Бути щасливим щастям інших – ось справжня благодать І земний ідеал життя кожного, хто обирає лікарську професію

Вид материала

Документы

Содержание Оцінка стану хворого Загальна анестезія Методи анестезії 2. Різновиди за кількістю компонентів, що використовуються 3. Компоненти загальної анестезії Види премедикації Стадії та клініка ефірного наркозу Клініка стадії аналгезії Рівні І стадії за Артузіо 2. Стадія ІІ – збудження. 4. Стадія ІV – пробудження. Загальна анестезія з інтубацією трахеї і штучною вентиляцією легень (ШВЛ) Загальна анестезія зі збереженням спонтанного подиху А –Тіопентал натрію. Б А – Поставити очисну клізму. Б Д –Під час вступного наркозу асистент повинен натиснути пацієнтові на епігастральну ділянку. 5. А – Забезпечити ранню активацію хворої. Б Вплив болю на різні системи Термінальна (місцева) анестезія Препарати для місцевої анестезії ... Полное содержание

Подобный материал:

• Обласна бібліотека для дітей ім. А. П. Гайдара Відділ у справах розвитку дитячих бібліотек, 135.91kb.
• Як обрати свою майбутню професію?, 20.98kb.
• Сторик українського художнього перекладу, глибинний знавець античності, Педагог з великої, 10039.49kb.
• Ні хто не буде заперечувати, що "холодна війна" залишила глибокий слід в усіх аспектах, 113.42kb.
• Реферат Тема: "Добровольці в соціальній роботі", 73.86kb.
• 71. Філософсько-правові погляди І. Бентама, 101.58kb.
• Ось I настав цей день прощання зi школою. Попереду незвiдана даль, 465.42kb.
• Ігор каганець, 587.57kb.
• Методичні рекомендації з фізичного виховання для студентів спеціальної медичної групи, 31.01kb.
• Реферат на тему: "Пушкін І Наталі", 70.95kb.

Оцінка стану хворого

Якщо хворий знаходиться в критичному стані чи є ризик його розвитку, анестезіолог повинен оглянути його якомога раніше. Основні джерела одержання інформації, що дозволяє скласти уявлення про стан хворого - це історія хвороби, бесіда з хворим або його родичами, дані фізикального, функціонального, лабораторного і спеціального досліджень.

Поряд із формуванням загального уявлення про захворювання, причини його виникнення і динаміку, анестезіолог має з'ясувати такі відомості:

1. вік, масу тіла, зріст, групу крові хворого;
   
2. супутні захворювання, ступінь функціональних розладів і компенсаторних можливостей на момент огляду;
   
3. склад медикаментозної терапії, що застосовувалася в останній час, тривалість прийому і дози препаратів, дату скасування;
   
4. алергологічний анамнез (наявність незвичайних реакцій на медикаментозні засоби й інші речовини);
   
5. наявність в анамнезі хірургічних втручань;
   
6. час останнього прийому рідини та їжі;
   
7. у жінок слід дізнатися дату останньої й очікуваної менструації, її звичайний характер;
   
8. наявність професійних шкідливостей і шкідливих звичок;
   
9. характерологічні та поведінкові особливості, психічний стан, переносимість болю.
   

Наказом МОЗ України рекомендована до використання класифікація ступеня операційного ризику за В.А. Гологорським, що крім оцінки фізичного статусу пацієнта враховує обсяг і характер хірургічного втручання:

I (1 бал)	невеликі операції на поверхні тіла й органах черевної порожнини (видалення поверхнево розташованих і локалізованих пухлин, розкриття невеликих гнійників, ампутація пальців кистей і стіп, перев'язка і видалення гемороїдальних вузлів, неускладнені апендектомія та грижосічення);
II (2 бали)	операції середньої ваги (видалення поверхневе розташованих злоякісних пухлин, що вимагають розширеного втручання; розкриття гнійників, що розташовуються в порожнинах; ампутація сегментів верхніх і нижніх кінцівок; операції на периферичних судинах; ускладнені апендектомія та грижосічення, що вимагають розширеного втручання; спробні лапаротомії та торакотомії; інші аналогічні по складності й обсягу втручання;
III (3 бали)	великі хірургічні втручання: радикальні операції на органах черевної порожнини (крім перерахованих вище); радикальні операції на органах грудної порожнини; розширені ампутації кінцівок; операції на головному мозку;
IV (4 бали)	операції на серці, великих судинах і інші складні втручання, виконані в особливих умовах – штучний кровообіг, гіпотермія та інше.

Загальна анестезія чи наркоз ( від грецького narcosis - ціпеніти ) – це гальмування ЦНС, що виникає під впливом різних анестетиків, супроводжується втратою свідомості, чутливості, рухів, умовних і деяких безумовних рефлексів і яке зникає при припиненні введення анестетиків.

Методи анестезії:

• Термінальна (місцева) – блокування больових імпульсів анестетиком, що безпосередньо впливає на чутливі нервові закінчення.
  
• Реґіонарна (або анестезія «протягом») – блокування проведення больового імпульсу на відстані від зони операції, але не на рівні ЦНС. До її різновидів належать:
  

• провідникова (стовбурна);
  
• анестезія нервових сплетень (паравертебральна, плексусна);
  
• епідуральна;
  
• спинномозкова або субарахноїдальна.
  

• Загальна анестезія – блокада сприйняття болю на рівні ЦНС.
  

1. Різновиди за глибиною пригнічення свідомості:
   

• Седація – контрольований рівень медикаментозної депресії свідомості, при якому збережені захисні рефлекси, що забезпечують адекватне дихання, і збережені відповіді на фізіологічні стимули або вербальні команди.
  
• Наркоз – штучно викликаний глибокий сон із втратою свідомості та больової чутливості. Його поділяють на види:
  

1)за кількістю анестетиків, що використовуються: однокомпонентний та багатокомпонентний;

2) за способом введення анестетиків: інгаляційний і неінгаляційний;

3) за методом інгаляційної анестезії: масковий (орофарингеальний, назофарингеальний), за допомогою ларингомаски, ендотрахеальний (назо – або оротрахеальний), через трахеостому;

4) за способом введення неінгаляційних анестетиків: внутрішньовенний, внутрішньом’язовий, пероральний, прямокишковий, внутрішньо порожнинний.

