Повідомлення про повторне оприлюднення (після врахування пропозицій та зауважень) проекту наказу Міністерства охорони здоров’я " Про затвердження клінічного протоколу антиретровірусної терапії віл-інфекції у дорослих та підлітків "

Вид материала

Документы

Содержание Вибір ІП в схемах АРТ для наївних пацієнтів (+2НІЗТ) Загальна інформація щодо окремих препаратів класу ІП Лопінавір/ритонавір

Подобный материал:

• Повідомлення про повторне оприлюднення (після врахування пропозицій та зауважень) проекту, 1513.83kb.
• 1. Затвердити клінічний протокол антиретровірусної терапії віл-інфекції у дорослих, 1423.8kb.
• 1. Затвердити клінічний протокол антиретровірусної терапії віл-інфекції у дорослих, 1668.13kb.
• На виконання Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування,, 2720.84kb.
• Повідомлення про оприлюднення, 952.82kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни, 1453.93kb.
• Повідомлення про оприлюднення проекту регуляторного акта – проекту рішення Дніпропетровської, 88.91kb.
• Про внесення змін до наказу моз від 20. 05. 2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу, 309.05kb.
• Таблиця обліку та стану врахування зауважень громадськості до проекту розпорядження, 7670.68kb.
• Зметою забезпечення якісного проведення щорічних дитячих оглядів дітей та підлітків, 70.92kb.

Вибір ІП в схемах АРТ для наївних пацієнтів (+2НІЗТ)

Основні ІП:

Лопінавір/ритонавір 1 або 2 рази на добу (АІ)

Альтернативні ІП- інші посилені ритонавіром ІП (ВІ):

Атазанавір/ритонавір

Саквінавір/ритонавір¹³

Фосампренавір/ритонавір

Не рекомендовані ІП (ВІ):

Дарунавір/ритонавір

Нелфінавір

Ритонавір (у терапевтичній дозі, а не в якості бустера)

ІП застосовуються в схемах АРТ для наївних пацієнтів, які:

• мають протипоказання до ННІЗТ (докладніший перелік протипоказань до призначення ННІЗТ у схемах АРТ для наївних пацієнтів наведено вище у Табл. 4);
  
• мають доведену резистентність до НІЗТ та/або ННІЗТ;
  
• планують вагітність або мають високий ризик незапланованої вагітності, якщо застосування ефективних контрацептивів на постійній основі не є можливим;
  
• мають психіатричні захворюваннями (СІІІ),
  
• знаходяться в обгрунтованих лікарем клінічних ситуаціях, наприклад, за наявності у хворого лімфом, саркоми Капоші, ПМЛ.
  

У разі вибору для наївних пацієнтів схеми АРТ на основі ІП, слід застосувати лише ІП, посилені ритонавіром. Ритонавір у невеликій дозі (100-200 мг на добу) в якості фармакокінетичного посилювача (бустера) підвищує концентрацію препарату основного ІП, подовжує період його напіввиведення, дозволяє зменшити кількість таблеток та частоту прийому основного ІП, а також поліпшити прихильність до лікування. Це також попереджує розвиток резистентності ВІЛ.

При виборі схеми АРТ із застосуванням ІП для наївних пацієнтів слід враховувати такі фактори, як:

• спектр побічних ефектів окремих ІП;
  
• вагітність;
  
• можливі лікарські взаємодії;
  
• кратність прийому препаратів;
  
• вимоги до їжі;
  
• зручність зберігання (відсутність потреби зберігати у холодильнику);
  
• кількість таблеток;
  
• вартість.
  

Схеми на основі ІП демонструють високу ефективність щодо супресії ВІЛ, хорошу переносимість, обмежений спектр побічних ефектів та є добре вивченими.

Перевагами посилених ІП є високий генетичний бар’єр до формування резистентності, низький ризик перехресної резистентності в межах класу, відсутність значних взаємодій з метадоном у випадку проведення ЗПТ у СІН.

