів після першої вакцинації (утворення антитіл закінчується до 2-го тижня після другої вакцинації);
для осіб із імунодефіцитом, у яких у результаті вакцинації утворюється недостатня імунна відповідь, в т.ч. хворим на туберкульоз. У таких випадках пацієнтам показана вакцинація, плюс додаткове застосування таких препаратів, як ремантадин (амантадин);
для осіб, яким вакцинація проти грипу протипоказана (найбільш часто вона протипоказана особам з алергією на курячий білок). Однак необхідно мати на увазі, що такі протипоказання зустрічаються вкрай рідко (менш, ніж 1 на 10000 осіб);
для осіб похилого віку, для яких ефективність вакцинації знижується й досягає 50-70%, як доповнення до вакцинації;
для невакцинованих осіб, що знаходяться у контакті з особами, що захворіли;
коли є загроза пандемії;
у випадку, якщо вакцинний штам не співпав з епідемічним;
для тих, хто за будь-якими причинами не був своєчасно провакцинований.

Препарати, що застосовуються для профілактики грипу (ГРВІ) відображені у табл.3.

Останнім часом отримані позитивні результати після застосування для екстреної профілактики нового препарату озельтамівіру (таміфлю) – інгібітору нейрамінідази.

Таблиця 3

Медикаменти, що застосовуються для профілактики грипу та інших ГРВІ

Назва	Механізм дії	Спосіб застосування
1	2	3
Амантадин , Ремантадин	Препарати взаємодіють з вірусним білком М2. Білок утворює іонні канали в інфікованих клітинах, призводячи до того, що вірус позбавляється можливості розмножуватися й вражати клітини верхніх дихальних шляхів	По 0,25 г (1табл.) щоденно, 20 днів
Таміфлю (озельтамивір)	Інгібітор нейрамінідази	По 0,075 г (1 табл.) щоденно, 7-10 днів
Адапромін	Ефективний у відношенні вірусів грипу А та В, мікоплазми пневмонії	По 100 мг 1 раз на день протягом 5 днів
Дейтифорин	Ефективний у відношенні вірусів грипу А, парагрипу 3-го типу	По 0,1 г на день протягом 10-12 днів
Арбідол	Має інтерфероніндукуючу активність Стимулює гуморальні та клітинні реакції імунітету	1 табл. двічі на тиждень, протягом 2-3 тижнів
Амізон	Має інтерфероніндукуючу активність Стимулює гуморальні та клітинні реакції імунітету	По 1 табл. 1 раз на день протягом 5 днів, далі по 1 табл. 1 раз на 3 дні протягом 2 тижнів
Аміксин	Має інтерфероніндукуючу активність Стимулює гуморальні та клітинні реакції імунітету	1 табл. на тиждень, протягом 4-6 тижнів
Циклоферон	Має інтерфероніндукуючу активність Стимулює гуморальні та клітинні реакції імунітету	2,0 мл в/м, двічі, з інтервалом у 1 тиждень
Гропринозин	Має інтерфероніндукуючу активність Стимулює гуморальні та клітинні реакції імунітету	50 мг/кг на день у 3 прийоми, після їжі, 5 днів
Дібазол	Посилює фагоцитарну активність лейкоцитів, макрофагів, підвищує синтез інтерферону	По 0,04 г 2 рази на день, протягом 10 днів, або по 0,02 1 раз на день, протягом 2-3 тижнів
Продигіозан	Підвищує активність комплементу, посилює фагоцитоз, продукцію антитіл, стимулює утворення ендогенного інтерферону	2 курси по 3 введення з інтервалом 5-7 днів (0,25 мл у носовий хід)
Лейкоцитарний інтерферон	Пряма противірусна, протизапальна	По 5 крапель у кожний носовий хід тричі на день, протягом епідемії
Грипферон	Пряма противірусна (грип А, аденовіруси, коронавіруси), протизапальна	По 3-5 крапель у кожний носовий хід тричі на день, протягом епідемії
Реаферон	Пряма противірусна, протизапальна	Протягом 4-х тижнів по 500 тис. Од. двічі на тиждень
Протигрипозний імуноглобулін	Пряма противірусна	1,0 мл в/м, або 1,0 мл інтраназально за 2 рази
Оксолінова мазь *	Пряма противірусна	Змазування носових ходів 2-3 рази на день, протягом усієї епідемії
Афлубін, Бальзам “Біттнер”	Гомеопатичні засоби для лікування й профілактики грипу та ГРВІ. Містить витяжки з трав та мінеральні речовини, підвищує загальну резистентність	По 10-20 крапель 1-2 рази на день протягом 2-3 тижнів
Інфлюцид	Гомеопатичні засоби для лікування й профілактики грипу та ГРВІ. Містить витяжки з трав та мінеральні речовини, підвищує загальну резистентність	По 10-20 крапель тричі на день протягом 2-3 тижнів
Екстракт елеутерококу, настоянка аралії	Підвищують загальну резистентність, стимулюють роботу ЦНС	2 курси по 4-6 тижнів (для дітей до 7 років по 1 краплі на кожний рік; для дорослих 20-40 крапель 2-3 рази на день)
Мультивітаміни	Підвищують загальну резистентність	По 1 табл. на день протягом 100 днів