2. Різновиди за кількістю компонентів, що використовуються:

- однокомпонентний - всі етапи, починаючи від вступного наркозу до завершення анестезії, забезпечують введенням одного фармакологічного препарату;

- багатокомпонентний – проводиться одночасним введенням кількох загальних анестетиків. Підвиди багатокомпонентної анестезії: змішана(введення кількох анестетиків одним шляхом), комбінована (послідовне використання кількох загальних анестетиків, які вводять різними шляхами, або їх комбінація з іншими препаратами).

3. Компоненти загальної анестезії:

- медикаментозний сон (хворий не повинний бути присутнім на власній операції);

- аналгезія - блокада сприйняття болю;

- -нейровегетативна блокада - гальмування соматичних і вегетативних (нейровегетативних і нейроендокринних) реакцій на біль застосуванням анальгетиків,анестетиків,місцевої анестезії;

-міорелаксація - розслаблення поперечносмугастої мускулатури й усунення рухових реакцій;

- підтримка адекватного газообміну і легеневої вентиляції шляхом забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів за допомогою усунення западання язика, интубації, трахеостомії, штучного підвищення змісту кисню в крові в результаті збагачення дихальної суміші киснем чи проведенням ГБО; проведення ШВЛ, зниження потреби організму в кисні внаслідок штучної гіпотермії.

- підтримка адекватного кровообігу і контроль за ним шляхом заповнення дефіциту обсягу циркулюючої крові переливанням крові і кровозамінників; попередження гноблення насосної функції серця; регуляції тонусу кровоносних судин, екстракорпоральним кровообігом.

- регуляція обмінних процесів - попередження кисневого голодування, забезпечення водно-електролітного балансу, енергетичних потреб організму, попередження порушень терморегуляції.

Перед будь-якою анестезією, виконуваної в плановому порядку, необхідно:

• поговорити з хворим про майбутню анестезію, одержати його згоду на обраний метод, дати рекомендації про поводження в найближчому післяопераційному періоді;
  
• заборонити йому приймати їжу перед операцією (не менше ніж за 5- 6 годин);
  
• порадити хворому спорожнити сечовий міхур вранці перед операцією і зняти зубні протези;
  
• призначити премедикацію.
  

Крім того, при необхідності призначають очисну клізму ввечері, напередодні операції, а також ранком.

Премедикація – це комплекс медикаментозних і безмедикаментозних заходів, спрямованих на забезпечення підготовки хворого до проведення анестезії.

Види премедикації:

• лікувальна – призначається з метою нормалізації життєво важливих функцій організму, корекції показників гомеостазу, лікування супутніх і профілактики загострень хронічних захворювань;
  
• профілактична:
  

• психологічна – кожен пацієнт має право і повинен бути інформований про майбутнє знеболювання, на яке він повинен дати письмову згоду;
  
• механічна – порожній або спорожнений шлунок і кишечник;
  
• медикаментозна – перед наркозна підготовка нейролептиками, транквілізаторами, снодійними, центральними анальгетиками, антигістамінними, антихолінергічними препаратами.
  

Завдання медикаментозної підготовки:

• забезпечити седативний ефект;
  
• зменшити споживання анестетиків і підсилити їх аналгетичну та анестетичну здатність.
  

NB! Після премедикації хворий не повинен вставати з ліжка!

Доставляти хворого в операційну слід тільки на каталці!

Ввідний наркоз – етап комбінованого загального знеболювання, що забезпечує поступове введення в наркоз без стадії збудження.

Препарати для ввідного наркозу: інгаляційні (фторотан, закис азоту), неінгаляційні анестетики (тіопентал натрію, натрію оксибутират, кетамін, пропофол) або їх комбінації).

Наркоз періоду підтримки – проведення наркозу протягом усього оперативного втручання. Основне завдання полягає в ефективному захисті хворого від операційного стресу і забезпеченні оптимальних умов для роботи хірурга.

Виведення з наркозу починається з моменту припинення подачі анестетика. Основне завдання – відновлення адекватного спонтанного дихання (відсутність ознак тахіпное, ціанозу при диханні повітрям протягом 5 – 10 хвилин; правильний ритм дихання) та захисних рефлексів (глоткового, кашльового).

Клінічна картина наркозу залежить від особливостей впливу того чи іншого загального анестетика на ЦНС, що визначається характером і послідовністю зміни рефлексів, дихання й кровообігу, тонусу м’язів.

СТАДІЇ ТА КЛІНІКА ЕФІРНОГО НАРКОЗУ

(за Гведелом – Жоровим)

1. Стадія І – аналгезії.
   

Починається від початку введення в наркоз до моменту втрати свідомості. Тривалість в середньому складає 3 – 8 хвилин.

Клініка стадії аналгезії:

• на початку цієї стадії проявляється подразлива дія ефіру:
  

- задуха;

- затримка дихання, його нерегулярність;

- кашель;

- значне слиновиділення;

- помірне розширення зіниць;

- деяке збільшення частоти або прискорення пульсу і підвищення АТ;

• до кінця І стадії зникає больова чутливість на тлі збереження тактильної.
  

Рівні І стадії за Артузіо:

- відсутність аналгезії та амнезії;

- часткова аналгезія й амнезія;

- повна аналгезія й амнезія (може бути застосований для виконання невеликих поверхневих операцій, наприклад, розкриття гнійника).

2. Стадія ІІ – збудження.

Починається з моменту втрати свідомості.

Клініка стадії збудження:

• рухове занепокоєння і мовне збудження;
  
• порушення ритму дихання;
  
• підвищується артеріальний тиск;
  
• частішає пульс;
  
• зіниці розширені, реакція на світло збережена;
  
• підвищується м’язовий тонус і всі рефлекси;
  
• можливо блювання і фібриляція шлуночків.
  

3.Стадія ІІІ – хірургічна.

