В. Н. Каразіна кафедра загальной та клінічної імунології та алергології грип (антропонозний, пташиний, свинячий). Клініка, лікування та профілактика Методичні рекомендації
| Вид материала | Методичні рекомендації |
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 265.61kb.
- Методичні рекомендації Київ-Кременчук 2007 ббк 88. 8: 74. 56 Удк 159. 9: 616. 89-008., 1375.57kb.
- В. Н. Каразіна геолого-географічний факультет кафедра фізичної географії та картографії, 727.46kb.
- Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги лікування пацієнтів з хронічної хворобою, 398.66kb.
- Укрндіпротезування Медичні показання та протипоказання до призначення конструкцій протезно-ортопедичних, 851.53kb.
- Методичні рекомендації про порядок прийому та організацію лікування дітей в санаторії, 329.74kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 253.1kb.
- В. Г. Короленка кафедра географії та краєзнавства загальне землезнавство плани лабораторних, 490.21kb.
- Як попередити захворюванню на грип та гострі респіраторні вірусні інфекції, 98.61kb.
- В. Г. Короленка Історичний факультет Кафедра географії та краєзнавства Плани лабораторних, 390.5kb.
Імуноглобуліни для лікування грипу (та ін. ГРВІ) використовуються з метою зв’язування вірусів та їх токсинів (специфічний ефект), адже вони представляють собою препарати, в яких містяться специфічні антитіла, останні зв’язують також продукти клітинного розпаду, призводячи їх до інактивації та елімінації (неспецифічний антитоксичний ефект). Крім того, імуноглобуліни поліпшують опсонізуючі властивості крові, підвищують її фагоцитарну активність. Їх використовують при лікуванні тяжких форм вірусних, вірусно-бактеріальних інфекцій, які розвиваються на фоні дефіциту імунітету, і виконують замісну функцію.
Протигрипозний донорський гама-глобулін (імуноглобулін), вводиться в/м’язово при тяжких формах грипу дорослим по 3-6 мл, дітям – від 0,15-0,2 мл/кг м. т. до 1 мл (1 доза) один раз. При зберіганні виражених симптомів інтоксикації вказані дози вводяться повторно через 8 год.
Імуноглобулін людини нормальний полівалентний використовують при відсутності протигрипозного імуноглобуліну в аналогічних дозах. Він також має антитіла, хоч і в менших кількостях, проти вірусу грипу та інших збудників ГРЗ.
Імуноглобуліни призначають в ранні строки хвороби., оскільки специфічна дія цих препаратів відмічається лише при введенні їх в перші три дні хвороби короткими курсами. Їх не вводять особам, які мають в анамнезі алергічні реакції на препарати крові і на курячий білок.
Патогенетична та симптоматична терапія. Під час лихоманкового періоду і в перші дні після нормалізації температури хворому на грип необхідно дотримуватися постільного режиму. Показане тепло (тепле ліжко, грілки до ніг, велика кількість гарячого пиття у вигляді теплого молока, прийом підкисленої рідини, гарячого чаю з лимоном, журавлиний морс, фруктові соки). Широко використовуються гарячі напої з плодів калини, малини, настої із квіток липи, бузини, листя суниці, евкаліпту, чебрецю, хвощу польового, ромашки, кореня дивосилу. З метою детоксикації кількість рідини, що вживається, повинна складати до 2 л.
При сильному головному болі, болі в м'язах, кістках, суглобах у хворих на грип (як і на інші ГРВІ) для скорочення проявів токсикозу і запальних змін в дихальних шляхах широко використовується парацетамол або анальгін, аскорбінова кислота, ;димедрол.
При високій лихоманці з різко вираженою гіпертермією шкірних покривів рекомендується фізичне охолоджування:
- збільшення відсотка відкритої поверхні тіла;
- холод на голову і до великих судин шиї, аксилярним і паховим областям (по 20 хв через 2 години);
- вологі укутування, протирання шкіри теплим 0,25-0,5% розчином оцету, включення вентилятора і т.д;
- холодні очисні клізми, промивання шлунку холодним розчином;
- в/венне введення розчину глюкози t +4 0С.
