Комитет Государственной Думы по охране здоровья стенограмм а "круглого стола" на тему: "закон
| Вид материала | Закон |
- Стенограмм а "круглого стола" на тему, 669.41kb.
- Рекомендации по итогам «круглого стола» на тему, 145.52kb.
- Резолюция «круглого стола» на тему, 119.49kb.
- Колесников с. И. академик рамн, зам председателя Комитета по охране здоровья Государственной, 96.98kb.
- Программа научно-практического круглого стола на тему «Российский модернизационный, 40.25kb.
- Комитета Государственной Думы но международным делам -комитет Государственной Думы, 536.92kb.
- Комитета Государственной Думы по охране здоровья на тему: закон, 906.96kb.
- Текст выступления Останиной Нины Александровны, депутата Государственной Думы, 116.8kb.
- Аппарат Государственной Думы Правовое управление 21. 06. 01 №2. 2 1/3000 Комитет Государственной, 250.03kb.
- Стенографический отчет о заседаниях «круглого стола» 12 мая 2004 г. Вступительное слово, 3172.81kb.
Позвольте предоставить слово Александру Григорьевичу Чучалину. Доклад: "Анализ глобальных информационных систем в подготовке врачей и студентов старших курсов". Директор НИИ пульмонологии, главный терапевт-эксперт Минздравсоцразвития, академик Российской академии медицинских наук.
Чучалин А.Г., Директор НИИ пульмонологии Росздрава.
Добрый день, уважаемые коллеги!
Александр Михайлович, спасибо за возможность выступить на "круглом столе". Я хотел бы привлечь ваше внимание, как происходит образование врачей. Скажем, такая проблема, как сибирская язва и атипичная пневмония. Что сделал мир, чтобы в предельно короткий промежуток времени решить эту проблему?
Если вы помните, была высокая смертность у жителей Китая. Ни одного человека не умерло в Соединенных Штатах Америки. И так как я являюсь непосредственным участником проведения глобальных конференций, и формировал определенные клинические рекомендации, как лечить таких больных, у меня такое впечатление, что как раз ускользает принцип беспрерывного образования врачей.
И если, собственно говоря, эти информационные системы в фокус не выводят пациента и врача, вот вся эта надстройка, о которой я сегодня слышал, мне кажется, она, в общем-то, не будет работать.
А сейчас я хочу вам показать то, что врачи любят во всем мире, когда они кончают западные вузы. Мы очень много можем говорить о преимуществе нашей школы и другой, мы все здесь представители России, патриоты и я сейчас эту тему не хочу затрагивать.
Врач, когда он получил медицинский диплом, он выбирает следующие сертификационные курсы. Он первый записывается на курсы, которые позволят ему владеть глобальными информационными системами.
Второе. Врач записывается на юридические курсы, правовая часть. И без этого сегодня врач работать реально не может. Западная модель, западный стандарт, если у тебя этого нет, ты дальше двигаться не в состоянии.
А теперь я хочу задать такой вопрос, а что же врач, который окончил Гарвард, окончил Стэнфорд, окончил университет в Сан-Диего, что он из своего личного сбережения потратит и приобретет какую информационную систему? Одну из них я вам хочу показать.
Итак, я нахожусь с вами на сайте, который называется "Виртуальный госпиталь". Здесь находится раздел "Медицинские студенты" и так далее. Я должен сказать, что врачи всю жизнь учат анатомию. И если врач анатомию закончил на первом курсе, а потом её не учит, когда он кончил университет, когда он работает, врач никогда состояться не сможет.
Я специально открыл как бы вот этот базовый анатомический атлас.
Теперь посмотрите, я могу очень подробно вызвать любую картинку, понять, я могу сделать "Пироговский съезд". Компьютерная томография является одним из методов, который существенно продвинул нас вперед. Я нажму любую цифру, и я получу, что за этим стоит: вот аорта, вот пищевод и так далее.
Ведущие университеты мира - задача номер один научить врачей правильно обследовать больных. И вот в национальном проекте он будет полностью проигран. Он полностью будет несостоятельным, если мы - врачи не научим, как обследовать больного. Как он должен посмотреть глаза, уши, кожу, как он должен оценить нервную систему и так далее.
Но в той системе, которую мы заложили, собственно говоря, мы хотели бы видеть другого врача. Но как это сделать?