Клініка хірургічної стадії по рівнях:

• ІІІı – рівень руху очних яблук або поверхневий наркоз. Характеризується настанням спокійного сну на тлі глибокого та рівномірного дихання:
  

• зіниці звужуються, реакція на світло збережена;
  
• очні яблука роблять повільні колоподібні рухи або фіксовані ексцентрично;
  
• збережені рогівкові і глотково – гортанний рефлекси (що перешкоджає інкубації трахеї);
  
• артеріальний тиск і пульс наближаються до вихідних величин;
  
• м’язовий тонус збережений;
  
• відсутня реакція на слабкі больові подразники, але викликаються відповідні рухові та вегетативні реакції на сильний біль.
  

• ІІІıı- рівень рогівкового рефлексу або виражений наркоз (можливе виконання більшості операцій). Характеризується фіксацією очних яблук:
  

• подальше ослаблення рефлекторної активності у відповідь на болючі подразники;
  
• очні яблука розташовані центрально, нерухомо;
  
• зіниці вузькі, слабко реагують на світло;
  
• рогівка волога;
  
• гортанний і глотковий рефлекси відсутні;
  
• рогівковий рефлекс зникає до кінця другого рівня;
  
• дихання рівне, глибоке;
  
• артеріальний тиск і пульс у межах вихідних показників;
  
• м’язовий тонус знижений.
  

• ІІІııı – рівень розширення зіниць, або глибокий наркоз. Починає проявлятися токсична дія ефіру на організм:
  

• очні яблука фіксовані центрально;
  
• зіниці розширюються до кінця цього рівня, не реагують на світло;
  
• рогівка суха;
  
• настає виражена релаксація м’язів, у т.ч. дихальних;
  
• вдих триваліший за видих;
  
• дихання часте, поверхневе, іноді парадоксальне, забезпечується в основному рухом діафрагми;
  
• пульс частішає;
  
• артеріальний тиск знижується;
  
• знижується м’язовий тонус;
  
• зберігається реакція на розтягування сфінктера прямої кишки.
  

• ІІІıv – рівень діафрагмального дихання або передозування. Зіниці розширені, відсутня реакція на світло:
  

• очні яблука м’які;
  
• рогівка суха, тьмяна4;
  
• параліч міжреберних м’язів;
  
• низький АТ;
  
• пульс ниткоподібний, слабкий;
  
• ціаноз;
  
• параліч сфінктерів.
  

4. Стадія ІV – пробудження.

Відбувається через 15 – 20 хвилин (в середньому) після припинення подачі анестетика. Цей період є повторенням пройдених стадій у зворотному порядку, але межі між стадіями нечіткі, менше виражена стадія збудження. Після глибокого наркозу настає вторинний сон, що може тривати кілька годин.

NB! Навіть після відновлення свідомості хворий протягом кількох годин має потребу в інтенсивному нагляді і контролі.

Загальна анестезія з інтубацією трахеї і штучною вентиляцією легень (ШВЛ) показана при виконанні порожнинних оперативних утручань, при операціях на ділянці лицьового черепа, на гортані і трахеї, при не порожнинних утручаннях тривалістю більше 1-1,5 години, якщо мається хитлива компенсація гемодинамічних і дихальних розладів, при наявності ознак декомпенсації систем подиху і кровообігу при обсязі оперативного втручання, оцінюваного в 2 і більше балів.

Вибір конкретного методу анестезії визначається, насамперед, станом водно-електролітного балансу і серцево-судинної системи. Зокрема, одномоментне введення великих доз дроперидолу (нейролептаналгезія), навіть при проведенні планової анестезії нерідко обумовлює розвиток вираженої артеріальної гіпотензії за рахунок його -адреноблокуючої дії. При наявності ж явної чи схованої гіповолемії (перитоніт, кишкова непрохідність, крововтрата, важка травма чи поранення і т.п.) небезпека зриву компенсаторних реакцій чи збільшення системних розладів особливо велика. Тому нейролептаналгезія може бути застосована лише після усунення невідповідності між ємністю судинного русла й обсягом циркулюючої крові, а також при відсутності вираженої міокардіальної слабкості. Те ж саме відноситься і до анестезії, що припускає використання гангліоблокаторов. У подібних випадках перевагу варто віддавати атаралгезії й іншим методам, що не викликають кардіодепресії та різкого зниження судинного тонусу.

Загальна анестезія зі збереженням спонтанного подиху може бути застосована при не порожнинних операціях, особливо на кінцівках, хірургічній обробці опікових поверхонь і великих перев'язок тривалістю до 2,5-3 годин. При наявності ознак хитливої компенсації гемодинамічних і дихальних розладів тривалість такої анестезії повинна складати не більш 1-1,5 год. Це в однаковій мірі відноситься як до інгаляційного, так і неінгаляційної анестезії.

Анестезію ефіром не рекомендують застосовувати при захворюваннях легень, що супроводжуються бронхоспастичним синдромом, діабеті, гіпертиреозі, важких захворюваннях печінки і нирок. Протипоказаннями до анестезії фторотаном служать захворювання печінки, велика некомпенсована крововтрата і виражена серцево-судинна недостатність. Кетамін не показаний хворим із гіпертонічною хворобою 2-3 стадії, при епілепсії, психомоторному порушенні, внутрічерепній гіпертензії.


Тести

1.Який із нижче перерахованих препаратів є одночасно і анестезуючим і аналгезуючим?

А –Тіопентал натрію.

Б –Сибазон.

В –Пропофол.

Г –Кетамін.

Д –Натрію оксибутират.

2. На якій стадії наркозу (за Гведелом – Жоровим) починає проявлятися токсична дія ефіру на організм?

А – І стадія.

Б – ІІ стадія.

В – ІІІ2 стадія.

Г – ІІІ3 стадія.

Д – ІV стадія.

3. Який із нижче перерахованих препаратів метаболізується до CO₂ H₂O в організмі і практично нетоксичний?

А – Закис азоту.

Б – Натрію оксибутират.

В – Кетамін.

Г – Пропофол.

Д – Фентаніл.

4. Що необхідно зробити для попередження регургітації в ургентного хворого?

А – Поставити очисну клізму.

Б – Ввести препарати, що підсилюють перистальтику кишечнику.

В – Поставити товстий шлунковий зонд.

Г – Укласти на операційний стіл з опущеним головним кінцем.