При високій лихоманці з різкою блідістю, мармуровістю шкіряних покривів (бліда гіпертермія) необхідно:
- призначення центральних антипіретиків;
- зняття спазму периферичних судин;
- зігрівання хворого (теплі грілки до ніг, гаряче пиття, розтирання шкіри 60˚спиртом);
- 2% розчин еуфіліну, 2% розчин папаверину, 2% розчин но-шпи, никотинова кислота або
- 5% розчин пентаміну внутрішньовенно в 10 мл 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину (протипоказаний при вираженому шоці).
Не слід прагнути швидкого зниження температури для уникнення колапсу.
У хворих із катаральним синдромом залежно від його проявів проводиться адекватна терапія. При закладенні носа і при нежиті закапують 2-3% розчин ефедрину, 1% ментолову олію, застосовують санорин, галазолін, нафтизин 3-4 рази на день і інші судинозвужуючі або дезинфікуючі препарати.
Прояви фарингіту зменшуються при полосканні горла 2% розчином натрію гідрокарбонату, настоями ромашки, шавлії, чебрецю, розчином фурациліну (1:5000). Рекомендується тепле молоко з «Боржомі».
Кашель і садніння за грудиною зменшуються при вживанні гарячого молока з натрієм гідрокарбонатом (1\2 чайної ложки на склянку), медом, з наполовину розбавленою підігрітою лужною мінеральною водою «Боржомі», настоїв термопсису, чебреця, а при кашлі, що тривало зберігається, – грудний збір листя мати-й-мачухи, корінь солодки і алтею, і материнку, соснові бруньки, плоди анісу, а також готові препарати (дионін, глауцин гідрохлорид, тусупрекс, глаувент, лібексин і т.д.). Полегшують кашель кругові банки, гірчичники, гарячі обгортання, парові інгаляції та вдихання аерозолів із настоями з ромашки, календули, м'яти, шавлії, звіробою, багульника, соснових бруньок. Відхаркувальними препаратами є і мукалтин, пертусин, бромгексин.
Добре допомагає зменшенню болю за грудиною і сприяє відходженню мокроти при кашлі мікстура від кашлю (склад: екстракт термопсису сухого 0,6 г; екстракт солодкового кореня сухого 2 г; натрій гідрокарбонат 4 г; натрій бензоат 4 г; амоній хлорид 2 г; олія анісова 0,05 г; цукор 10 г). Розвести в 200 мл теплої кип'яченої води і додати 1 столову ложку еліксиру грудного. Приймають по 1 столовій ложці 3-5 разів на день.
Напій із шипшини. Сухі ягоди шипшини розтовкти. На 1 літр холодної води використовувати 5 столових ложок ягід. Поставити на вогонь, прокип'ятити 10 хвилин. Настояти, укутавши, 8-10 годин, процідити. Пити з ранку по 1 стакану через кожні 2-3 години протягом доби. Можна пити і з медом, варенням, цукром. Бажано пити відвар шипшини протягом тижня, поступово зменшуючи кількість прийомів.
Липа з калиною. Приготувати суміш, використовуючи такі співвідношення: квіти липи - 1 частина, плоди калини - 1 частина. 2 столові ложки суміші розвести 2 стаканами окропу. Кип'ятити 5-10 хвилин, процідити. Пити гарячим на ніч по 1-2 чашки.
Морс із брусниці.
Малина звичайна. Використовується як у різних зборах, так і окремо. Сік малини з цукром - смачний освіжаючий напій при високій температурі. Настій готується із сухих плодів: 1 столову ложку плодів заварити стаканом окропу, настояти 20 хвилин. Пити по стакану гарячого настою двічі на день.
Липа з малиною. Приготувати суміш із рівного співвідношення плодів малини і квіток липи. Столову ложку суміші заварити стаканом кип'ятку, настояти 20 хвилин, процідити. Пити по стакану гарячого настою на ніч як потогінне.
Малина з медом. По 1 столовій ложці меду, шипшини, малини і смородини залити 100 мл окропу. Витримати 15 хвилин. Пити тричі на день по 1/2 стакана перед їжею.
