Бути щасливим щастям інших – ось справжня благодать І земний ідеал життя кожного, хто обирає лікарську професію

Вид материала

Документы

Содержание Глава № 6 Кровотеча (hаеmоrrhаgiа) – Крововилив (suggillatio, suffusio) Причини виникнення кровотечі Класифікація кровотечі 3. Залежно від часу виникнення 4. Стосовно зовнішнього середовища 5. За клінічним перебігом 6. За тяжкістю крововтрати Патогенез гемостазу при кровотечі. Клініка хронічної кровотечі 2. Об’єктивні дані 2.3. При пальцьовому дослідженні Підвищене положення кінцівки Стискувальна пов'язка Туга тампонада рани Точки пальцьового притискання артерій Підлягаюча кістка Aorta abdominalis Типові місця накладання джгута ... Полное содержание

Подобный материал:

• Обласна бібліотека для дітей ім. А. П. Гайдара Відділ у справах розвитку дитячих бібліотек, 135.91kb.
• Як обрати свою майбутню професію?, 20.98kb.
• Сторик українського художнього перекладу, глибинний знавець античності, Педагог з великої, 10039.49kb.
• Ні хто не буде заперечувати, що "холодна війна" залишила глибокий слід в усіх аспектах, 113.42kb.
• Реферат Тема: "Добровольці в соціальній роботі", 73.86kb.
• 71. Філософсько-правові погляди І. Бентама, 101.58kb.
• Ось I настав цей день прощання зi школою. Попереду незвiдана даль, 465.42kb.
• Ігор каганець, 587.57kb.
• Методичні рекомендації з фізичного виховання для студентів спеціальної медичної групи, 31.01kb.
• Реферат на тему: "Пушкін І Наталі", 70.95kb.

ГЛАВА № 6

Кровотеча та крововтрата. Класифікація, клініка та діагностика. Методи тимчасової та остаточної зупинки кровотечі. Геморрагічний шок.

Мета(завдання):вміти класифікувати,знати клінічні прояви та діагностувати кровотечі та крововтрати. Застосовувати на практиці методи тимчасової та остаточної зупинки кровотечі.

За даними сучасної фізіології відомо, що кров є рідкою тканиною, яка заповнює кровоносні судини та серце, її рух забезпечується серцем, що дозволяє здійснювати постачання організму киснем, обмін речовин, виведення вуглекислого газу і шлаків, виконувати захисну роль, тобто здійснювати гуморальний зв'язок між усіма органами, та підтримувати гомеостаз. Кількість крові в організмі людини становить приблизно 7 % маси тіла - близько 5л.

Ще за давніх часів кровотеча привертала увагу людини, яка спостерігала, що разом із кров'ю пораненого залишало життя. Під час другої світової війни (1941 -1945 рр.) 32,6 % поранених на полі бою загинули від кровотечі. Але попри те, що кровотеча, її наслідки, засоби першої допомоги та лікування вивчаються з моменту виникнення медицини, ця проблема є дуже актуальною і нині.

Кровотеча (hаеmоrrhаgiа) – витікання крові із кровоносних судин у зовнішнє середовище, порожнистий орган або порожнину організму в результаті ушкодження стінки судини або порушення її проникності.

Крововилив (suggillatio, suffusio) – просочування та імбібування кров’ю тканин навколо судини внаслідок травми судини або порушення проникності її стінки.

Гематома (hаеmatoma) – штучно утворена й заповнена кров’ю порожнина, що виникла в результаті розшарування тканин при кровотечі.

Причини виникнення кровотечі:

• механічне ушкодження стінки судини або серця (hаеmоrrhаgіа реr rhехіn);
  
• порушення цілості стінки судин патологічним процесом (hаеmоrrhаgіа рег dіаbrоsіn); кровотеча виникає внаслідок гнійного запалення, туберкульозу, пухлини тощо;
  
• порушення проникності стінки судин (hаеmоrrhаgіа реr dіареdеsіn); кровотеча при авітамінозі С, віспі, уремії, холемії та ін.
  

Важливе значення для виникнення кровотечі мають різкі зміни артеріального тиску і зниження здатності крові згортатися.

