Повідомлення про повторне оприлюднення (після врахування пропозицій та зауважень) проекту наказу Міністерства охорони здоров’я " Про затвердження клінічного протоколу антиретровірусної терапії віл-інфекції у дорослих та підлітків "

Вид материала

Документы

Содержание Загальна інформація щодо окремих комбінацій НІЗТ Тенофовір/емтрицитабін (або тенофовір+ламівудин) Кліренс креатиніну (мл/хв)

Подобный материал:

• Повідомлення про повторне оприлюднення (після врахування пропозицій та зауважень) проекту, 1513.83kb.
• 1. Затвердити клінічний протокол антиретровірусної терапії віл-інфекції у дорослих, 1423.8kb.
• 1. Затвердити клінічний протокол антиретровірусної терапії віл-інфекції у дорослих, 1668.13kb.
• На виконання Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування,, 2720.84kb.
• Повідомлення про оприлюднення, 952.82kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни, 1453.93kb.
• Повідомлення про оприлюднення проекту регуляторного акта – проекту рішення Дніпропетровської, 88.91kb.
• Про внесення змін до наказу моз від 20. 05. 2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу, 309.05kb.
• Таблиця обліку та стану врахування зауважень громадськості до проекту розпорядження, 7670.68kb.
• Зметою забезпечення якісного проведення щорічних дитячих оглядів дітей та підлітків, 70.92kb.

Загальна інформація щодо окремих комбінацій НІЗТ

Тенофовір/емтрицитабін (або тенофовір+ламівудин)

Тенофовір є нуклеотидним аналогом з високою активністю проти ВІЛ та вірусу гепатиту В (ВГВ) і тривалим періодом напіввиведення, що дозволяє однократний прийом на добу. Тенофовір характеризується мінімальною мітохондріальною токсичністю.

Комбінація тенофовір/емтрицитабін (або тенофовір+ламівудин) характеризується хорошою переносимістю та не має негативного впливу на ліпідний обмін. Водночас тенофовір з обережністю застосовують у пацієнтів з наявністю або підвищеним ризиком захворювань нирок, особливо при одночасному призначенні інших нефротоксичних лікарських засобів, через ризик тубулярної дисфункції. Ушкодження нирок може проявлятися підвищенням рівня креатиніну у сироватці крові, глюкозурією, гострим тубулярним некрозом.

Перед призначенням тенофовіру рекомендовано провести пацієнту біохімічне дослідження крові, в тому числі з обов’язковим визначенням швидкості клубочкової фільтрації (кліренс креатиніну) та дослідження сечі на вміст загального білка. Під час лікування забезпечують ретельний моніторинг функції нирок, регулярно проводять дослідження сечі і електролітів крові. За наявності у пацієнта ниркової недостатності (кліренс креатиніну  50 мл/хв) рекомендовано утриматись від призначення схеми АРТ з тенофовіром або потрібна модифікація дози тенофовіру, відповідно до рекомендацій у таблиці нижче.

3. Модифікація дози TDF у пацієнтів зі зміненим кліренсом креатиніну
   

	Кліренс креатиніну (мл/хв)*			Пацієнти, що перебувають на гемодіалізі
Рекомендований інтервал між дозами 300 мг	≥ 50	30-49	10-29
	Кожні 24 години	Кожні 48 годин	2 рази на тиждень	Кожні 7 днів або після приблизно 12 сумарних годин гемодіалізу

*При підрахунках використовували ідеальну масу тіла.

При застосуванні тенофовіру у схемах TDF+3TC+EFV для наївних пацієнтів, під час досліджень у невеликої кількості пацієнтів виявлялася мутація резистентності K65R (2,4% пацієнтів на 48 тижні лікування при загальному рівні вірусологічної невдачі 9,7% у дослідженні Gilead 903). Цю мутацію виявляли переважно у пацієнтів з кількістю CD4-лімфоцитів  50 клітин/мкл і ВН РНК ВІЛ > 100 000 копій/мл. Водночас мутація K65R не виявлялася у пацієнтів з «диким» типом вірусу до лікування, які отримували тенофовір з емтрицитабіном у поєднанні з посиленим ІП або ефавіренцом.

Комбінаціям тенофовір/емтрицитабін або тенофовір+ламівудин надається перевага у складі схеми АРТ для пацієнтів з ко-інфекцією ВГВ/ВІЛ завдяки наявності у вказаних препаратах подвійної активності проти ВГВ та ВІЛ.

Зидовудин/ламівудин

Комбінація зидовудин/ламівудин є добре вивченою та має великий досвід її застосування. Селекція мутації М184V асоціюється з підвищенням чутливості ВІЛ до зидовудину.