Д –Під час вступного наркозу асистент повинен натиснути пацієнтові на епігастральну ділянку.

5. Хвора, 68 років, перенесла хірургічне втручання, яке тривало 2,5 години в умовах наркозу закисом азоту. Що необхідно зробити після проведення наркозу закисом азоту для профілактики дифузійної гіпоксії?

А – Забезпечити ранню активацію хворої.

Б – Зробити гемотрансфузію.

В – Застосувати кардіотоніки.

Г – Протягом 4 – 5хв. продовжити подачу кисню.

Д – Накласти венозні джгути на кінцівки.

6. Хвора, 53 роки, готується до проведення хірургічного втручання у плановому порядку під загальним знеболюванням. За скільки годин до операції слід заборонити прийом їжі?

А – 2 – 3

Б – 5 – 6

В – 10 –12

Г – 16 – 20

Д – 24 – 48

Правильні відповіді: 1 – Г; 2-Г; 3 – Б; 4 –В; 5 – Г, 6 –В.


ГЛАВА №5

Місцева анестезія в хірургічній практиці та знеболювання в післяопераційному періоді

Мета:вміти проводити місцеву анестезію та знеболювання в післяопераційному періоді.

Біль, як сигнал загрожуючої людині небезпеки, є приватною формою відчуття і, залежно від рівня розвитку живого організму, придбає різне забарвлення. У людини ця форма відчуття носить різноманітний характер, завдяки властивої йому здатності тонкого аналізу різних відчуттів, що поступають в кору головного мозку.

Боротьба з болем була актуальна завжди. Ще Гіппократ говорив: «Ослабити біль є праця божествена». Н.І.Пирогов писав: «Швидка, майже раптова смерть наздоганяла іноді оперованого внаслідок нестерпного болю. Операція, як і всякий інший прийом, могла заподіяти смертельний шок від одного тільки болю у надмірно дратівливих персон». З метою обезболювання застосовувалися для втирання в шкіру різні речовини: жир крокодила, мандрагору, блекоту, індійські коноплі(гашиш). Єгиптяни, китайці, греки, римляни користувалися напоями з соку деяких трав. Мешканці Південної Америки знали, що при жуванні листя Ерітроксилон Кока наступає оніміння у ротовій порожнині. Відомим лікарям старовини була відома усипляюча дія кореня Мандрагори. Теодор Цервіа використовував інгаляційний наркоз парами так званих морських губок в середині 13 сторіччя .В літературі того часу («Одіссея» Гомера, грецькій міфології, кодексі Вавилонського царя Хамімура) знаходяться документальні підтвердження спроб приглушення больових відчуттів за допомогою різних напоїв, цілющих паст.

Вплив болю на різні системи:

1)система кровообігу:

- підвищення артеріального тиску;

- тахікардія;

- зростання потреби міокарда в кисні;

- збільшення загального периферичного опору судин (ЗПОС);

2)дихальна система:

- збільшується навантаження на дихальну систему і частота дихання з одночасним зменшенням глибини дихання - пацієнт «береже» зону ушкодження, що приводить до зменшення дихального об’єму;

- підвищується ризик розвитку ателектазів;

- збільшується внутрішньолегеневе шунтування крові;

- розвивається гіповентиляція;

- зменшення життєвого об’єму легенів робить неможливим ефективний кашель і видалення мокротиння.

З початку 19 сторіччя знеболювання в хірургії стає на міцний ґрунт. У 1765 році Пристлі відкрив кисень, а в 1800 році Деві запропонував застосувати закис азоту при хірургічних операціях .Його послідовник Горацій Уельс унаслідок невдач по шляху пропаганди нового анестезуючого засобу, розкрив собі вени, покінчивши життя самогубством за декілька днів до того, як медичне суспільство у Парижі визнало за ним честь цього відкриття. А невдача Уельса залежала від недостатньої кількості газу, оскільки він не мав у своєму розпорядженні потрібного об'єму речовини. У Гарфорді йому спорудять пам'ятник з надписом: «Горацій Уельс, який відкрив анестезію».

Вважається, що вперше в другій половині 19 століття кокаїн почав використовуватися в медичній практиці для місцевої анестезії віденським лікарем Коллером в 1884р., проте за 5 років до нього російський вчений Анреп опублікував свої дослідження про дію кокаїну на нервові закінчення. Російські офтальмологи Кацауров і Захаревський застосовували цей метод при енуклеації. В 1886 р. Лукашевич розробив провідникову анестезію. В 1887 р. Крайль запропонував ендоневральну анестезію. А в 1905р. Ейгорн відкрив менш токсичний препарат –новокаїн. Заслуга в розробці місцевої інфільтраційної анестезії при операціях, у тому числі у грудній і черевній порожнині, належить професору О. В. Вишневському.

Термінальна (місцева) анестезія – метод усунення болю в зоні оперативного втручання шляхом зворотного перериву передачі імпульсів по чутливих нервах нижче рівня головного мозку при збереженні свідомості хворого.

Цей метод знеболювання і на сьогодні не втратив актуальності, незважаючи на розробку і широке впровадження сучасних методів керованого загального знеболювання. До 50% операцій у хірургії виконуються під місцевою анестезією. Місцева анестезія широко застосовується при невеликих оперативних втручаннях, у пластичній хірургії, лікуванні больових синдромів, комплексній терапії травматичного шоку, діагностичних дослідженнях; розроблено ряд нових і менш токсичних препаратів для місцевого знеболювання (тримекаїн, лідокаїн та ін..).

Переваги місцевої анестезії:

• не вимагається спеціальної тривалої передопераційної підготовки;
  
• не потрібна спеціальна тривала передопераційна підготовка;
  
• не потребує складних дорогих апаратів та інструментів;
  
• швидкість застосування;
  
• простота виконання (виконує хірург);
  
• незначна кількість ускладнень;
  
• не потребує постійного післяопераційного спостереження.
  

Недоліки місцевої анестезії:

• немає достатнього розслаблення м’язів, внаслідок чого, наприклад, важко зробити ревізію органів черевної порожнини;
  
• неможливо керувати функціями організму при великих і тривалих операціях, особливо на органах грудної порожнини;
  
• неможливо точно дозувати анестетик;
  
• не виключається можливість психічної травми через збереження свідомості хворого;
  
• можлива інтоксикація при передозуванні анестезуючої речовини.
  