Класифікація кровотечі:

1. За характером:
   

• артеріальна кровотеча є найнебезпечнішою у зв'язку зі швидким темпом втрати крові, що має червоний колір (насичена киснем) і б'є пульсуючим або фонтануючим струменем. За відсутності колатералей кров витікає лише з центрального кінця артерії, а якщо вони є, то кровоточать обидва кінці артерії;
  
• венозна кровотеча має повільний темп, кров витікає безперервно та має темний колір (мале насичення киснем). Вона виникає, як правило, з периферичного кінця ушкодженої вени. З центрального кінця вени кровотеча буває за відсутності у венах клапанів, у разі їх недостатності, атонії стінки судин, приливу крові у центральний відрізок через анастомози. Якщо велика вена знаходиться поряд із артерією (стегнова), то внаслідок передачі пульсової хвилі кровотеча із цієї вени може мати пульсуючий характер (невеликою хвилею). Синхронна з пульсом кровотеча з вени спостерігається за наявності артеріовенозної аневризми або фістули. Кровотеча з вен шиї і легеневих вен може ускладнюватися повітряною емболією внаслідок негативного тиску в них за рахунок присмоктувальної дії грудної клітини (під час вдиху кровотеча зменшується, під час видиху - збільшується);
  
• капілярна кровотеча виникає внаслідок ушкодження капілярів, кровоточить уся травмована поверхня, вкрита так званою кривавою росою, крововтрата незначна, колір крові червоний. Капілярна кровотеча, як правило, невдовзі самостійно припиняється;
  
• паренхіматозна кровотеча спостерігається внаслідок ушкодження паренхіматозних органів (печінки, селезінки, нирок, легенів тощо). Попри невеликий діаметр травмованих судин, ця кровотеча характеризується великою крововтратою, оскільки ці судини пов'язані зі стромою органа та зіяють, самостійної зупинки кровотечі не спостерігається.
  

2. Залежно від місця виливу крові:

• зовнішні – витікання крові з рани в зовнішнє середовище;
  
• внутрішні - витікання крові у просвіт порожнистих органів (гематоми), тканини (крововилив).
  

3. Залежно від часу виникнення:

• первинна – виникає відразу або в перші години після травми;
  
• вторинна – виникає через деякий час після ушкодження (первинної кровотечі). Ранньою вторинною вважається кровотеча, яка виникає вдруге в перші години — добу (до 48 год.) після первинної, як правило, внаслідок зісковзування лігатури, накладеної при ПХО, вимивання тромбу з судини при підвищенні тиску, а також травмуючої перев'язки. Вторинна пізня кровотеча виникає через 2 доби з часу ушкодження і навіть через декілька тижнів. Це арозивна кровотеча, що виникла внаслідок гнійного розплавлення тромбу, стінки судини, розпаду пухлин, анаеробної інфекції, сепсису, пролежня судини тощо.
  

4. Стосовно зовнішнього середовища:

• явна – через деякий час супроводжується витіканням зміненої або незміненої крові через природні отвори назовні (гематомезіс – блювання «кавовою гущею», мелена – «дьогтеподібний» кал, макрогематурія);
  
• прихована – проявляється симптомами хронічної анемії , але візуально не визначається: витікання крові у плевральну порожнину – гемоторакс, черевну – гемоперитоніум, у порожнину перикарда гемоперікард, суглоба — гемартроз.
  

5. За клінічним перебігом:

- гостра – раптове витікання крові за короткий проміжок часу (травматичні ушкодження); одномоментна втрата близько 40% об’єму циркулюючої крові (ОЦК) несумісна з життям;

- хронічна – поступове або періодичне витікання крові малими порціями за певний проміжок часу (виразкова хвороба, злоякісні пухлини, геморой та ін.); без реальної загрози для життя втрачається більш значний, ніж при гострій крововтраті об’єм крові.

6. За тяжкістю крововтрати (залежить від характеру кровотечі, калібру судини, що кровоточить, швидкості виливання крові) виділяється 5ступенів крововтрати (за Брюсовим П.Г.):

- крововтрата малого об’єму – дефіцит ОЦК 0,5 – 10% (до 500мл);

- крововтрата середнього об’єму – дефіцит ОЦК 11 – 20% (500 - 1000мл);

- крововтрата великого об’єму – дефіцит ОЦК 21 – 40% (1000-2000мл);

- масивна крововтрата – дефіцит ОЦК 41-70% (2000-3500мл);

- смертельна крововтрата – дефіцит ОЦК понад 70% (понад 3000мл).

