Курс 5 Факультет: Медичний (спеціальність «Лікувальна справа», «Педіатрія», «Медико-профілактична справа») Навчальний предмет

Вид материала

Документы

Содержание Тема: №5. Рак легені, пухлини середостіння. IV. Міждисциплінарна інтеграція. V. План та організаційна структура практичного заняття Профільне відділення Клініко-анатомічна класифікація по А.И. Савицькому Клініка периферичного раку Визначення поширення первинної пухлини (Т) T0 – первинна пухлина не визначається. TIS T2 – пухлина з кожною з наступних ознак: більше 3 см у найбільшому вимірі, але ≤ N1 – є метастатична поразка субсегментарних, сегментарних, часткових, меж часткових, кореневих лімфатичних вузлів. N2 Діагностика раку легені Методи діагностики Рентгенологічне обстеження Фібробронхоскопія (ФБС) Комп'ютерна томографія Радионуклидна діагностика Лікування раку легені 2. Променева терапія Ускладнення раку легені VI. Матеріали для методичного забезпечення заняття ... Полное содержание

Подобный материал:

• Курс 5 Факультет: Медичний (спеціальність «Лікувальна справа», «Педіатрія», «Медико-профілактична, 192.58kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 98.22kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 109.62kb.
• Тематичний план лекцій з модуля №1(для вітчизняних та іноземних студентів), 226.2kb.
• Робоча програма пропедевтика внутрішньої медицини Для спеціальностей: №110101 "Лікувальна, 890.79kb.
• Філософія для самостійної роботи при підготовці до заняття, 242.54kb.
• Курс VІ факультет медичний Спеціальність лікувальна справа к-сть годин, 447.39kb.
• Робоча навчальна програма з вибіркової дисципліни «основи профілактики алкоголiзму, 578.51kb.
• Курс 6 Факультет медичний №1 та 2 Спеціальність- лікувальна справа к-сть годин-, 597.29kb.
• Робоча програма з філософії для спеціальностей: 17. 110101 «Лікувальна справа» 17., 636.05kb.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХаркІвський нацІональний медичнИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Затверджено

на методичній нараді кафедри онкології

Зав. кафедри

д.м.н., професор Старіков В.І.

“ ” ТРАВНЯ 2009 р.


МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

Для викладачів до практичного заняття

Курс 5

Факультет: Медичний (спеціальність «Лікувальна справа», «Педіатрія», «Медико-профілактична справа»)

Навчальний предмет: онкологія

Модуль № 1

Змістовий модуль № 1

Тема: №5. Рак легені, пухлини середостіння.

кількість навчальних годин -5


Харків 2009


I. Актуальність теми.

Однієї із самих актуальних проблем клінічної онкології на сьогодні є проблема діагностики й лікування раку легені. З рідко зустрічаємого захворювання на початку ХХ століття, рак легені перетворився в найпоширенішу пухлину людини до початку ХХІ сторіччя.

У наші дні в структурі онкологічної захворюваності рак легені посідає перше місце. За останні 20 років захворюваність раком легені в Україні виросла більш ніж в 2 рази. Наша країна ставиться до держав з найбільш високим рівнем захворюваності раком легені, на його частку доводиться 15,3% всіх онкологічних хворих. Найбільш високий рівень захворюваності реєструється в промислово розвинених областях Донецької, Миколаївської, Харківської.

Чоловіки хворіють в 7-8 разів частіше чим жінки.

Найбільше трагічним моментом, що характеризує проблему раку легені, є постійний ріст смертності. За даними ВОЗ, з 4,5 млн. смертей, викликаних злоякісними новоутвореннями, які реєструються у світі щорічно, більше 1 млн. доводиться на хворі, що гинуть від раку легені.

Триваючий неухильний ріст захворюваності дозволяє висловитися про епідемічний характер поширення хвороби. У зв'язку із цим проблема раку легені давно вийшла за рамки клінічної онкології й стала соціальною проблемою. Даному захворюванню властиві всі самі несприятливі характеристики злоякісних пухлин, зокрема, тривалий безсимптомний період плину, відсутність патогномонічних симптомів, бурхливе лімфогенне й гематогенне метастазування.

Усвідомлення цих етiологiчних чинників повинно спрямовувати студента на недопустимість шкідливих звичок i проведення бесід серед населення. Необхідне також знання можливостей оперативного втручання, променевої терапії у вилікуванні пухлин вказаної локалізації.


ІІ. Навчальна мета: Поглибити рівень теоретичних і практичних знань студентів з питань профілактики, патологічної анатомії, клініки, особливостей клінічного перебігу, ускладнень, діагностики, дифдіагностики та сучасного спецлікування раку легені та пухлинь середостіння.

Знати:

Клінічну картину передраку раку легені та пухлинь середостіння.

Класифікацію, клінічні прояви, ускладнення, діагностику раку легені та пухлинь середостіння.

Методи комбінованого лікування раку легені та пухлинь середостіння.

Вміти:

1. На підставі аналізу скарг, анамнезу, об'єктивного дослідження, виявити основні синдроми пухлини раку легені та пухлинь середостіння, поставити попередній діагноз.
2. Призначати додаткові методи обстеження та оцінити їхні дані
3. Проводити диференціальну діагностику, поставити остаточній діагноз.
4. Призначати лікування
5. Проводити реабілітаційні та профілактичні заходи

ІІІ. Виховна мета: сприяти вихованню у студентів принципів онкологічної деонтології на конкретних клінічних прикладах.

IV. Міждисциплінарна інтеграція.

Дисципліна	Знати	Вміти
1. Анатомія	Будову легень та середостіння Анатомію шиї
2. Патологічна анатомія	Гістологічні дослідження нор­мальної і враженої пухлиною тканини легень та середостіння	Описати гістологічні зміни легень та середостіння при раковому її враженні

V. План та організаційна структура практичного заняття:

5.1. Тривалість заняття – 5 години.