Примітка:

*- задля профілактики грипу, що викликається вірусом грипу А2

Вакцинація. Основним методом профілактики проти більшості інфекційних захворювань (у тому числі й при грипі) є активна імунізація - вакцинація. У процесі вакцинації у організм вводять частку інфекційного агенту (це може бути послаблений, або вбитий збудник хвороби, або його частки). Вірус, що міститься у вакцині, не може викликати захворювання, але здатний стимулювати організм до утворення антитіл. Тому, коли у організм потрапляє "дикий" штам вірусу, час для утворення антитіл не потрібний - вони вже є після вакцинації. Антитіла зв'язуються з вірусом та, таким чином, запобігають інфікуванню клітини та розмноженню вірусу. Завдяки цьому захворювання попереджується ще до його початку.

Таким чином, вакцинація імітує вірусну інфекцію (без захворювання) для того, щоб спровокувати імунну систему для боротьби з інфекцією. У своєму складі вакцина містить вірусні частки у живій (послабленій) або інактивованій формі. Потрапляючи до організму, ці частки не можуть розмножуватись (та викликати захворювання), але вірусні білки розпізнаються імунними клітинами (лімфоцитами), які починають продукувати специфічні антитіла проти вірусу грипу.

Особливості утворення імунітету після вакцинації проти грипу. Вакцина проти грипу містить вірусні білки (гемаглютинін та нейрамінідазу), які після того, як потрапили до організму, сприймаються як чужорідні, після чого розпочинається утворення специфічних антитіл.

Грипозні вакцини індукують головним чином гуморальний імунітет та дуже слабко - клітинний. Імунітет, що виникає внаслідок вакцинації проти грипу, зберігається від 6 до 12 місяців, але захисні титри антитіл можна визначити протягом більш тривалого часу. У цілому можна вважати, що вакцинований інактивованим вірусом індивідуум, зберігає імунітет проти грипу до 12 місяців.

Особливістю усіх грипозних вакцин є те, що вони не забезпечують тривалого імунного захисту. Антитіла, що утворюються як після вакцинації, так і після інфекції, мають тимчасовий характер та поступово зникають. Тільки невелика їх кількість залишається у циркулюючий крові, але їх часто буває недостатньо для забезпечення імунного захисту.
Антитіла, що утворюються після вакцинації проти грипу, специфічні. Індивідуум, що вакцинований, наприклад, штамом А2, не набуває імунітету проти інфекції, яка викликається вірусом типу В. Але він стає імунізованим проти усіх штамів А2.
Титр антитіл досягає рівня, достатнього для захисту від інфекції через 10-14 днів, а у осіб, що відносяться до групи часто та тривало хворіючих (ЧТХ) - через 21 – 28 днів після вакцинації. Після цього організм все ще продовжує утворювати антитіла, та їх титр досягає максимуму приблизно через 4 тижні після вакцинації. З цього часу антитіла починають поступово зникати, і як зазначалося, через 12 міс їхній титр знижується до мінімального захисного рівня.

Прагнення забезпечити безперервний захист від грипозної інфекції потребує регулярного повторення вакцинації проти грипу, тобто, на жаль, вакцинацію потрібно проводити кожний рік.

Особливості поствакцинального імунітету. У підґрунті вакцинації міститься імунологічний феномен - імунна пам'ять, тобто здатність імунної системи до більш швидкої та ефективної відповіді на антиген, із яким організм зустрічався раніше. Це вторинна імунна відповідь. При первинній імунологічній відповіді, головним чином, відбувається продукція антитіл класу М, при вторинній - класу G. Ці антитіла утворюються В-клітинами, які вже переключились із продукції IgM на більш досконалі ізотипи та продукують антитіла класів IgG, IgA або IgE з більш високим афінітетом.

Формування імунної відповіді на вакцини імітує природній інфекційний процес та складається із наступних етапів:

 захват макрофагами антигенів вакцин та їх розщеплення;

 розпізнавання антигенів специфічними Т- та В-лімфоцитами;

 активація, диференціювання та проліферація Т-клітин;

 активація, диференціювання В-клітин та утворення антитіл-продукуючих плазматичних клітин та В-лімфоцитів пам'яті;

 синтез специфічних антитіл.

