Научный отчет о выполнении научно-исследовательской работы на тему: «Характеристика эпидемического процесса, ведущих факторов распространения вич-инфекции и клинических особенностей ее течения в условиях пенитенциарной системы». 2-ой этап выполнения темы

Вид материала

Варианты сочетания маркеров ВГ
Рис.1. Количество обследованных ВИЧ-инфицированных по территориям и ведомствам.
Рис. 2. Структура оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных.
4. Комплекс мероприятий по совершенствованию эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами В и С в пенитен

Подобный материал:

1 2 3 4 5

Примечание: * варианты соответствуют таблице 1.

Аналогичная картина наблюдалась и при моноформе хронического гепатита С. Так, при хроническом ВГС частота нормальных и умеренно повышенных значений активности АлАТ составила 45,2 %, повышенных – 54,8 %, а при обострении процесса - 50 и 50 %. Высокие (5-8 норм) уровни активности АлАТ чаще встречались при выявлении маркера анти-HCV-Ig M – 12,9 и 14,3 % соответственно. Следует отметить, что удельный вес пациентов, имеющих нормальные значения активности АлАТ при обострении процесса был более низким и составил при микст-форме ВГ В+С 22,7 %, при моноформе ВГС –14,3%, против 35 % и 25,8 % при тех же формах без обострения течения гепатита.

Активность АсАТ в подавляющем большинстве случаев (58-68 %) находилась в пределах нормы, и примерно у 30 % больных повышалась в 1,5-2 раза. Более высокие значения активности АсАТ наблюдались лишь при моноформе ВГС (7-12 % случаев). Полученные нами данные о высокой вариабельности значений активности АлАТ и АсАТ в известной степени соответствуют данным литературы о профилях этих ферментов при хронических гепатитах, особенно ХВГС (11, 31).

По мнению многих исследователей при инфицировании HCV уровень АлАТ, АсАТ отражает активность иммунного ответа хозяина на вирусную инфекцию (иммунный цитолиз), а свойственные ХГС умеренное повышение и нестабильность уровней АлАТ, АсАТ связаны со способностью HCV подавлять иммунный ответ хозяина и избегать его (31). Принимая во внимание тот факт, что у обследованных нами ВИЧ-инфицированных в 99,1 % случаев выявлены маркеры HCV, можно полагать, что отмеченные нами особенности изменения уровней аминотрансфераз, их вариабельность и некоторая нестабильность при сочетанном инфицировании ВИЧ и вирусами гепатитов определяются действием HCV.

Коэффициент де Ритиса (отношение активности АсАТ к активности АлАТ) у значительного числа ВИЧ-инфицированных был ниже 0,7 (65-90 % больных), при этом более чем у трети больных с микст-формой ВГ В+С и половины больных гепатитом С значения его были меньше 0,5 (в пределах 0,3-0,4).

Результаты определения содержания общего билирубина и его фракций, а также уровня тимоловой пробы представлены в таблице 3.

Установлено, что у ВИЧ-инфицированных пациентов системы УИН при сочетанном инфицировании их вирусами гепатитов В и С, как правило, отмечаются нормальные или пониженные значения общего билирубина и его фракций: конъюгированной и свободной. Так, при хроническом микст-гепатите В+С нормальный уровень общего билирубина отмечался, в среднем, в 42,4 % случаев, конъюгированного – в 57,6 % случаев, свободного – в 33,3 %, а пониженный – в 54,6; 42,0 и 60,6 % случаев соответственно.

При хроническом ВГС нормальные значения содержания общего билирубина выявлялись в 48 % случаев, конъюгированного – в 64 %, свободного – в 48 %, а пониженные – у 48, 28 и 48 % больных соответственно.

При обострении течения патологического процесса (появлении маркера анти-HCV-Ig M) удельный вес пациентов с пониженным значением общего билирубина и его фракций снижался за счет увеличения числа больных с нормальным и повышенным значением этих показателей.