5.2. Етапи заняття (таблиця)

№ п.п	Основні етапи заняття та їх зміст	Місце проведення заняття	Рівень засвоєння знань	Час хв.	Методи контролю та навчально-методичне забезпечення
1.	Підготовчий етап: організація заняття; визначення навчальної мети та мотивація; контроль вихідного рівня знань, вмінь та навичок; а) клінічна картина передраку легень та середостіння б) класифікація, клінічні прояви, ускладнення, діагностику раку легень та середостіння; г) методи лікування.	Учбова кімната	ІІ	15 15 15 20	Фронтальне опитування, таблиці, тестові завдання, результати цитологічних та патогістологічних досліджень, історії хвороб
2	Основний етап: формування професійних вмінь та навичок: а) курація хворих на рак легені та пухлини середостіння, обстеження їх в повному обсязі згідно схеми історії хвороби, складання плану додаткового обстеження;	Профільне відділення	ІІІ	45	3-4 стаціонарних хворих , медичні картки стаціонарних хворих, амбулаторні карти хворих. Цитологічні та гістологічні заключення. Листки призначень, карти. Клінічні задачі, лікарські засоби.
	б) постановка діагнозу захворювання з урахуванням стадії і клінічної групи; в) обговорення та оцінка результатів курації і конкретних питань клінічних особливостей діагностики і диференційної діагностики, диференційованого лікування, реабілітації, медико-соціальної експертизи; г) вирішення ситуаційних клінічних задач.	Учбова кімната	ІІІ	35 25 20
3	Заключний етап: контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок підведення загальних підсумків; домашнє завдання.	Учбова кімната	ІІІ	25 5 5	Індивідуальний контроль практичних навичок та результатів курації тематичних хворих. Вирішення клінічних тестових завдань. Набір тестових завдань та еталони відповідей

5.2.1. Підготовчий етап:

На початку заняття викладач знайомить студентів з основними завданнями заняття, планом. Для контролю вихідного рівня знань студентів кожному з них пропонується вирішити типове питання з постановкою діагнозу – можна використати ситуаційні клінічні задачі.

5.2.2. Основний етап:

Короткі методичні вказівки до роботи студентів на практичному занятті.

В учбовій кімнаті називається тема, загальні і конкретні цілі заняття. Викладач проводить тестовий контроль початкового рівня знань.

Далі студенти в торакальном відділенні ХОКОД або хірургічному відділенні ХІМР проводять самостійну курацію хворих на на рак легені та пухлини середостіння, почергово, під контролем викладача. Для оцінки правильності обстеження постійно залучаються інші студенти., звертають увагу на анамнез хворих, знайомляться з методами і результатами лабораторних досліджень і отримані дані заносять у робочі зошити.

Куратор, ґрунтуючись на отриманих даних, докладає про хворих. Розглядаючи питання етіології, патогенезу, класифікації TNM раку легені та пухлини середостіння,, зупиняється на ролі чинниках, які сприяють розвитку даного захворювання.

Далі студенти разом з викладачем обговорюють отримані дані, клінічні прояви, стадії захворювання, диференційну діагностику, сучасні методи лікування та профілактики на рак легені та пухлини середостіння,.

Наприкінці заняття викладач контролює завершальний рівень знань, оцінює знання і уміння студентів за допомогою завдань, тестів, підводить підсумки заняття.

Захворюваність в Україні 44,6, у Харківській області - 37,1 на 100 тис. населення (2001 р.). У структурі захворюваності займає 1-і місце в чоловіків (23,07%) і 8-і місце в жінок (4,95%).

Групи ризику:

1. Злісні курці.
   
2. Хворі ХОЗЛ (хронічний бронхіт, пневмосклероз, бронхіальна астма).
   
3. Хворі туберкульозом (рак легені росте з рубцевої тканини).
   
4. Шкідливе виробництво (переробка нафти, лакофарбове виробництво, плавка й обробка металу, виробництво азбесту, цементу, зварники).
   
5. Генетична схильність - особи, які мали або мають пухлини інших локализаций.
   

Клініко-анатомічна класифікація по А.И. Савицькому:

1. Центральний (близько 80%) - росте з епітелію головних, часткових, сегментарних бронхів, при цьому має місце ателектаз частини або всього легені:
   

- перибронхиальний (зовні бронха);- эндобронхиальний (экзофитная форма); - розгалужений (сланкий по стінці бронха).

2. Периферичний (близько 20%) - росте з епітелію бронхіол, ателектазу немає: пневмониеподобна форма; порожнинна форма; рак Пенкоста (рак верхівки легені).
   
3. Атіпичні форми 2-3% (проявляються клінікою гематогенних метастазів):
   

кісткова, мозкова, печіночна, медиастинальна, міліарний карциноз.

Гістологічні форми:

1. Плоскоклітинний рак (эпідермоидний) - 40 - 45% 2. Аденокарцинома (залізистий рак) - 20% 3. Дрібноклітинний рак - 25 - 30%.4. Крупноклітиний рак 5 - 10%, 5. Карциноід
   

Клініка центрального раку, обумовлена ростом пухлини в просвіті великого бронха й ателектазом:

1. Біль у грудній клітці - обумовлена ростом пухлини в просвіт бронха й проростанням нервових закінчень у бронху.
   
2. Кашель - обумовлений ростом пухлини в просвіт бронха й подразненням нервових закінчень (по типу інородного предмета).
   
3. Кровохаркання - розпад пухлини й виділення з мокротинням прожилок крові.
   