Прополіс (бджолиний клей). Шматочок прополісу завбільшки з 1-2 горошини тримати в роті, зрідка перекидаючи язиком з одного боку на інший, на ніч закласти за щоку. Тримати добу. Можна використовувати звичайний кусковий цукор, просочивши його спиртовим екстрактом прополісу.
Ялицева олія. При грипі, ГРЗ, запаленні легень, бронхітах, різних простудних захворюваннях (особливо у дітей) застосовують ялицеву олію, поєднуючи втирання при масажі з інгаляціями. Втирають олію в комірну зону спини, а також в шкіру грудей, роблять масаж стоп по рефлекторних зонах 4-5 разів протягом доби через 5-6 годин. Після кожної процедури обгортають хворого компресним папером, вдягають йому бавовняні шкарпетки, накривають теплою ковдрою і дають пити потогінний настій зі збору трав. При інгаляціях в емальовану каструлю з окропом додають 3-4 краплі олії і вдихають лікувальні пари, накривши голову рушником. При нежиті можна закапати по одній краплі олії в кожну ніздрю. Ялицева олія знімає і напади сильного кашлю. Чиста олія закапується з піпетки на корінь язика по 3-5 крапель вранці й увечері.
Редька (використовується при кашлі). Нарізати сиру редьку дуже тонкими скибочками і посипати їх цукровим піском. Солодкий сік, що з'явився, приймати по столовій ложці кожну годину. Натерти редьку на терці та віджати сік через марлю. Змішати 1 літр соку з рідким медом і пити по 2 ст. ложки перед їжею й увечері перед сном.
Часник із медом. Суміш натертого часнику з натуральним медом у співвідношенні 1:1 (приймають на ніч столову ложку суміші, запиваючи кип'яченою водою).
В ході лікування особливо немолодим призначають комплекс вітамінів («Аевіт», «Гексавіт», «Ундевіт» по 2 драже, «Декамевіт» по 1 драже двічі на день). Для профілактики геморагічних ускладнень (особливо у літніх людей із підвищеним артеріальним тиском) використовують вітамін Р (чайні катехіни, рутини) по 150-300 мг на добу в поєднанні з 600-800 мг аскорбінової кислоти.
Дуже важливе раціональне харчування, що включає набір легкозасвоюваних страв (рекомендується молочно-рослинна дієта), необхідні фрукти й овочі. Виключаються спиртні напої і куріння.
Лікування ускладнених форм грипу
Лікування грипу, ускладненого пневмонією. Пневмонії, що ускладнюють грип, нерідко перебігають важко. Серед збудників, що часто зустрічаються, у госпіталізованих хворих із тяжким грипом, ускладненим пневмонією, є піогенний стрептокок, золотистий стафілокок, гемофільна паличка, пневмокок, асоціації грамнегативних і грампозитивних мікроорганізмів. У людей старших вікових груп із супутніми хронічними захворюваннями – чинниками ризику (цукровий діабет і інш.) пневмонію викликають E. coli, Kl. pneumoniae, H. influenzae і інш.
Відсутність специфічного методу мікробіологічного визначення збудника бронхолегеневої інфекції спонукає емпіричного призначення антибіотикотерапії, яке базується на епідеміологічних та семіотичних даних. При призначенні антибіотика слід враховувати сучасні відомості про резистентність збудників до найбільш розповсюдженим препаратам. Так, 30% штамів пневмококу резистентні до пеніціліну, прогресивно збільшується кількість штамів, не чутливих до цефалоспоринів.
При виборі антибактеріальної терапії доцільно використовувати результати досліджень мокротиння по Граму.
Лікування проводиться в умовах стаціонару. Етіотропна терапія пневмонії у хворих на грип з легким перебігом проводиться ентерально, при більш важкому – парентерально. Оскільки вона досить часто має стафілококову природу, тому призначають антибіотики з антистафілококковою дією. З урахуванням цього, а також можливої участі в патологічному процесі інших мікроорганізмів, у тому числі грамнегативних, при лікуванні хворих з більш важким перебігом перевагу віддають цефалоспоринам ІІІ покоління – цефотаксиму (1,0-2,0 г в/венно кожні 6-8 год) або цефтриаксону (по 1,0-2,0 г в/венно 1 раз на добу). Цефалоспорини можна вживати реr os: зиннат по 500 мг двічі на добу; дурацеф по 500 мг 2 рази на добу; цефаклор по 500 мг 2 рази на добу.
