Министерство здравоохранения СССР приказ 4 октября 1980 г
| Вид материала | Документы |
- Министерство здравоохранения СССР приказ 4 октября 1980, 4542.19kb.
- Министерство здравоохранения СССР министерство торговли ссср , 760.15kb.
- Министерство здравоохранения СССР приказ 11 ноября 1971, 541.11kb.
- Министерство здравоохранения российской федерации приказ 22 октября 2003, 1950.07kb.
- Министерство здравоохранения российской федерации приказ 22 октября 2003, 1986.03kb.
- Ежегодно во всем мире отмечается День здоровья. 7 апреля 1980 года он проходил под, 146.78kb.
- Министерство здравоохранения СССР пособие по проектированию учреждений здравоохранения, 1369.05kb.
- Министерство здравоохранения СССР пособие по проектированию учреждений здравоохранения, 2205.71kb.
- Министерство здравоохранения СССР пособие по проектированию учреждений здравоохранения, 1322.75kb.
- Резолюция 34/180 Генеральной Ассамблеи ООН конвенция о ликвидации всех форм дискриминации, 201.43kb.
18. Результат осмотра контактов (в квартире, общежитии, детском учреждении и
др.):
подлежало осмотру ______________, осмотрено ______________________ выявлено
больных ______________, привлечено к лечению ______________________________
19. Дезинфекция текущая ___________________ заключительная ____________________
Анамнез _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Развитие настоящего заболевания _______________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 065-1/у
Данные объективного исследования ________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
| Дата | Течение болезни | Назначения |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
Стр. 4 ф. N 065-1/у
Наблюдение по окончании лечения
| Дата явки | Объективные данные | Лабораторные исследования |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
Снят с учета "....." _____________ по причине ___________________
_________________________________________________________________
Подпись врача _____________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 081/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
больного туберкулезом
Дата взятия на эпид. учет "....." ____________ 19.... г.
Дата снятия с эпид. учета ____________________ 19.... г.
Участок N ____________
Фамилия, имя, отчество _________________________ пол_____________
Дата рождения ___________________________________________________
число, месяц, год
Адрес больного:
населенный пункт __________________________________
улица (переулок) __________________________________
дом N ________ корпус (барак) N _______ кв. N _____
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 081/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
больного туберкулезом
Дата заполнения "....." ____________ 19.... г.
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
Место работы (для детей ясли, детсад, школа) ____________________
Отрасль промышленности _________ цех _____ профессия
--------- ____________
должность
Для неработающих указать - домохозяйка, пенсионер и пр. (указать
профессию в прошлом, в т.ч. профвредности) ______________________
_________________________________________________________________
Инвалидность (общая, ИОВ, ИСА): причина (туберкулез, др.
заболевания - подчеркнуть), группа инвалидности _________________
Перемена адреса, места работы и профессии
| Перемена адреса | Перемена места работы | ||
| Дата | Новый адрес | Дата | Новое место работы, профессия |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Сколько лет живет в данном городе _______________________________
Если живет временно, то адрес постоянного местожительства _______
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Перемена условий труда __________________________________________
Число комнат _______ Комната светлая, темная, теплая, холодная,
сухая, сырая (подчеркнуть)
Квартира отдельная, коммунальная (подчеркнуть). Спит в комнате
один с семьей (подчеркнуть)
Случаи заболевания туберкулезом в семье _________________________
Контакт с ТБК больным (с кем, в каком возрасте) _________________
Стр. 2 N 081/у
Наименование учреждения, направившего больного ________________________________
_______________________________________________________________________________
заболевание выявлено при профосмотре, при обращении с симптомами (подчеркнуть)
┌───────────┐
│ Даты │
├───────────┤
│ │Диагноз ________________________________________ группа ___________
├───────────┤
│ │Диагноз ________________________________________ группа ___________
├───────────┤
│ │Диагноз ________________________________________ группа ___________
├───────────┤
│ │Диагноз ________________________________________ группа ___________
├───────────┴──────┬────────────┬───────────────────┬────────────┐
│Перенесенные │ В возрасте │Перенесенные │ В возрасте │
│заболевания │ │заболевания │ │
├──────────────────┼────────────┼───────────────────┼────────────┤
│Корь │ │Воспаление легких │ │
├──────────────────┼────────────┼───────────────────┼────────────┤
│Коклюш │ │Плеврит │ │
├──────────────────┼────────────┼───────────────────┼────────────┤
│Скарлатина │ │Малярия │ │
├──────────────────┼────────────┼───────────────────┼────────────┤
│Дифтерия │ │Сифилис │ │
├──────────────────┼────────────┼───────────────────┼────────────┤
│Тифы и паратифы │ │Операции │ │
├──────────────────┼────────────┼───────────────────┼────────────┤
│Бронхит повторный │ │ │ │
├──────────────────┼────────────┼───────────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
└──────────────────┴────────────┴───────────────────┴────────────┘
Сопутствующие заболевания _______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
продолжение стр. 2 ф. 081/у
МАТЕРИНСТВО
Сколько беременностей __________ Родилось живых детей ___________
Мертворожденных _____________ Абортов искусственных _____________
Самопроизвольных ________ Течение последней беременности ________
_________________________________________________________________
Менструация с __________ лет, растроенная с ________________ лет.