И я подвожу к самому основному. Надо эту цивилизацию просто брать так, как она есть, и выдумывать здесь ничего не надо. В России есть колоссальнейший потенциал Академии медицинских наук, ведущих университетов, но я вам показываю сайты Гарварда, Стэнфорда, Сан-Диего и так далее. У нас ни одного нет такого сайта. Но кто эту работу должен сделать?
И вот знаете, меня, откровенно говоря, волнует следующее направление, которое формируется здесь за "круглым столом". Суть его состоит в следующем, всю эту работу легко и непринуждённо не сделали административные структуры, сделали научно-практические общества, врачи-кардиологи, хирурги, пульмонологи, это их задача. Но перед ними надо задачу поставить. Делайте такую вещь.
Вот это сегодняшняя история, которой занимался утром в своей клинике. Моя клиника принимает много больных по скорой помощи с аллергическими реакциями. Вот замечательно видно, это молодая женщина 33-х лет, которая поступает с очень выраженными кожными проявлениями её заболевания. Она скрывает, что у неё есть болезнь, которая может привести к таким проявлениям - это СПИД. В данном случае врачи очень плохо смотрят в горло своих пациентов, а в данном случае вы видите характерное изменение. Но она-то привезена ко мне в клинику как больная с аллергическими реакциями. У неё есть некоторая легенда, что она приняла лекарственные препараты, как я быстро могу в этом разобраться? Вот в присутствии вас, обратите внимание, за какие-то считанные мгновения, я прошёл анатомию, компьютерную томографию, я показал, как обследовать органы брюшной полости. Я показал вам тяжелейшую проблему, которая связана с кожными заболеваниями, я на это, Александр Михайлович, потратил, даже меньше семи минут, которые вы мне отвели. Вот это, собственно говоря, нужно сделать.
Я недавно в Казахстане в присутствии высшего руководства всё это продемонстрировал, эти мощные информационные системы. И знаете, Казахстан сегодня вложил деньги, они быстро меняются, динамично меняются. А почему Казахстан? Потому что 40 лет назад я осваивал целинную землю, и мне хотелось попасть в больницу, где я принял своего первого больного. Мальчик, 13 лет, который объелся белены. А я на целину приехал с огромным чемоданом книг, тогда вышло руководство по терапии. В общем, с помощью медицинских сестёр, я, конечно, помог этому мальчику, а потом целую ночь я искал, что такое белена. Я ничего не смог найти в 15-ти томах, которые я привёз. Вот этому надо научиться. Знаете, мы этому не научим, мы никогда качественно не изменимся. Спасибо за внимание.
Председательствующий. Спасибо. Видите, как звучат слова замечательно. Действительно, замечательно. Спасибо, Александр Григорьевич. Всё это должно войти в рекомендации.
Позвольте предоставить слово Ишмухаметову Айдару Айратовичу. Сообщение:"Информационно-аналитическое обеспечение фармацевтического рынка и рынка медицинской техники, создание единого информационного пространства». Председатель совета директоров в ГК "Ремедиум" доктор меднаук, профессор.
Ишмухаметов А.А., Председатель совета директоров ГК "Ремедиум".
Спасибо. С учётом уже всеобщей усталости и, в общем, определённым временем, я попробую немножко перевернуть сообщение и просто выдать несколько тезисов, которые с моей точки зрения, существенно имеют прямое отношение к сегодняшней теме.
Первое. Если мы говорим о медицинской информации, мы всё-таки должны пытаться систематизировать этот объект. Два вопроса. Это информация бывает всё-таки официального характера, по поводу чего мы все говорим в основном. И это маркетинговая информация.
На самом деле это не только для того, чтобы провести некую типологию, а для того, чтобы ответить на совершенно реальный для нас вопрос. Например, до сих пор, наверное, один из основных источников информации в России, наверное, это было не плохо в какие-то годы, это Машковский был. Между тем, совершенно уже очевидно, что с точки зрения законодательной базы, с точки зрения прав интеллектуальной собственности только те показания к лекарственному препарату, которые вложены в соответствующий листок показаний соответствующим образом зарегистрированных, могут быть основанием для их применения.