4. Задишка - закупорка бронха пухлиною, вимикання з акту подиху й газообміну значних ділянок легеневої паренхіми.
   
5. Гіпертермія - закупорка бронха пухлиною, гіповентиляция, розвиток параканкрозной пневмонії (пневмонії, що супроводжує раку).
   

Клініка периферичного раку дуже скудна, пухлина часто виявляється при профоглядах при флюорографії, можливі симптоми:

1. Біль у грудній клітці тільки при проростанні плеври або бронха, тому що в легеневій паренхімі немає нервових закінчень.
   
2. Кашель - при проростанні бронха.
   
3. Кровохаркання - при проростанні бронха.
   

Метастазування рака легені:

1. Лімфогенне :бронхопульмональні лімфовузли, лімфовузли кореня легені – N_1,лімфовузли середостіння з боку поразки (паратрахеальні, біфуркаційнні, параезофагеальні т.п.), N₂ лимфовузли середостиння із протилежної сторони, над- і підключичні лімфовузли – N₃.
   
2. Гематогенне: печінка, головний мозок, кості, плевра,- паренхіма легенів, заочеревинні лімфовузли.
   

Класифікація ТNM 7 видання, 2007 рік

Визначення поширення первинної пухлини (Т)

TХ – недостатньо даних для оцінки первинної пухлини або є тільки пухлинні клітки в мокротинні або промивних водах бронхів без виявлення самої пухлини методами візуалізації або при бронхоскопії.

T0 – первинна пухлина не визначається.

TIS – преінвазивна карцинома (carcinoma in situ).

T1 – пухлина ≤ 3 см у найбільшому вимірі, оточений легеневою тканиною або вісцеральною плеврою, без видимої інвазії проксимальніше часткового бронха при бронхоскопії.

T2 – пухлина з кожною з наступних ознак:

більше 3 см у найбільшому вимірі, але ≤ 7 см, пухлина будь-яких розмірів із залученням головного бронха (Незвичайна поверхнева пухлина з інвазивним компонентом, обмеженим бронхіальною стінкою, що локалізується в головному бронху, класифікується як Т1), проксимальний край пухлини розташовується на відстані 2 см і більше від карини, пухлина проростає вісцеральну плевру, пухлину, що супроводжується ателектазом або обструктивною пневмонією, що поширюється на корінь легені, але не втягується вся легеня.

T3 – пухлина більше 7 см, що безпосередньо переходить на: грудну стінку, діафрагму, медиастинальную плевру перикард або проксимальний край пухлини розташовується на відстані менш 2 см від карини, але без залучення її або пухлина із супутнім ателектазом або обструктивною пневмонією всього легені, що блукає нерв, окремі пухлинні вузли в тій же частці

T4 – пухлина будь-якого розміру, що безпосередньо переходить на: Середостіння, поворотний нерв, серце, великі посудини, карину, трахею, стравохід, тіла хребців або є окремий пухлинний вузол(и) в іншій частці.

Поразка регионарних лімфатичних вузлів (N)

NХ – недостатньо даних для оцінки поразки лимфоузлов.

N0 – немає ознак метастатичної поразки регионарних лимфоузлов.

N1 – є метастатична поразка субсегментарних, сегментарних, часткових, меж часткових, кореневих лімфатичних вузлів.

N2 – є поразка лімфатичних вузлів середостіння на стороні поразки й субкаринальних . 

N3 – є поразка лімфатичних вузлів середостіння або кореня легені на протилежній стороні, або є поразка прескаленних або надключичних лімфатичних вузлів на стороні поразки або на протилежній стороні (Поразка інших груп лимфовузлив розцінюється як віддалені метастази (М1)).

Віддалені метастази (М)

MХ – недостатньо даних для оцінки віддалених метастазів.

М0 – немає ознак віддалених метастазів. М1 –  віддалені метастази

ДІАГНОСТИКА РАКУ ЛЕГЕНІ

Методи первинної діагностики (рекомендовані для всіх пацієнтів):

1. Повне клінічне обстеження (физикальний огляд, пальпація лімфовузлів, аналіз крові й т.п.).
   
2. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітини.
   
3. Фібробронхоскопія.
   
4. Трансторакальная пункція пухлини.
   
5. Клінічний аналіз мокротиння.
   

Уточнюючі методи діагностики (рекомендовані для пацієнтів, яким необхідно спеціальне лікування):

1. Комп'ютерна томографія грудної клітки.
   
2. УЗД органів черевної порожнини.
   
3. Функціональне дослідження легенів і серця.
   

Додаткові спеціальні методи дослідження (за показниками):

1. КТ або МРТ головного мозку.
   
2. Рентгенографія костей кістяка.
   
3. Остеосцинтиграфія.
   
4. Медиастиноскопія, торакоскопія.
   
5. Ангіографія.
   
6. Радионуклидна діагностика.
   

МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ

1. Пальпація надключичних (N₃) і пахвових (М₁) лімфовузлів. При центральному раку й розвитку ателектазу, а також при плевриті - ослаблення дихання при аускультації й притуплення звуку при перкусії.
   
2. Рентгенологічне обстеження. Для постановки діагнозу рака легені необхідно зробити мінімум 3 знімки: прямій (фас), бічний (профіль) і серединну томографію (томографію через зріз трахеї). Обов'язково проводиться рентгеноскопія, томографія.
   
3. Фібробронхоскопія (ФБС) дозволяє визначити місцеве поширення процесу (найбільш інформативна при центральному раку), а також одержати морфологічне підтвердження діагнозу (цитологія, біопсія).
   