Утворення специфічних антитіл як відповідь на введення вакцини, характеризується наступними періодами:

1. Латентний - від введення вакцини до появи антитіл у сироватці крові (від декількох діб до 2-х тижнів).

2. Фаза росту - збільшення кількості антитіл у сироватці крові, тривалість від декількох днів до декількох тижнів.

3. Фаза зниження- після досягнення максимального титру антитіл відбувається його зниження, причому спочатку відносно швидко, а потім повільно. Тривалість фази зниження залежить від співвідношення швидкості синтезу антитіл та їхнього напіврозпаду. Коли зниження рівня протективних антитіл досягає критичного, захист падає та стає можливою поява захворювання при контакті з інфекцією.

Типи сучасних вакцин проти грипу. Грипозні вакцини розподіляються на суцільновіріонні, розщеплені (спліт) та субодиничні.

Суцільновіріонні та живі вакцини (вакцини першої генерації). Розробку грипозних вакцин було розпочато у 40-х роках ХХ століття. Перші вакцини мали у своєму складі суцільні вірусні частки (живі атенуйовані та вбиті інактивовані). Вакцини отримували шляхом інактивації вірусу (зрощеного на курячих ембріонах) формаліном. Ефективність таких вакцин була достатньо високою - від 70% до 80% у попередженні захворювання та профілактиці тяжких форм грипу. Однак через недостатньо добре очищення, зазначені вакцини містили велику кількість курячого білка, й тому мали високу реактогеність: вакцинація часто супроводжувалася високою температурою тіла, затвердінням та болючістю у місцях ін'єкцій.

Протягом 50-ти років вакцини постійно удосконалювалися, їхня ефективність та чистота постійно покращувалася. У 1966 році почав застосовуватися новий технологічний метод очищення (зональне центрифугування), який дозволив поліпшити очищення вакцини від яєчного білка та різних компонентів клітин (що були причиною найбільш частих та тяжких реакцій на вакцину). Такі добре очищені вакцини були менш реактогенними порівняно з першими вакцинами, але все ще, особливо у дітей, часто викликали системні реакції (головний біль, підвищення температури тіла). Це було пов'язано із значним вмістом вірусних компонентів у вакцині, які стимулювали утворення інтерферону у такій мірі, як це відбувається при зараженні диким вірусом. Підвищена концентрація інтерферону в організмі є головною причиною "побічних ефектів", які розглядаються як загальні реакції на введення вакцини.

На сьогодні інактивована суцільновіріонна вакцина містить суцільні віруси грипу, що пройшли попередню інактивацію та очистку. При виготовленні вакцини вірус грипу вирощують на курячих ембріонах, потім виділяють та інактивують сучасними методами. Зазначені вакцини мають добрі показники імунної відповіді, але вони характеризуються високою реактогенністю та тому не можуть бути застосованими у дітей.

Живі протигрипозні вакцини представляють собою послаблений вірус грипу, що був отриманий із алантоїсної рідини курячих ембріонів які містять віруси, після ультрацентрифугування. Як і суцільновіріонна, жива вакцина характеризується високою реактогенністю. При використанні таких вакцин необхідно пам'ятати про наступні моменти:

спонтанні мутації. Під час репродукції вірусу в організмі людини можливі непередбачувані зміни генетичної структури (втрата атенуації, повернення вірулентності, зміни тропізму до тканин);
коінфекція із "диким" вірусом людини або тварин. Це є більш суттєвою, хоча й теоретичною, небезпекою - одночасне інфікування вакцинним та диким вірусом. Якщо дикий штам – людський вірус, наслідки можуть бути не дуже суттєвими. Але існує ймовірність інфікування людини вірусом грипу тварин (це показали випадки інфікування людини від птахів у Південно-Східній Азії починаючи з 1997 р.). За самим песимістичним сценарієм, подвійна інфекція у зазначеному випадку може призвести до суттєвих змін у генетичній структурі вірусу (антигений шифт), що може призвести до пандемії.

До того ж, і суцільновіріонні й живі вакцини мають достатньо широкий перелік протипоказань, які значно обмежують їхнє застосування у осіб з високим ризиком ускладнень після грипу:

 гостре захворювання;

 алергія до курячого білка;

 бронхіальна астма;

 дифузні захворювання злучної тканини;

 захворювання надниркових залоз;

 захворювання нервової системи;

 хронічні захворювання легень та верхніх дихальних шляхів;

 серцево-судинна недостатність та гіпертонічна хвороба II та III ст.;

 хвороби нирок;

 хвороби ендокринної системи;

 хвороби крові;

 вагітність.