Кровотеча є надто небезпечним ускладненням травм або захворювань. Гостра недостатність кровообігу та кисневе голодування спричиняють зміни функціонального стану центральної нервової системи, яка регулює життєдіяльність організму. Зменшення об'єму рідини в серцево-судинній системі призводить до падіння кров'яного тиску з порушенням кровопостачання мозку, серця, нирок та інших органів. У відповідь на крововтрату в організмі виникають пристосувальні реакції: рефлекторно скорочуються дрібні артерії та вени (централізація кровообігу) і мобілізується кров із кров'яних депо (селезінка, печінка, кишки), що поєднується з тахікардією, прискоренням току крові, надходженням рідини з тканин у судини (автогемодилюція). Одночасно підвищується легенева вентиляція (задишка) та посилюється активність червоного кісткового мозку. Це призводить до стабілізації артеріального тиску, відновлення об'єму ОЦК, компенсує кисневе голодування. Швидка втрата крові веде до смерті хворого від зупинки серця (дефіцит ОЦК), важкої кисневої недостатності (гіпоксії) та паралічу дихального центру.

Одним із небезпечних ускладнень кровотечі є повітряна емболія внаслідок ушкодження вен шиї та легеневих вен. Вона супроводжується блідістю, ціанозом, падінням артеріального тиску, рідким пульсом, непритомністю, розширенням зіниць, судомами. Смерть настає від перерозтягнення правого відділу серця, що призводить до його паралічу.

У разі кровотечі в тканини утворюється крововилив або гематома. Гематома може розсмоктатися, нагноїтися, інкапсулюватися з утворенням несправжньої кісти, організуватися, петрифікуватися. Якщо гематома зберігає сполучення з пораненою артерією (у разі вузького зигзагоподібного ранового каналу), то вона називається пульсівною гематомою. З часом гематома по периферії організується і утворюється несправжня аневризма .

Клініка несправжньої аневризми (пульсівної гематоми). Хворий скаржиться на наявність пульсівної припухлості в проекції судинно-нервового пучка. Нижче від неї хворий відчуває біль, парестезії, мерзлякуватість, зменшення чутливості, похолодіння кінцівки, іноді виникають парези та паралічі. Дані анамнезу хвороби свідчать про травму в межах судинно-нервового пучка, особливо часто про колотому або вогнепальному пораненнях. Під час об'єктивного обстеження визначається пульсівна припухлість круглої або овальної форми, що зв'язана із судинно-нервовим пучком. Під час пальпації відчувається пульсація, що співпадає з пульсом і передається в усі боки. Під час аускультації прослуховується переривчастий систолічний шум (шум дзиґи). Якщо судину вище від аневризми здавити, пульсація та шум зникають. На периферичній ділянці кінцівки спостерігається атрофія шкіри і м'язів, зменшення чутливості. Пульс тут ослаблений. Діагноз підтверджується ангіографією або пункцією за допомогою тонкої голки (в ургентних випадках). Лікування аневризми оперативне. Застосовуються перев'язки проксимального кінця артерії, центрального і периферичного кінців судини з розсіченням аневризматичного мішка, видалення аневризми з перев'язкою всіх судин, перев'язка всіх судин усередині мішка, ушивання мішка до розмірів просвіту судини. Більш сучасними способами оперативного лікування є судинний шов після видалення мішка, автовенозна пластика, або протезування за наявності великих дефектів судини.

Патогенез гемостазу при кровотечі.

Самостійна зупинка кровотечі є захисною реакцією організму з утворенням тромбу і закриттям ним дефекту судини. У механізмі самостійної зупинки кровотечі важливу роль відіграють спазм судини зі зменшенням її діаметра, закриття просвіту судини інтимою, зниження тиску крові та розвиток реакції згортання крові з утворенням тромбу. Згортання крові - це складний фізіологічний процес, в якому беруть участь багато чинників. З ушкоджених тканин і клітин крові утворюється фермент тромбопластин, який разом із іонами кальцію перетворює неактивний протромбін на активний . Тромбін діє на фібриноген, який перетворюється на фібрин (нерозчинний білок). Фібрин є основою для утворення згустків крові — тромбів, які закривають дефект судин, таким чином відбувається зупинка кровотечі.