Препаратами вибору при лікуванні пневмонії у хворих з більш легким перебігом без супутньої патології можуть бути макроліди й амінопеніциліни. Призначають рокситроміцин (рулід) по 150 мг двічі на добу протягом 5-7 днів, макропен по 0,4 г 4 рази на добу. Із захищених амінопеніцилінів призначають аугментин (пеніцилін з клавулановою кислотою) по 625 мг двічі на день.
Досить високу антипневмококову активність мають респіраторні фторхінолони (левофлоксатин, моксифлоксацин, гатіфлоксатин), що робить їх привабливими для лікування цієї категорії хворих.
В періоді вагітності хворим можна призначити антибіотики цефалоспоринової групи (цефотоксим, цефаклор, цефуроксим, цефтазидим), а також еритроміцин, тієнам і інш.
Крім етіотропного лікування, хворі з тяжкими (ускладненими та неускладненими) формами грипу, потребують у комплексній інтенсивній, патогенетичній терапії, направленій на корекцію і профілактику порушень найважливіших систем життєзабезпечення. При цьому комплексне лікування тяжкохворих необхідно проводити в повному обсязі, воно повинне носити попереджувальний характер (поява більш важких станів і ускладнень). Основу патогенетичної, інтенсивної терапії тяжкого грипу складає застосування препаратів із антиоксидантною, антипротеолітичною активністю, а також обережне використання глюкокортикоїдів, які застосовують на фоні антибіотикотерапії і які сприяють зменшенню запального набряку й інфільтрації, полегшуючи тим самим доступ антибіотиків в осередок ураження, підвищують толерантність тканин до бактерійних токсинів, діють протиалергійно та сприяють відновленню гемодинаміки.
Важливим компонентом комплексного лікування пневмонії, яка ускладнила перебіг грипу являється урахування наступних особливостей інфекційного процесу: вірус грипу в цих випадках виявляється в організмі до 2-3 тижнів від початку захворювання; пневмонія розвивається у імуносупресованих вірусною інфекцією хворих). У зв'язку з цим аргументованим є призначення препаратів з противірусною (лейкоцитарного інтерферону людини) та/або імуномодулюючої (лейкінферон) дії:
- інтерферон в дозі 100000 МО в/м'язово або інгаляційно через добу в 1-й тиждень, в подальшому – 1-2 рази на тиждень до стабілізації клінічного ефекту;
- лейкінферон містить суміш природних лейкоцитарних інтерферонів - a (10000 МО), інтерлейкінів (IL-1 та IL-6, ФНП, мігруючий фактор тощо) та інші в фізіологічному відношенні. Стимулює проліферацію та рекрутування імунорегуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів, активує ефектори фагоцитозу та цитолізу, стимулює експресію антигенів ГКГС на імунокомпетентих клітинах тощо. При лікуванні грипу та ГРЗ, ускладнених пневмонією, поєднують інгаляційне і в/мязове введення по 1 ампулі перші 3 дні підряд, далі через день протягом першого тижня та 1-2 рази на тиждень, змінюючи методи введення до стабілізації клітинно-імунологічного ефекту.
При розповсюджених пневмоніях і схильності до деструкції рекомендується введення препаратів з антипротеолітичною активністю: контрикал, вводять по 20 000 ОД і більше в/венно краплинно 2-3 рази на добу протягом 3-5 днів використовується і гордокс.
При грипі, ускладненому стафілококовою пневмонією, застосовують антистафілококовий g-глобулин по 5-20 мл через 1-2 дні або антистафілакокову плазму 50-100 мл в/венно.
Пошкоджувальній дії вільних радикалів перешкоджають препарати з антиоксидантною активністю.
