Фотодинамическая терапия с фотосенсибилизатором хлоринового ряда в офтальмологии (Экспериментально-клиническое исследование) 14. 00. 19 лучевая диагностика, лучевая терапия 14. 00. 08 глазные болезни

Вид материала

Исследование

Содержание Объем и структура диссертации Основное содержание работы Экспериментальные исследования Гистологические методы исследований. При световой микроскопии Клинические исследования Методика ФДТ хориоидальной неоваскуляризации 1-й основной группе 2-й основной группе

Подобный материал:

• Адъювантная лучевая терапия рака желудка. 14. 00. 14 онкология 14. 00. 19 лучевая диагностика,, 304.24kb.
• Селиверстов Павел Владимирович лучевая диагностика диспластически-дистрофического синдрома, 488.95kb.
• Селиверстов Павел Владимирович лучевая диагностика диспластически-дистрофического синдрома, 488.65kb.
• Нейтронная и нейтронно-фотонная терапия злокачественных новообразований слюнных и щитовидной, 340.88kb.
• Лучевая терапия различными видами ионизирующего излучения в комплексном лечении больных, 785.18kb.
• Ультразвуковое исследование в комплексной лучевой диагностике злокачественных опухолей, 485.88kb.
• Комплексная лучевая диагностика в оценке репаративного процесса при лечении больных, 429.1kb.
• Радионуклидная диагностика воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата, 543.39kb.
• Тканевое допплеровское исследование эластических свойств артериальных сосудов 14. 01., 542.57kb.
• Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения осложнений после оперативных, 622.01kb.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 350 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 119 рисунками, содержит 33 таблицы. Список литературы включает 320 авторов: из них 112 отечественных и 208 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа состоит из экспериментальной и клинической частей. Экспериментальные исследования выполнены на 98 кроликах. В экспериментальной части работы изучена динамика и особенности накопления фотосенсибилизатора «Фотодитазин» в сосудистой системе глаза в норме и при индуцированной патологии; изучены фотодинамические эффекты на интактных внутриглазных структурах, определены безопасные и оптимальные параметры лазерного излучения в ходе ФДТ; разработаны методики ФДТ и оценена их эффективность на моделях неоваскулярных процессов у экспериментальных животных, что позволило перейти к клинической апробации ФДТ с «Фотодитазином» в лечении различной офтальмопатологии.

Клиническая часть включала разработку и оптимизацию режимов ФДТ с ФС «Фотодитазин» при неоваскулярных формах дистрофических и сосудистых заболеваний глаза, внутриглазных опухолях и опухолеподобных заболеваниях. Клинические исследования проведены у 159 пациентов. Оценены и проанали-зированы клинико-функциональные результаты предложенных методик ФДТ у пациентов с хориоидальной неоваскуляризацией при возрастной макулярной дистрофии и осложненной миопии; вторичной глаукомой с неоваскуляризацией радужки, ангиоматозами сетчатки меланомами сосудистой оболочки глаза.

Исследования проведены с применением морфологических, клинических, функциональных, ультразвуковых и математических методов. Статистическая обработка результатов производилась с использованием пакета программ «Statistica 6.0» и «Stat Plus».

Работа выполнена в ГУ-МРНЦ РАМН (научный консультанта – зав. отделом лазерной и фотодинамической терапии доктор мед.наук, профессор Каплан М.А.; директор ГУ-МРНЦ РАМН – академик РАМН Цыб А.Ф.) и в Калужском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика РАМН С.Н.Фёдорова (научный консультант – зам. директора по научной работе доктор мед.наук Белый Ю.А.; директор КФ ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» - кандидат мед.наук, заслуженный врач РФ Терещенко А.В.).

Экспериментальные исследования

Морфологические исследования проводились в лаборатории радиационной патоморфологии ГУ-МРНЦ РАМН под руководством профессора Бродского Р.А., в лаборатории патогистологии НИИ глазных болезней РАМН под руководством кандидата мед.наук Фёдорова А.А., а также в лаборатории патологической анатомии и гистологии глаза ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» - зав. Лаб. Кандидат мед.наук Щацких А.В.

Гистологические методы исследований. Энуклеированные глаза фиксировали в 2,5% растворе глютаральдегида в течение 3-х ч при температуре таяния льда. После выделения под стереомикроскопом «SV-8» (Opton, Германия) фрагментов стенки глазного яблока в местах лазерного облучения их дофиксировали в течение 1 ч в 1% растворе осмиевой кислоты, отмывали в 3-х порциях фосфатного буфера и после дегидратации в спиртах возрастающей концентрации заливали в смесь эпоксидных смол (эпон-аралдит). Полутонкие срезы толщиной 0,5-1,5 мкм готовили на «Ультратоме-IV» (LKB, Швеция), окрашивали толуидиновым синим или метиленовым синим-фуксином (полихромное окрашивание), заключали в смолу на предметном стекле.