Клініка гострої кровотечі

1. Скарги:
   

1.1.Загальні:

- слабкість, запаморочення, потемніння в очах або мерехтіння мушок перед очима, відчуття нестачі повітря, страху, нудота;

1.2.Місцеві:

- при зовнішній кровотечі – витікання крові із рани; при внутрішній явній – кровохаркання (бронхи), блювання кров’ю (стравохід, верхні відділи шлунка), блювання вмістом типу «кавової гущі» (шлунок, дванадцятипала кишка), дьогтеподібні випорожнення – мелена (верхні відділи шлунково – кишкового тракту, міліарна система), незмінена кров (пряма кишка), гематурія (нирки, сечовий міхур); при внутрішній прихованій: задишка (кровотеча у плевральну порожнину), біль, здуття живота (кровотеча в черевну порожнину) та ін.

2. Об’єктивні дані:
   

2.1. Огляд:

• загальні ознаки:
  

• шкірні покриви бліді, вкриті холодним потом;
  
• гіподинамія, загальмованість та інші порушення свідомості, аж до коми;
  

• місцеві ознаки:
  

• зовнішня кровотеча – витікання крові з рани;
  
• при внутрішній явній – виділення незмінної або змінної крові з природних отворів;
  
• при внутрішній прихованій – здуття живота, зменшення його участі в акті дихання, симптом «Ваньки – встаньки» (кровотеча в черевну порожнину), збільшення в обсязі суглоба, зміна його конфігурації (гемартроз), порушення свідомості, зміна діаметра зіниць. Неможливість активних рухів у кінцівках (кровотеча в порожнину черепа).
  

2.2 Гемодинаміка:

• тахікардія, пульс слабкий або ниткоподібний, може бути відсутнім на периферичних артеріях;
  
• зниження АТ, колапс.
  

2.3.Пальпація:

- при кровотечі в черевну порожнину – біль по всій поверхні живота, синдроми подразнення очеревини при м’якому животі (симптом Куленкампфа);

- при гемартрозі – біль при пальпації суглоба та ін.

2.4. Перкусія:

- при кровотечі в плевральну порожнину – притуплення перкуторного звуку з відповідного боку, зсув середостіння у бік, протилежний гемотораксу;

- у черевну порожнину – біль, притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях.

2.5. Аускультація:

- при кровотечі у плевральну порожнину – ослаблення або відсутність дихальних шумів;

- при кровотечі у черевну порожнину – ослаблення перистальтичних шумів;

- при кровотечі у перикард – зниження звучності серцевих тонів, аритмія за рахунок тампонади перикарда (падіння серцевого викиду та зупинка серця).

Клініка хронічної кровотечі

Найбільш частими причинами хронічної кровотечі є виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки, захворювання товстої кишки (неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, пухлини), захворювання прямої кишки (геморой, пухлини).

1.Скарги:

- слабкість, мерехтіння мушок перед очима, особливо при зміні положення тіла з горизонтального на вертикальне;

- задишка, яка посилюється під час фізичного навантаження, швидка втомлюваність;

- при кровотечі з нижніх відділів ШКТ – періодичні виділення крові під час дефекації.

2. Об’єктивні дані:

2.1. Огляд:

- загальний стан задовільний або середньої важкості;

- шкірні покриви бліді, можливо з жовтуватим відтінком;

- гіподинамія.

2.2 Гемодинаміка:

- тахікардія, яка посилюється під час навантаження;

- артеріальний тиск нормальний або помірно знижений.

2.3. При пальцьовому дослідженні прямої кишки можна виявити гемороїдальні вузли, тріщину, пухлину або наявність крові на рукавичці.

Лабораторна діагностика:

• зниження кількості еритроцитів;
  
• зниження вмісту гемоглобіну;
  
• зниження гематокриту (відношення формених елементів крові до плазми; норма 45 — 47 %).
  

Спеціальні методи діагностики:

1. ендоскопічні дослідження використовують для діагностики, виявлення джерела та лікування кровотечі в порожнисті органи або порожнини тіла:
   

• езофагогастродуоденоскопія або колоноскопія – при кровотечі в просвіт ШКТ;
  
• торакоскопія – при кровотечі в плевральну порожнину;
  
• лапароскопія – при кровотечі в черевну порожнину;
  
• цистоскопія – при кровотечі з сечовивідних шляхів;
  
• артроскопія – при кровотечі в суглоб;
  

2. пункції використовують для діагностики та в ряді випадків лікування кровотеч у порожнини тіла:
   

• торакоцентез – при підозрі на гемоторакс;
  
• лапароцентез – при підозрі на внутрішньочеревну кровотечу;
  
• пункція суглоба – при підозрі на гемартроз;
  

3. інструментальні методи дозволяють виявити вилиту в порожнини і тканини кров або встановити приховане джерело кровотечі:
   

• гемоперитонеум – УЗД, КТ, МРТ;
  
• гемоторакс – оглядова рентгенографія грудної клітки, КТ, МРТ;
  
• гематоми та крововиливи в порожнину черепа – КТ, МРТ;
  
• ангіографія виявляє джерело кровотечі при неефективності інших методів дослідження.
  