РАЗВИТИЕ ОРГАНИЗМА (для детей)
Который по счету, вес при рождении _____________
Родился в срок да, нет (подчеркнуть)
Грудное вскармливание до _________________________ Прикармливание
с ___________________________ В настоящее время питание: грудное,
искусственное, смешанное (подчеркнуть).
Возраст прорезывания зубов ________ Начал сидеть ________________
ходить ____________
Рос слабым, крепким (подчеркнуть)
Вакцинация против туберкулеза при рождении ______________________
б) в последующие годы (когда) ________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 081/у
Жалобы больного _________________________________________________
_________________________________________________________________
Общее самочувствие: хорошее, удовлетворительное, плохое.
Работоспособность: нормальная, пониженная, неработоспособ.
(подчеркнуть).
Аппетит: хороший, удовлетворительный, плохой. Похудание: да, нет.
Температура: нормальная, субфебрильная (подчеркнуть).
Поты: есть, нет (подчеркнуть).
Кашель: сухой, с мокротой, с гнойной мокротой, сколько времени __
_________________________________________________________________
Одышка: есть, нет (подчеркнуть).
Кровохарканье ___________________________________________________
Голос чистый, хриплый, афония, боль в горле при еде, независимо
от еды __________________________________________________________
Начало и течение данного заболевания <*>
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
--------------------------------
<*> - Заполняется на момент обращения в данное учреждение.
Когда впервые обнаружены заболевание, БК и каверны ______________
Характер и длительность проводившего лечения, химиотерапии, ИП,
ПП, хирургического вмешательства (указать даты) _________________
_________________________________________________________________
Осложнения (побочные явления, осложнения активных методов
лечения) ________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 4 ф. N 081/у
┌────────────────────────────────┐
│ Исследование больного │ Общее развитие (соответствующее
├───┬───┬──────────┬───────┬─────┤ возрасту)
│Рос│Вес│Окружность│Т град.│Пульс│ _______________________________
├───┼───┼──────────┼───────┼─────┤ _______________________________
│ │ │ │ │ │ _______________________________
└───┴───┴──────────┴───────┴─────┘
Кожа и слизистые ________________________________________________
_________________________________________________________________
Кости, костяк и мышцы ___________________________________________
Пищеварительный аппарат _________________________________________
Печень __________________________________________________________
Селезенка _______________________________________________________
Сердце __________________________________________________________
Периферические сосуды ___________________________________________
Нервная система _________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Мочеполовая система _____________________________________________
_________________________________________________________________
Отклонения от норм в прочих органах _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 5 ф. N 081/у
Лимфатические железы
┌─────────────┬───────┬──────┬────────────┬─────┐ ┌─────────────┬───────┬──────┬────────────┬─────┐
│Группа │Сторона│Размер│Консистенция│Рубцы│ │Группа │Сторона│Размер│Консистенция│Рубцы│
├─────────────┼───────┼──────┼────────────┼─────┤ ├─────────────┼───────┼──────┼────────────┼─────┤
│Шейные │ │ │ │ │ │Подмышечные │ │ │ │ │
├─────────────┼───────┼──────┼────────────┼─────┤ ├─────────────┼───────┼──────┼────────────┼─────┤
│Затылочные │ │ │ │ │ │Торакальные │ │ │ │ │
├─────────────┼───────┼──────┼────────────┼─────┤ ├─────────────┼───────┼──────┼────────────┼─────┤
│Подчелюстные │ │ │ │ │ │Локтевые │ │ │ │ │
├─────────────┼───────┼──────┼────────────┼─────┤ ├─────────────┼───────┼──────┼────────────┼─────┤
│Подбородочные│ │ │ │ │ │Паховые │ │ │ │ │
├─────────────┼───────┼──────┼────────────┼─────┤ ├─────────────┼───────┼──────┼────────────┼─────┤
│Надключичные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────┴───────┴──────┴────────────┴─────┘ └─────────────┴───────┴──────┴────────────┴─────┘
Туберкулиновые пробы Прочие пробы
┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┐
│ Градуированные накожные пробы │ р. Манту │ │ │ │ │ │
├──────┬───────────────────────────┼──────┬──────────┬──────────┤ ├──────┴──────┴──────┴──────┤
│ │ Разведение │ │ │ │ │ │
│ ├──────┬──────┬──────┬──────┤ │ │ │ │ │
│ Даты │ │ │ │ │ Даты │Разведение│Результаты│ Даты │ Результаты │
│ ├──────┴──────┴──────┴──────┤ │ │ │ │ │
│ │ Результаты │ │ │ │ │ │
├──────┼───────────────────────────┼──────┼──────────┼──────────┼──────┼───────────────────────────┤
├──────┼───────────────────────────┼──────┼──────────┼──────────┼──────┼───────────────────────────┤
├──────┼───────────────────────────┼──────┼──────────┼──────────┼──────┼───────────────────────────┤
├──────┼───────────────────────────┼──────┼──────────┼──────────┼──────┼───────────────────────────┤
├──────┼───────────────────────────┼──────┼──────────┼──────────┼──────┼───────────────────────────┤
├──────┼───────────────────────────┼──────┼──────────┼──────────┼──────┼───────────────────────────┤
├──────┼───────────────────────────┼──────┼──────────┼──────────┼──────┼───────────────────────────┤