Светооптическое и морфометрическое исследование полученных гистологических препаратов проводили на «Фотомикроскопе III» («Оптон», Германия) с помощью аппаратно-программного комплекса автоматической морфоденситометрии «ДиаМорф Объектив» компании «ДиаМорф» (Россия). Фоторегистрация осуществлялась на цифровой фотовидеокамере «ДиаМорф» в составе комплекта.

Фотосенсибилизатор для ФДТ

Как известно, выбор фотосенсибилизирующего препарата для ФДТ во многом определяется наличием определенных химических, фотофизических и фармакокинетических свойств.

Исходя из теоретических предпосылок, оптимальный фотосенсибилизатор для офтальмологии должен обладать следующими характеристиками: максимумом поглощения в длинноволновом диапазоне для обеспечения большей проникающей способности лазерного излучения, высокой фотодинамической активностью при минимальной общей токсичности, высоким контрастом накопления в опухолевой и неоваскулярной ткани, а также стремительной фармакокинетикой (быстрым накоплением в тканях-«мишенях» и быстрым выведением из организма).

В данной работе использовался ФС нового поколения – препарат «Фотодитазин» (бис-N-метилглюкаминовая соль хлорина e6), в полной мере отвечающий по своим характеристикам всем вышеуказанным требованиям. Препарат разработан в НИИ биомедицинской химии проф. Г.В. Пономаревым и производящийся ООО «ВЕТА-ГРАНД» (Россия) (регистрационное удостоверение № ЛС – 001246 от 10.02.2006). При проведении экспериментальных исследований «Фотодитазин» вводили внутривенно в дозе 2,4 мг/кг веса животного. Количество вводимого препарата соответствовало минимальной клинической дозе препарата (0,8 мг/кг веса) с учетом коэффициента перерасчета дозы на кролика (k_п=3,1).

Аппаратура для проведения ФДТ и ФД.

При создании офтальмологических систем для ФДТ и флюоресцентной диагностики (ФД) одной из основных технических проблем является сложность доставки лазерного излучения к внутриглазным структурам с учетом оптической системы глаза, обеспечение четкой визуализации глазного дна в ходе ФДТ и ФД, а также необходимость адаптации к стандартным офтальмологическим диагностическим приборам.

Указанные задачи были успешно решены в сотрудничестве с ООО «АлкомМедика» (Санкт-Петербург). В результате был создан лазерный офтальмо-микрохирургический комплекс, позволяющий проводить одновре-менно ФДТ и ФД в режиме реального времени, адаптированный к использованию хлориновых фотосенсибилизаторов (λ-662нм, соответствующая длинноволновому максимуму поглощения вышеуказанных ФС). Установка для проведения ФДТ и ФД была разработана на базе стандартного диагностического офтальмологического прибора (щелевой лампы), содержащая осветитель, микроскоп, источник лазерного излучения, систему его доставки с оптическим адаптером (формирователем пятна) для транспупиллярного облучения, дополнительный видеоканал и высокочувстви-тельную черно-белую видеокамеру формирования флюоресцентного изображения исследуемого участка глаза с системой переноса изображения на персональный компьютер. С помощью разработанной аппаратуры в эксперименте in vivo были получены флюоресцентные изображения новообразованных сосудов роговицы и сосудистой оболочки глаза кроликов, что позволило изучить кинетику препарата «Фотодитазин» и, на основании этого, определить оптимальные временные интервалы для терапевтического лазерного облучения в ходе ФДТ. Исследования динамики накопления «Фотодитазина» на экспериментальных моделях осуществлялось путем регистрации максимального коэффициента контрастности (К_к), соответствующего пику накопления препарата в неоваскулярной сети по отношению к окружающим интактным тканям. Методика ФД. Лазерное облучение в диагностическом режиме осуществляли в различные временные интервалы после введения ФС расфокусированным пучком (диаметром от 4 до 16 мм). Расчетная плотность мощности лазерного излучения (20-40 мВт/см²) и минимальная экспозиция регистрации флюоресценции (3-4 с) практически исключали риск необратимых фотодинамических повреждений интактных структур глаза в ходе ФД.