Так, при микст-гепатите В+С удельный вес нормальных значений общего билирубина возрос с 42,4 % до 54,5 %, повышенных (>21 мкмоль/л) с 3 до 9,1 %; конъюгированного билирубина соответственно с 57,6 до 59,1 % и с 0 до 9,1 %; свободного билирубина соответственно с 33,3 до54 % и с 6,1до 9,1 %. При ВГС наблюдались аналогичные изменения: при обострении процесса удельный вес нормальных значений общего билирубина возрос с 48 до 66,7 %, повышенного- с 4 до 11,1 %; конъюгированного билирубина с 64 до 66,7 % и с 8 до 11,1 % соответственно, для свободного – с 48 до 55,6 %, и с 4 до 22,2 % соответственно. Таким образом, повышение содержание билирубина происходит, в основном, за счет свободной фракции, что по

Таблица 3.

Частота встречаемости повышенного и пониженного содержания билирубина и тимоловой пробы при различных сочетаниях маркеров ВГ В и С у ВИЧ-инфицированных (в % к общему числу больных).

Варианты сочетания маркеров ВГ*

Общее число больных

Билирубин

Тимоловая проба

Общий

Конъюгирован.

Свободный

1,5-2 N

2,5-3 N

3,5-4 N

> 4 N

1. HBsAg, анти-НВс Ig G, анти-HCV общ.

100

2. HBsAg, анти-НВс Ig G, анти-HCV общ. и Ig M

100

3. Анти-НВс Ig G, анти-HCV общ.

40 (бил 33)

3,0

42,4

54,6

57,6

42,4

6,1

33,3

60,6

27,3

30,3

27,3

12,1

3,0

4. Анти-НВс Ig G, анти-HCV общ. и Ig M

9,1

54,5

36,4

9,1

59,1

31,8

9,1

54,5

36,4

27,4

40,9

22,7

4,5

5. Анти-НВс Ig G

100

6. анти-HCV общ.

31 (бил 25)

4,0

48,0

8,0

64,0

28,0

4,0

48,0

25,8

29,0

32,3

12,9

7. Анти-HCV общ. и Ig M

14 (бил.9)

11,1

66,7

22,2

11,1

66,7

22,2

55,6

22,2

21,4

28,6

21,4

14,3

Примечание: 1. -* Обозначения вариантов соответствуют таблице 1.

2. Норма: билирубин общий 8,5-20,5 мкмоль/л; конъюгированный 2,2-5,1 мкмоль/л; свободный – 6,3-15,4 мкмоль/л; тимоловая проба 0-4 ед SH/

данным литературы достаточно характерно для хронического ВГС (11, 31).

Уровень тимоловой пробы, характеризующей состояние белково-синтетической функции печени и стабильность белковых, особенно белково-липидных комплексов, определялся в пределах нормы (0-4 ед SH) в среднем у четверти больных с сочетанным инфицированием ВИЧ и ВГ. Умеренно повышенные значения (до 2-х норм) выявлялись у 28-40 % больных, заметно повышенные (3 нормы) –у 21-32 % и значительно повышенные (4 нормы и выше) – у 9-12% больных при микст-гепатите В+С и у 13-14 % больных при ВГС. Полученные данные свидетельствуют о существенном нарушении функции печени при сочетанном инфицировании ВИЧ и вирусами ВГ.

Для более полного понимания патогенеза вирусных инфекций необходимо включать в комплексные методики обследования больных и иммунологические методы исследования, в частности, исследование показателей гуморального звена иммунитета.

В таблице 4 представлены результаты исследования содержания иммуноглобулинов и ЦИК у лиц, содержащихся в учреждениях системы УИН при сочетанном инфицировании их ВИЧ и ВГ. Установлено, что у ВИЧ-инфицированных пациентов при микст-форме ВГ В+С содержание Ig A преимущественно снижено (у 62,5 %больных и в 72,8 % случаев при обострении процесса); содержание Ig М стабильно повышено (в 82,5 и 86,4 % случаев соответственно).

Содержание Ig G при микст-гепатите В+С более вариабельно. Так, у 42 % пациентов его значение повышено, у 20 % - в пределах нормы, у 37,5 % - снижено, однако при обострении процесса (появление анти-HCV-Ig M) удельный вес больных с повышенным значением Ig G возрос до 63,6 %. При микст-гепатите В+С выявляются, в основном, повышенные значения ЦИК (до 70 % случаев).