2. Розщеплені (спліт) вакцини (друга генерація). Застосування діетилових ефірів у якості розчинників дозволило розщепити ліпідну мембрану вірусу на декілька частин, що є основою для появи спліт- вакцин (split - англ. розщеплювати) у 60-х роках. Спліт-вакцини містять частки руйнованого вірусу – поверхневі та внутрішні білки. Виготовляється вакцина шляхом розщеплення вірусних часток за допомогою органічних розчинників або детергентів. Спліт-вакцини характеризуються значно меншим ризиком побічних реакцій, ймовірно у зв'язку із порушенням цілісної структури вірусу.

В Україні зареєстровані та дозволені до застосування наступні спліт-вакцини: ваксигрип (Франція); флюарікс (Бельгія), інфлексал (Швейцарія).

3. Субодиничні вакцини (третя генерація). У 70-х роках було доведено, що найбільш значущими задля забезпечення захисту проти грипу антитілами є специфічні антитіла проти поверхневих антигенів вірусів (гемаглютиніну та нейрамінідази), а не внутрішні білки вірусу (нуклеопротеїд). Таким чином, від вакцини, що містить тільки поверхневі антигени та не має інших компонентів вірусу, очікували зменшення реактогенності, при рівній ефективності.

Перша субодинична вакцина з'явилася у 1980 р. Вона вміщує тільки два поверхневих глікопротеїни - гемаглютинін та нейрамінідазу й максимально очищена від білка. При доведеній однаковій імуногенності з суцільно-віріонними та спліт-вакцинами, субодинічні вакцини мають меншу реактогенність, про що свідчать результати проведеного аналізу. Завдяки своїй високій ефективності та низькій реактогенності, зазначена вакцина може застосовуватися у дітей розпочинаючи з 6-місячного віку.

Склад вакцин змінюється кожний рік для того, щоб забезпечити максимальний захист від "дикого" вірусу. У залежності від прогнозів ВООЗ (який тип вірусу буде циркулювати у наступному сезоні), до вакцини включають різні вірусні антигени. До складу вакцин включають 3 види вірусних антигенів – 2 типу А та 1 тип В.

В Україні зареєстровані та дозволені до застосування субодиничні вакцини: інфлювак (Нідерланди) та грипол (Росія).

Групи населення, що підлягають щепленню. Вакцинація рекомендується усім особам старшим 6-місячного віку. Але існують категорії осіб, яким за станом здоров'я, професії та інших умов вакцинація показана у першу чергу. Зазначених осіб можна розподілити на наступні категорії:

1. Групи з підвищеним ризиком ускладнень та смертності після грипу:

Усі особи, старші 65-літнього віку, незалежно від наявності або відсутності хронічних захворювань. У цій віковій категорії осіб реєструється захворюваність, що у 5-10 разів перевищує таку серед тих, хто не входить до зазначених груп ризику.
Хворі будь-якого віку, що знаходяться у стаціонарних медичних установах або інших закладах по нагляду за хворими, тому що вірус грипу особливо швидко розповсюджується у зачинених приміщеннях, а зазначена група осіб часто входить до групи підвищеного ризику ускладнень від грипу.
Вагітні жінки, що відносяться до груп підвищеного ризику.
Діти до 3-х літнього віку, тому що у них, як правило, відсутній імунітет проти вірусу грипу у зв'язку з тим, що у них ще не було контакту з захворюванням.
Діти й підлітки (від 6 міс. до 18 років), що отримували тривалу терапію ацетилсаліциловою кислотою (аспірином) і тому мають підвищений ризик розвитку синдрому Рея.
Особи, що страждають на хронічні захворювання легень або серцево-судинної системи (емфізема, хронічний бронхіт, астма, серцева недостатність тощо).
Особи, що страждають порушенням обміну речовин, включаючи цукровий діабет.
Особи, що страждають гемоглобінопатіями, наприклад, серповидно-клітинною анемією.
Хворі на стафілококові інфекції.
Особи з імунною недостатністю, у тому числі ВІЛ-інфікованими, особи що отримують імунодепресанти, променеву та хіміотерапію, реципієнти трансплантатів.

2. Особи, які можуть заразити грипом осіб, що відносяться до груп підвищеного ризику:

Лікарі, медичні сестри та інший персонал лікарень і поліклінік, установ нагляду за хворими та інвалідами.
Медичні працівники та інші службовці, які надають допомогу особам, що відносяться до груп підвищеного ризику (патронажні медичні сестри, добровольці).
Члени родин хворих, які відносяться до груп підвищеного ризику.
Задля попередження у новонароджених та дітей у віці до 6-ти місяців особливо важливою є вакцинація дорослих, що знаходяться з ними у тісному контакті. При вакцинації матері, у дитини підвищується титр протигрипозних антитіл, що потрапляють через молоко.