З урахуванням накопичених доказових даних, що вказують на незадовільну переносимість комбінації зидовудин/ламівудин на початку лікування, пригнічення кістковомозкового кровотворення з розвитком макроцитарної анемії та нейтропенії, зменшення жирової клітковини на кінцівках (ліпоатрофія) під впливом зидовудину, а також наявність нових потужних та безпечних комбінацій НІЗТ, комбінація зидовудину з ламівудином для наївних пацієнтів застосовується як альтернативна (ВІ). В певних клінічних ситуаціях, а саме: при наявності проявів ураження нервової системи у хворих на ВІЛ-інфекцію, застосування зидовудину має переваги у порівнянні з тенофовіром у зв’язку з тим, що зидовудин проникає через гематоенцефалічний бар’єр та створює терапевтичну концентрацію АРВ-препарату у нервовій системі. При застосуванні зидовудину/ламівудину потрібен ретельний моніторинг токсичності.

Абакавір/ламівудин

Основним фактором, що обмежує застосування абакавіру є ризик розвитку реакцій гіперчутливості при загалом добрій переносимості цього препарату. Реакції гіперчутливості до абакавіру можуть виникати протягом перших 6 тижнів лікування (в середньому – через 9 днів від початку прийому схеми АРТ).

За результатами аналізу даних 30 595 учасників клінічних досліджень, які отримували абакавір у схемах лікування, у 1302 (4,2%) з них було діагностовано або запідозрено реакцію гіперчутливості, яка у 19 випадках зумовила смерть пацієнта. Показник летальності склав 0,03% (3/10 000). За даними FDA, частота розвитку реакції гіперчутливості до абакавіру становила 8%.

Фармакогенетичний аналіз встановив тісний зв’язок між реакціями гіперчутливості до абакавіру та носійством алеля класу 1 HLA-B*5701, чим значною мірою зумовлені расові відмінності чутливості до абакавіру. В умовах відсутності доступу до попереднього скринінгу на HLA-B*5701 абакавір застосовується з обережністю, особливо в схемах АРТ для наївних пацієнтів, та протипоказано призначення абакавіру в схемах АРТ у разі отримання позитивного результату скринінгу на HLA-B*5701. Негативний результат скринінгу на HLA-B*5701 не виключає можливості розвитку реакції гіперчутливості та вимагає детального консультування пацієнта перед початком прийому схеми АРТ, яка містить абакавір, а також ретельного моніторингу проявів реакції гіперчутливості під час лікування. Кожен пацієнт перед початком лікування за схемою АРТ, яка містить АВС, повинен отримати детальну консультацію щодо можливих симптомів реакції гіперчутливості та дій при появі підозрілих симптомів (див. Розділ 13.2. Токсичність та побічні реакції АРТ). Якщо лікар підозрює у пацієнта прояви синдрому гіперчутливості до абакавіру, препарат має бути негайно відмінено, ніколи не слід поновлювати лікування із застосуванням абакавіру, залишки лікарського засобу пацієнт повинен повернути до лікувального закладу для запобігання випадковому поновленню пацієнтом прийому абакавіру.

Також в результаті досліджень встановлено підвищений ризик ураження міокарда у пацієнтів під час прийому абакавіру та одразу після його припинення, порівняно з пацієнтами, що отримували зидовудин, ставудин або ламівудин. Підвищений ризик ускладнень з боку міокарда був особливо значущим у пацієнтів з високим ризиком серцево-судинних захворювань: слід утримуватися від призначення абакавіру таким пацієнтам. При застосуванні абакавіру частіше, ніж під час лікування зидовудином, спостерігається дисліпідемія.

На сьогодні в результаті проведених досліджень отримано наступні дані щодо резистентності ВІЛ до абакавіру: мутація L74V виявляється у 1% пацієнтів на 48 тижні лікування (при загальному рівні вірусологічної невдачі 6%). Як і K65R, ця мутація звужує терапевтичний вибір для наступних схем лікування. За даними дослідження ACTG 5202, у пацієнтів з початково високим рівнем ВН РНК ВІЛ > 100 000 копій/мл при застосуванні комбінації абакавіру та ламівудину в якості НІЗТ - основи схеми АРТ, вірусологічна невдача спостерігається частіше, ніж при застосуванні комбінації тенофовіру з емтрицитабіном. Для наївних пацієнтів з початково високим рівнем ВН РНК ВІЛ (> 100 000 копій/мл) при призначенні схеми АРТ перевага має надаватися комбінації тенофовір/емтрицитабін, тоді як застосування абакавіру у комбінації з ламівудином є обгрунтованим у випадку наявності протипоказань до тенофовіру та у випадку необхідності створення терапевтичної концентрації АРВ-препарату у нервовій системі.