Показання до ФБС:

• кровохаркання, навіть однократне;
  
• перенесені пневмонії зі стійкими рентгенологічними змінами у вигляді тяжистости в прикореневій зоні;
  
• при виявленні в мокротинні хворого кліток злоякісних новотворінь (КЗН) при негативних результатах рентгенологічного дослідження;
  
• для уточнення ступеня поширення пухлини в легені.
  

4. Трансторакальная пункція пухлини при периферичному раку є методом вибору й виконується під контролем рентгеноскопії або КТ.
   
5. Цитологічне дослідження мокротиння є однієї із самих доступних процедур. Можливість точного встановлення діагнозу підвищується при використанні довільно отхарконних зразків і дослідженні не менш 3 - 5 проб.
   
6. Комп'ютерна томографія (КТ) є загальноприйнятим методом у визначенні стадії рака легені й ставиться до рентгенологічних методів дослідження. Цей метод має перевагу перед рентгенологічним методом у визначенні вростання пухлини в грудну стінку й у середостіння, а також у визначенні метастазів у лімфатичні вузли середостіння.
   
7. Радионуклидна діагностика з ^99mTc-пирофосфатом, ^99mTc-пертехнета-том, ⁶⁷Ga-цитратом, ⁵⁷Co-блеомицином.
   
8. Можливі шляхи введення РФП: внутрішньовенний, інгаляційний.
   

ЛІКУВАННЯ РАКУ ЛЕГЕНІ

Існують 3 методи лікування і їхнє сполучення - комбіноване лікування:

Хірургічний, Променева терапія, Хіміотерапія

1. Оперативне лікування

Виконують наступні види операцій:

1. Лобэктомія – при невеликих периферичних пухлинах або центральних пухлинах (Т₁N₀M₀) без ознак метастазування в лімфатичні вузли кореня частки або легені.
   
2. Пневмонэктомія – видалення легені разом із клітковиною кореня. Виконується при центральному або периферичному раку з метастазами в лімфатичні вузли кореня (T_1-3N₁M₀).
   
3. Розширена пневмонэктомія – видалення легені разом із клітковиною средостіння з боку поразки. Виконується при пухлинах будь-яких локализаций з метастазами в лімфовузли середостіння (T_1-3N₂M ₀).
   
4. Комбінована пневмонэктомія – видалення легені разом з яким-небудь органом (його частиною) або структурою грудної порожнини. Це можуть бути перикард, діафрагма, трахея, грудна стінка з ребрами й без них, непарна вена, частина лівого передсердя. Виконують при T_3-4N₂M₀.
   

2. Променева терапія може застосовуватися як самостійний метод (по радикальній або паліативній програмі), так і в складі комбінованого лікування. Після радикальної операції через 3 тижні починають курс променевої терапії дробовими або стандартними фракціями. Сукупна осередкова доза 40 Гр, осередкова доза 2 Гр. 5 днів у тиждень опромінення, 2 дні перерва. Опромінення проводять із двох зустрічних полів, у полі опромінення входять кукса бронха й середостіння. По радикальній програмі СОД доводять до 60 Гр. В останні роки намагаються проводити неоадьювантну (передопераційну) променеву терапію середніми фракціями ОД 4-5 Гр, СОД 20 Гр. Опромінення проводиться 4 - 5 днів, потім наступного дня проводиться операція.

3. Поліхіміотерапія (ПХТ) - може застосовуватися як самостійний метод (паліативна), так і в складі комбінованого лікування. ПХТ може застосовуватися до операції (неоадьювантна) і після операції (адьювантна). Як правило, застосовується небагато (2-4) препаратів з різним механізмом дії. Проводиться 3 - 6 курсів з інтервалом 3- 4 тижні. Найпоширеніші сучасні схеми лікування:

для недрібноклітинного раку

САР (циклофосфан 400 мг/м², доксорубицин 40 мг/м², цисплатин 40 мг/м² в один день)

ЕР (60 мг/м² в 1-й день, этопозид 120 мг/м² в 4, 6, 8-й день)

для дрібноклітинного раку

АСО (доксорубицин 50 мг/м² на 2-й день, циклофосфан 400 мг/м² з 1 по 5-й день, винкристин 2 мг в 1-й і 5-й день).

УСКЛАДНЕННЯ РАКУ ЛЕГЕНІ:

1. Легенева кровотеча, Компресійний синдром (синдром сдавленя верхньою полою вени, кава-синдром). Парез зворотного нерва
   

До новотворів середостіння прийнято відносити щирі пухлини, кисти й пухлиноподібні утворення (до 100 захворювань). У структурі онкологічних захворювань становить близько 1 %.

Пухлини середостіння

До новотворінь середостіння прийнято відносити істинні пухлини, кисти й пухлиноподібні утворення. Клінічно новоутворення доцільно розділити на чотири групи: 1) пухлини (доброякісні й злоякісні) і кисти із тканин, эмбріогенно властивих середостінню,- так звані первинні пухлини й кисти середостіння; 2) загрудинний і внутрігрудний зоб (доброякісні й злоякісний); 3) метастази раку інших органів; 4) псевдопухлінні захворювання: ураження лімфатичних вузлів при туберкульозі й эхінококкозі, лімфатичні, мезенхімальні й інші утворення.

Тератоідни утворення складаються з різних тканевих елементів.

Патологічна анатомія. Тератоми поділяються на зрілі й незрілі. Всі зрілі тератоми звичайно добре інкапсулировані, неправильної округлої або овальної форми, різної величини. На розрізі часто видні кисти. Незрілі тератоми мають вигляд солітарних вузлів, іноді із дрібними порожнинами. Поверхня їх горбиста, тканина щільна. Зміст таких кист - схожа на сало тягуча маса, бура рідина, волосся. Тератоми можуть включати ділянки залоз, зуби, кістки, а іноді й частково розвитий плід.