Показання до місцевої анестезії:

• короткочасні невеликі оперативні втручання;
  
• хворі, які мають великий ризик до проведення інкубаційного наркозу з м’язовими релаксантами та ШВЛ;
  
• хворі, що страждають на дихальну і серцево – судинну недостатність;
  
• особи літнього і старечого віку;
  
• ослаблені і виснажені хворі.
  

Протипоказання до місцевої анестезії:

Абсолютні:

• непереносимість анестезуючих засобів унаслідок підвищеної індивідуальної чутливості;
  
• антикоагулянтна терапія;
  
• порушення психіки, підвищена нервово - психічна збудливість;
  
• наявність запальних і рубцювальних змін у тканинах, інфекційний процес у місці передбачуваної пункції;
  
• виконання екстрених операцій, наприклад, при триваючій гострій внутрішній кровотечі, що потребує термінової операції для її зупинки, артеріальна гіпотонія.
  

Відносні:

- захворювання ЦНС;

- дитячий вік (молодше 10 років);

- підвищення внутрішньочерепного тиску;

- постійні болі в спині.

Препарати для місцевої анестезії:

1. Новокаїн – нестійкий препарат, швидко розкладається в сироватці крові, в печінці. Припустимо вводити до 2г новокаїну за 1 годину, тобто до 400мл 0,5% розчину. Застосовують у вигляді 0,25 – 2% розчину в хірургії, травматології, урології, гінекології та інших галузях медицини.
   
2. Совкаїн – один із найсильніших місцевих анестетиків – у 20 разів сильніший за новокаїн, але й токсичніший у 30 разів. Використовується у вигляді 0,5 – 1% розчинів для спинномозкової анестезії.
   
3. Дикаїн - застосовується у вигляді 0,25 – 2% розчину. Добре всмоктується через слизові оболонки. У 15 разів сильніший за новокаїн і в 10- разів токсичніший. Застосовується в офтальмології, отоларингології.
   
4. Тримекаїн - використовується у вигляді 0,25 – 2% розчину. Анестезуюча активність і тривалість дії в 3 рази більші за новокаїн, а токсичність – у 1,5 рази. Застосовується для різних видів анестезії в хірургії, травматології.
   
5. Лідокаїн – сильніший за новокаїн в 4 рази, токсичніший у декілька разів. Застосовується у вигляді 0,5 - % розчину, а також 4 – 10 % розчину для поверхневої анестезії шляхом змазування або зрошення.
   

Залежно від місця введення препарату розрізняють:

• ендоневральне введення – безпосередньо в тканину нерва (при ампутації й обробці нервових стовбурів), анестезія наступає через 5 хвилин;
  
• периневральне введення – анестезія навкруги нерва; анестезія наступає через 15хвилин.
  

Періоди місцевої анестезії:

1. Період введення анестезуючої речовини.
   
2. Період очікування (час із моменту введення анестетика до настання повної анестезії);
   
3. Період повного знеболювання (1 – 2 години);
   
4. Період відновлення всіх видів чутливості.
   

Ускладнення місцевої анестезії:

1. Інтоксикація анестетиком при передозуванні.
   

Клінічні ознаки:

• з боку нервової системи:
  

• головний біль;
  
• тривожність;
  
• судоми, блювання;
  
• депресія;
  
• кома;
  

• з боку дихальної системи:
  

• задишка;
  
• зупинка дихання;
  

• з боку серцево – судинної системи:
  

• спочатку:
  

• тахікардія;
  
• гіпертензія;
  

• потім:
  

• падіння АТ, колапс;
  
• брадикардія;
  
• зупинка серця.
  

2. Алергійні реакції.

Клінічні прояви:

• уртикарні висипи;
  
• набряки;
  
• бронхо- і ларингоспазм;
  
• анафілактичний шок.
  

Види місцевої анестезії:

1. Поверхнева анестезія:
   

• галузі застосування: урологія, отоларингологія, офтальмологія, деякі діагностичні процедури;
  
• спосіб виконання: змазування або зрошення слизових оболонок;
  
• препарати:
  

• розчин новокаїну 5 – 10%
  
• розчин лідокаїну 4 – 10%
  
• розчин дикаїну 1 – 2%.
  

2. Інфільтраційна анестезія:
   

• галузі застосування:хірургія, травматологія;
  
• спосіб виконання:після знеболювання ділянки шкіри найтоншою голкою шляхом утворення жовника у вигляді «лимонної кірки» по ходу передбачуваного розсічення через це місце вводять більш товсту і довгу голку і пошарово просочують (інфільтрують) тканини анестезуючим розчином. Після проведення розсічення шкіри і підшкірної клітковини почергово працюють шприцом, інфільтруючи глибше розташовані тканини, та скальпелем, розсікаючи їх після досягнення анестезії;
  
• препарати:
  

• розчин новокаїну 0,25 – 0,5%
  
• розчин лідокаїну 0,25 – 0,5%
  
• розчин тримекаїну 0,25 – 0,5%
  

3. Інфільтраційна футлярна анестезія за О.В. Вишневським:
   

• галузі застосування:хірургія, травматологія;
  
• спосіб виконання:після утворення «лимонної кірки» по всій довжині розсічення слабкий (0,25%) розчин новокаїну у великій кількості вводять глибше, утворюючи тугий інфільтрат. Після розсічення шкіри і підшкірної клітковини новокаїн вводять у підапоневротичний простір, у м-футляри, здійснюючи так звану гідравлічну препаровку тканини, що полегшує дії хірурга, особливо в зоні судинно – нервових пучків;
  
• препарати:
  

• розчин новокаїну 0,25%
  
• розчин лідокаїну 0,25%
  
• розчин тримекаїну 0,25%.
  

4. Провідникова (реґіонарна) анестезія – це анестезія шляхом переривання проходження больових імпульсів на відстані від місця оперативного втручання на різних ділянках протяжності нервового волокна.
   

Розрізняють анестезію: нервових стовбурів; нервових сплетень, нервових вузлів (гангліїв).

