В. Н. Каразіна кафедра загальной та клінічної імунології та алергології грип (антропонозний, пташиний, свинячий). Клініка, лікування та профілактика Методичні рекомендації

Вид материала

Методичні рекомендації

Содержание Типовий перебіг грипу Катаральний синдром Тяжка форма Лікування грипу Принципи організації стаціонарного лікування хворих Лікування хворих із легким та середньотяжкими формами грипу Спектр противірусної і біологічної активності

Подобный материал:

• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 265.61kb.
• Методичні рекомендації Київ-Кременчук 2007 ббк 88. 8: 74. 56 Удк 159. 9: 616. 89-008., 1375.57kb.
• В. Н. Каразіна геолого-географічний факультет кафедра фізичної географії та картографії, 727.46kb.
• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги лікування пацієнтів з хронічної хворобою, 398.66kb.
• Укрндіпротезування Медичні показання та протипоказання до призначення конструкцій протезно-ортопедичних, 851.53kb.
• Методичні рекомендації про порядок прийому та організацію лікування дітей в санаторії, 329.74kb.
• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 253.1kb.
• В. Г. Короленка кафедра географії та краєзнавства загальне землезнавство плани лабораторних, 490.21kb.
• Як попередити захворюванню на грип та гострі респіраторні вірусні інфекції, 98.61kb.
• В. Г. Короленка Історичний факультет Кафедра географії та краєзнавства Плани лабораторних, 390.5kb.

Передмова

Грип та інші респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) є найбільш масовими захворюваннями, які, займають провідне місце у структурі інфекційних хвороб і складають до 80-90% від усіх випадків інфекційної патології. Грип спричиняє безпосередню шкоду здоров'ю людини, а також знижує захисні сили організму, внаслідок чого він може бути причиною різноманітних захворювань верхніх і нижніх відділів дихальних шляхів, центральної нервової системи, нирок тощо. Надійно захиститися від грипу можна, якщо використовувати специфічні (противірусні вакцини) та неспецифічні засоби захисту. Сучасні лікарські препарати дозволяють значно підвищити рівень захисних сил організму та утворити бар'єр на шляху Здатність вірусів грипу швидко змінюватися залишає актуальною проблему надійної профілактики.

В останні роки постійно надходять відомості про активацію циркуляції серед тварин грипозних вірусів-реасортантів, до яких належать віруси пташиного та свинячого грипу. Ці інфекції, на жаль, уже з'явилися і в України. Інформація про їхні клінічні прояви, профілактику та лікування поки що є недостатніми, що викликало необхідність для видання ціх методичних рекомендацій.


КЛІНІКА

Антропонозний грип


Грип – гостре захворювання з коротким інкубаційним періодом, раптовим початком і циклічним перебігом, яке характеризується вираженим токсикозом та ураженням верхніх дихальних шляхів і легень.

Тривалість інкубаційного періоду при грипі коливається від декількох годин до 3 днів, частіше за все він складає 1-2 дні.

Клініка грипу може суттєво варіювати залежно від віку хворих, стану імунної системи, серотипу вірусу, його вірулентності тощо.

Типовий перебіг грипу

Хвороба починається гостро. У клінічній картині виділяють два основних синдроми: інтоксикаційний та катаральний (з ураженням дихальних шляхів).

При інтоксикаційному синдромі на перший план виступають такі симптоми інтоксикації як озноб або мерзлякуватість, різкий головний біль з переважною локалізацією у лобній ділянці та скронях, ломота у м’язах, інколи у суглобах, біль при русі очними яблуками або при надавлені на них, світлобоязнь, сльозотеча, різка слабкість і стомленість, в’ялість, температура тіла 39-40ºС;

Катаральний синдром проявляється сухістю і відчуттям дряпання у горлі, закладенням носу. З’являється дряпання або біль за грудиною, грубий надсадний кашель, іноді нападоподібний із незначним харкотинням (трахеобронхіт). Часто приєднується охриплість голосу, відчуття стискання у грудях. Рясна ринорея для грипу не властива. Тривалість катарального синдрому 7-10 діб.

При об’єктивному обстеженні хворих у перші дні занедужання на грип відзначаються гіперемія та набряклість обличчя, гіперемія шиї, ін’єкція судин склер, вологість очей, сльозотеча, помірний кон’юнктивіт.

На слизовій оболонці піднебіння, дужок, задньої стінки глотки – яскрава гіперемія, яка у хворих з тяжким перебігом набирає ціанотичного відтінку (за рахунок циркуляторних розладів), сильніше помітна ін’єкція судин м’якого піднебіння. На цьому тлі більш помітною стає зернистість м’якого піднебіння та нерідко помітні крапкові крововиливи.