При моноформе ВГС в содержании Ig А преобладают, в основном, нормальные и пониженные его значения (77,4 и 19,4 % соответственно). При

Таблица 4.

Иммуноглобулины и циркулирующие иммунные комплексы – частота встречаемости пониженных и повышенных значений при различных сочетаниях маркеров ВГ В и С у ВИЧ-инфицированных (в % к общему числу больных).

Варианты сочетания маркеров*	Число больных	Иммуноглобулины									Иммунные комплексы
		Ig A			Ig M			Ig G			Иммунные комплексы
		> N	N	< N	> N	N	< N	> N	N	< N	> N	N	< N
1. HBsAg, анти-НВс Ig G, анти-HCV общ.	2	-	-	100	50	-	50	-	50	50	100	-	-
2. HBsAg, анти-НВс Ig G, анти-HCV общ. и Ig M	1	-	100	-	100	-	-	100	-	-	-	100	-
3. Анти-НВс Ig G, анти-HCV общ.	40	7,5	30,0	62,5	82,5	-	17,5	42,5	20,0	37,5	70,0	5,0	20,0
4. Анти-НВс Ig G, анти-HCV общ. и Ig M	22	13,6	13,6	72,8	86,4	-	13,6	63,3	18,2	18,2	63,6	18,2	18,2
5. Анти-НВс Ig G	1	-	100	-	-	100	-	-	-	100	-	-	100
6. анти-HCV общ.	31	3,2	77,4	19,4	96,8	-	3,2	51,6	6,5	41,9	71,0	9,6	19,4
7. Анти-HCV общ. и Ig M	14	14,3	14,3	71,4	92,8	-	7,2	71,4	14,3	14,3	71,4	7,2	21,4

Примечание: * - Варианты соответствуют табл. 1.

Норма: Ig A – 2,620.05 г/л; Ig M – 1,310.03 г/л; Ig G – 12,690.19 г/л; ЦИК – 50,721,48 (n=225)

обострении процесса число больных с низкими значениями Ig А резко возрастает (до 71,4 % с 19,4 %). Содержание Ig M стабильно повышено при обоих вариантах ВГС (у 96,8 и 92,8 % больных). Значения Ig G, как и в случае микст-гепатита, заметно варьирует, однако удельный вес пациентов с повышенными уровнями Ig G при ВГС выше, чем при микст-гепатите В+С (от 51,6 до 71,4 %). Содержание ЦИК при обоих вариантах ВГС, в основном, повышено (71 % больных), удельный вес пациентов с пониженным значением ЦИК составил, в среднем , 20 %.

Полученные нами данные несколько отличаются от данных литературы, согласно которым при хронических ВГ, особенно ВГС, содержание Ig M стабильно повышено в 61 % случаев, а значения Ig A и Ig G находятся, как правило, в пределах нормы (11, 28, 31). Результаты наших исследований –высокий удельный вес больных со стабильно повышенными значениями Ig M (82-96 %),довольно высокий процент пациентов с пониженными значениями Ig A, колебания уровней Ig G от высоких до сниженных могут быть, в известной степени, обусловлены фактом влияния сочетанного инфицирования пациентов учреждений УИН ВИЧ и вирусами гепатитов, а в ряде случаев и возбудителями оппортунистических инфекций.

Таким образом, результаты исследований показали, что характер изменений биохимических тестов и содержание показателей гуморального иммунитета в значительной степени определяются наличием или отсутствием маркеров вирусных гепатитов В и С и их спектром у того или иного ВИЧ-инфицированного.

Так, у пациентов, не имеющих маркеров вирусных гепатитов, активность АлАТ и АсАТ была в пределах нормы, уровень тимоловой пробы несколько выше нормы, содержание общего билирубина и его свободной фракции – в пределах нормы, конъюгированного – незначительно ниже нормы. Содержание Ig незначительно снижено, ЦИК – несколько выше нормального уровня.

Такая же картина наблюдалась и при выявлении у больных только одного маркера гепатита В - анти-НВс Ig G, что свидетельствовало о встрече пациента с вирусом ГВ в прошлом.