• галузі застосування: хірургія, травматологія, урологія, стоматологія та ін.;
  
• спосіб виконання:після утворення «лимонної кірки» на обмеженій ділянці шкіри анестезуючу речовину вводять периневрально або ендоневральну (хоча це гірше, тому що не виключена можливість травматизації нерва або нервового сплетення). Для виконання цієї анестезії необхідно добре знати зовнішні орієнтири нервових стовбурів, сплетень і гангліїв;
  
• препарати:
  

• розчин новокаїну 1 – 2%
  
• розчин лідокаїну 1 – 2%
  
• розчин тримекаїну 1 – 2%.
  

1. Провідникова анестезія пальця за Лукашевичем – Оберстом:
   

• анестезуючу речовину вводять в основі пальця по обох бічних поверхнях у місця, де проходять судинно – нервові пучки. Попередньо вище місця введення анестетика накладають джгут. Застосовується в основному при операціях з приводу панарицію.
  

4.2.Провідникова анестезія (блокада) міжреберних нервів:

• анестезуючий розчин вводять у міжреберні проміжки по верхньому і нижньому краю ребра, відступивши у бік хребта на кілька сантиметрів від місця перелому ребра.
  

4.3.Анестезія плечового сплетення за Куленкампфом:

• над ключицею, приблизно на її середині, визначають пульсацію підключичної артерії. Зовні від цього місця вище ключиці вводять тонку довгу голку і просувають її в напрямку до першого – другого грудних хребців. Поява «стріляючого» болю в руці вказує на те, що голка досягла плечового сплетення. Після цього вводять анестезуючий розчин. Цим досягається знеболювання всієї верхньої кінцівки.
  
• Ускладнення:
  

• ушкодження судин (кровотеча, утворення гематоми);
  
• ушкодження нервів (розвиток тривалих паралічів);
  
• ушкодження плеври (пневмоторакс).
  

4.4.Пресакральна анестезія – провідникова анестезія шляхом блокади больових імпульсів на рівні виходу нервів із міжхребцевих отворів):

• біля самого кінчика куприка по передній його поверхні після знеболювання шкіри вколюють довгу голку і поступово просувають її по середній лінії до передньої поверхні куприка і крижів, відчуваючи кінчиком голки кістки. Одночасно із просуванням голки подають розчин анестезуючої речовини. Цією анестезією досягається знеболювання органів таза та промежини.
  
• Ускладнення:
  

• ушкодження сакральних нервів;
  
• ушкодження прямої кишки.
  

4.5.Перидуральна (епідуральна) анестезія:

• після знеболення шкіри між остистими відростками на нижньогрудному чи поперековому рівні обережно вводиться більш товста голка в перидуральний простір – вузьку щілину між внутрішньою поверхнею кісткового каналу і твердою мозковою оболонкою, яка заповнена пухкою клітковиною. У цьому просторі проходять передні й задні корінці спинного мозку. Введена анестезуюча речовина блокує проходження по них больових імпульсів. Анестезуючу речовину можна вводити дрібно, тривало, через катетер, проведений через просвіт голки і залишений у перидуральному просторі.
  
• Ускладнення:
  

• колапс і апное внаслідок випадкового непередбаченого проколу твердої мозкової оболонки та введення великої кількості анестезуючого розчину в субарахноїдальний простір;
  
• травматичний радикуліт.
  

6. Спинномозкова анестезія:
   

• використовується при хірургічних, травматологічних, гінекологічних, урологічних оперативних втручаннях на органах, розташованих нижче рівня діафрагми;
  
• протипоказання:
  

• травматичний шок;
  
• гіпотензії;
  
• тяжка інтоксикація;
  
• запальні захворювання шкіри в ділянці спини;
  
• деформації хребта;
  

• спосіб виконання: після знеболення шкіри між остистими відростками ХІІ грудного та І поперекового, або І або ІІ-ІІІ поперекових хребців у сидячому положенні хворого вводять спеціальну голку з мандреном у субарахноїдальний простір спинного мозку на рівні «кінського хвоста», щоб уникнути ушкодження самого спинного мозку. Після витягування мандрена з голки повинна виділятися по краплях спинномозкова рідина (ліквор). Вводять анестезуючу речовину, голку видаляють, а хворого укладають у «фовлеровське» положення (з піднятим головним кінцем), що попереджує поширення анестетика на довгастий мозок і блокування ним дихального і судинорухового центрів;
  
• препарати:
  

• розчин новокаїну 5%
  
• розчин лідокаїну 2%
  
• розчин тримекаїну 2%.
  

• ускладнення:
  

• зупинка дихання і порушення серцево-судинної діяльності при блокаді дихального та судинорухового центрів анестезуючим розчином, що досяг дна ІVшлуночка;
  
• тривалий головний біль внаслідок ліквореї через пункційний отвір у твердій мозковій оболонці або субарахноїдальний крововилив.
  

4. Інші види місцевої анестезії:
   

5.1 Внутрішньовенна реґіонарна анестезія була запропонована Біром. Застосовується для анестезії переважно шкіри і підшкірної клітковини кінцівок. Протипоказана при захворюваннях судин.

- спосіб застосування: на кінцівку накладають венозний джгут, роблять пункцію вени. Джгут знімають,, не виймаючи голки, кінцівку піднімають для відтоку крові. Потім накладають артеріальний джгут і через голку, що знаходиться у вені, вводять анестезуючий розчин. Після закінчення операції джгут знімають;

• препарати:
  

• розчин новокаїну 0,25 – 0,5%
  
• розчин лідокаїну 0,25 – 0,5%
  
• розчин тримекаїну 0,25 – 0,5%
  

• Ускладнення: інтоксикація анестетиком при швидкому знятті джгута.
  

5.2. Внутрішньокісткова анестезія:

- спосіб застосування: на сегмент кінцівки накладається артеріальний джгут, пунктується спеціальною голкою з ман дреном губчаста речовина кістки, витягується мандрен і шприцом вводиться анестезуючий розчин, який поступово просочує всі тканини кінцівки. Після операції джгут повільно знімають, щоб уникнути швидкого всмоктування анестезуючої речовини;

• препарати:
  

• розчин новокаїну 0,25 – 0,5%
  
• розчин лідокаїну 0,25 – 0,5%
  
• розчин тримекаїну 0,25 – 0,5%
  

• Ускладнення: інтоксикація анестетиком при швидкому знятті джгута.
  