Діагностика. Клінічна картина залежить від локалізації, інтенсивності росту й розмірів пухлини, ступеня зрілості, ускладнень (інфікування, прорив у найближчи органи й ін.).

Виділяють бессімптомні, неускладнені, але проявляються клінічно й ускладнені тератоми. Розташовуючись у передньому середостінні, частіше в середній його третині, тератоми нерідко супроводжуються кардиоваскулярними порушеннями (тахікардія, що стискає біль в області серця). Компресія великих бронхів, трахеї веде до задишки, іноді до приступообразному кашлю, кровохарканню. Нерідке інфікування пухлини викликає підвищення температури й наростання симптоматики. В окремих хворих грудна стінка виступає над тератоидним утворенням, що нерідко пульсує. Найбільш важливий патогномоничний симптом - виявлення в мокротинні волосу і інших тканин.

Основний діагностичний метод - комплексне рентгенологічне дослідження. При цьому визначається округле або овоідне утворення із чіткими границями, що не зміщається при ковтанні. Іноді вдається вапняні включення, зуби. Виявленню включень сприяє томографічне дослідження, особливо в умовах пневмомедіастинума. При швидкому росту й зникненні чітких меж варто думати про малігнізацію.

Лікування тільки хірургічне. Вичікувальна тактика й динамічне спостереження недоцільні. Вибір доступу залежить від локалізації процесу.

Неврогенні пухлини - найбільше що часто зустрічаються новоутворення середостіння.

Патологічна анатомія. Медіастинальні неврогенні пухлини можуть виходити з різних нервових стовбурів середостіння й нервових елементів різних органів середостіння. Частіше неврогенні пухлини локалізуються в задньому середостінні, рідше - у передньому. Із кліток симпатичного нервового стовбура виникають ганглионеврома, нейробластома, симпатикобластома й феохромоцитома, а до пухлин, що із периферичних нервів, ставляться неврома, нейрофіброма й невринома.

Хемодектома - пухлина із кліток хеморецепторів. Неврогенні саркоми - злоякісні пухлини оболонок нервів. Як і нейрофіброми, вони зустрічаються солітарно або в сполученні із хворобою Реклингхаузена. Злоякісні новоутворення метастазують лімфогематогенним шляхом.

Діагностика. Клінічні симптоми можна підрозділити на симптоми сдавленя або поразки нервової тканини грудного відділу; симптоми, пов'язані з порушенням функції органів грудної порожнини внаслідок тиску пухлини; симптоми інтоксикації організму. Чаші при нейрогенних пухлинах середостіння відзначаються болісний синдром, а також підвищена стомлюваність, слабкість, зони гіперстезии, задишка, кашель, підвищена температура тіла, пітливість, схуднення, дратівливість, серцебиття, почуття сдавленя за грудиною, осиплість голосу, симптом Горнера, оніміння рук і ін. Болісні реакції бувають від незначних відчуттів до найсильніших невралгий. Локалізація болю частіше відповідає розташуванню пухлини. Пухлини заднього середостіння частіше викликають болісний синдром, чим пухлини переднього середостіння. Ганглионевроми часто протікають безсімптомно протягом багатьох років, і пухлина досягає більших розмірів. У клінічній картині незрілих нейрогенних пухлин превалюють загальна інтоксикація й болісний синдром. При феохромоцитомі хворі скаржаться на загальну слабість, головний біль, серцебиття, погіршення апетиту, пітливість, відчуття внутрішнього жару, задишку; провідний симптом - пароксизмальна гіпертонія, серцебиття і болем у серце. Клінічна картина нейрогенних пухлин може змінюватися у зв'язку з їхньою здатністю малігнізовуватися або піддаватися спонтанної регресії при дозріванні, особливо в дітей.

Вирішальне значення в діагностиці належить рентгенологічному дослідженню, а також діагностичній пробі Мінору. Для уточнення розмірів структури тенеобразования, її взаємини з органами середостіння застосовують спеціальні методи дослідження: томографію, діагностичний пневмоторакс, ангіографію й ін. Картина крові змінюється при злоякісному переродженні пухлини.

Лікування. Зрілі неврогенні пухлини видаляють хірургічним шляхом, при незрілих пухлинах хірургічне втручання сполучають із променевий і рідше хіміотерапією. Методи шунтування судин і екстракорпорального кровообігу дозволяють радикально видалити пухлину, що проростає в судини, з наступною їхньою пластикою. При малігнізації пухлини, що проростає ребро, необхідно видалити пухлину в блоці з ділянкою ураженого ребра. При підтвердженні шляхом термінової мікроскопії злоякісної природи новотвору видаляють збільшені парааортальни, езофагеальни й трахеальни лімфатичні вузли. При незрілих неврогенних пухлинах (частіше в дітей) необхідна й променева терапія. Хіміотерапія поки не знайшла широкого застосування при неврогенних пухлинах.

Лімфосаркоми й лімфогранулематоз у вигляді локалізованих форм зустрічаються в середостінни значно рідше в порівнянні з локальною поразкою інших груп лімфатичних вузлів.