Плотность мощности лазерного излучения (W) в ходе ФД и ФДТ рассчитывалась по формуле: W= P_в (мВт)/S(см²), где: P_в – выходная мощность (мВт); S – площадь пятна облучения; расчетная световая доза или плотность энергии лазерного излучения (Е) – по формуле: Е (Дж/см²) = P_в (Вт) ×t (сек)/ S(см²), где t – экспозиция лазерного воздействия, S – площадь пятна в фокальной плоскости облучения.

В результате экспериментально-клинических исследований методом ФД с препаратом «Фотодитазин» было установлено, что оптимальным временным интервалом для лазерного облучения в ходе ФДТ неоваскуляризации роговицы, радужки и сосудистой оболочки глаза является – 10-15 мин, а ФДТ внутриглазных опухолей – 90-120 мин от начала введения препарата. Полученные нами данные согласуются с результатами исследований, проводившихся за рубежом с аналогичными хлориновыми ФС (моно-L-аспартил хлорин е6) (Mori K. еt al.,1999).


Изучение фотодинамических эффектов in vivo на интактных глазных структурах и моделях неоваскулярных патологических процессов у животных для обоснования и оптимизации параметров лазерного облучения в ходе ФДТ с препаратом «Фотодитазин».

Исследование фотодинамических эффектов на интактной сетчатке кроликов (36 глаз 18 кроликов) основывалось на внутривенном болюсном введении «Фотодитазина» в дозе 2,4 мг/кг и широкого диапазона плотности энергии лазерного излучения (от 15 до 150 Дж/см²).

Степень фотодинамических повреждений сетчатки и сосудистой оболочки экспериментальных животных как при визуальной оценке (биомикроскопически), так и проведении флюоресцентной ангиографии (ФАГ) имела выраженный дозо-зависимый эффект. Указанные изменения проявлялись в виде экссудативных хориоретинальных фокусов с последующим формированием дистрофических пигментированных хориоретинальных очагов. При этом с повышением плотности энергии излучения соответственно наблюдалось увеличение площади и величины проминенции очага.

При световой микроскопии соответствующих участков интактной сетчатки кролика после ФДТ с низкими параметрами плотности лазерной энергии (до 25 Дж/см²) отмечались локальные деструктивные изменения наружных сегментов фоторецепторов при сохранной архитектонике ее пигментного эпителия, в хориокапиллярном слое выявлялись признаки застойного полнокровия на ограниченном участке в проекции лазерного воздействия. При использовании средних параметров лазерного облучения (от 25 до 75 Дж/см²) в опытной группе отмечались более выраженные деструктивные изменения в ретинальном пигментном эпителии (РПЭ) – в виде нарушения целостности клеточного монослоя. Полнокровие хориокапилляров сменялось агрегацией и агглютинацией эритроцитов с последующим стазом крови и тромбозом. При использовании высоких параметров лазерного облучения (свыше 75 Дж/см²) все вышеописанные изменения становились более выраженными как по глубине, так и по площади, с тенденцией к распространению практически на всю толщину сосудистой оболочки, вплоть до слоя крупных хориоидальных сосудов. В результате экспериментально-морфологического исследования были определены пороговые параметры и характер фотоповреждающего действия (индуцированный тромбоз хориокапилляров) на интактные структуры глазного дна кроликов при проведении ФДТ с «Фотодитазином», соответствующие плотности энергии лазерного излучения 25 Дж/см² при дозе ФС –2,4 мг/кг веса. Контрольное исследование показало, что по отдельности лазерное облучение интактного глазного дна с теми же параметрами, равно как и введение аналогичной дозы ФС без лазерного облучения, не вызывают структурных изменений со стороны сетчатки и хориоидеи кролика. Диапазон световой дозы от 25 до 75 Дж/см², не вызывающих грубых циркуляторных нарушений в хориоидее и деструктивных изменений пигментного и нейроэпителия сетчатки, следует считать оптимальным для проведения дальнейших исследований по изучению эффективности ФДТ на экспериментальных моделях неоваскулярных процессов.

Разработка методик ФДТ и оценка их эффективности на экспериментальных моделях неоваскуляризации глаза у кроликов. Экспериментальное моделирование хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) проводилось на 48 глазах 48 кроликов путем модифицированной методики высокоинтенсивной лазеркоагуляции (ЛК) сетчатки (длиной волны 532 нм, мощностью –150-300 мВт, экспозицией – 0,1 с, диаметром 50-100 мкм). Критерием “достаточности” воздействия считали образование характерного “паро-газового” пузырька или кровоизлияния в сетчатку, свидетельствующих о нарушении анатомической целостности мембраны Бруха.