Второй вопрос. Это вопрос аудиторий. Мы говорили о том, что вплоть до граждан могут иметь доступ к той или иной информации. Информация - это вещь очень серьёзная, да, и, наверное, уровень доступа - это принципиальный вопрос. Это не только связано с безопасностью, с глобальной безопасностью министерства, безопасностью государственной информации, а с безопасностью самих пациентов. Давайте их убережем от самих себя, потому что мы знаем реально, какой вред может нанести не вовремя поданная информация.
Далее. Основная часть сегодня была посвящена в большей степени официальной информации, государственной, по строению неких систем, собранию баз данных, обработке, коммуникации в системе государственной власти. Между тем следует сказать, что на сегодняшний день эти процессы совсем неплохо построены в бизнес среде. И она в этом смысле оказалась более продвинутой, может быть, мобильной.
Я просто позволю себе дать некий пример. Это пример нашей маркетинговой компании, которая на разных уровнях поставляет сведения, прежде всего, для бизнес среды. Вот если раздвинуть пирамиды, то это будет "Клифар" база данных, она имеет несколько видов, но она уже существует свыше 10-ти лет. И это на сегодняшний день является основой многих, можно сказать, и государственных систем тоже.
Это база данных "Ренбиси". Что это такое? Это реальные сведения о потреблении лекарственных средств. То есть какой препарат, какой объём, за какую цену был закуплен на протяжении последних лет, и эта база тоже существует последние пять лет, причем в каком регионе, более того, на сегодняшний день мы уже в течение трех лет работаем в странах постсоветского пространства.
Следующий тезис - это стандарт. Стандарт сбора и обработки той или иной информации. То есть на сегодняшний день, ну, наверное, можно твердо сказать, что сформировался уже на постсоветском пространстве такой макроэкономический регион, это в большом смысле этого слова. То есть единая инвестиционная активность, единая ментальность врачей, единое место, ну, собственно, понятно, что все выросли из Советского Союза. И вот в этой ситуации сбор информации, её стандартизация, ну, играют такую реальную совершенно роль.
Далее. Если мы говорим о стандартизации, то невозможно доказать или правительством принять некий определённый общий стандарт, тем не менее, мультинациональной корпорацией в течение уже 50-ти лет используется один стандарт в рассмотрении лекарственных средств. Не будем ссылаться на конкретные продукты, но такой продукт существует, и все крупнейшие компании мира пользуются этим продуктом, что лишний раз говорит о том, что единое экономическое пространство им тоже свойственно.
Ещё один тезис. Это к вопросу о советах координационных, о поддержке общественного мнения и так далее. Наиболее благодатной почвой, как ни странно, в сборе информации, в тех вопросах, которыми мы осуществляли поддержку бизнес-процессов, играют саморегулирующие организации. Месяц назад нам удалось даже подписать соглашение под условным названием "Фармсодружество", куда вошли десяток ассоциаций фармсообщества с четырёх стран. Это ассоциации, представленные мультинациональными корпорациями, это локальные производители, такие существуют в России и на Украине, это ассоциации импортёров. Вот всего порядка десяти ассоциаций подписали единый документ, одним из пунктов которого являются стандарты сбора, обработки, предоставления информации, этики при обработке информации и так далее.
То есть, вот некая система оказалась более живучей, нежели системные решения исполнительных органов. И по отношению к саморегулирующим организациям просто один пример для оживления. Когда Ассоциация врачей Америки решила, что этот продукт, предоставляемый мультинациональным корпорациям, угрожает пациенту, возможно, в этом есть доля какой-то конкурентной борьбы этой ассоциации и лоббирование своих собственных интересов, тем не менее, они внесли в Конгресс США требование закрыть эту информацию, то есть маркетингового характера для продажи её фирмам. Тоже, пожалуйста, другой аспект. На сегодняшний день фирмы в достаточно сложном положении находятся.
Подвести итог этому выступлению нельзя, я просто не стал полностью расписывать те блоки, которые дальше презентации сделаны. В итоге существуют некие аналоги и прототипы, которые вполне можно использовать. И они живут уже длительное количество времени. И давайте вернёмся к теме. Может быть, действительно, не всегда нужно выдумывать что-то новое и быстро финансировать новые разработки, если уже существуют некие аналоги и прототипы, которые просто надо посмотреть, и которые проверены уже десятилетиями, и которые ответили самым главным, они обеспечили платежеспособный спрос. А это, наверное, всё-таки, существенно, значит, они были адекватны, удобны, мобильны, и достаточно профессионально сделаны.