3. Інші групи осіб, яким необхідна вакцинація:

Економічно активна частина населення, яка не може собі дозволити довго знаходитись вдома.
Робітники сфери обслуговування.
Будь-які особи, що бажають захистити себе від захворювання.
Дошколята, що відвідують дитячі дошкільні заклади, вихованці дитячих будинків та будинків дитини, шкіл-інтернатів, а також школярі, студенти та усі ті, хто проводить багато часу у великих колективах, де можна заразитися грипом.
Ті, хто часто відвідує регіони з високою захворюваністю на грип.
Люди, що відвідують тропіки в будь-яку пору року (відомо, що у тропіках грип може виникати протягом усього року).
Особи, що відвідують Південну півкулю у період із квітня по вересень.

Вакцинація вагітних та матерів, що годують. У вагітних жінок різко зростає ризик ускладнень після грипу, таких як: збільшення частоти серцевих скорочень, зменшення об'єму споживання кисню, зменшення місткості легень та зміни імунологічної функції. Грип може призвести до передчасного зриву вагітності та мертвонародження. Проведені дослідження встановили зв'язок між грипом у вагітних і частотою пухлин мозку або нейробластом у дітей. Максимальний ризик ускладнень і госпіталізації різко (у 4 рази) зростає у 2-му та 3-му триместрах вагітності.

Виходячи із можливого зв'язку грипу зі зростанням захворюваності у жінок 2-ої та 3-ої третини вагітності, Консультативний комітет з питань вакцинації (ACIP) рекомендує проводити вакцинацію проти грипу вагітних жінок, які у момент початку сезону грипу знаходяться на 14-му (або більше) тижні вагітності. Вагітні жінки, які незалежно від вагітності попадають у групу ризику по грипу, повинні бути провакциновані перед початком епідемії незалежно від строків вагітності. Інактивована вакцина проти грипу не несе на собі негативних наслідків для дитини та є безпечною. Вакцинація традиційно не проводиться протягом першого триместру.

Вакцина проти грипу безпечна для матерів, що годують груддю. Годування груддю не впливає на імунну відповідь та не є протипоказанням для вакцинації. Більш того, антитіла, що утворюються матір'ю у відповідь на введення вакцини, проникають до грудного молока й утворюють додатковий захист для дитини.

Вакцинація ВІЛ інфікованих. Думка фахівців відносно доцільності застосування грипозної вакцини для імунізації ВІЛ-інфікованих розбігається. Як зазначалося у рекомендаціях ACIP містяться відомості про небезпеку більш затяжних симптомів грипу й підвищеного ризику його ускладнень для ВІЛ-інфікованих. У хворих з мінімальними симптомами, що обумовлені СНІДом та високим рівнем Т-лімфоцитів CD4+, грипозна вакцина забезпечує досягнення високих титрів захисних антитіл. У хворих на більш пізньому етапі ВІЛ-інфекції з низькими рівнями клітин CD4+ вакцина не забезпечує достатньо високих титрів захисних антитіл. Повторна доза вакцини не завжди покращує імунну відповідь у таких хворих. З іншого боку, результати нещодавно проведених досліджень вказують, на те що високоактивна антиретровірусна терапія (HAART) дозволяє відновити гуморальну імунну відповідь на антигени грипу у ВІЛ-інфікованих.

Хворі з імунною недостатністю. Проблема вакцинації проти грипу у зазначеній групі хворих вивчена поки що недостатньо. Проведені дослідження у групах хворих із гострим лімфолейкозом, пацієнтів, що отримували лікування кортикостероїдами, реципієнтів трансплантатів органів та хворих після пересадки серця свідчили про явну й виражену імунну відповідь у цих хворих після вакцинації проти грипу. Такі дані свідчать на користь доцільності імунізації хворих з імунною недостатністю, не дивлячись на послаблену імунну відповідь порівняно із здоровими особами, які були контролем. У випадку розповсюдження грипу у зазначеної категорії хворих можна додатково призначати противірусні препарати.

Протипоказання. Вакцинація не рекомендується особам із гіперчутливістю до курячого білка або будь-якому іншому компоненту вакцини, а також особам, у яких відзначалися дуже тяжкі або алергічні реакції після попередньої вакцинації.

Вакцинація хворих відкладається до закінчення гострих проявів хвороби та загострення хронічних захворювань. При нетяжких ГРВІ, гострих кишкових захворювань тощо вакцинацію проводять одразу після нормалізації температури тіла.

Ефективність вакцинації. У зв'язку з високою мінливістю вірусу грипу, тривалість імунітету, що викликається як захворюванням, так і вакцинацією складає близько 1 року. Ефективність самої вакцини визначається трьома факторами:

 Збіг антигенів – схожість циркулюючого вірусу грипу із вірусом, що використовувався для виготовлення вакцини.