Методи оцінки ступеня крововтрати:

1. За критеріями американської колегії хірургів:
   

• втрата 15% ОЦК: ортостатична тахікардія не менш ніж на 20уд/хв.;
  
• втрата 20 -25% ОЦК: ортостатична гіпотензія не менш ніж на 15 мм рт.ст.;
  
• втрата 30 - 40% ОЦК: артеріальна гіпотензії в положенні лежачи на спині, олігурія (до 400 мл/добу);
  
• втрата понад 40% ОЦК: порушення свідомості, колапс, кома.
  

2. За формулою Мооre:
   

крововтрата = ОЦК належне × Ht належний- Ht фактичний

Ht належний

• Ht належний для чоловіків становить 45%, для жінок – 42%. Замість показників гематокриту можна використати показники гемоглобіну, прийнявши його належний рівень за 150 г/л;
  
• ОЦК належне розраховують, виходячи із маси тіла: для чоловіків – 70 мл/кг, для жінок – 60 мл/кг, для вагітних – 75 мл/кг.
  

3. За шоковим індексом (відношення частоти пульсу до величини систолічного тиску):
   

• без крововтрати шоковий індекс становить 0,54;
  
• дефіцит 10 – 20% ОЦК – шоковий індекс становить 0,78;
  
• дефіцит 21 – 30% ОЦК – шоковий індекс становить 0,99;
  
• дефіцит 31 – 40% ОЦК – шоковий індекс становить 1,11;
  
• дефіцит 41 – 50% ОЦК – шоковий індекс становить 1,38.
  

Зупинка кровотечі може бути тимчасовою і остаточною. Тимчасова зупинка кровотечі — це перша невідкладна допомога, метою якої є збереження життя хворого та його транспортування в медичний заклад для надання кваліфікованої допомоги. До способів тимчасової зупинки кровотечі належать:

- підвищене положення кінцівки; максимальне згинання кінцівки в суглобі або її відведення;

- накладання стискувальної пов'язки;

- туга тампонада рани;

- накладання затискача на судину;

- пальцеве притиснення судини в рані;

- пальцеве притиснення судини на її протязі;

- накладання джгута.

Підвищене положення кінцівки сприяє зменшенню її кровонаповнення і може спинити капілярну та незначну венозну кровотечу. На рану накладається пов'язка. Максимальне згинання кінцівки в суглобі застосовують при кровотечі з підколінної, стегнової, дистальної частини плечової артерії. Відповідно проводять згинання колінного, кульшового, ліктьового суглобів, які в такому положенні фіксуються бинтом. У разі поранення пахвової або підключичної артерії треба максимально звести плечі ззаду, притиснути їх до спини і зафіксувати в такому положенні.

Стискувальна пов'язка накладається у разі венозної або капілярної кровотечі, особливо у хворих із пораненнями голови і кінцівок. Дрібні судини притискуються і швидко тромбуються.

Туга тампонада рани використовується при кровотечах із носа, піхви, прямої кишки, глибоких ран. Після уведення тампона накладають тиснучу пов'язку.

Накладання затискача на судину та пальцеве притиснення судини в рані застосовують під час операції (правила асептики).

Якщо є поранення артерії, то вище від місця ушкодження застосовують метод пальцевого притиснення судини на її протязі. Це проводять перед накладанням джгута або у разі можливої швидкої остаточної зупинки кро­вотечі. Артерії притискаються до кісток