Д и а г н о с т и к а. Клініка медиастінальних форм лімфосарком і лімфогранулематозу обумовлена спочатку інтоксикацією організму, а при більших розмірах пухлини - компресією органів середостіння. У початкових стадіях лімфогранулематозу ознаки хвороби виражені слабко. З розвитком процесу виникає ремитируюна температура; одним з найбільш важливих ознак захворювання є шкірна сверблячка, іноді у хворих виникає рясний піт, слабість, відзначається схуднення. Рано збільшуєтьсяться селезінка. З ростом пухлини з'являються загрудинна біль, почуття ваги в груди, кашель і повільно наростаюча задишка. При лімфогранулематозі на відміну від інших медиастинальних пухлин менше виражені симптоми компресії. Найбільш характерні зміни в картині крові - лейкоцитоз або лейкопенія, збільшення ШОЭ. Може спостерігатися також экссудативний, а пізніше геморрагичний плеврит. Характерною рисою є двостороннє ураження. Лімфосаркоми відрізняються більше швидким плином із прогресуванням медиастинального компресійного синдрому. Загальний стан різко погіршується в міру прогресування основного процесу. Поразка медіастинальних лімфатичних вузлів може бути підтверджене лімфографией, медіастиноскопією.

Лікування лімфогранулематозу й лімфосарком при локалізації процесу в середостіни консервативне (химио- і променева терапія).


Тимоми - пухлини вилочковой залози. Рідке захворювання.

Патологічна анатомія. Розмір пухлин вилочкової залози коливається від 2 - 3 см у діаметрі до гігантських - 10-30 см. Прийнято розрізняти капсулярниі й некапсулярниі новоутворення. Останні часто мають інфильтрируючий рост, проростаючи в навколишні органи й тканини. Пухлини вилочковой залози діляться на 3 більші групи: переважно епітеліальні, переважно лімфоідні й тератоіді. Поділ тімом на доброякісні й злоякісні у відомій мері умовно, тому що в ряді випадків ні клінічно, ні навіть гистологически не вдається точно встановити це.

Діагноз. Клінічні прояви тимом багато в чому залежать від морфологічної будови, величини пухлини і її впливу на найближчі органи й тканини. Частіше хворі скаржаться на слабість, швидку стомлюваність, пітливість, підвищення температури тіла, осиплість голосу, почуття сдавленя за грудиною, схуднення, кашель. Найбільш частий і ранній симптом пухлини вилочковой залози - біль у грудній клітці, що зі збільшенням пухлини поступово підсилюється. Злоякісні пухлини вилочковой залози частіше метастазуют у надключичні, підключичні, шийні лімфатичні вузли, які збільшуються, стають щільними, малорухомими. У ряду хворих тимоми сполучаються з міастенією.

Рентгенологічному методу дослідження приділяється одне із провідних місць. Наявність тіні у верхньому або середньому середостінні в безпосередній близькості від грудини змушує думати про можливу патологію вилочковой залози. Іноді пухлини вилочковой залози локалізуються в задньому середостіни. При доброякісному плині границі між тінню пухлини й сусідніх органів бувають чіткими. Велике місце в рентгенодіагностиці пухлин вилочковой залози приділяється пневмомедіастинографії.

Лікування. Новотворення вилочкової залози видаляють оперативним шляхом. Найбільше часто застосовують боковой интраплевральний доступ.


5.3. Контрольні питання:

Рак легені:

1. захворюваність, причини, епідеміологія, передракові захворювання
   
2. клініка, діагностика, рання діагностика раку легені,
   
3. диференціальна діагностика,
   
4. класифікація
   
5. лікування: хірургічне лікування (загальні принципи, методи); комбіноване і комплексне лікування;
   
6. найближчі і віддалені результати лікування; профілактика раку легень. Метастатичні пухлини легень: діагностика, диференціальна діагностика, методи лікування.
   

Пухлини середостіння (тимома, лімфосаркома, тератома):

1. захворюваність, клініка, діагностика,
   
2. диференціальна діагностика,
   
3. класифікація,
   
4. лікування: хірургічне лікування; комбіноване і комплексне лікування; найближчі і віддалені результати лікування.
   

5.4. Заключний етап:

Контроль та корекція рівня професійного вміння та навичок проводиться шляхом вирішення ситуаційних та клінічних задач, тестів для самоконтролю. Оцінюються знання та вміння студентів з обґрунтування кожної оцінки.

Викладач завдає домашнє завдання, рекомендує літературу по темі наступного заняття основну та додаткову.

VI. Матеріали для методичного забезпечення заняття

6.1.Матеріали контролю базисної (висхідного рівня) підготовки студентів: контрольні питання, тестові завдання (правильні відповіді позначені «*»)

Контрольні питання:

Рак легені:

7. захворюваність, причини, епідеміологія, передракові захворювання
   
8. клініка, діагностика, рання діагностика раку легені,
   
9. диференціальна діагностика,
   
10. класифікація
    
11. лікування: хірургічне лікування (загальні принципи, методи); комбіноване і комплексне лікування;
    
12. найближчі і віддалені результати лікування; профілактика раку легень. Метастатичні пухлини легень: діагностика, диференціальна діагностика, методи лікування.
    

Пухлини середостіння (тимома, лімфосаркома, тератома):

5. захворюваність, клініка, діагностика,
   
6. диференціальна діагностика,
   
7. класифікація,
   
8. лікування: хірургічне лікування; комбіноване і комплексне лікування; найближчі і віддалені результати лікування.
   

тестові завдання

На рак легень частіше хворіють:

• чоловіки 60-75-річного віку;*
  
• жінки 40-50-річного віку;
  
• однаково часто чоловіки і жінки.
  

Етіологічні чинники раку легень, це переважно:

• вживання в їжу білків, жирів у надмірній кількості;
  
• чоловіча стать;
  
• паління тютюну;*
  
• травматизація губи.
  

Т2 для периферичному раку легень це:

• пухлина до 3 см;
  
• пухлина більше 3 см;
  
• пухлина що поширюється на сусідні структури;
  
• пухлина до 4 см;*
  
• метастатичне ураження лімфовузлів шиї.
  

клінічні ситуаційні задачі

Завдання для контролю початкового рівня знань.


Навчальні задачі

Тест 1.