Язик вологий, рівномірно обкладений тонким білим нальотом. Іноді може бути незначне збільшення шийних лімфовузлів, але зазвичай лімфаденопатія не характерна.

Ураження органів дихання – задишка, при перкусії легень нерідко виявляється коробковий звук, при аускультації легень - дихання везикулярне з жорстким відтінком, іноді прослуховуються поодинокі сухі хрипи. На Rö-грамах візуалізується посилення судинного малюнка, розширення корнів легень, що помилково може сприйматися за пневмонію.

Ураження центральної нервової системи проявляються при тяжкому перебігу запамороченням, порушенням сну, блювотою, проявами менінгізму. При ураженні периферичної нервової системи мають місце локальні гіперестезії та парестезії шкірних покривів, невралгії трійчастого нерву, міжреберних та інших нервів. Особливо часто відзначаються функціональні порушення вегетативної нервової системи у вигляді гіперемії обличчя, пітливості, лабільності пульсу.

Клінічних ознак ураження сечовидільної системи при неускладненому грипі не виявляється.

Тяжка форма грипу проявляється швидким розвитком і значною виразністю інтоксикації, гарячки та катаральних явищ. Властиві:

• найгостріший початок;
  
• висока та більш тривала гарячка (39-40ºС) з різко вираженою інтоксикацією;
  
• різка слабкість аж до повної адинамії;
  
• сильні м’язові та головний біль;
  
• сонливість або безсоння, запаморочення;
  
• можливі марення, галюцинації, втрата свідомості, судоми;
  
• нудота, повторна блювота;
  
• землянистий відтінок шкірних покривів;
  
• постійна задишка, яка посилюється при рухах;
  
• позитивний симптом „щипка”;
  
• нерідко розвиваються менінгеальні симптоми, що прогресують, постенцефалітичний синдром;
  
• часті ускладнення з боку органів дихання і в першу чергу – вірусно-бактеріальні пневмонії.
  

У зв’язку з відсутністю чітких критеріїв розрізнення середньотяжкої і тяжкої форми грипу необхідно динамічне активне спостереження за хворим на наступний день після першого огляду і у подальші дні. При збереженні високої лихоманки й інтоксикації, відсутності покращення і виявлення ознак ускладнень хворий підлягає обов’язковій госпіталізації до інфекційного стаціонару.


Пташиний грип

Тривалість інкубаційного періоду грипу в середньому складає 2-3 дні. При грипі А(H5N1) інкубаційний період збільшується до 8 днів. Захворювання розпочинається гостро с ознобу, міалгії, болю у горлі, ринореї. Більш ніж у половини хворих відзначаєтся діарея водянистого характеру, без патологічних домішок у випорожненнях, у біль ніж чверті випадків - повторна блювота. Підвищення температури тіла є однією із ранніх і постійних ознак. Вже у перші години хвороби вона перевищує 38°С (94-100 %), може досягати гіперпіретичних значень. У розпал хвороби (на 2-3 день) є характерним ураження нижнього відділку дихальних шляхів (нижній респіраторний синдром) із можливим розвитком первинної вірусної пневмонії: вологий кашель з домішками крові, задишка. Аускультативно - жорстке дихання, хрипи. На рентгенограмі грудної клітини в ранні строки знаходять неспецифічні зміни у легенях – дифузні, мультифокальні або окремі інфільтрати, які здатні до швидкого поширення та злиття. Прогресування захворювання супроводжується розвитком ускладнень з боку органів та систем: пневмонії та респіраторного дистрес-синдрому, серцевої недостатністі, нефриту, гепатиту, явищ гастроентериту.

Діти молодшого віку переносять захворювання у тяжкій формі. До основних синдромів у них є можливим приєднання енцефаліту. У такому випадку симптоматика доповнюється сильним головним болем, нудотою, блювотою, порушенням свідомості.

Частота ускладнень переважає у порівнянні з грипом, що викликається антигенними варіантами людських вірусів А(H1N1) або А(H3N2). Зазначені ускладнення пов’язують з більшим тропізмом вірусів H5N1 у порівнянні з людськими, але поки що доказів реплікації ВПГ за межами респіраторного тракту немає.

Прогноз дуже серйозний. Летальність досягає 50%. Летальний наслідок зазвичай спостерігається на другому тижні хвороби.


Свинячий грип

Клінічними ознаками грипу А/H1N1, що лабораторно виявлені у хворих в Мексиці, США й ін. регіонах, є:

• різке підвищення температури тіла до 38-40°С, що супроводжується ознобом;
  
• загальна слабість;
  
• кашель, явища риніту;
  
• біль і запальні явища в горлі;
  
• головний біль;
  
• м'язові і суглобні болі;
  
• сльозотеча, роздратування очей;
  
• блювота і діарея (у деяких випадках).
  