 Імуногенність – ступінь реакції антитіл на вакцинацію (чотириразова сероконверсія, яка перевіряється на 28-ий день після вакцинації). Індуковані введенням вакцини антитіла на рівнях вищих за критичний титр (1:40), забезпечують захист від тяжких ускладнень грипу.

 Реактогенність – пов'язані із вакциною побічні ефекти, що були викликані дією білків вірусу й домішок невірусного походження.

У цілому, ефективність вакцинації у дітей та осіб молодше 60 років складає 70-100 %.

У конкретного вакцинованого ефективність вакцинації буде залежати також від наступних факторів:

Чи був у особи яка проходить вакцинацію, контакт з вірусом грипу у попередні роки – у цьому випадку ступінь захисту буде більшим (ефект бустерної реакції).
Вік особи що вакцинується. Відомо, що вакцинація осіб похилого віку викликає у них більш низьку імунну відповідь, що пов'язано з "віком" імунної системи, специфічним зменшенням Т-клітин та зниженням їхніх функцій. Однак, саме ця група населення найбільш піддається ускладненням після грипу, й тому вакцинація рекомендується їм у першу чергу. Вакцинація дозволяє значно знизити кількість ускладнень (на 50-60%), а й смертельних випадків від грипу (на 80%) у цієї категорії населення.

Побічні ефекти. Можлива поява місцевих побічних ефектів, зокрема почервоніння, припухлість та болючість у місці введення. У дуже рідких випадках може відмічатися збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.

Рідко виникають системні побічні ефекти: відчуття втоми, головний біль, пітливість, підвищення температури тіла, болючість у м'язах та суглобах. Зазначені симптоми зникають самостійно через 1-2 дні.

У дуже рідких випадках можлива поява невралгій, парестезій, судом, нетривалої тромбоцитопенії. У ще більш рідких випадках можливий розвиток неврологічних розладів, васкуліту з тимчасовим порушенням функції нирок. У виключно рідких випадках алергічні реакції супроводжуються розвитком шоку. Але переконливих даних про зв'язок цих реакцій із вакцинацією виявлено не було.

Для створення вакцини проти пташиного грипу ВООЗ рекомендує штам А/В'єтнам/1194/2004 (H5N1). Основна складність – створення великої кількості вакцини у короткий термін. Зробити запаси заздалегідь не є доцільним, тому що, по-перше, постійно відбуваються мутації вірусу, а по-друге термін зберігання вакцин обмежений.

Задля подолання зазначених складнощів пропонують наступні напрямки вакцинації:

Підшкірна вакцина –введення вакцини п/ш дозволяє зменшити дозу у 5 разів.
Використання ад'ювантів – дозволить зменшити дозу антигену.
Використання задля реплікації вірусу культури клітин, а не курячих ембріонів дозволить значно збільшити виробництво.
Вакцини на основі ДНК –можуть зберігатися тривалий час.
Універсальна вакцина – викликає імунну відповідь на висококонсервативний (стабільний) білок М2, а тому може застосовуватися проти усіх штамів вірусів грипу. Саме вона здатна зупинити пандемію (пандемії).

ВООЗ орієнтує медичних працівників направляти зусилля на зупинку поширення свинячого грипу грипу А/H1N1, швидке виявлення хворих, що захворіли знову і надання їм адекватної медичної допомоги.

Необхідно провітрювати приміщення (використовуючи вікна і двері), якнайчастіше мити руки (особливо після кашлю або чихания) з милом і водою, обробляти їх за допомогою миючих засобів для рук на спиртовій основі. Варто рідше доторкатися до очей і носа, не доторкатися до поручнів. Уникати перебування в місцях великого скопичення людей, а при зустрічі з хворим, підозрілим на грип, намагатися зберігати дистанцію (не менш 1-2 м). Дотримувати здорового способу життя. Приймати вітамін С.

Профілактичні заходи в стаціонарах проводяться як у відношенні хворих, так і у відношенні медперсоналу.

Хворі

госпіталізуються в окремі палати або ізолятори;
необхідно дотримуватися особистої гігієни;
повинні користатися носовими хустками (краще одноразовими), що потім утилизируются (як і маски);
обмежити число працівників охорони здоров'я/відвідувачів, що контактують з пацієнтом.

Посуд і предмети побуту миються і піддаються дезінфекції у встановленому порядку (як і при сезонному грипі).

Медичний персонал

повинний використовувати одноразові гумові рукавички, чисті медичні (нестерильні) халати і щільно прилягаючі захисні окуляри для запобігання конъюнктивального інфікування;
повинний носити одноразовий респіратор у зв'язку з можливим аерозольним зараженням при заборі від хворих клінічних зразків, при проведенні ендотрахеальної інтубації, інгаляції, бронхоскопії і реанімаційних заходів з інкубацією або серцево-легеневої реанімації;
після зняття гумових рукавичок, контакту з медичним устаткуванням або виділенням з респіраторного тракту необхідно обов'язково мити руки з милом і обробляти дезінфектантами.