Формирование ХНВ наблюдалось в сроки 3-4 недели после ЛК и подтверждалось ангиографически и морфологически, что свидетельствовало об эффективности выбранной модели.

ФДТ лазер-индуцированной ХНВ проводили на 18 глазах 18 кроликов с препаратом «Фотодитазин» в дозе 2,4 мг/кг веса, с плотностью энергии в диапазоне от 20 до 75 Дж/см². Лазерное облучение зон ХНВ, локализованных по данным ФАГ, осуществлялось транспупиллярно, в интервале 10-15 мин от введения препарата, с учетом данных ФД (по достижению пика накопления ФС в очаге до наступления экстравазальной флюоресценции окружающей сетчатки). Результаты оценивались биомикроскопически, ангиографически и морфологически. На ангиограммах определялись достоверные признаки окклюзии новообразованных хориоидальных сосудов. Гистологические исследования выявили признаки фототромбоза с последующей редукцией новообразованных хориоидальных сосудов. Было установлено, что ФДТ с плотностью лазерного излучения от 25 до 50 Дж/см² не приводит к дополнительному повреждению прилежащих клеточных структур сетчатки и хориоидеи у экспериментальных животных.

Таким образом, исследования, выполненные на экспериментальной модели ХНВ, позволили определить оптимально эффективные параметры ФДТ с препаратом “Фотодитазин” (в дозе 2,4 мг/кг) и плотности энергии лазерного излучения 25 Дж/см², приводящие к облитерации и последующей редукции лазер-индуцированных хориоидальных новообразованных сосудов. Следующим этапом экспериментальных исследований являлось моделирование неоваскуляризации роговицы (на 32 глазах 32 кроликов) для последующей отработки режимов ФДТ. Для создания модели неоваскуляризации роговицы использовалась комбинированная методика, включающая интрастромальное наложение швов с тушированием роговицы 10% раствором едкого натра. ФДТ неоваскуляризации роговицы выполнялась с плотностью энергии лазерного излучения в диапазоне от 25 до 75 Дж/см² и дозе «Фотодитазина» (2,4 мг/кг). В результате ФДТ биомикроскопические признаки деструкции новообразованных сосудов роговицы кроликов наблюдались при использовании плотности энергии 75 Дж/см². Гистологически были изучены характер и динамика фотодинамических повреждений новообразованных сосудов роговицы глаз кроликов, энуклеированных в различные сроки после ФДТ. Следует отметить, что инволюция новообразованных сосудов в динамике носила различный характер: в ранние сроки (1-2 нед.) преобладали процессы тромбообразования и фрагментации новообразованных сосудов; в поздние сроки (1 мес.) деструкция сосудистой стенки нарастала и сопровождалась резким истончением вплоть до полного исчезновения базальной мембраны и эндотелиальных клеток новообразованных сосудов роговицы. При этом в контрольной группе животных с неоваскуляризацией роговицы, которым не проводилась ФДТ, как биомикроскопически, так и гистологически, запустевания (редукции) новообразованных сосудов в сроки 1-1,5 мес. не наблюдалось.

Было установлено, что оптимальными параметрами ФДТ для эффективной деструкции экспериментально-индуцированных новообразо-ванных сосудов роговицы кролика являются плотность энергии лазерного излучения 50-75 Дж/см² при дозе «Фотодитазина» 2,4 мг/кг веса животного. Таким образом, в результате комплексных исследований, проведенных на экспериментальных моделях неоваскулярных процессов, были определены оптимальные параметры и режимы ФДТ с препаратом «Фотодитазин», что явилось экспериментально-морфологическим обоснованием и позволило перейти к ограниченным клиническим исследованиям по оценке эффективности данного метода в лечении неоваскулярной офтальмопатологии: неоваскуляризации радужки, хориоидальной неоваскуляризации и внутриглазных новообразований.

Клинические исследования

Фотодинамическая терапия хориоидальной неоваскуляризации.

Методом транспупиллярной фотодинамической терапии с препаратом «Фотодитазин» нами пролечено 64 пациента (70 глаз) с хориоидальной неоваскуляризацией (ХНВ), развившейся на фоне высокой осложненной миопии, возрастной макулярной дистрофии и др. этиологии. В зависимости от этиологии ХНВ пациенты были распределены на 3 группы (табл. 1).