У більшості випадків захворювання протікає легко, тяжкі випадки можуть супроводжуватися ознаками пневмонії, стрімким прогресуванням РДСВ. Більш тяжкий перебіг хвороби констатований у вагітних, дітей моложе 5 років, людей старше 65 років і у осіб будь-якого віку, що мають хронічні захворювання (остання група ризику строго веріфікована).

Як показала практика, при своєчасному звертанні до лікаря в неускладнених випадках хворі видужують протягом 7-9 днів.

При ускладненні грипу А/H1N1 пневмонією з'являються наступні її ознаки:

• постійний кашель,
  
• висока температура тіла,
  
• пітливість,
  
• розсіяні вологі хрипи,
  
• виражені симптоми інтоксикації й ін.
  

З огляду на те, що типова клінічна картина інфекції серед людей схожа із сезонним грипом і іншими ЗРЗ, що подразнюють ВДШ, значна частина випадків захворювання виявляється випадково в рамках епіднагляду за сезонним грипом. Легені і безсимптомні випадки цієї нової хвороби практично не виявляються, тому реальні масштаби поширення її серед людей невідомі. Випадки тяжкого респіраторного захворювання зі смертельним випадком зареєстровані в Мексиці.

Специфічні фактори ризику, що визначають підвищену погрозу виникнення прогресуючого захворювання, поки що цілком не вивчено. Лікарі і медичний персонал повинні стежити за появою ознак можливого погіршення клінічної картини (наприклад, біль у груд, кашель з пофарбованим мокротинням, сплутаність свідомості) і негайно прийняти рішення у відношенні таких пацієнтів. Лікарі повинні також брати до уваги будь-які вже наявні захворювання пацієнта (такі як знижений імунітет, хронічні легеневі і серцево-судинні захворювання, діабет).

Відомо, що вагітні жінки піддаються підвищеному ризику ускладнень після сезонного грипу H3N2. Отже, вони з підозрою на новий грип А/H1N1 чи з підтвердженим діагнозом, вимагають більш уважного спостереження і лікування противірусними препаратами.

Необхідно приймати до уваги можливість загострення наявних хронічних захворювань і приєднання бактеріальних інфекцій. Вторинні бактеріальні інфекції, міокардит значно погіршують перебіг хвороби, будучи серйозним ускладненням грипу А/H1N1.

Реконвалесценти не являються заразними через 2-3 тижні після прояву перших клінічних симптомів.

ЛІКУВАННЯ ГРИПУ

Принципи організації амбулаторно-поліклінічного лікування


0сновну масу хворих лікують в амбулаторно-поліклінічних умовах. Перше завдання лікаря – вирішити головне питання: чи має потребу хворий в госпіталізації, чи може бути залишений для лікування в домашніх умовах («стаціонар вдома»).

Перш за все, необхідно враховувати тяжкість стану, яка визначається ступенем інтоксикації, ускладненнями та наявністю або загостренням супутніх захворювань. Навіть якщо сам грип перебігає в середньотяжкій формі, але у хворого є несприятливий преморбідний фон, такі пацієнти потребують стаціонарного лікування. Вирішуючи питання про госпіталізацію хворого, не можна не враховувати епідеміологічні чинники (необхідність швидкої ізоляції хворого як джерела інфекції з кімнати інтернату, гуртожитку або номеру в готелі тощо) і соціальні чинники (умови побуту, неможливість постійного догляду за хворим).

Якщо хворий залишається лікуватися в домашніх умовах, то квартира, кімната стають первинним осередком інфекції. Лікарю в цих умовах належить вирішувати три принципові задачі.

1. Організувати проведення протиепідемічних заходів навколо хворого (в осередку інфекції).
   
2. Забезпечити раннє етіотропне лікування хворого і провести термінову профілактику особам, що знаходяться з ним у тісному контакті.
   
3. Призначити хворому комплексне лікування з урахуванням його стану і практичної можливості придбання лікарських засобів.
   

Необхідно суворо обмежити доступ до хворого (в осередок) сторонніх. Осіб, які тісно контактують з хворими, захищають за допомогою марлевих респіраторів (з 4 шарів марлі). Предмети побуту і обстановки, що оточують хворого (посуд, рушники, носові хустки, білизна та постільне обладнання) піддають поточній дезинфекції – знезаражують кип'ятінням. Щодня (не менше 2-3 разів) проводять вологе прибирання приміщень із застосуванням 0,5% розчину хлораміну або інших хлормістовних препаратів; систематичне (не менше 3-4 разів по 10-12 хвилин) провітрювання приміщень. Більш ефективно – знезараження повітряного середовища за допомогою ультрафіолетової лампи. Особи, які обслуговують хворого, повинні суворо дотримуватися правил особистої гігієни.