Профілактичні запобіжні заходи в стаціонарі у відношенні передачі інфекції повітряно-краплинним або контактним шляхами повинні проводитися при всіх маніпуляціях протягом 7 днів з моменту захворювання до моменту зникнення симптоматики.

У лабораторіях при роботі з клінічними зразками від пацієнтів, що приблизно занедужали грипом типу А/H1N1 виділення вірусів повинне виконуватися з дотриманням найсуворіших мір безпеки.

До запобіжних заходів відноситься захист дихальних шляхів за допомогою використання прилягаючого респіратора ватно-марлевої маски або захисних засобів більш високого рівня (захисних костюмів, бахил, хірургічного халата, подвійних рукавичок, захисних окулярів або щитка для захисту обличчя).

Усі процедури по знищенню відходів повинні виконуватися відповідно до діючих санітарних правил.

З метою проведення дезінфекції використовуються наступні дезінфектанти: 70% етиловий спирт, 5% лізол, 10% хлорне вапно.

З метою самоконтролю за станом здоров'я необхідно проводити щоденні виміри температури тіла. Про будь-яке нездужання, тим більше нежить, заложенность носа, біль у горлі, кашель, підвищення температури тіла, варто негайно повідомити своєму керівнику.

У випадку контакту з хворими грипом А/H1N1 з клінічним матеріалом від них або з живим вірусом А/H1N1 варто застосовувати хіміопрофілактику озельтамівіром (таміфлю) або занамівіром протягом 7 днів.

З метою хімиіпрофілактики грипу А/H1N1 населенню також рекомендується озельтамівір або занамівір. Вона проводиться наступнії категорії осіб:

виїзджаючим в регіони з високим ризиком інфікування (із супутніми хронічними захворюваннями, літній вік);
контактним із хворими на грип А/H1N1;
медичні працівники, що працюють із хворими на свинячий грипп або з будь-якою гострою респіраторною інфекцією при неблагополучній ситуації у відношенні свинячого грипу в регіоні;
митні службовці, прикордонні працівники, що мають ризик занедужати на грип А/H1N1, що працюють із групами з підтвердженим захворюванням.

З інших лікарських препаратів з метою профілактики грипу А/H1N1 можна використовувати аміксин, циклоферон у таблетках і ін. імунні засоби.

Специфічна профілактика проти нового вірусу А/H1N1 не проводиться, вакцини немає. Вакцина є одним з найбільш ефективних способів захисту людей під час епідемій і пандемій грипу. Фахівці відзначають, що перші дози вакцини проти грипу А/H1N1 можуть бути отримані через 5-6 мес після ідентифікації нового вірусу. Визначені складності в їхній розробці проти вірусу А/H1N1 пов'язані з тим, що деякі штами зростають швидше інших і поки невідоме поводження нового штаму в системах, використовуваних виробниками. Крім того, на підставі наявної інформації немає основ очікувати, що вакцина не буде эффективней у всіх популяційних групах. За даними ВООЗ, кампанії масової вакцинації проти грипу А/H1N1 не буде. Для забезпечення максимального захисту людей важливо розробити вакцину від циркулюючого в даний час штаму вірусу. Тому, вважає ВООЗ, необхідний доступ як можна до більшого числа вірусів, що дозволить вибрати самий необхідний для виробництва вакцини вірус.

Наукові дані вказують, що вакцини проти сезонного грипу практично не забезпечують захист проти грипу А/H1N1. Існують повідомлення про завершення створення нової вакцини проти грипу А, ефективність якої продовжує вивчатися.