Для сравнительной оценки эффективности ФДТ были сформированы 3 контрольные группы, в которые были включены 46 пациентов (49 глаз) с аналогичной патологией и состоянием зрительных функций (группы статистически однородны, p=0,8;0,8;0,4, U-критерий Манна-Уитни), которым проводилось общепринятое консервативное лечение

Отбор пациентов для ФДТ с препаратом «Фотодитазин» проводился в соответствии с критериями включения, разработанными TAP Study Group (2001-2003). Нами были расширены критерии включения по исходной остроте зрения (до 0,8) у пациентов с ХНВМ, при высокой осложненной миопии и идиопатической ХНВ; и введены дополнительные критерии: «короткий» анамнез заболевания (не более 3-х мес.), отсутствие субретинального фиброза, перифокальной атрофии, обширных субретинальных геморрагий.

Таблица 1. Распределение пациентов в сравниваемых группах по этиологии ХНВ

Под-группы	Нозологии	Основная группа (n=70)	Контрольная группа (n=49)
I	Высокая осложненная миопия	32	23
II	Возрастная макулярная дистрофия	29	20
III	Болезнь Беста	1	-
	Ангиоидные полосы сетчатки	2	-
	Центральный хориоретинит	2	2
	Травматический разрыв хориоидеи	1	1
	Идиопатическая ХНВ	3	3

Методика ФДТ хориоидальной неоваскуляризации заключалась в следующем: «Фотодитазин» вводили в/в в дозе 0,8 мг/кг в течение 10 мин, лазерное облучение выполняли транспупиллярно с плотностью энергии 25 Дж/см² в интервале 15 мин от начала введения препарата с одновременной флюоресцентной визуализацией. Диаметр пятна облучения варьировал от 2 до 4,5 мм в зависимости от линейных размеров ХНВМ. Особенностями разработанной методики являлось 2-х кратное уменьшение световой дозы и плотности мощности лазерного излучения (до 250 мВт/см²). Срок наблюдения за пролеченными пациентами составил от 3-х мес. до 4-х лет (в среднем 16,4±2,6 мес.). Динамика зрительных функций после ФДТ. В 1-й группе пациентов с ХНВ (при высокой осложненной миопии) в результате ФДТ (через 3 мес.) острота зрения (ОЗ) повысилась на 19 глазах (60 % случаев), осталась неизменной – на 8 (25%) и снизилась в 5 случаях. Динамика средних значений ОЗ по группе в сроки 3 мес. и 1 год статистически достоверна (р=0,04). Во второй группе пациентов с ХНВ (при возрастной макулярной дистрофии, ВМД) ОЗ повысилась на 11 глазах (в 38 % случаев); на 9 (31 %) - не изменилась и в 9 случаях (31%) снизилась в связи с продолженным ростом ХНВМ (6 случаев), либо исходом ХНВМ в хориоретинальную атрофию и субретинальный фиброз (2 случая). В третьей группе пациентов с ХНВ были получены более высокие функциональные результаты. ОЗ на 7 глазах повысилась и на 2 глазах осталась неизменной. Повышение остроты зрения носило дифференцированный характер. Так, наиболее высокие функциональные результаты были получены на глазах с «классической» ХНВ экстра- и юкстафовеальной локализации, при высокой осложненной миопии, болезни Беста и идиопатической ХНВ.

Таблица 2. Динамика остроты зрения в сравниваемых группах

Подгруппа	Группы	n	Сроки наблюдения			P*
			До лечения	Ч/з 3 мес.	Ч/з 1 год
Основная	I	32	0,340,03	0,480,04	0,450,03	0,04
	II	29	0,230,02	0,260,03	0,250,03	0,6
	III	9	0,410,07	0,570,08	0,510,07	0,11
Контрольная	I	23	0,340,02	0,270,03	0,220,02	0,001
	II	20	0,240,03	0,190,03	0,190,02	0,09
	III	6	0,360,08	0,250,06	0,190,06	0,13

Примечание: *– Сроки наблюдения 1 год (критерий ANOVA, Фридмана)