ТОЧКИ ПАЛЬЦЬОВОГО ПРИТИСКАННЯ АРТЕРІЙ

Назва артерії	Зовнішні орієнтири	Підлягаюча кістка
a.temporalis	2см вгору і вперед від отвору зовнішнього слухового проходу	Скронева кістка
a.facalis	2см вперед від кута нижньої щелепи	Нижня щелепа
a.carotis communis	Середина внутрішнього краю кивального м.	Сонний горбик поперечного відростка С6
a.subclavia	За ключицею в середній третині	І ребро
a.axillaris	Передня межа росту волосся в пахвовій западині	Голівка плечової кістки
a.brachialis	Медіальний край двоголового м’яза в середній третині	Внутрішня поверхня плечової кістки
a.femoralis	Середина пахової складки	Горизонтальна гілка лобкової кістки
a.poplitea	Вершина підколінної ямки	Задня поверхня лобкової кістки
Aorta abdominalis	Ділянка пупка	Поперековий відділ хребта

Найнадійнішим способом тимчасової зупинки кровотечі з артерій є на­кладання джгута - еластичної гумової трубки завдовжки 1,5м з ланцюжком на одному кінці і гачком на іншому. Джгут запропонував Фрідріх Есмарх у1873році.

Типові місця накладання джгута: на гомілку; на стегно, на передпліччя, на плече, на пахвову артерію, на стегно при пошкодженні артерії в верхній третині стегна.

АЛГОРИТМ НАКЛАДАННЯ КРОВОСПИННОГО ДЖГУТА

1. Підняти кінцівку.
   
2. Джгут накладати проксимальніше і якнайближче до місця поранення, підклавши під нього матерію.
   
3. Під джгут підкласти записку із вказівкою точного часу його накладання (тримати джгут можна 1,5 – 2 години, у більш тривалому випадку джгут розпускають щогодини на 10- 15хв., замінюючи його пальцьовим притисканням артерії).
   
4. Не закривати джгут одягом або пов’язкою.
   
5. Потерпілих із джгутом слід транспортувати в першу чергу.
   

Ефективність накладання джгута: визначають по зупинці кровотечі, зблідненні кінцівки, відсутності пульсу на периферії (слабко накладений джгут підсилює кровотечу).

Остаточна зупинка кровотечі досягається за допомогою механічних, фізичних, хімічних і біологічних методів.

Механічні методи остаточної зупинки кровотечі:

• перев'язка або прошивання судини в рані (гемостатичні шви для паренхіматозних органів);
  
• перев'язка судини на її протязі, якщо судину, що кровоточить, неможливо виявити серед тканин, або кровотеча розвинулася в результаті арозії чи гнійного розплавлення судини (небезпека арозії кукси судини). Для запобігання гангрени кінцівку судини перев'язують нижче відходження колатералей;
  
• закручування, роздавлювання дрібних судин (існує небезпека поновлення кровотечі);
  
• судинний шов, протезування або протезування судини;
  
• тампонада рани тривалістю до 5 -6 діб (частіше для зупинки кровотечі з паренхіматозних органів і носа);
  
• обколювання судини;
  
• ендоваскулярна емболізація судин;
  
• видалення або резекція органа (спленектомія при кровотечі з ран селезінки, резекція шлунка при кровотечі з виразки або пухлини).
  

Перев'язка судин у рані є найпоширенішим і надійним методом зупинки кровотечі. Під час операції хірург захоплює судину кровоспинним затискачем, під який підводять лігатуру і судину перев'язують. Для надійнішого гемостазу великі судини спочатку прошивають, після цього перев'язують з обох боків (профілактика зісковзування лігатури - вторинної ранньої кровотечі). Якщо у такий спосіб зупинити кровотечу неможливо (розмічена, інфікована рана, ерозія судини) або якщо видалено орган, застосовують перев'язку судини на її протязі. Судину знаходять вище від рани по проекційній лінії, оголюють, за допомогою лігатурної голки Дешана підводять нитку і судину перев'язують. Прошивання судини з перев'язкою на її протязі використовують як більш надійний метод.

Ідеальним методом остаточної зупинки кровотечі, особливо з великих судин, є бічний або циркулярний судинний шов (він накладається вручну із застосуванням атравматичних голок і синтетичних ниток або за допомогою спеціального апарату (зшивання танталовими скобками). Якщо артерія має значний дефект, то його замінюють ділянкою підшкірної вени - автовенозна пластика або синтетичним протезом (нейлон, дакрон, лавсан тощо).

Обколювання судини проводиться в разі її скорочення або глибокого розміщення в тканинах, або коли її стінка крихка і може бути розрізана ниткою. Довкола судини прошивають прилеглі до неї тканини, інколи нитка зав’язується, тканини здавлюють судину.