Принципи організації стаціонарного лікування хворих

Показаннями для госпіталізації є:

• тяжкий стан хворого, обумовлений інтоксикацією, – гіпертермія, геморагічний синдром, сплутаність свідомості, менінгізм, марення, гіпоксія, порушення ритму серцевих скорочень, блідість шкіри, зменшення діурезу, нудота, блювота;
  
• наявність симптомів дихальної недостатності і (або) набряку легень, кровохаркання;
  
• поява болів в грудній клітині, вимушене положення хворого;
  

• бронхообструктивний синдром внаслідок бронхіту;
  
• гострий набряклий ларингіт;
  
• приєднання пневмонії;
  
• гостре запалення додаткових пазух носа;
  
• групи «ризику» – хворі від 60 років і вище;
  
• середньотяжкий перебіг при наявності у пацієнтів хронічних захворювань у стадії субкомпенсації або декомпенсації: наявність цукрового діабету, хронічної ішемічної хвороби серця, вираженого атеросклерозу, тяжкої гіпертонічної хвороби, захворювань крові, патології нервової системи та загострення інших соматичних захворювань, що потребують госпіталізації;
  
• вагітні;
  
• діти у віці до 1 року.
  

Госпіталізовані хворі на грип повинні знаходитися в стаціонарі до повного клінічного одужання. Для неускладненого грипу ліжко-день залежить від тяжкості захворювання, віку хворих, супутніх захворювань і характеру епідемічних спалахів (від 8 до 16 днів, в середньому 11-13 днів). При ускладнених формах грипу ліжко-день значно вище (близько 25-30 днів).


Лікування хворих із легким та середньотяжкими формами грипу


У хворих на грип застосовується комплекс етіотропних, патогенетичних та симптоматичних засобів, які направлені на збудника хвороби, дезинтоксикацію організму, підвищення його захисних сил, ліквідацію запальних та больових проявів, профілактику ускладнень.

Етіотропні протигрипозні лікарські засоби (хіміопрепарати) діляться на три групи:

• блокатори М2 каналів вірусу грипу А (амантадин, ремантадин);
  
• інгібітори функції нейрамінідази вірусу грипу А і В (озельтамивір, занамивір);
  
• інші препарати.
  

Досвід показує, що лікування неускладненого грипу в амбулаторних хворих (легкі і середньотяжкі форми) проводять суворо індивідуально (табл.1).

Таблиця1

Етіотропні препарати, що використовуються для лікування грипу

Препарат	Спектр противірусної і біологічної активності	Спосіб застосування і дози
Ремантадин (табл. по 0,05 г)	Противірусна дія відносно вірусів грипу А, антитоксична дія при грипі В	Дорослим рег os – після їжі по 100 мг тричі у 1-й день, в 2-й і 3-й – по 100 мг двічі на день, в 4-й – по 100 мг 1 раз на день. В 1-й день хвороби можливий прийом одноразово в дозі 300 мг. Старшим 65 років – не більше 100 мг в день. Дітям 7-10 років – по 50 мг двічі на день, 11-14 років – по 50 мг тричі на день. Курс 5 днів
Амантадин (табл.. по 0,01 г)	Противірусна дія відносно вірусу грипу А	Дорослим рег os по 100 мг двічі на день, старше 65 років не більше 100 мг в день
Арбідол (табл. по 0,1 г)	Ефективний відносно вірусів грипу А і В. Має інтенфероно-продукуючі та імуномодулюючі властивості	Дорослим рег os по 0,2 г (2 таблетки) до їжі тричі на день, курс 3-5 днів.
Рибавірин (рибаміділ, віразол, ребетол і інш.) (табл. по 0,2 г)	Синтетичний нуклеозид, інгібує синтез РНК і ДНК вірусів. Ефективний при грипі А і В, простому і оперізуючому герпесі, гепатиті А і В	Дорослим по 0,2 г рег оs після їжі 3-4 рази на день протягом 3-5 днів. Дітям – по 10 мг/кг на добу
Інтерферон (лейкоцитарний людський) (ампули по 2 мл, суху речовину розчинити кип'яченою водою)	Ефективний при грипі А і В, ГРВІ іншої етіології	3акапувати по 5 крапель в обидва носові ходи не менше 5 разів на день протягом 2-3 днів. Можна закапувати при вірусних захворюваннях очей
Озельтамивір (таміфлю) (табл. по 0, 075 г )	Противірусна дія відносно вірусу грипу А і В	Дорослим по 0,075 г двічі на день протягом 5 днів ≤15 кг – 30 мг 2 раза/сут, 15-23 кг – 45 мг 2 раза/сут, >23-40 кг – 60 мг 2 раза/сут, >40 кг – 75 мг 2 раза/сут.