При проведенні інфузійної терапії важливо призначення оптимальної кількості рідини. Дослідження основних параметрів гемодинаміки малого кола кровообігу показало, що одноразове краплинне введення 100-300 мл рідини не супроводжується їх погіршенням, якщо немає ознак набряку легенів. При введенні 400 мл у окремих хворих, а при 500 мл майже у всіх, підвищується тиск в системі легеневої артерії з порушенням інших гемодинамічних показників. Це свідчить про необхідність обмеження кількості рідини, що одноразово вводиться, до 300 мл із можливою повторною інфузією, за наявності показників, під контролем діурезу.
В процесі проведення терапії за показниками застосовують серцеві глікозиди, кардіотонічні засоби, препарати, регулюючі коронарний і периферичний кровообіг.
Важливою ланкою в патогенетичній терапії є нормалізація бронхіальної прохідності дренажної функції бронхів, які у хворих на грип навіть за відсутності ускладнень істотно порушуються, а тим більше при розвитку пневмонії. В цьому плані у виборі адекватної терапії слід враховувати переважання обструктивних (набряк та інфільтрація слизової оболонки та обтурація дихальних шляхів гнійно-фібрінозними масами на рівні бронхів на фоні бронхоспазму при гострому трахеобронхіті) або рестриктивних (зниження повітряності легеневої тканини в результаті запалення та (або ателектазу легень) порушень, що визначаються за допомогою пневмотахометрії та спірографії. При переважанні обструкції призначаються протизапальні, антигістамінні, відхаркувальні препарати і засоби, розріджуючі мокроту. Превалювання рестриктивних порушень є підставою для використовування бронхолітиків (ефедрину, еуфіліну, но-шпи, папаверину, алупенту, солутану тощо.).
Лікування дихальної недостатності включає, перш за все, інгаляції зволоженого і підігрітого до 30˚С кисню через носові катетери. Медикаментозне лікування передбачає призначення препаратів, що поліпшують вентиляцію легенів, зменшують бронхоспазм, розріджують мокроту, знижують больові реакції, коригують КЛР. Введення розчинів натрію гідрокарбонату протипоказано. Слід постійно стежити за прохідністю верхніх дихальних шляхів, для чого проводять аспірацію мокроти і слизу електровідсосом. При погіршенні стану хворого, наростанні явищ дихальної недостатності, появі на рентгенограмах легень ознак альвеолярного набряку показана більш масивна детоксикація із застосуванням гемосорбції.
Терапіяацидозу та алкалозу представлена в лікуванні інфекційно-токсичного шоку.
Набряк легень – один із загрозливих симптомів при тяжких формах грипу. Лікування набряку легень і спрямовано на купування явищ легенево-серцевої недостатності шляхом розвантаження малого кола кровообігу і посилення скоротливої здатності міокарду, відновлення прохідності бронхів, усунення гіпоксемії і гіпоксії. Після відсмоктування пінистої рідини з ВДШ, для зменшення піноутворення використовують кисень, пропущений крізь 70˚ спирт або антифомсилану, хворому придають напівсидяче положення, на нижні кінцівки накладають «венозні жгути». Внутрішньовенно вводять серцеві глікозиди (10% розчин строфантину або корглікон), кокарбоксилазу. З метою зменшення інтоксикації і проникності тканинних і клітинних мембран призначають глюкокортикоїди (преднізолон – 50-70 мг на добу і вище, дексаметазон – в еквівалентних дохах, при необхідності – повторно), аскорбінова кислота 5% розчин. Діурез форсують відносно невеликими дозами 1% розчину фуросеміду або лазиксу (4-6 мл на добу в/венно).
Призначають інгібітори протеаз – контрикал (трасилол) до 60000-80000ОД на добу в/венно, крапельно.
Дія на периферичні медіаторні процеси проводиться внутрішньовенним введенням димедролу або супрастину, піпольфену й інш. антигістамінних препаратів, що надають також десенсибілізуючої і протизапальної дії.
З метою зниження збудливості дихального центру, психомоторного збудження в/венно вводять оксибутират натрію 20%-10 мл і більше; дроперидол 0,25% розчин з фентанілом 0,005% по 1-2 мл.
При сильних плевральних болях вводять аналгетики (2 мл 50% анальгіну, 1 мл 2% промедолу). У випадку психомоторного збудження у хворих обов'язково вводяться седативні препарати (в/венно 10 мл 20% розчин натрія оксибутирату або в/м'язово 5 мл 0,5% розчину седуксену або нейролептичну суміш -1 мл 2% промедолу, дроперидолу або таламоналу).