ПЕРЕЛІК ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ

Бектемиров Т.А. Птичий грипп и возможная пандемия // Новости вакцинопрофилактики. Вакцинация (информ. бюл.). -2004. -№3. -С. 7-8.
Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни. Т 1. Київ, «Здоров’я»-2000 – с. 60-157.
Галегов Г.А., Львов Л.Д., Петрова И.Г., Флорентьев В.Л. Рибаверин как антивирусный химеопрепарат: химия, молекулярный механизм действия, возможности практического применения // Вопр. Мед. химии. – 1986. - №1. – с. 10-19.
Галегов Г.А., Андронова В.Л., Леонтьева Н.А. и др. Этиотропная лекарственная терапия вирусных инфекций // Вопр. вирусологии. – 2004. - №3 – с. 35-40
Гендон Ю.3. Пандемия гриппа: можно ли с ней бороться? // Вопр. вирусологии.- 1998.- №1. - с. 43-46.
Гуськова Т.А., Глушков Р.Г., Арбидол иммуномодулятор индуктор интерферона, антиоксидант. М., 1999. – 89 с.
Гринбаум Е.Б., Литвинова О.М., Банников А.И. и др. Полиморфизм популяции современных вирусов гриппа А и В человека // Вестник РАМН. -1994.-№9.-с. 36-40.
Грипп: Рук-во для врачей / под. ред. Г.И. Карпухина. – СПб, 2001. – 360 с
Дидковский Н.А., Малашенкова И.К., Тазулхова Э.Б., Индуктор интерферона – новый класс иммуномодуляторов // Аллергология. – 1998. - №2. – с. 26-32.
Ершов С.И., Система интерферона в норме и патологии. – М., Медицина. 1996.
Киселев О.И. с соавт. Антивирусные препараты для лечения гриппа и ОРВИ. СПб., 2000.
Киселев О.И., Дриневский Д.П., Осидак Л.В. и др. Новые средства лечения и профилактики гриппа и других ОРВИ // Лечащий врач. – 2004. – №10. – С. 70-74.
Макаров В.В., Воробьев А.А., Бондаренко В.М., Боев Б.В. Высокопатогенный вирус гриппа птиц, вызывающий гриппозную пневмонию у человека // Журн. микробиол. – 2005. – №3. – С.105-109.
Малий В.П., Кратенко І.С., Полукчи О.К., Швайченко А.О., Нартов П.В., Волобуєва О.В., Лядова Т.І. Грип (клініка, діагностика, лікування та профілактика). Навчально-методичні рекомендації. Харків, 2006. – 36 с.
Малий В.П., Кратенко І.С., Полукчи О.К., Швайченко А.О., Нартов П.В., Волобуєва О.В., Лядова Т.І. Пташиний грип як типова емерджентна інфекція (клініко-епідеміологічні особливості, лікування та профілактика). Методичні рекомендації. Харьков, 2006. – 25 с.
Малый В.П., Волобуева О.В., Гололобова Л.В., Лядова Т.И., Тымкович М.А.Грипп А/Н1N1 как типичная эмерджентная инфекция (вирусологические, клинико-эпидемиологические особенности, лечение и профилактика) СПб-Харков-Ужгород,2009.-.25с.
В.П. Малый, М.Г. Романцов, Т.В. Сологуб Грипп. Пособие для врачей. – Санкт-Петербург, 2007. -108 с.
Мельниченко П.И., Белов А.Б., Огарков П.И. К вопросу о вероятности пандемии зоонозного птичьего гриппа // Военно-медицинский журнал. -2005. -№ 6. -С. 34-39.
Механизмы антивирусного действия производных адамантана / Индулен М.К., Рязанцева Г.М., Бубович В.И. – Рига 1981.
Москалюк В.Д. Лаферон у комплексному лікуванні хворих на грип А // Інфекційні хвороби. – 2004. – №1. – С. 32-34.
Селькова Е.П. Этиотропные препараты для лечения и профилактики гриппа // Эпидемиология и вакциннопрофилактика. – 2004. – №2(15). – С. 19-22.
Учайкин В.Ф. Диагностика, лечение и профилактика гриппа и острых респираторных заболеваний у детей. – Пособие для врачей. – Москва, 2001. –14 с.
Хаджилова Т., Павлова Сл., Коцева Р. Рекомбинацията на птичите и човешките грипни вируси като возможност за поява на нов пандемичен грипен вирус // Инфектология (Infectology). – 2005. -№ 3. –С. 3-8.
Claas, E.J., Osterhaus A.E., Van Beek R., De Jong J.C., Rimmelzwaan G.F., Senne D.A., Krauss S., Shortridge K.F., Webster R.G. . Human influenza A H5N1 virus related to a highly pathogenic avian influenza virus // Lancet. – 1998. –Vol. 351. –P. 472-477.
Gubareva L.V., Kaiser L., Hayden F.G. Influenza virus neuraminidase inhibitors // Lancet. – 2000. – Vol. 355, N 9206. – P. 827-835.
Honmoto T., Kawaoka Y, Pandemic Threat Posed by Avian Influenza A Viruses // Clinical Microbiology Rewiews. –2001. –Vol. 14. -N 1. –P. 131.
Ito, T., Couceiro J.S., Kelm S., Baum L.G., Krauss S., Castrucci M.R., Donatelli I., Kida H., Paulson J.C., Webster R.G., Kawaoka Y. Molecular basis for the generation in pigs of influenza A viruses with pandemic potential // J. Virol. -1998. –Vol. 72. –P. 7367-7373.
Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // MMWR – 2003. – 52(rr08). – P.1-36.
WHO, Advice for people living in area affected by HPAI virus, 15 February 2004.

Blog

Содержание