НОВОКАЇНОВІ БЛОКАДИ

Суть полягає у введенні неконцентрованого розчину новокаїну в різні клітковинні простори для блокади нервових стовбурів для досягнення знеболюючого або лікувального ефекту.

АЛГОРИТМ ВИКОНАННЯ ШИЙНОЇ ВАГОСИМПАТИЧНОЇ БЛОКАДИ

Показання: опік дихальних шляхів, травма грудної клітки, торакальне або торакоабдомінальне поранення.

Протипоказання: ранній дитячий вік, психічні захворювання, одночасне виконання блокади з обох боків.

1. Положення хворого на спині з валиком під шиєю.
   
2. При правосторонній блокаді лікар стає праворуч, голову хворого максимально повертають вліво, а права рука пацієнта звисає (при лівосторонній – навпаки).
   
3. Місце ін’єкції обробляють розчином антисептика.
   
4. На 1–1,5см вище середини правого грудино-ключично- соскоподібного м’яза, по задньому краю його внутрішньошкірно вводять 1 – 2мл 0,25% розчину новокаїну.
   
5. Вказівним пальцем лівої руки м’яз і судини зміщують до середини і нащупують передньобокову поверхню шийних хребців.
   
6. Біля кінчика пальця вколюють довгу голку та проводять її вглиб у напрямку хребців.
   
7. По ходу введення голки малими порціями (2 – 3мл) вводять розчин новокаїну.
   
8. Досягнувши кінцем голки хребців, поршень шприца потягують на себе, і, впевнившись, що кров у шприц не надходить, поступово вводять 30 – 60мл розчину новокаїну.
   
9. Голку видаляють, місце проколу на 1–2 хвилини притискають стерильною марлевою кулькою.
   

Ознаки вірно виконаної блокади: почервоніння обличчя і слизової оболонки очей, поява симтомокомплексу Горнера, підвищення АТ.

Можливі ускладнення:

• попадання голки в судини з виникненням гематоми;
  
• атонія та парез кишечника.
  

АЛГОРИТМ ВИКОНАННЯ БЛОКАДИ МІЖРЕБЕРНИХ НЕРВІВ

Показання: переломи ребер, наявність запальних інфільтратів у передній стінці грудної клітки.

Протипоказання: загальні для новокаїнових блокад.

1. Відступивши на 4 – 5см від остистих відростків грудних хребців, тонкою голкою знеболюють шкіру 0, 25% розчином новокаїну.
   
2. Голку проводять углиб до верхнього краю ребра та вводять 20мл розчину новокаїну. Перед цим необхідно потягнути на себе поршень шприца для контролю, впевнившись, що голка не попала у просвіт судини або у плевральну порожнину.
   

Можливі ускладнення:

• попадання голки в судини з виникненням гематоми;
  
• попадання голки в плевральну порожнину.
  

АЛГОРИТМ ВИКОНАННЯ РЕТРОМАММАРНОЇ НОВОКАЇНОВОЇ БЛОКАДИ

Показання: серозно – інфільтративна фаза маститу, місцева анестезія при операціях на молочній залозі.

Протипоказання: непереносимість новокаїну, злоякісні новоутворення молочної залози.

1. Положення хворої на спині.
   
2. Тонкою голкою внутрішньо та підшкірно вводять 0,25% розчин новокаїну в основу молочної залози (в перехідну складку).
   
3. На цьому ж місці в ретромаммарну клітковину вводять довгу голку, передуючи її просуванню введення розчину новокаїну.
   
4. В ретромаммарну клітковину вводять розчин новокаїну (0,25 – 0,5%) в кількості 80 – 100мл.
   

Можливі ускладнення:

• інфікування ретромаммарної клітковини;
  
• попадання розчину новокаїну в товщу запального інфільтрату.
  

АЛГОРИТМ ВИКОНАННЯ КОРОТКОЇ НОВОКАЇНОВОЇ БЛОКАДИ

Показання: карбункул, фурункул, лімфаденіт, гідраденіт в стадії інфільтрації.

Протипоказання: непереносимість новокаїну.

1. Тонкою голкою, відступивши на 1 – 2см від зони гіперемії або інфільтрації, в зоні здорових тканин навколо патологічного вогнища виконують жовник по типу «лимонної кірки» 0,25% розчином новокаїну.
   
2. Через зону «лимонної кірки» проводять довгу голку, через яку інфільтрують спочатку тканини навколо патологічного вогнища, а потім – в його основі.
   
3. Для виконання короткого новокаїнового блоку використовують 40 – 60мл розчину анестетика, до якого додають одну дозу антибіотика широкого спектра дії.
   

Можливі ускладнення: розповсюдження запального процесу в разі введення розчину анестетика не навколо, а в патологічне вогнище.


АЛГОРИТМ ВИКОНАННЯ ВНУТРІШНЬОТАЗОВОЇ БЛОКАДИ ЗА ШКОЛЬНИКОВИМ-СЕЛІВАНОВИМ

Показання:травматичний шок при переломах і ушкодженнях таза, нижніх кінцівок, запальні захворювання в ділянці таза, які не потребують хірургічного лікування.

Протипоказання: загальні для новокаїнових блокад.

1. Відступивши на 1-2 поперечних пальця до середини від передньої верхньої ості клубової кістки, проводять знеболювання шкіри 0,25% розчином новокаїну.
   
2. Голкою довжиною 12-15см пошарово проколюють тканини, утримуючи голку паралельно клубовій кістці і сковзаючи по її внутрішній поверхні. Руху голки передує введення розчину новокаїну. Після проведення голки на глибину 12 – 14см вводять від 300 до 500мл 0,25% розчину новокаїну.
   
3. При однобічних переломах кісток таза блокаду виконують з обох боків, вводячи 0,25% розчин новокаїну з кожного боку.
   