Порушення імунологічної реактивності організму при синдромі післявірусної астенії (СПА) зумовлює призначення імунобіологічних препаратів таким хворим під обов'язковим клінічним і лабораторним контролем. Відновленню функціональної повноцінності імунної системи може сприяти призначення курсів вітамінотерапії, оскільки багато вітамінів мають імуномодулюючі властивості. Вітамін С, володіючи антиоксидантною активністю, в нормі у високих концентраціях міститься в лейкоцитах і стимулює фагоцитоз. Вітамін Е підвищує активність Т-хелперів і стимулює синтез антитіл, будучи антиоксидантом; вітамін А стимулює неспецифічну резистентність. Таким хворим можна рекомендувати вказані вітаміни. У таких випадках можна рекомендувати призначення оліговіту, до складу якого входять вітаміни групи В, С, Е, а також кальцій, залізо, фтор, магній, марганець, цинк, молібден. Курс – 3-4 тиж.
За наявності СПА рекомендується призначати біологічні адаптогени рослинного походження:
- екстракт елеутерококу рідкий по 20-25 крапель тричі на день до їжі, курс лікування 25-30 днів;
- настоянка лимоннику по 20-25 крапель тричі на день до їжі, курс лікування 25-30 днів;
- настоянка женьшеню до їжі по 15-25 крапель в день, курс 25-30 днів.
Можна застосовувати індуктори ендогенного ІФН, наприклад аміксин, по 1 таблетці (0,125 г) 1 раз на тиждень, курс 3-4 тижні, або циклоферон по 2 таблетки двічі на тиждень протягом 3-4 тижнів.
Для підвищення імунобіологічної реактивності організму при СПА рекомендують використовувати фітогемотерапію та голкорефлексотерапію. У комплексному лікуванні рекомендуються аутотрансфузії, опроміненої лазером крові на курс – 3-5 сеансів з інтервалом 3-4 дні. Після сеансів фітогемотерапії поліпшуються загальний стан і апетит, зменшується слабкість, зникають вегетосудинні порушення.
Голкорефлексотерапія складається з 5-10 сеансів, проведених за традиційною методикою.
Алгоритм надання медичної допомоги хворим на пандемічний грип, викликаний вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)
І. Показання до госпіталізації
- Діти перших двох років життя з середньо тяжкими та тяжкими формами хвороби.
1. Діти перших 5-ти років при температурі понад 38°С;
2 .Діти від 5 років та до 17 років при температурі понад 39°С;
3.Пацієнти з порушенням свідомості, надмірним збудженням чи вираженою млявістю; судомами, ціанозом; респіраторними проявами (задуха);
4. Поява будь-яких фізикальних змін в легенях (аускультативного або перкуторного характеру);
5. З геморагічними проявами: геморагічний висип, кровотечі;
6. З багаторазовим блюванням та діареєю (понад 3 рази на добу);
7. З гемодинамічними змінами: тахікардія або брадикардія в порівнянні з віковою нормою; аритмії іншого характеру;
8. Гіпотензія на 30% нижче артеріального тиску; гіпертензія на 30% вище артеріального тиску в порівнянні з віковою нормою;
9. Діти, що знаходяться у закритих дитячих колективах (інтернатні заклади тощо);
10. Діти із сімей соціального ризику;
11. Вагітні з будь-якими респіраторними проявами та підвищеною температурою.
12. Пацієнти з будь-якими респіраторними проявами та підвищеною температурою та наявність супутньої патології:
хронічні захворювання легень, в тому числі бронхіальна астма; ендокринологічна патологія - зайва вага понад 30% від маси тіла; тяжкі форми цукрового діабету; хворі з імунодефіцитами - гемолітична анемія, первинні імунодефіцити, аспленія, гемоглобінопатії, ВІЛ-інфекція, тривала імуносупресивна терапія, онко та онкогематологічні захворювання, серцево-судинна патологія в стадії декомпенсації; ниркова недостатність.