Спасибо.
Председательствующий. Спасибо большое. Рубский Сергей Юрьевич, пожалуйста.
Шамардин А.А., директор Информационно-аналитического центра Департамента здравоохранения города Иваново.
Уважаемые коллеги, мы совместно готовили наше сообщение с Сергеем Юрьевичем Рубским, генеральным директором компании "ЮСАР плюс", и выступаю я, директор Информационно-аналитического центра Департамента здравоохранения города Иваново.
Мы хотели доложить о той работе, которая была проведена этой компанией по внедрению телемедицинских технологий в Ивановской области. За последние годы предлагалось много различных вариантов телемедицинских консультаций. И мы изучили эти предложения, изучили опыт соседних регионов, побывали там. И вот компания "ЮСАР плюс", которая презентовала свой комплекс, разработанный совместно с учёными республиканского центра онкологии, оказалось для нас более приемлемым постольку, поскольку у нас очень крупный онкологический диспансер с большими возможностями и крупная областная клиническая больница, которая тоже имеет возможность провести тот минимум обследований, который необходим для направления на консультацию к специалистам, если какие-то вопросы возникают в плане постановки диагноза. Вот тот комплекс, который был предложен фирмой "ЮСАР плюс", он позволил нам в очень короткие сроки смонтировать этот комплекс, установить его в центре информационно-аналитическом и провести несколько сеансов телемедицинской связи, в частности с онкологическим центром и с детской клинической больницей. Мы смогли проконсультировать с помощью этого комплекса наши визуализированные изображения с компьютерного томографа, с ядерно-магнитного томографа, причём передача этих данных производилась в реальном режиме времени. И консультанты, получившие нашу информацию в онкологическом центре, смогли не только посмотреть представленные нами данные, но и смогли принять участие как бы в диагностике по этим данным примерно так же, как если бы они находились вместе с нами и смотрели этого больного непосредственно в нашей клинической больнице. Буквально в течение 15 минут после консультации в этом центре был сформулирован протокол заключения, который был передан нам по каналам связи вот с помощью этого комплекса. И были уточнены вопросы диагностики, уточнены вопросы дальнейшего ведения больного. И наши врачи получили очень большое удовлетворение от этой консультации, пообщавшись не только с помощью передачи этой информации, но и в виде конференц-связи, которая также была применена в этом телемосте.
Председательствующий. Спасибо.
Я просто хочу напомнить коллегам, воздержитесь, пожалуйста, от названия фирм. И убедительная просьба, коль заявили выступления с определенной тематикой и мы, повторяю, из ста с лишним выступлений выбрали ваше, будьте добры, как-то выступать согласно тематике.
Позвольте предоставить слово Власову Роману Игоревичу. «О межведомственной системе медико-психологического педагогического сопровождения детей в школах Ивановской области с использованием автоматизированного мониторинга и элементов телемедицины». Такая заявленная тема. Председатель Комитета по труду и социальной политике Ивановской областной Думы.
Власов Р.И., Председатель Комитета по труду и социальной политике Ивановской областной Думы.
Уважаемый Александр Михайлович, уважаемые коллеги!
Говоря о законодательном обеспечении развития информационных технологий в медицине, необходимо учитывать и региональные компоненты. Новые технологии, включая информационные, должны способствовать развитию приоритетных направлений системы здравоохранения, к которым можно отнести, без сомнения, и организацию медицинской помощи детям в образовательных учреждениях. В информированной аудитории нет необходимости приводить цифры, иллюстрирующие актуальность данной проблемы. И поэтому остановлюсь сразу же на задачах представляемого проекта. Это создание новой концепции - охрана здоровья учащихся, новая система подготовки кадров, работающих в образовательных учреждениях по вопросам охраны здоровья учащихся. Создание автоматизированной компьютерной программы профилактических осмотров для более объективной оценки их психофизиологического состояния, вегетативной регуляции, физической работоспособности. Создание в школах, участвующих в проекте, автоматизированного рабочего места врача и медицинской сестры, открытие межведомственного центра здоровье сберегающих технологий с элементами телемедицины, проведение автоматизированного мониторинга состояния здоровья учащихся с 1-го по 11-й классы, создание школьных центров охраны здоровья с возможностью дистанционного консультирования на базе телекоммуникационных технологий.