Метод закручування застосовують тільки у разі кровотечі з невеликих поверхневих судин. Кінець судини закручують за допомогою затискача в один бік, інтима завертається досередини, закриває просвіт із утворенням тромбу. Цей метод малонадійний і рідко застосовується.

Фізичні методи зупинки кровотечі

Застосовують термічні чинники - тепло і холод. Під впливом низької температури виникає спазм судин зі сповільненням кровообігу, що сприяє утворенню тромбу. Гумовий міхур заповнюється холодною водою, льодом-місцеве охолодження використовується при кровотечах із судин шлунка, кишок, сечового міхура, матки, мозкових судин, крововиливах у м’які тканини.

Кровотечу зі шкіри, підшкірної жирової клітковини, невеликих парен­хіматозних судин під час операції зупиняють за допомогою діатермокоагуляції. На місці стикання наконечника та судини виникає висока температура, яка коагулює кінець ушкодженої судини та прилеглі тканини. Це прискорює операцію і звільняє рану від сторонніх тіл - лігатур, але великі опіки (зони некрозу) в подальшому можуть призвести до нагноєння рани.

Під час операції невеликі паренхіматозні кровотечі зупиняють за допо­могою тампонів, змочених у гарячому (50 — 60 °С) ізотонічному розчині натрію хлориду.

Хімічні методи зупинки кровотечі

Застосування препаратів, які підвищують здатність крові згортатися:

• внутрішньовенне уведення 10 % розчину хлориду кальцію, 10- 20 мл 2 рази за добу;
  
• внутрішньом’язове уведення 1% розчину вікасолу 1-2 мл 3-4 рази за добу;
  
• внутрішньом’язове уведення 12,5 % розчину етамзилату (дицинону) - 2 мл 3 рази за добу;
  
• 0,025% розчину адроксону -1 мл З рази за добу;
  
• внутрішньовенне введення 5 % розчину амінокапронової кислоти 100- 200 мл 1-2 рази за добу;
  
• 5 % розчину аскорбінової кислоти, 3-5 мл 2 рази за добу на 5 % розчині глюкози.
  

Місцеве застосування судинозвужувальних препаратів на слизові обо­лонки шляхом аплікації або в поєднанні з анестетиком (0,1 % розчин ад­реналіну гідрохлориду, 0,2 % розчин норадреналіну, 5 % розчин ефедрину).

Застосування препаратів, які підвищують в'язкість крові (5 % розчин натрію хлориду, 40 % розчин глюкози внутрішньовенно).

Застосування препаратів, які скорочують непосмуговані м'язи (тим са­мим здавлюючи судини органів), у хворих із матковими, шлунковими, ле­геневими кровотечами (ерготал, ерготин, ерготамін, пітуїтрин по 5—10 ОД).

Біологічні методи зупинки кровотечі

Біологічні методи зупинки кровотечі здійснюються за допомогою біоло­гічних засобів. Проводиться тампонада рани шляхом використання живих тканин. У разі паренхіматозних кровотеч рану органа тампонують частиною великого сальника, м'язом, підшкірною жировою клітковиною або фасцією,які містять багато тромбопластину, що сприяє гемостазу.

Здійснюється резекція або видалення органа. Застосовують при розривах селезінки, печінки, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки з кровотечею тощо.

Застосування крові та її препаратів. Високоефективним є пряме переливання або переливання 50-100 мл свіжоцитратної крові, 200-400 мл нативної або сухої плазми, 4-6 г фібриногену, кріопреципітату, тромбоцитної маси. Внутрішньом'язово уводяться сироватки людини і тварин (протиправцева, протидифтерійна тощо).

Місцеве застосування кровоспинних препаратів із крові, плазми, сироватки: гемостатична губка, гемостатична віскоза, гемостатична марля, гемофобін, тромбін, фібринові плівки, фібринова губка тощо, які безпосе­редньо або на тампонах накладаються на ділянку, що кровоточить, як пра­вило, у разі паренхіматозних кровотеч.

Тести самоконтролю знань

1. Хвора Б., 45 років, скаржиться на слабкість, запаморочення, блювання з домішкою крові. В анамнезі: виразкова хвороба шлунка протягом 11 років. Близько години тому під час вставання з ліжка на кілька секунд знепритомніла. При огляді: шкірні покриви бліді, вкриті холодним потом. Пульс 125 уд/хв. АТ=90/50 мм рт. ст. Живіт м’який, безболісний. З моменту захворювання випорожнень не було. Який метод дослідження потрібно використати для визначення діагнозу?