II. Лікування грипу в амбулаторних умовах легких неускладнених форм
1. Домашній режим протягом гострого періоду
2. Вживання великої кількості рідини (плюс 50% добової потреби) та вітамінізоване харчування.
3. Жарознижуючі засоби (препарати парацетамолу, ібупрофену);
4. При кашлі протикашльові та муколітичні засоби;
5. При нежиті - деконгістанти; а для дітей перших трьох років життя 0,65% розчин хлориду натрію (краплі в ніс)
6. Антигістамінні препарати ІІ-ІІІ поколінь
7. Арбідол.
8. При погіршенні стану - госпіталізація.
Не рекомендувати АСПІРИН!
ІІІ. Лікування в умовах стаціонару
1. Озельтамівір (інструкція додається);
2. При відсутності озельтамівіру - арбідол;
3. Показання до призначення антибіотиків - при підозрі приєднання бактеріальної інфекції Антибіотики призначаються відразу після забору матеріалу для бактеріологічного дослідження; без очікування результатів бактеріологічного дослідження. Рекомендуються застосування антибіотиків з наступних груп: левофлоксацин, захищені клавулоновою кислотою амінопеніциліни, цефолоспорини ІІІ-ІУ покоління.
- Після отримання результатів бактеріологічного дослідження проводиться корекція антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості збудників.
Показання до госпіталізації у відділення інтенсивної терапії (визначає лікар-анестезіолог, або завідувач відділення анестезіології за участі лікуючого лікаря)
1 Порушення свідомості
2 Судоми
3 Гіпертермія з втратами рідини (діарея, блювота, порушення ентерального живлення).
4 Серцево-судинна недостатність, шок.
5 Респіраторна недостатність ІІІ-ІУ ступеню.
6 Недостатність інших органів та систем (ниркова, печінкова, порушення гемостазу, геморагічний синдром тощо).
Лікування тяжкої пневмонії в умовах відділення інтенсивної терапії
1 Дихання з опором на видиху; Глибокі вдихи не рідше 1 сеансу на годину. За наявності постійних хрипів або ателектазу легенів на рентгенограмі - фібробронхоскопія;
2 Інгаляція бета-2 адреноміметиків
3 Симптоматично:
- рестриктивний режим інфузійної терапії;
- повноцінний режим ентерального живлення, включаючи продукти які містять фосфоліпіди (риб'ячий жир, риба та інші);
- аерозольтерапія;
- муколітики.
4. Призначення антибіотиків при підозрі бактеріальної інфекції після забору матеріалу на бактеріологічного дослідження:
- без очікування результатів бактеріологічного дослідження рекомендуються внутрішньовенне застосування антибіотиків з наступних груп: карбепенеми, доріпінем, каламіцін, левофлоксацин, гатифлоксацин, захищені клавулоновою кислотою амінопеніциліни, захищені цефалоспорини; вагітним -ровамицин.
- після отримання результатів бактеріологічного дослідження матеріалу проводиться корекція антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості збудників.