Создание модулей телемедицины, квалифицированных консультаций и обмен необходимой информацией; формирование и обучение школьных команд, включая медицинский персонал, педагогический, психологов, администрацию школы.
Схема эксперимента подразумевает под эгидой департамента здравоохранения, департамента образования, Ивановской государственной медицинской академии, организацию осуществления эксперимента на базе отдельных школ: оборудование автоматизированных рабочих мест школьного врача; отработка системы диспансеризации школьников с использованием автоматизированного мониторинга; создание модулей телемедицины, с проводимым параллельно обучением новых школьных команд, на составе которых я уже останавливался. И в случае, скажем, неплохих результатов - внедрение отработанной модели на территории Ивановской области.
Оценка здоровья учащихся осуществляется на основе результатов анкетирования, медико-психолого-педагогического тестирования школьников.
На основе осмотров врачами-специалистами, лабораторных, инструментальных методов исследования создается паспорт здоровья, что позволяет анализировать полученные данные, формировать электронную базу данных о состоянии здоровья учащихся в течение всего периода обучения. На основании этого устанавливается диагноз. Учащиеся распределяются по группам здоровья. Задачами областного центра здоровья учащихся являются: формирование электронной базы данных о группах риска среди школьников по итогам автоматизированного мониторинга, по итогам осмотров; изучение и систематизация полученных данных для формирования рекомендаций по углубленному обследованию школьников врачами-специалистами; организация выездов врачей-специалистов в школы, в первую очередь отдаленных районов; организация сеансов дистанционного консультирования; реабилитация школьников с выявленной патологией.
В рамках данного проекта предлагается разработать четыре основных направления. Первое направление - совершенствование медицинского обеспечения учащихся путем создания межведомственной системы, медико-психолого-педагогического сопровождения детей в образовательных учреждениях.
Второе направление - создание автоматизированного рабочего места школьного врача.
Третье направление - создание организационных моделей, обеспечивающих оптимизацию мониторинга здоровья школьников и использование оздоровительных технологий.
Четвертое направление - создание системы подготовки медицинских и педагогических кадров по вопросам охраны здоровья детей в образовательных учреждениях.
Реализация проекта дает следующие преимущества: возможность получения квалифицированных консультаций для медицинских работников, психологов, педагогов, родителей школьников; мониторинг функциональных показателей здоровья школьников; сокращение временных и материальных затрат для получения консультаций; получение квалифицированной медицинской помощи в отдаленных от областного центра районах. Успешная реализация эксперимента на базе отдельно взятых школ, позволит внедрить отработанную модель на территории области, возможно, в части и в виде составляющей областной целевой программы по охране здоровья детей. Спасибо за внимание.
Председательствующий. Спасибо большое, уважаемый коллега.
Позвольте предоставить слово представителю Санкт-Петербурга, главному врачу 88 поликлиники, Петрашевичу Владимиру Алексеевичу. «Аура - информационно-аналитическая технология оптимизации работы многопрофильной городской поликлиники».
Петрашевич В.А., Главный врач ГУЗ поликлиника № 88 Санкт-Петербурга
Уважаемый Александр Михайлов! Уважаемые участники "круглого стола"! Разрешите представить вашему вниманию результат работы нашего учреждения по вопросам автоматизации. С помощью функционирующей в городской поликлинике автоматизированной системы осуществляется организация и планирование работ по основным направлениям деятельности учреждения. Данная программа функционирует с 2002 года, и успешно показала себя при проведении Всероссийской диспансеризации детского населения. И при решении вопроса дополнительно льготного обеспечения, регистрации и оплаты счетов за врачебное посещение.
Целью создания программы "Аура" явилась оптимизация условий медицинского персонала многопрофильной поликлиники для непосредственного выполнения функций врачебной должности. Концентрирование основных затрат и рабочего времени на приеме пациента, а не на оформлении всей необходимой и сопутствующей документации.
А именно, отказ от введения в бумажном варианте статистической работы, статталона, листа учета посещений, оформление рецептурного бланка, журналов, дополнительного льготного обеспечения, учета госпитализаций, учета заболеваемости с временной утратой нетрудоспособности, журналов диспансеризации по приказу 256 и национальному проекту, и многих других документов.