При прочих сочетаниях маркеров ВГ В и С содержание биохимических показателей и факторов гуморального иммунитета у ВИЧ-инфицированных, находящихся в СИЗО, а также их изменения, в основном, соответствуют особенностям их содержания при хронических вирусных гепатитах у пациентов без ВИЧ-инфекции (11, 26, 28, 31) и зависят как от стадии, в которой находится вирус - возбудитель гепатита (стадии репликации и интеграции для ВГВ и стадии репликации и геномной для ВГС), так и от обострения течения хронического гепатита. Так, при появлении в спектре маркера анти-HCV Ig M наблюдается повышение активности АлАТ в среднем от 2 до 5 норм, активность АсАТ – остается в пределах нормы или незначительно повышена. Уровень тимоловой пробы повышается в 1,5-4 раза, содержание билирубина и его фракций остается в пределах нормы или снижается. Содержание Ig A снижается, Ig M повышается в 2-5 раз, Ig G – остается в пределах нормы или несколько выше (в 1,5-2,5 раза). ИК умеренно повышаются (в 2,0-2,5 раза).

Однако, при интерпретации полученных данных необходимо учитывать влияние непосредственно ВИЧ, а также возбудителей оппортунистических инфекций

Заражение ВИЧ ведет к прогрессирующему снижению иммунитета. При значительном его снижении развивается синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). При этом у больных появляется ряд заболеваний (инфекции и опухоли), вызываемых условно-патогенными возбудителями и называемых оппортунистическими заболеваниями. Особенности течения оппортунистических заболеваний определяют клиническую картину и тяжесть течения патологического процесса больных СПИДом.

Развитие и характер течения оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных отличаются от таковых, развивающихся при других иммунодефицитных состояниях, выраженностью клинических проявлений и частотой развития. Оппортунистическим заболеваниям при ВИЧ-инфекции свойственна своеобразная очередность развития, частое сочетание различных оппортунистических болезней, тяжелое течение. Эти особенности тесно связаны с глубиной иммунодефицита.

Быстрый рост числа ВИЧ-инфицированных в Дальневосточном Федеральном округе обусловил необходимость проведения исследований структуры и особенностей течения оппортунистических инфекций на его территориях, тем более что от своевременной диагностики оппортунистических заболеваний зависит успех лечения, а, следовательно, качество и продолжительность жизни больных, проведение профилактических мероприятий с целью предупреждения этих заболеваний в окружении больных.

У ВИЧ-инфицированных больных была изучена частота встречаемости таких нозологий, как токсоплазмоз, вирус простого герпеса (1 и 2 типа), цитомегаловирусная инфекция и хламидиоз. Исследования охватывало 4 территории – Читинскую, Магаданскую и Амурскую области и Хабаровский край. Всего было обследовано 353 человека, в том числе 152 из учреждений системы УИН Хабаровского края (рис.1).

Рис.1. Количество обследованных ВИЧ-инфицированных по территориям и ведомствам.

Структура оппортунистических инфекций представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Структура оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных.

Как следует из полученных данных, суммарно первое место среди инфекций занимает цитомегаловирусная инфекция, второе – хламидийная инфекция и третье – токсоплазмоз. Максимальное выявление этих инфекций приходится на ПУ Читинской области и Хабаровского края.

Выявлены также факторы, которые в известной степени определяют структуру оппортунистических заболеваний. Помимо климато-географических особенностей территорий, которые в большинстве своем относятся к зонам экстремальных природных воздействий, важнейшее значение имеют и социальные факторы. Так, в местах временной и длительной изоляции, которые являются «резервуаром» этих инфекций, у одного и того же больного на фоне уже имеющихся выявляются сочетания различных оппортунистических заболеваний, что, в конечном счете, ухудшает прогноз и сокращает продолжительность жизни.

Итак, анализ клинико-диагностических материалов по ВИЧ-инфицированным из ПУ позволяет представить себе следующую картину. Клиническое течение инфекции более тяжелое из-за психоэмоционального угнетения по поводу факта ВИЧ-инфекции и заключения. У инфицированных часты сопутствующие инфекционные и соматические заболевания, в т.ч. гинекологические у женщин и многочисленные оппортунистические. Не везде имеются условия для изоляции ВИЧ-инфицированных от больных другими инфекциями. Возможность перекрестного инфицирования поддерживается частой сменой состава заключенных за счет поступления новых и убытия освободившихся, а также продолжающейся практикой приема парентеральных наркотиков и гомосексуальных связей.