5. Показання до переводу на ШВЛ у хворих з тяжкою пневмонією:
- дорослі: порушення свідомості, рефрактерна гіпертензія та тахікардія (більше 120 уд на хв.), гостре порушення серцевого ритму, задишка більше 36 дихань на хвилину; лабораторні показники: РаО2 нижче 60 мм.рт.ст при інгаляції кисню; РаСО2 (якщо у хворого немає хронічної легеневої недостатності) більше 60 мм.рт.ст; FiO2 при інгаляції кисню менше 90%;
- діти: усі види дихальної недостатності, яка не компенсується призначенням 100% кисню (сатурація крові менше 90%); лабораторні показники: РаО2 нижче 60 мм.рт.ст при інгаляції кисню; РаСО2 (якщо у хворого немає хронічної легеневої недостатності) більше 50 мм.рт.ст;
6. Методика ШВЛ у дорослих: SIMV, вентиляція яка контролюється за тиском, хвилинний об'єм - якщо є можливість легка гіпервентиляція, РаСО2 33-35 мм.рт. ст., якщо немає можливості моніторингу РаСО2 виходити з потреби хворого (почуття дихального комфорту, відсутність боротьби з дихальним респіратором), орієнтовно для хворого вагою 70 кг - 10-12 л/хв.; дихальний об'єм для дорослих 5-7 мл/кг; для дітей 4-5 мл/кг; позитивний тиск на видоху 8-10 см.вод.ст.; для дітей 4-6 см.вод.ст; якщо є можливість контролю підтримувати тиск плато до 30 см.водн.ст (для дорослих). Протягом години після переведення на ШВЛ концентрація кисню до 100% , після години до 50% (за винятками тяжкої гіпоксії та гіпоксемії, які не корегуються іншими методами); у випадках рефрактерної гіпоксемії не зважаючи на FіО2 0,5 зміна положення хворого на живіт тривалістю на 1-2 години; у випадках рефрактерної гіпоксемії - рекротуючий маневр (роздуття легень) та інвертований режим ШВЛ (співвідношення вдих до видиху 1:1). Протипоказанням до переводу на живіт є артеріальна гіпотензія. За наявністю відповідного апарату ШВЛ - перед інтубацією та перед переводом на самостійне дихання - застосування неінвазивного методу ШВЛ. Хворих з тяжкою легеневою недостатністю (окрім дітей), у яких ШВЛ більше 3 діб - трахеостомія. Систематичний рентгенологічний контроль, фібробронхоскопія (систематична), посів харкотиння з метою визначення чутливості збудника до антибіотиків, у випадках тяжкої бактеріальної пневмонії - внутрішньотрахеальне систематичне введення антибіотиків до яких чутливий збудник. Режим седації (пропопофол, оксибутират натрію, сібазон) - неадекватна поведінка хворого, боротьба з апаратом, відсутність адаптації дихання хворого до апарату ШВЛ, у випадках коли за допомогою седативних препаратів не вдається адаптувати дихання хворого до апарату - застосовувати м'язові релаксанти, ардуан, фентанил, при переводі на самостійне дихання - застосовувати режими допоміжного дихання, режим СРАР та високочастотної вентиляції.
Рекомендації щодо виявлення та допомоги вагітним жінкам з проявами ГРВЗ в умовах пандемічного грипу
1.Телефонний контакт лікаря акушера-гінеколога, акушерки ж/к.
1.1.Встановлення телефонного контакту з кожною вагітною, яка знаходиться на обліку, та з’ясування наявності або відсутності ознак ГРВІ 2 рази на тиждень.
1.2. При відсутності ознак захворювання запросити вагітну для проведення вакцинації згідно інструкції (при наявності вакцини для профілактики пандемічного грипу) та щепити згідно рекомендацій.
1.3. При наявності симптомів гострого респіраторного захворювання у жінки дається рекомендація звернутись до лікаря, а також здійснюється терміново передача даних дільничному лікарю за місцем проживання для негайного медичного огляду та лікарського патронажу.
2. При огляді вагітної жінки визначається ступінь вираження симптомів.
2.1. Амбулаторне лікування (при неускладнених формах без підвищення температури). Рекомендувати:
- масковий режим
- забезпечення ліжкового режиму;
- провітрювання приміщення, вологе прибирання;
- полівітамінні комплекси для вагітних;
- раціональне харчування (бажано перевагу віддати кисло-молочним продуктам та свіжим овочам і фруктам, зелені. При відсутності набряків рекомендовано вживання великої кількості рідини);
- полоскання горла розчином фурациліну або розчином харчової соди (1 чайна ложка на стакан води) та обробка спреєм хлорофіліпту; Також можна використовувати відвари трав ромашки, календули, шалфею лікувального тощо;
- при нежиті використовують краплі у ніс згідно інструкції про застосування;
- при кашлі – відхаркуючі та муколітичні засоби, які вміщують корінь алтею або термопсис;
- при підвищенні температури – госпіталізація!
- до приїзду лікаря (вночі – швидка допомога) рекомендовано парацетамол (використовувати не частіше 1 разу в 4-6 годин, тобто до 4 разів на добу).
Не давати аспірин.
При погіршенні стану – термінова госпіталізація!
При будь-яких катаральних проявах та підвищенні температури – госпіталізація та лікування під наглядом лікаря
- озельтамівір