Наряду с положительной динамикой остроты зрения отмечалась тенденция к повышению фовеальной светочувствительности (ФЧ) после ФДТ. Так, в 1-й основной группе ФЧ повысилась в среднем с 25,340,58 до 26,750,95 дБ, во 2-й - с 21,661,01 до 22,141,19 дБ и в 3-й - с 26,781,09 до 29,671,39 дБ. Однако изменения оказались статистически недостоверны. Напротив, у пациентов 1-й контрольной группы отмечалось значимое снижение ФЧ с 26,300,72 до 22,261,05 дБ (р=0,0004) к 1 году наблюдений. Во 2-й и 3-й контрольных группах данная тенденция была менее выражена. Соответственно улучшению зрительных функций после ФДТ отмечалось статистически достоверное увеличение амплитудных характеристик макулярной электроретинограммы (ЭРГ). В 1-й основной группе средние значения амплитуды волны-а повысились с 6,010,4 до 6,860,37 мкВ (р=0,008), во 2-й группе с 4,950,30 до 5,370,31 мкВ (р=0,04) и в 3-й группе с 5,831,23 до 7,610,71 мкВ (р=0,05), что свидетельствует об усилении биоэлектрической активности сетчатки в центральной области и, следовательно, повышении ее функционального состояния. В 1-й и 2-й контрольных группах наблюдалось значимое снижение указанных показателей (p=0,005 и 0,001). Необходимо отметить, что основным критерием эффективности лечения ХНВМ служит регресс неоваскулярной мембраны, определяемый клинически и подтверждаемый данными флюоресцентной ангиографии (ФАГ) и оптической когерентной томографии сетчатки (ОКТ). Как известно, наличие интенсивной экстравазальной флюоресценции (“ликеджа”) на ангиограммах свидетельствует о высокой экссудативной активности ХНВМ. С целью объективной интерпретации ангиограмм проводилась количественная оценка экстравазальной флюоресценции. Был введен интегральный коэффициент контрастности (К_к), определяемый как соотношение усредненной яркости флюоресценции в области ХНВМ к средней фоновой флюоресценции интактного участка глазного дна (на расстоянии 1 диаметра ДЗН от ангиографической границы ХНВ). Сравнение полученных значений до и после лечения рассматривалось, в совокупности с морфометрическими показателями (ОКТ), как важный критерий эффективности ФДТ В результате отмечено статистически значимое снижение К_к флюоресценции во всех основных группах, что свидетельствует о положительном эффекте ФДТ (снижении активности ХНВМ) (табл.3).

Таблица 3. Динамика интегрального коэффициента контрастности

Группы	n	Основная			n	Контрольная
		до ФДТ	ч/з 3 мес.	P		до лечения	ч/з 3 мес.	P
I	32	3,230,15	1,840,12	0,0001	23	3,120,19	2,750,17	0,001
II	29	2,480,12	2,170,07	0,0004	20	2,450,20	2,630,20	0,4
III	9	3,610,25	2,080,23	0,008	6	3,580,25	3,250,22	0,03

Примечание: критерий Вилкоксона.

В результате ФДТ с препаратом «Фотодитазин» в отдаленном периоде наблюдения в 1-й и 3-й основных группах установлено статистически достоверное уменьшение фовеальной толщины нейросенсорной сетчатки над ХНВМ (р=0,001) (табл. 4). Одновременно в исследуемых группах отмечалось значимое уменьшение средних значений толщины и расчетной площади хориоидальной неоваскулярной мембраны. Так, в 1-й основной группе площадь мембраны уменьшилась в среднем с 2,120,10 до 0,960,08 мм² (р=0,0001) и в 3-й - с 1,620,19 до 0,880,13 мм² (р=0,0005) к 1 году наблюдений. Изменения данного показателя у пациентов с ВМД (2-я группа) в среднем с 4,810,49 до 3,940,47 мм² статистически недостоверно.


Таблица 4. Динамика морфометрических показателей (фовеальная толщина сетчатки, мкм)

Группа	Под гр.	n	Сроки наблюдения
			До лечения	Через 3 мес.	Через 1 год	P*
Основная (ФДТ)	I	32	274,812,5	188,311,1	161,610,2	0,001
	II	29	321,216,5	281,717,1	243,919,0	0,47
	III	9	258,319,5	178,413,8	148,916,6	0,001
Контроль-ная (КЛ)	I	23	268,412,9	295,515,1	283,614,3	0,4
	II	20	316,321,6	371,428,3	420,539,5	0,35
	III	6	250,819,7	263,729,5	234,025,7	0,3

Примечание:* Сроки наблюдения 1 год (критерий Фридмана)

Анализ полученных результатов показал, что в 1-й основной группе (высокая осложненная миопия) стабильный регресс хориоидальной неоваскуляризации (к 1 году наблюдения) был достигнут на 27 глазах (84% случаев). Уменьшение ассоциированного с ХНВМ ретинального отека, подтверждаемого данными ОКТ (уменьшение толщины сетчатки над мембраной) и ФАГ (уменьшение экстравазального выхода флюоресцеина) также отмечалось на 27 глазах (84% случаев). В 5-ти случаях (15,6%) в отдаленном периоде (до 1 года) наблюдался рецидив, либо продолженный рост ХНВ, потребовавший повторного сеанса ФДТ.