Обследованию на ВИЧ-инфекцию подвергаются не все поступающие осужденные, а только лица, направляемые в СИЗО и ЛИУ для наркоманов. При этом, не учитывается стадия инфекции (серонегативное окно) и возможность заразиться уже в заключении как парентеральным, так и половым путем.

Лабораторное и клиническое обследование проводится медслужбой УИН общепринятыми методами и методиками. Для более высокой их эффективности необходима тесная связь с территориальными органами здравоохранения и Центрами по профилактике СПИДа.

В литературе недостаточно отражено состояние диспансерного наблюдения за заключенными и освободившимися из заключения. Поэтому необходимо усилить внимание к данному разделу работы.

4. Комплекс мероприятий по совершенствованию эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами В и С в пенитенциарных учреждениях.

Постоянное совершенствование эпидемиологического надзора за ЭП ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С проводится путем внедрения в практику ГСЭН ГУИН МЮ РФ наиболее передовых и проверенных на практике в системе здравоохранения профилактических, клинико-диагностических и противоэпидемических мероприятий.

Эпидемиологический надзор на объектах ГУИН осуществляется учреждениями санитарно-гигиенического и эпидемиологического профиля ГУИН, уполномоченными осуществлять госсанэпиднадзор и входящими в систему госсанэпидслужбы России. Организацию и контроль деятельности этих учреждений осуществляет главный санитарный врач ГУИН МЮ РФ. Непосредственно надзор осуществляют ГЦГСЭН и центры ГСЭН при территориальных органах УИН МЮ и их филиалы. По положению, госсанэпиднадзор УИН должен работать во взаимодействии с территориальными органами ГСЭН МЗ РФ.

ГЦГСЭН направляет свою работу по решению проблемы улучшения эпидемиологической обстановки в ПУ путем взаимодействия с МЗ РФ, с Департаментом госсанэпиднадзора МЗ, с научными и практическими учреждениями МЗ в соответствии с «Законом о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения России» от 30.03.1999 г., утвердившем единую государственную санитарно-эпидемиологическую службу Российской Федерации.

Учреждения санитарно-эпидемиологического профиля системы ГУИН самые молодые в Госсанэпидслужбе РФ – Центры ГСЭН при УИН на административных территориях созданы только в 2001 г. Центрам ГСЭН при УИН досталась в наследство трудная и сложная санэпидобстановка. До 2001 г. система ГУИН и, соответственно, санэпидслужба были закрытыми для общества, его служб и широких общественных кругов.

К настоящему времени уже создано 74 ЦГСЭН при УИН МЮ. В состав центров ГСЭН входят сотрудники, непосредственно осуществляющие санэпиднадзор; сотрудники, выполняющие лабораторные исследования санитарно-гигиенического, бактериологического и вирусологического характера и сотрудники, выполняющие работы дезинфекционного профиля.

На основании положений о взаимодействии санэпиднадзор в системе ГУИН проводится в тесном сотрудничестве с органами и учреждениями госсанэпидслужбы в субъектах РФ (городах, районах, на железнодорожном, водном и воздушном транспорте).

На основании «Положения о госсанэпиднадзоре на объектах УИС МЮ» учреждения ГСЭН наряду с осуществлением функций госсанэпиднадзора выполняют следующие функции:

участвуют в разработке и реализации федеральных, региональных и отраслевых целевых программ, направленных на охрану здоровья, профилактику заболеваний лиц, содержащихся в учреждениях УИС и осуществляют контроль за их выполнением;
организуют гигиеническое воспитание и обучение лиц, содержащихся в учреждениях УИС, сотрудников УИС, членов их семей и участвуют в пропаганде здорового образа жизни;
информируют органы государственной власти и управления РФ, предприятия и учреждения о санитарно-эпидемиологической обстановке на объектах УИС и принимаемых учреждениями ГСЭН УИС мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия лиц, содержащихся в учреждениях УИС, сотрудников УИС и членов их семей.

Blog

Билирубин

Тимоловая проба

Общий