А Ангіографію.

Б Рентгеноскопію шлунка з барієм.

ВУльтрасонографію.

Г Езофагогастродуоденоскопію.

Д Комп’ютерну томографію.

2. Пацієнтка Т., 57 років, скаржиться на інтенсивну кровотечу з варикозного венозного вузла на лівій гомілці. При огляді над розширеним варикозним вузлом у нижній третині лівої гомілки є дефект шкіри 1,0х0,5см, з якого тече темна кров. Який метод тимчасової зупинки кровотечі потрібно використати при наданні першої допомоги?

А Накладання джгута дистальніше джерела кровотечі.

Б Підвищене положення кінцівки та стерильна стискаюча пов’язка.

В Накладання джгута проксимальніше джерела кровотечі.

Г Оперативне висічення вузла.

Д Z-подібний шов на розірваний варикозний вузол.

3. Лікар запідозрив гостру кровотечу в шлунково – кишковий тракт у хворої П., 63років, яка тривалий час страждає виразковою хворбоою 12-палої кишки. Яка подальша тактика лікаря?

А Виписати направлення для госпіталізації в хірургічний стаціонар.

Б Спостереження і лікування вдома.

В Викликати машину швидкої медичної допомоги для транспортування хворого в хірургічний стаціонар.

Г Виписати направлення для госпіталізації у відділення гастроентерології.

Д Госпіталізувати для лікування в денний стаціонар.

4. При ревізії черевної порожнини у хворого після тупої травми живота хірург виявив рясну кровотечу з розриву селезінки в ділянці її воріт. Оберіть найбільш раціональний спосіб кінцевої зупинки кровотечі.

А Тампонування рани.

Б Видалення селезінки.

В Гемостатичні шви.

Г Використання гемостатичної трубки.

Д Електрокоагуляція судин, що кровоточать.

5. Потерпілий В, 42 роки, був збитий машиною. При огляді виявлено відкритий перелом кісток гомілки. Рана забруднена землею, з неї пульсуючим струменем тече червона кров. Пульс на периферичних артеріях слабкий, ниткоподібний. АТ=60/30 мм рт. ст.. Із чого потрібно почати надання першої медичної допомоги?

А Виконати транспортну іммобілізацію.

Б Провести противошокові заходи.

В Притиснути пальцем підколінну артерію та накласти артеріальний джгут.

Г Очистити рану від бруду.

Д Виконати ПХО рани.

Еталони правильних відповідей:

1 – Г, 2 – Б, 3 – В, 4 – Б, 5 – В.


ГЛАВА №7

Вчення про групи крові та резус-фактор. Методи визначення.

Мета: вміти визначати групи крові та резус-фактор.

Група крові людини є генетично зумовленою біологічною ознакою й визначається тим набором антигенів, які є у формених елементах крові та білках плазми даного індивіда. Вивченням груп крові, що є часткою антигенного диференціювання організму людини, займається наука ізосерологія.

На цей час вже відомо понад 300 різних антигенів, які утворюють кілька десятків антигенних систем. Комбінація цих антигенів у різних людей створює понад 1,5 млн. груп крові. Однак нині поняття "група крові", яким користуються в клінічній практиці, включає лише еритроцитні антигени системи АВО і резус через те, що ці аглютиногени найактивніші та є найчастішою причиною несумісності під час гемотрансфузій.

Ізосерологічні властивості крові визначаються наявністю аглютиногенів у еритроцитах і аглютинінів у плазмі крові. У разі взаємодії однойменних аглютиногенів еритроцитів із аглютинінами плазми (або сироватки) відбувається склеювання еритроцитів, тобто реакція ізогемаглютинації.

На підставі цих даних виділено групи крові:

I - 0(1) - еритроцити не містять аглютиногенів (0). У сироватці крові містяться обидва аглютиніни - і.

II - А(П) - еритроцити містять аглютиноген А, у сироватці крові є аглютинін .

III - В (III) - еритроцити містять аглютиноген В, сироватка крові - аглютинін .

IV - АВ (ІV) - еритроцити містять аглютиногени А і В, у сироватці крові аглютиніни відсутні (0).

Методи визначення груп крові:

• за допомогою простої реакції стандартних сироваток;
  
• за допомогою подвійної реакції зі стандартними відмитими еритроцитами;
  
• за допомогою цоліклонів анти-А і анти-В.