Внедрение данной технологии позволило решить следующие задачи. Регистрация ведения электронной карты пациента, планирование работы, как конкретного врача, так и структурного подразделения, планирование работы вспомогательных служб, процедурный кабинет, флюорографический, ЭКГ, прививочный, лаборатория и другие.
Предоставление медицинскому персоналу нормативно-справочной информации, поддерживающей выбор того или иного решения медицинского работника и значительно облегчающий ввод данных, мониторинг и анализ в реальном времени результатов деятельности врача, структурного подразделения и учреждения в целом.
Формирование данных для оперативной передачи в организацию участников системы ДЛО в территориальный фонд ОМС, счета за посещение, за диспансерные осмотры, мониторинг выписанных рецептов отдельным категориям граждан и мониторинг санаторно-курортного лечения в рамках 122-го федерального закона. Система оценки качества лечебно-диагностического процесса.
Рассмотрим действия врача на амбулаторном приеме. Врач в случае поликлинического обслуживания имеет возможность просмотреть документы, коды, льготы, адрес прописки, проживания, уточнить место работы, проверить сведения о перенесенных заболеваниях, вместо лица уточненных диагнозов, регистрировать дату, фамилию врача, формулируя цель и место посещения. Регистрирует все имеющиеся заболевания острые или хронические, и решает вопрос о постановке на диспансерный учет. Закрывает в случае поликлинического обслуживания или назначает следующую явку. При необходимости назначает медикаментозное лечение. Для чего? Подтверждает свою фамилию, выбирая диагноз, по поводу чего он будет назначать определенное лекарственное средство, выбирает номер льготного рецепта, выбирает наименование препарата и его дозировку, указывает необходимое количество препарата и распечатывает рецептурный бланк.
В результате, за семь, десять секунд в стандартном бланке строгой отчетности заполнены все графы, за исключением лекарственного средства и сигнатуры, что также возможно, если будет на то разрешение Минздравсоцразвития.
В результате, произведен сбор и введение в компьютер информации для составления в последующем всех необходимых государственных отчетов учреждений. Введены данные для формирования счета за посещение, произведен учет выписки бланков строгой отчетности, рецептов больничных листов, собрана информация о нуждаемости в качественном и количественном отношении льготной категории граждан в тех или иных лекарственных препаратах, и необходимости диспансерного наблюдения в дальнейшем.
Все действия медицинского работника, а конкретно, медицинской сестры, которая работает за компьютером, укладывается в две минуты.
Все остальное время врач посвящает непосредственно пациенту.
Программный комплекс предоставляет неограниченные возможности адресного планирования как в рамках ЛПУ, врача или участка, так и в развитии различных категорий пациентам по следующим направлениям: прививочные работы, обследование на туберкулез, диспансерное наблюдение, медикаментозное обеспечение в системе ДЛО, федеральные и региональные льготы, лабораторные, инструментальные консультации специалистов и целесообразность их назначения.
Для чего используется нормативно-справочная информация? Для программного решения поставленных задач используются следующие справочники: расширенный интеллектуальный МКБ 10, обеспечивающий автоматизированный разбор заболеваний на острые и хронические, автоматическая постановка признаков заболеваний, контроль за принятием решения постановки на диспансерный учет, учет предоставления региональной льготы и т.д.
Мониторинг и анализ результатов выполнения национальной программы по лекарственному обеспечению, диспансерному наблюдению, санаторно-курортному лечению, госпитализации. Формирование статистических и оперативных отчетов.
В территориальное медицинское объединение входят две взрослые поликлиники, 88 и 45, два детских поликлинических отделения, 25-я, 57-я, и женская консультация № 13. Численность прикреплённого населения 145 тысяч населения. Из них 26 тысяч детей. Экономическое решение данного вопрос настолько явно по управленческому решению. В то же время система автоматизации позволила рационально решить вопрос управления кадрами.
Я хочу сразу перейти к результатам внедрения, что удалось решить. Процент отказа в оплате счетов, вы знаете, что каждое посещение оплачивается страховыми компаниями, составил до 2,7. Удалось увеличить пропускную способность каждого кабинета врача минимум на шесть человек. Провести сокращение персонала непосредственно задействованного на приёме больных - 12 человек. Только экономический эффект за 2005 составил 3,5 миллиона рублей.
Спасибо за внимание.