Министерство здравоохранения СССР приказ 4 октября 1980 г

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   54

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

├────────┼─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤

│ Д с│ │ │ │

│ р п│Диагноз ├──────────────┼──────────────┤

│ у е│ │ │ │

│ г ц├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤

│ и и│ │ │ │

│ е а│Рекомендации ├──────────────┼──────────────┤

│ л│ │ │ │

│ и├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤

│ с│ │ │ │

│ т│Подпись врача │ │ │

│ ы│ │ │ │

└────────┴─────────────────────────┴──────────────┴──────────────┘


Стр. 15 ф. N 025-3/у








Примечание

3

4


























































































































Стр. 16 ф. N 025-3/у

Осмотр стоматологом (зубным врачом); зубная формула; здоровый - 3; отсутствующий - 0; непрорезавшийся - НП; корень - КН; кариес - К; пульпит - П; гангрена - Г; гранулема - ГР; подлежит удалению - Э;

┌────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┐

│ │ 9 │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ │ 8 │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ │ 7 │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ │ 6 │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ │ 5 │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ │ 4 │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │

│ Д ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ А │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │

│ Т ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ Ы │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ │ 8 │ 7 │ 6 │ 5 │ 4 │ 3 │ 2 │ 1 │

│ О ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ С │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │

│ М ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ О │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │

│ Т ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ Р │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │

│ А ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ │ 4 │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ │ 5 │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ │ 6 │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ │ 7 │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ │ 8 │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ │ 9 │ │ │ │ │ │ │ │

└────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┘


Стр. 17 ф. N 025-3/у

коронка металлическая - КМ; мостовидный протез - М; съемный протез - Пр; пломба - Пл.

























































































































































































































1

2

3

4

5

6

7

8


























































































































































































































Стр. 18 ф. N 025-3/у


Итоговая оценка состояния здоровья


Даты обследования







Физическое развитие (среднее,
выше среднего, высокое, ниже
среднего, низкое)







Физкультурная группа (основная
подготовительная, специальная)







Состояние здоровья (здоров, име-
ет функциональные отклонения -
указать какие, болен - указать
диагноз)







Назначения и рекомендации, их
выполнение
Подпись врача







Академический отпуск (был, не был) - подчеркнуть

Указать причину академического отпуска

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________


Стр. 19 ф. N 025-3/у








Примечание





































_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________


Стр. 20 ф. N 025-3/у

ФЛЮОРОГРАФИЯ


Даты

Результаты






























































Данные рентгенологического обследования

Даты

Обследование
какого органа

Результаты