Хворий В., 48 років, скаржиться на кашель, задишку, набряк обличчя і шиї. На грудній клітці розширені підшкірні судини. У корені правої легені патологічне утворення. Печінка не збільшена. Живіт м'який при пальпації.

Який передбачається діагноз?

A. Рак легені, цироз печінки.

B. Рак легені, метастази в печінку.

C. Рак легені, синдром порожньої вени.

D. Рак легені, метастази в нирки.

E. Туберкульоз легень.


Тест 2.

Хворий Г., 52 року, шахтар, курить. Скарги на кашель, підвищення температури, невелику задишку при фізичному навантаженні. При рентгенографії - зниження прозорості легеневої тканини в нижніх відділах праворуч. За останні чотири місяці три рази хворів нижнєдолевою пневмонією.

Яка тактика обстеження для підтвердження діагнозу?

A. Клінічні аналізи крові.

B. Клінічні аналізи сечі.

C. Трахеобронхоскопія.

D. Езофагоскопія.

E. Томографія.


Тест 3

Хворий Н., 59 років, не курить. Скаржиться на кашель, задишку, болі в грудній клітці праворуч, підвищення температури. Хворіє протягом двох тижнів. На рентгенограмах у корені правої легені округла тінь до 3см. у діаметрі. Подих праворуч не прослухується, перкуторно - легеневий звук.

Яка тактика?

A. Повторні курси антибіотиків.

B. Специфічна протитуберкульозна терапія.

C. Променева терапія.

D. Обследування в онкодіспансері

E. Хіміотерапія.


Тест 4

У хворого 53 років встановлений синдром ателектазу. Як він клінічно проявляється?

А. Жорстким бронхіальним подихом із сухими хрипами;

В. Амфоричним подихом і тимпанітом;

С. Появою різнокаліберних сухих і вологих хрипів;

D. Ослабленням або відсутністю подиху і голосового тремтіння;

Е. Грубими сухими хрипами й укороченням перкуторного звуку.


Тест 5

Хворий З., 55 років. Курить, скаржиться на кашель, осиплість голосу протягом тижня. У корені лівої легені об'ємне утворення до 3 см. При УЗД патології внутрішніх органів не виявлено.

Який найбільш інформативний метод діагностики в даному випадку?

A. Загальний аналіз крові.

B. Бронхоскопія.

C. Ларингоскопія.

D. Томографія середостіння.

E. Эзофагоскопія з біопсією.


Тест 6

На підприємстві проводиться профілактичний огляд. Яка рекомендація відносно здорового образу життя основна в профілактиці раку легень?

А. Припинити паління

В. Не вживати алкоголь

С. Стежити за вагою тіла

D. Займатися фізичною культурою

Е. Виконувати режим труда та праці


Тест 7

У хворого підозрюється центральний рак легені. Який метод дослідження найбільш інформативний для веріфікації та локалізації первинного вузла при даній патології?

A Бронхографія

B Комп'ютерна томографія.

C Бронхоскопія з біопсією.

D Оглядова рентгенографія.

E Поліпозиційна рентгенографія.


Тест 8

У хворого 62 років, що палить і часто хворіє "пневмоніями", при оглядовій рентгенографії грудей в правій легені знайдено трикутної форми затемнення з вершиною, спрямованою до корня легені і зміщення тіні серця та середостіння в бік ураження

A Центральний рак легені

B Абсцес легені

C Киста легені

D Періиеричний рак легені

E Ателектаз легені


Тест 9


При раке Пенкоста яке дослідження найбільш доцільно?

A Трансторакальна пункція.

B Ком`ютерна томографія.

C Бронхографія.

D Бронхоскопія.

E Ультразвукове дослідження.


Тест 10


Чоловік 72 років скаржиться на болі в суглобах ;на флюорограмме виявлена округла периферична тінь діаметром до 2 см у верхніх відділах правої легені. Клінічно у хворого є деформація фаланг пальців у вигляді “барабанних паличок”. Яке захворювання найбільше ймовірно?

A Paк легені

B Туберкульоз легені з явищами інтоксикації

C Ревматичний поліартрит петрификат у легені

D Метастатична поразка легені й суглобів

E Туберкулома

6.2. Матеріали для методичного забезпечення основного етапу заняття Набір рентгенограм, таблиці, довідник з протипухлинної хіміотерапії, амбулаторні карти і історії хвороби хворих, висновки щодо морфологічного дослідження біоптатів (при можливості мікропрепарати), лікарські засоби.

6.3. Матеріали для заключного етапу заняття: клінічні ситуаційні задачі

Підсумковий тестовий контроль

Тест 1

У хворого, 53 років, місяць назад раптово, за одну ніч, розвився виражений набряк верхньої половини тулуба, обличчя, голови, гіперемія шкіри, розширення вен шиї і підшкірних вен грудної клітки. Десенсибілізуюча терапія дала незначний ефект. Що необхідно для встановлення діагнозу?

А. Бронхоскопія;

В. Імунологічне дослідження;

С. Дослідження на виявлення можливого алергену;

D. Рентгенографія органів грудної клітки для виключення пухлини середостіння;

Е. Електрокардіографія.


Тест 2

У чоловіка 50 років, місяць назад розвилася осиплість голосу, а тиждень назад - виражений набряк м'яких тканин голови і її гіперемія. Яке захворювання необхідно виключити в першу чергу?

А. Гостру серцево-судинну недостатність;

В. Гострий ларингіт, що ускладнився алергійним набряком;

С. Алергійну реакцію на невідомий алерген;

D. Порушення мозкового кровообігу;

Е. Пухлина грудної клітки з метастазами в лімфовузли середостіння.


Тест 3

У чоловіка 70 років сухий кашель, кровохаркання, осиплість голосу, птоз і енофтальм ліворуч. Про яке захворювання можна думати?