Недоліками ІП є: можлива поява діареї, залежність дії від їжі (абсорбція покращується при прийомі їжі), класова токсичність ІП (порушення метаболізму ліпідів, гіперглікемія з інсулінорезистентністю), лікарські взаємодії з рифампіцином через систему цитохрому CYP 450 3A печінки (сумісне застосування ІП з рифампіцином не рекомендовано).

1. Загальна інформація щодо окремих препаратів класу ІП

Лопінавір/ритонавір

Дослідження на основі сурогатних маркерів підтвердили вищу ефективність комбінації лопінавір/ритонавір у порівнянні з ІП, не посиленими ритонавіром (нелфінавір), та низьку частоту важких побічних ефектів. У випадку вірусологічної невдачі схем лікування на основі лопінавіру/ритонавіру у пацієнтів не виявлялося первинної стійкості (резистентності) до ІП. Загалом первинна лікарська стійкість (резистентність) не є характерною для схем АРТ на основі посилених ІП. Отримані результати досліджень підтверджують можливість однократного прийому лопінавіру/ритонавіру на добу. Однократний прийом на добу не рекомендований для пацієнтів з мутаціями стійкості до ІП та вагітних жінок.

У дослідженні ACTG 5142 було продемонстровано переваги призначення ефавіренцу (ННІЗТ), з точки зору нижчої частоти вірусологічної невдачі, порівняно з лопінавіром/ритонавіром (ІП). Водночас у пацієнтів з вірусологічною невдачею АРТ при застосуванні ефавіренцу значно частіше виявлялися мутації резистентності ВІЛ, ніж у пацієнтів, які отримували лопінавір/ритонавір у складі схеми АРТ. Загалом мутації резистентності було виявлено у 48% пацієнтів з вірусологічною невдачею лікування за схемою АРТ на основі ефавіренцу і у 21% у групі пацієнтів, що отримували лопінавір/ринонавір. Мутації резистентності до ННІЗТ було виявлено у 43% випадків, первинні мутації резистентності до ІП не виявлено у жодному випадку, а мутації резистентності до НІЗТ у 33% і 19% пацієнтів відповідних груп.

Основними побічними ефектами лопінавіру/ритонавіру є дисліпідемія (зокрема гіпертригліцеридемія) та порушення ШКТ (найчастіше – діарея). На сьогодні лопінавір/ритонавір використовується у термостабільній формі комбінованого препарату (таблетки), що не потребує зберігання у холодильнику та може застосовуватися для однократного або двократного прийому на добу у наївних пацієнтів.

Атазанавір+ритонавір

Атазанавір є азапептидним ІП. Ефективність посиленого атазанавіру є подібною до ефективності лопінавіру/ритонавіру. Препарат приймають один раз на добу, він не має значного впливу на ліпідний обмін. Основним побічним ефектом є гіпербілірубінемія (у 22-47% пацієнтів) з жовтяницею або без неї, яка не супроводжується підвищенням активності печінкових ферментів. Атазанавір може бути причиною атріо-вентрикулярної блокади серця першого ступеня, тому необхідним є моніторинг ЕКГ у пацієнтів з порушеннями ритму серця, а також при поєднанні ATV з іншими лікарськими засобами, які можуть впливати на провідну систему серця (верапаміл, кларитроміцин та ін.). Також недоліком препарату є неможливість його поєднання із застосуванням препаратів групи інгібіторів протонної помпи внаслідок суттєвого зниження концентрації атазанавіру, обмеження щодо інших лікарських засобів, що знижують кислотність шлункового вмісту. У пацієнтів, які застосовували омепразол у дозі 40 мг на добу, AUC атазанавіру зменшувалась на 75%. Інтервал часу між прийомом Н2-блокаторів та атазанавіру має становити від 2 до 10 годин. Тому пацієнтам, які потребують відповідного лікування захворювань ШКТ, рекомендовано здійснити заміну атазанавіру.