В те же сроки во 2-й основной группе (возрастной макулярной дистрофии, ВМД) положительный клинический эффект наблюдался на 20 глазах (69% случаев): из них в 16 случаях (55%) – частичный регресс ХНВ, в 4 случаях (14%) – стабилизация и в 9 (31%) – прогрессирование, с продолженным ростом неоваскулярной мембраны (в 6 случаях).Частота рецидивов ХНВМ по 2-й группе составила 21% в течение года наблюдений.

Отсутствие эффективности ФДТ при хориоидальных неоваскулярных мембранах “скрытого” типа с минимальным “классическим” компонентом у пациентов с ВМД после 1-го сеанса расценивалось как нецелесообразность применения данного метода у пациентов с вышеуказанной патологией.

В 3-й основной группе стабильный регресс неоваскуляризации достигнут в 8 случаях (89%), в 1-м случае наблюдался частичный регресс с последующей стабилизацией у пациента с ХНВМ на фоне ангиоидных полос сетчатки.

В 5-ти случаях (на 1 глазу при болезни Беста, 1 – ХНВ в исходе центрального хориоретинита, 1 - травматического разрыва сетчатки, 1 – при ангиоидных полосах (АП) сетчатки и 1 случай идиопатической ХНВМ) на ангиограммах исходная архитектоника неоваскулярных мембран практически не определялась, экстравазальный выход флюоресцеина отсутствовал. В остальных 3-х случаях (1 – ХНВМ в исходе хориоретинита, 2 – идиопатической ХНВМ) отмечалось значительное уменьшение интенсивности экстравазальной флюоресценции. Рецидивов неоваскулярной мембраны в 3-й основной группе в отдаленном периоде наблюдения отмечено не было. Ни в одном случае не наблюдали формирования выраженной перифокальной атрофии пигментного эпителия или развития грубого субретинального фиброза в исходе ФДТ. Таким образом, клиническая эффективность транспупиллярной ФДТ с препаратом «Фотодитазин», сопровождающаяся стабилизацией дистрофичес-кого процесса с сохранением, либо улучшением зрительных функций, составила: в 1-й группе у пациентов с высокой осложненной миопией – 84 %, во 2-й группе у пациентов с ВМД – 69 %, и в 3-й группе с ХНВ различной этиологии – 89%,.

Полученные клинико-функциональные результаты ФДТ с препаратом «Фотодитазин» в лечении хориоидальной неоваскуляризации во многом совпадают как с данными многоцентровых исследований, опубликованных в отчетах ТАP и VIP Study Group (1999-2006) в рамках рандозимированных клинических испытаний ФДТ с препаратом “Визудин”, так и с “пилотными” исследованиями отечественных авторов с различными ФС (“Визудин”, “Фотосенс”) (Аветисов С.Э. с соавт., 2007; Измайлов А.С., 2006; Золотарев А.В. с соавт., 2007; Медведев И.Б.с соавт., 2007;). Обращает внимание значительно меньший процент рецидивов ХНВМ после ФДТ с препаратом «Фотодитазин», который составил не более 15%. В тоже время, по данным литературы, при ФДТ с препаратом “Визудин”, частота рецидивов значительно выше (до 80 %), что требует проведения в среднем до 3,4 повторных сеанса ФДТ в течение первого года наблюдения (VIM Study Group, 2003). Cнижение световой дозы (до 25 Дж/см²) при одновременном уменьшении плотности мощности лазерного излучения (в 2,5 раза) в сравнении со «стандартной» процедурой ФДТ (с препаратом “Визудин”) позволило исключить вероятность осложнений (острой хориоидальной ишемии, обширных субретинальных геморрагий, а также индуцирования ХНВМ с продолженным ростом), как в раннем, так и в отдаленном периоде наблюдения. Представленные данные убедительно свидетельствуют о достоверном преимуществе метода ФДТ в сравнении с общепринятой медикаментозной терапией ХНВМ и возможности достижения относительно высоких функцио-нальных результатов при четких критериях отбора пациентов для ФДТ. Проведенные исследования показали, что ФДТ с препаратом «Фотодитазин» может рассматриваться как эффективный и безопасный метод лечения ХНВ «классического» типа (в активной стадии) при осложненной миопии, идиопатической ХНВМ и ряде других заболеваний с исходно высокими зрительными функциями и “коротким” анамнезом заболевания. На основании проведенных исследований сформулированы показания и противопоказания для ФДТ с препаратом “Фотодитазин” при ХНВ. Показания: 1) по этиологии: ХНВМ при высокой осложненной миопии, ВМД, ангиоидных полос сетчатки, в исходе центральных хориоретинитов, травматических разрывов хориоидеи и др., идиопатическая ХНВМ; 2) по локализации: субфовеальная, юкстафовеальная и экстрафовеальная ХНВМ (ближе 500 мк от центра фовеолы); 3) по ангиографическому типу (“класси-ческие” и “преимущественно классические”; – по площади поражения (не более 9 площадей ДЗН, максимальный диаметр < 4,5 мм); 4) по состоянию зрительных функций: острота зрения от 0,1 до 0,5 (до 0,8 при активной ХНВМ экстрафовеальной локализации с тенденцией к росту к центру фовеолы). Относительные противопоказания: 1) по этиологии: рецидив, либо продолженный рост ХНВМ при возрастной макулярной дистрофии; 2) по ангиографическому типу (“минимально классические” и ‘скрытые” ХНВМ, в т.ч. фиброваскулярная отслойка пигментного эпителия); 3) по площади (более 9 площадей ДЗН с максимальным линейным диаметр 4,5 мм и более); 5) по состоянию зрительных функций (исходная ОЗ ниже 0,1); 6) по стадии ХНВМ:инволюционная стадия; 7) недостаточно прозрачные оптические среды.