А. Рак легені з метастазами в лімфовузли середостіння;

В. Рак легені з метастазами в головний мозок,

С. Серцево-судинна недостатність з порушенням мозкового кровообігу;

D. Гострий ларинготрахеїт;

Е. Пухлина гортані з метастазами в головний мозок.


Тест4

Чоловіку, 47 років, встановлений попередній діагноз: центральний рак легені.

Яка тактика лікаря?

A. Контрольна рентгенографія через місяць;

B. Бронхоскопія з біопсією;

C. Томографія легені;

D. Дослідження мокротиння на БК;

E. Туберкулінові проби.


Тест 5

Хворому А. 57 років встановлен діагноз рак легень. Який частіше перший симптомом цього захворювання?

А. Болі в грудній клітці

В. Сухий кашель, резистентний до медикаментозного лікування

С. Вологий кашель

D. Кровохаркання

Е. Задишка


Тест 6

Хворому призначено радикальне оперативне втручання з приводу раку легені. Яка серед вказаних ознак не є протипоказом до цього метода лікування?

А. Синдром верхньої порожнистої вени

В. Наявність злоякісного плеврального випоту

С. Гістологічний діагноз дрібноклітинного раку

D. Величина пухлини понад 10 см

Е. Метастази в контралатеральні лімфовузли середостіння


Тест 7

На рентгенографії ОГК у паренхімі обох легенів множинні кулясті ніжні тіні до 3 см. у діаметрі. Обстежений в онкодиспансері, первичне вогнище не знайдене, при трансбронхіальній біопсії з цитологічним дослідженням виявлени клітки залізистого раку. Яка тактика

a Діагностична лапаротомія

b Курси поліхіміотерапії

c Діагностична торакотомія

d Симптоматична терапія за місцем проживання

e Нічого не починати


Тест 8

У хворого дрібно-клітинний рак легенів. Визначте метод лікування.

A Хіміопроменева терапія з подальшою радикальною операцією.

B Операція + поліхіміотерапія.

C Операція + телегаматерапія.

D Операція + поліхіміо- та телегаматерапія.

E Одне оперативне лікування.


Тест 9

При рентгенографії легенів в середній долі правої легені виявлено периферичне затемнення поліцикличної форми, розміром пухлини 2х3 см, збільшені прикореневі вузли справа. Харкотиння і випоту в плевральній порожнині немає . Діагноз?

A Туберкульоз правої легені

B Правостороння пневмонія

C Периферійний рак правої легені з метастазами в прикорньові лімфовузли

D Лімфома правої легені

E Саркома правої легені

Тест 10

Хворий 60 років страждає хронічною пневмонією з частими загостреннями. При черговому зверненні у поліклініку дільничий терапевт відправив мокроту хворого на цітологіч-не дослідження, під час якого в мокроті були знайдені ракові клітини. Одночасно у хворого підвищувалась температура тіла до 37,6-37,8?С з приводу чого він отримував антибіотики. Через 7-8 діб стан хворого покращився: температура тіла нормалізувалася, зменшився кашель. При черговому обстеженні мокроти ракових клітин у ній не знайдено.Діагноз?

A Хронічна неспецифічна пневмонія.

B Хронічний бронхіт.

C Рак легені.

D Туберкульоз легень.

E Бронхоектатична хвороба.

Еталони відповідей контролю початкового рівня знань:

1. C
   
2. C
   
3. D
   
4. D
   
5. B
   
6. A
   
7. C
   
8. A
   
9. A
   
10. A
    

Еталони відповідей контролю завершального рівня знань:

1.D

2. E
   
3. A
   
4. B
   
5. B
   
6. D
   
7. B
   
8. A
   
9. C
   
10. C
    

Література

Основна:

Алгоритмы современной онкологии. / Щепотин И.Б.,Бондарь Г.В., Ганул В.Л., Думанский Ю.В. и др./ Киев. Книга плюс. –2006. –304с.Білинський Б.Т. Онкологія. Львів, 1998.

Білинський Б.Т. Онкологія. Львів, 1992.

Бондар Г.В., Попович О.Ю., Думанський Ю.В., Яковець Ю.І. Лекцiї з клiнiчної онкологiї. – Донецьк. - 2006. - 255 с.

Петерсон Б.Е. Онкология. М.: Медицина, 1980.

Слинчак С.М. Онкология. Киев, 1989.

Трапезников Н.Н. Онкология. М.: Медицина, 1981. . - С. 278-304.

Щепотин И.Б. Онкологія. Киев, Книга плюс. –2006. – 250с.

Лекційний матеріал.

Додаткова література:

Заридзе Д.Г. Эпидемиология и профилактика рака. - Вестник Рос. Акад. мед. наук. - 2001; (9): 43-6.

Дедков И.П., Захарнчев В.Д. // Первичные новообразования средостения. – К., Здоровье. – 1982. -174с.

Клінічна рентгенрадіологія під ред. Г.А.Зетгенидзе. М., Медицина,1983,-Т1. с. 228-241.

Переводчикова Н.И. Химиотерапия опухолевых заболеваний. - Москва. - 2000. - С. 3-85, 116-119.

Пинчук В.Г. и соавт. Онкология. Словарь-справочник. - Киев: „Наук. Думка", 1992

Стариков В.И., Трунов Г.В. Рак легкого.- Харьков, "ООО Катран КПК",- 2002.-212с.

Справочник по онкологии. Под редакцией проф. С.А.Шалимова, проф. Ю.А.Гриневича, проф. Д.В.Мясоедова. Киев, «Здоров'я».- 2000.


Методичну розробку склав к.м.н., доц. І.А. Сенніков