АЛГОРИТМ ВИКОНАННЯ ПАРАНЕФРАЛЬНОЇ НОВОКАЇНОВОЇ БЛОКАДИ

Показання: спастичний або атонічний стан кишечника, гострий панкреатит, ниркова коліка, рефлекторна анурія,диференційна діагностика динамічної та механічної непрохідності кишок, шок в результаті травми черевної порожнини, облітеруючі захворювання артерій і трофічні виразки нижніх кінцівок.

Протипоказання: пухлини за очеревинного простору.

1. Положення хворого – на боці з валиком під поперекову ділянку.
   
2. В зоні чотирикутника Лесгафта-Грінфельта тонкою голкою інфільтрують новокаїном шкіру та підшкірну клітковину.
   
3. Через отриманий жовник вглиб м’яких тканин просувають голку довжиною 10 – 12 см, вставлену у шприц ємністю 20мл. Положення голки перпендикулярно до зони ін’єкції, просуванню голки передує введення порцій новокаїну, поршень шприца періодично потягують на себе та слідкують за можливою появою крові.
   
4. Пройшовши через м’язи й поперекову фасцію, голка потрапляє в заочеревинну клітковину (ознака того, що голка знаходиться в заочеревинній клітковині: розчин новокаїну надходить у тканини без перешкоди, при зніманні шприца рідина з голки не витікає, голка коливається синхронно з дихальними рухами).
   
5. В заочеревинну клітковину вводять 80 – 100мл розчину новокаїну.
   

Можливі ускладнення:

• попадання розчину новокаїну в товщу поперекових м’язів, про що свідчить витікання розчину з голки;
  
• прокол нирки (в просвіті шприца з’являється кров);
  
• прокол товстої кишки (в шприці з’являється газ або кал).
  

АЛГОРИТМ ВИКОНАННЯ БІЛЯКУПРИКОВОЇ НОВОКАЇНОВОЇ БЛОКАДИ ЗА АМІНЄВИМ

Показання: кокцігогенія, прокталгія.

Протипоказання: гнійно-запальні процеси в параректальній клітковині.

1. Положення хворого на спині з піднятими ногами (при цьому таз повинен бути піднятим і висунутим за край столу).
   
2. Для виконання блокади використовують 5–10мл 1–2% розчину етилового спирту на 10 – 15мл 0,25% розчину новокаїну.
   
3. По середній лінії між верхівкою куприка й анусом тонкою голкою роблять шкірний жовник.
   
4. Потім під контролем вказівного пальця лівої руки, одягненої в рукавичку, введеного у пряму кишку, довгою голкою (8–10см) вводять анестезуючий розчин у клітковину спереду від куприка (на блокаду використовують 100 – 150мл розчину).
   

Можливі ускладнення: інфікування пара ректальної клітковини, введення розчину в просвіт прямої кишки.

АЛГОРИТМ ВИКОНАННЯ ПЕРИАНАЛЬНОЇ НОВОКАЇНОВОЇ БЛОКАДИ

Показання: защемлення внутрішніх гемороїдальних вузлів, геморой у стадії загострення.

Протипоказання: гнійно-запальні процеси в параректальній клітковині, пухлини органів малого таза.

1. Положення хворого на спині з піднятими ногами.
   
2. Відступивши на 1,5 – 2см від заднього проходу тонкою голкою виконують кільцеподібний внутрішньошкірний жовник у вигляді «лимонної кірки».
   
3. Після закінчення анестезії шкіри в 4–х симетричних точках, розташованих відповідно цифрам 3, 6, 9, 12 умовного циферблата, навколо заднього проходу на глибину 1см вводять по 10мл 0,5% розчин новокаїну.
   
4. У ці ж точки на глибину 5см від поверхні шкіри паралельно прямій кишці вводять по 20мл 0,25% розчин новокаїну.
   

Можливі ускладнення: інфікування пара ректальної клітковини,введення розчину в просвіт прямої кишки.

Післяопераційне знеболювання є важливим етапом анестезіологічної допомоги, тому що вчасно некупіруваний біль, незалежно від локалізації, може вплинути практично на всі органи, збільшуючи ризик розвитку ускладнень і летальність у післяопераційному періоді. Біль – це сигнал на будь – яку агресію, яка веде до пошкодження клітин і потребує відповіді в якості захисної реакції. Для усунення больового синдрому використовується системне (внутрішньовенне, внутрішньом’язове) введення опіатів та їх синтетичних аналогів; інгібіторів циклооксигенази; антидепресантів, нейролептиків, кортикостероїдів, антиконвульсантів.

Крім того, методи післяопераційної аналгезії включають:

• призначення анальгетиків усередину, сублінгвально, прямокишково, блокаду периферичних нервів;
  
• центральну блокаду із застосуванням місцевих анестетиків;
  
• черезшкірну електростимуляцію і фізіотерапію.
  

Вибір методу післяопераційного знеболювання визначається:

• станом хворого;
  
• виразністю больового синдрому;
  
• характером операції;
  
• наявністю умов (амбулаторне знеболювання або в стаціонарі).
  

Тести самоконтролю знань

1. У хворого, 54 роки, хірургом поліклініки діагностовано підшкірний панарицій нігтьової фаланги 2–го пальця правої кисті. Показано оперативне лікування – розтин і дренування гнійника. Який вид знеболення найбільш доцільно використати в даному випадку?
   

А Провідникову анестезію за Лукашевичем – Оберстом.

Б Плексусну анестезію за Куленкампфом.

В Поверхневу анестезію шляхом зрошення 10% розчином лідокаїну.

Г Місцеву інфільтраційну анестезію.

Д Анестезію охолодженням хлоретилом.

2. До хірургічного відділення поступив хворий, 69 років, із защемленою лівобічною пахвинною грижею. З початку защемлення минуло 5 годин. Хворий страждає на атеросклеротичний кардіосклероз із миготливою аритмією, а також ішемічною хворобою серця. Відмічається набряк гомілок і стоп, задишка. У зв’язку з гострою хірургічною патологією необхідне термінове оперативне втручання. Який вид знеболювання доцільно використати у хворого?

А Місцеву інфільтраційну анестезію.

Б Спинномозкову анестезію.

В Епідуральну анестезію.

Г Перідуральну анестезію.

Д Пресакральну анестезію.

Еталони правильних відповідей:

1 – А, 2 - Г.