ФДТ с препаратом «Фотодитазин» на этапе лазерно-

хирургического лечения вторичной неоваскулярной глаукомы (НВГ).

Впервые разработана и апробирована в клинике методика ФДТ неоваскуляризации радужной оболочки и угла передней камеры с препаратом «Фотодитазин», как в качестве самостоятельного вида лечения неоваскуляризации (“рубеоза”) радужки, а также как предварительного этапа лазерно-хирургического лечения вторичной неоваскулярной глаукомы (НВГ).

Под наблюдением находилось 32 пациента (33 глаза) с вторичной НВГ, развившейся как осложнение тромбоза центральной вены сетчатки (15 глаз 15-ти пациентов), пролиферативной диабетической ретинопатии (14 глаз 13-ти пациентов) и хронического увеита (4 глаза 4-х пациентов). Пациенты были распределены на 3 группы в соответствии со стадией НВГ с учетом уровня компенсации ВГД (по классификации А.П. Нестерова (1990).

Методика ФДТ. ФДТ выполнялась с препаратом «Фотодитазин» в дозе 0,8 мг/кг веса. Лазерное облучение новообразованных сосудов радужной оболочки и угла передней камеры (УПК) осуществлялось с использованием контактной 3-х зеркальной линзы Гольдмана; последовательно, полями диаметром 4 мм (с расчетной плотностью энергии 75 Дж/см² ), в интервале 10-15 мин от начала введения препарата.

Клинико-функциональные результаты: В результате ФДТ в 1-й и 2-й стадии заболевания во всех случаях наблюдался практически полный регресс новообразованных сосудов радужки в 89,5% случаев и частичный - в 10,5%. В III стадии практически полный регресс – в 66% и частичный в - 34%, соответственно.

Полученные клинические результаты ФДТ позволили перейти ко 2-му - хирургическому этапу лечения НВГ (трансцилиарному дренированию задней камеры (ТДЗК) по методике Х.П. Тахчиди с соавт., 1998), которое выполнялось при исходном отсутствии компенсации ВГД (2 и 3 стадии НВГ).

Анализ полученных результатов объективно показал статистически значимое снижение частоты геморрагических осложнений после ТДЗК с предварительным проведением ФДТ по сравнению с контролем, где выполнялось только хирургическое лечение (p<0,042, критерий ²) (табл. 5).

Таблица 5. Операционные и ранние послеоперационные осложнения хирургического лечения вторичной НВГ

Осложнения	Исследуемая группа (ТДЗК с ФДТ) (n =30)		Группа сравнения (ТДЗК без ФДТ) (n=29)
	N	%	N	%
Интраоперац. кровотечение в ПК	1	3,3%	4	14%
Послеоперационная гифема	1	3,3%	5	17%
Отслойка сосудистой оболочки	3	10%	2	7%
Послеоперац. иридоциклит	1	3,3%	4	14%
Всего	6	20%	15	52%